Противоглистные средства

К возбудителям гельминтозов относятся круглые черви (нематоды) и плоские черви - ленточные (цестоды) и сосальщики (трематоды). В зависимости от локализации процесса различают кишечные и внекишечные гельминтозы.

Классификация противогельминтных средств по механизму действия:

1. Средства, нарушающие функцию нервно-мышечной системы червей (албендазол, пиперазин, празиквантель, пирантел).

2. Препараты, блокирующие энергетические процессы у гельминтов (албендазол, ме-бендазол, пирвиний, левамизол (см. иммуномодуляторы), аминоакрихин, нафтамон).

3. Средства, разрушающие покровы червей (фенасал, празиквантель).

Классификация антигельминтных средств по спектру действия:

1. Средства, применяемые для лечения кишечных глистных инвазий:

а. Препараты для лечения нематодозов: албендазол, левамизол,  мебендазол, пиран­тел, карбендацим, пиперазина адипинат, пирвиния памоат.

б. Средства для лечения цестодозов: празиквантель, фенасал, аминоакрихин.

2. Препараты, применяемые для лечения внекишечных глистных инвазий.

а. Средство для лечения нематодозов: дитразина цитрат.

б. Препараты для лечения трематодозов: празиквантель.

Албендазол - производное бензимидазола - антигельминтное средство широкого спектра действия. Препарат действует на все виды нематод. Эффективно влияет на личи­ночные формы цестод - Эхинококка, Taenia solium, нематод - Strongyloides stercolatis. Пре­парат избирательно ингибирует полимеризацию (3-тубулина, нарушает активность цито-плазматической микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов; изменяет течение биохимических процессов (подавляет утилизацию глюкозы), блокирует передви­жение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, обу­словливая их гибель. Албендазол хорошо и быстро всасывается в кишечнике, период полу­жизни 8-9 часов. Основные показания - нейроцистицеркоз, вызванный личиночной формой свиного цепня, эхинококкоз печени, легких брюшины , вызванный личиночной формой со­бачьего ленточного червя, стронгилоидоз. При коротком применении (курс - 1-3 дня) по­бочные эффекты развиваются незначительно, при длительном применении (при лечении эхинококкоза - 3 месяца) возможна лейкопения, абдоминальные боли, облысение, рвота.

Мебендазол - антигельминтное средство широкого спектра действия, особенно эф­фективен при трихоцефалезе, аскаридозе, энтеробиозе. Препарат оказывает губительное действие на яйца аскарид, власоглава и анкилостом. Мебендазол препятствует синтезу кле­точного тубулина, нарушает утилизацию глюкозы и тормозит образование АТФ у гельмин­тов. Всасывается из кишечниеа плохо, но при применении больших доз может использо­ваться для лечения внекишечных гельминтозов - трихинеллеза и эхинококкоза. Препарат переносится хорошо, побочные эффекты возникают редко.

Пирантел - блокирует нейромышечную передачу, вызывает паралич мускулатуры. Препарат плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Показания - аскаридоз, эн-теробиоз, трихоцефалез. Побочные эффекты возникают редко.

Левамизол (декарис) - обладает высокой эффективностью при аскаридозе. Одно­кратное применение препарата приводит к дегельментизации у 90-100% больных. Его анти-гельминтная активность обусловлена блокадой сукцинатдегидрогеназы, подавлением про­цесса восстановления фумарата и, как следствие, нарушением энергетического обмена у гельминтов. Препарат обладает иммуномодулирующим действием. Побочные эффекты воз­никают редко.

Пиперазин - вызывает паралич мускулатуры у гельминтов, что препятствует про­движению гельминтов по кишечнику. Выделяются гельминты в живом состоянии. Показа­ния аскаридоз (90 - 100% дегельминтизация), энтеробиоз. Препарат переносится хорошо. Побочные эффекты (диспепсические явления, голдовная боль) возникают редко.

Празиквантель - препарат широкого спектра действия. Он повышает проницаемость мембран клеток гельминтов для ионов кальция, что вызывает генерализованное сокращение мускулатуры паразита, переходящее в стойкий паралич, ведущий к гибели гельминта. Пре­парат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, период полужизни- 60-90 минут. Побочные эффекты возникают редко. Показания - клонорхоз, описторхоз, шистосомоз, цистицеркоз, нейроцистицеркоз, дифиллоботриоз, гименолепидоз, метагонимоз, парагони-моз, тениоз.

 

ИНСЕКТИЦИДЫ

 

Инсектицидами называются химические соединения предназначенные для борьбы с насекомыми. Инсектициды применяются для защиты сельскохозяйственных растений от насекомых и для избавления человека и домашних животных от эктопаразитов-насекомых. Существует несколько классификаций инсектицидов:

A. по химическому строению:

1. Хлорированные углеводороды: ДДТ, линдан.

2. ФОСы: карбофос, хлорофос, дихлофос, малатион (см. раздел "Холиномиметики"). 4. Пиретроиды. Перметрин.

Большинство инсектