Ревматоидный артрит - это хроническое системное заболевание соединительной ткани, с преимущественным поражением суставов по типу эрозивного артрита. Начинается чаще в 20-30 лет и быстро лишает трудоспособности. Женщины болеют чаще.
- одно из наиболее распространенных воспалительных заболеваний, частота которого в популяции в среднем составляет 1% (0,6%-1,6% в различных странах);
- встречается в 2,5 раза чаще у женщин;
- может возникнуть в любом возрасте (в детском возрасте – ювенильный артрит), но наиболее часто выявляется в возрасте 40-50 лет.
Мультифакториальное аутоиммунное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов.
I. Факторы внешней среды:
- экзогенные: вирусы (парвовирус В19, ретровирусы, вирус Эпштейна-Барра), бактериальные суперантигены (микоплазма, микобактерии, кишечные бактерии), токсины, в т.ч. компоненты табака
- эндогенные (иммунные): коллаген типа II, стрессорные белки и др.
- неспецифические: травма, аллергены и др.
II. Генетическая предрасположенность.
Риск развития примерно в 16 раз выше у кровных родственников больных – чаще встречается у носителей антигенов класса II главного комплекса гистосовместимости (преимущественно HLA-DR1 и HLA-DR2), которые имеют сходные аминокислотные последовательности (“shared” эпитоп) в третьей гипервариабельной области β-цепи. Композиция эпитопа, экспрессирующегося на антиген-презентирующих клетках, не ограничивает структуру антигена, который может презентироваться Т-лимфоцитам.
III. Гормональные факторы.
Дефекты в регуляции системы гипоталамус-гипофиз-надпочечник приводят к нарушению синтеза кортизола, играющего важную роль в предотвращении избыточной активации иммунной системы и хронизации воспаления.
Этиологическим фактором часто являются вирусы + измененная иммунологичксая реактивность. Это ведет к повреждению синовиальной оболочки à образуются ауто-АГ à на них вырабатываются АТ (ревматоидный фактор) à образуются иммуные комплексы, которые вызывают имм. воспаление в синовиальной оболочке суставов (а иногда и в других органах) à это ведет к деструкции хряща и кости, возникаются самоподдерживающийся синовит, висцериты.
Жалобы:
1). Боли в суставах. Начинается с мелких суставов. Боли постоянные, усиливаются по ночам. Характерно поражение симметричных суставов.
2). Чувство утренней скованности, т.к. секреция глюкокортикоидо по утрам снижена.
3). Ограничение движений в суставах.
4). Припухлость, изменение формы сустава.
5). Гиперемия кожи над суставами.
Осмотр:
1). Изменения формы суставов:
2). Атрофия прилежащих к сутсаву мышц.
3). Ревматоидные узлы (чаще в локтевых суставах) – при стихании процесса могут рассасываться.
Пальпация:
1). Гипертермия суставов.
2). Симптом бокового сжатия лучезапястного сустава (резкая болезненность).
3). Если наложитьруку на сустав – при движениях чувствуется крепитация.
Кроме этого, определяют объем движений в суставах (в градусах), окружность суставов и мышечную силу.
Дополнительные методы:
1). ОАК – повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия.
2). ОАМ – может быть поражение почек.
3). Анализ мокроты (диф. диагноз с ТВС).
4). Биохимические анализы: повышены гамма-глобулины, а при активности процесса – и a2-глобулины. ЦРБ – положительный, фибриноген повышен, сиаловые кислоты > 200 ед.,
Определение ревматоидного фактора в крови:
Инструментальные методы:
1). Рентгенография
2). Исследование синовиальной жидкости: в лейкоцитах находят включения ревматоидного фактора.
Критерии РА (американская ревматологическая ассоциация):
1). Симметричность поражения суставов.
2). Полиартрит.
3). Поражаются сначала суставы кистей.
4). Утренняя скованность.
5). Ревматоидные узелки на суставах.
6). Положительная дерматоловая проба.
7). На Rg – узурация.
Если есть все 7 критериев – классический РА, если 5 – определенный РА, если 3 –вероятный РА.
Клиника особых форм
Синдром Фелти:
1. лейкопения (нейтропения);
2. гипохромная анемия, тромбоцитопения;
3. спленомегалия (селезенка плотная, безболезненная);
4. полиартрит;
5. гепатомегалия;
6. генерализованная лимфаденопатия;
7. системные проявления (полинейропатия, легочный фиброз, синдром Шегрена);
8. гиперпигментация кожи открытых частей тела;
9. высокий риск инфекционных осложнений.
Болезнь Стилла взрослых:
1. высокая лихорадка;
2. полиморфные высыпания;
3. полиартрит;
4. лимфаденопатия;
5. системные проявления (перикардит, нефрит, полисерозит);
6. серонегативный (отсутствие ревматоидного фактора).
Классификация (Нестеров, институт ревматизма):
1). По клинико-анатомическим формам:
2). По иммунной характеристике (после проведения дерматоловой пробы):
3). По течению болезни:
4). По активности процесса:
5). Рентгенологические стадии:
I - околосуставной остеопороз.
II - то же + сужение суставной щели + узуры (ямки на суставной поверхности).
III – то же + множественные узуры.
IV – то же + снкилоз сустава.
6). По нарушению функции сустава:
I - профессиональная трудоспособность сохранена.
II - профессиональная трудоспособность утрачена.
III – утрачена даже способность к самообслуживанию.
Клиническая стадия:
Степень активности болезни:
0 ремиссия (DАS28 (disease activity score) < 2,6);
I низкая (DАS28 2,6-3,2);
II средняя (DАS28 3,3-5,1);
III высокая (DАS28 > 5,1).
Внесуставные (системные) признаки:
Инструментальная характеристика:
I – околосуставной остеопороз;
II – остеопороз + сужение суставной щели, могут быть единичные узуры;
III – признаки предыдущей стадии + множественные эрозии + подввывихи в суставах;
IV – признаки предыдущей стадии + костный анкилоз.
Дополнительная иммунологическая характеристика – наличие антител к циклическому цитрулинированному пептиду (анти-ЦЦП):
Функциональный класс (ФК):
I – полностью сохранены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
II – сохранены возможности самообслуживания, занятия непрофессиональной деятельностью, ограничены возможности занятием профессиональной деятельностью;
III – сохранены возможности самообслуживания, ограничены возможности занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью;
IV – ограничены возможности самообслуживания, занятием непрофессиональной и профессиональной деятельностью.
С ревматическим артритом:
Для него характерны боли только во время ревматической атаки, нет утренней скованности, атрофия мышц отсутствует, СОЭ повышается только во время атаки (а при РА – всегда), ревматоидный фактор в крови отсутствует.
С деформирующим остеоартрозом:
При нем боли появляются при нагрузке, утренней скованности нет, атрофия мышц прогрессирует очень медленно (10-20 лет), СОЭ в норме, ревматоидный фактор отсутствует, на рентгене – субхондральный склероз и остеофиты (а при РА – узуры и остеопороз).
Со специфическими артритами:
С подагрическим артритом:
Чаще болеют мужчины. В анамнезе характерно наличие острого подагрического приступа (распухает плюстно-фаланговый сустав большого пальца ноги), повышается температура до
38-40. Затем болезнь принимает хроническое течение с поражением других суставов. Появляются тофусы (отложения уратов) – чаще на ушных раковинах, затем появляются и на суставах. В крови повышена мочевая кислота. Характерно поражение почек по типу интерстициального нефрита. На рентгене – симптом “пробойника” (дырки, окруженные склерозом).
С болезнью Бехтерева:
Болеют чаще мужчины. Больные жалуются на боли в пояснично-крестцовой области, чувство скованности в этой области; рецидивирующие моно- или олигоартриты нижних конечностей, сакроилеит (поражение крестцово-подвздошного сочленения). Наблюдается симптом Кушелевского (боль при сжимании тазового кольца). Поражаются грудинно-ключичные и грудинно-реберные суставы. Поза просителя (сутулость), но в начальных стадиях - исчезают физиологические изгибы позвоночника. На рентгене: 2-хсторонний сакроилеит, симптом бамбуковой палки (окостенение боковых связок позвоночника). В крови определяются специфические антигены (HLA-В27). Ревматоидный фактор отсутствует.
С болезнью Рейтера (вызывается хламидиями):
Артрит коленого, голеностопных или крестцово-подвздошных суставов, реже поражаются суставы рук. Сочетается с уретритом, циститом, простатитом, поражением глаз (конъюнктивит, реже – ирит, эписклерит, кератит, ретинит.
С артритами при системной склеродермии и СКВ:
При этих заболеваниях сначала припухает сустав (в это время на рентгене – изменений нет). Наблюдается волчаночная бабочка на лице, поражение внутренних органов, полисерозит. При склеродермии - “птичий нос” , “кисетный рот”, склероз пищевода, болезнь Рейно (побеление концевых фаланг); но начинается болезнь обычно именно с суставного синдрома.
1). Этиологическое лечение:
выявление и лечение очагов инфекции.
2). Патогенетическое лечение:
проводится базисными препаратами – их дают в течение 1 года. Они останавливают деструкцию хряща и дают длительную ремиссию.
а). Препараты золота:
б). Производные хинолина:
в). Д-пеницилламин (сдерживает анкилозирование суставов) – капсулы по 0,15 – 3 р/д в
течение 2-3 недель.
г). Цитостатики:
д). Иммуностимуляторы:
е). Сульфаниламиды:
ж). Глюкокортикоиды: действуют сразу (с первой недели), но дают недолгую ремиссию.
3). Симптоматическое лечение:
4). Физиотерапия
5). Общеукрепляющее лечение:
Витамины В1, В6, В12, С (или аскорутин – снижает экссудацию).
Лечение анемии – Фероплекс по 1,0 в сутки; Алоэ, стекловидное тело.
6). Санаторно-курортное лечение:
Противопоказания: умеренная и высокая активность, анкилоз, висцеральные поражения. После лечения преднизолоном – можно не ранее, чем через 2 месяца.
У лиц физического труда через 3-5 лет ставят III группу инвалидности.
II группу дают при появлении висцеритов, а I группу – при анкилозах, при невозможности себя обслуживать.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.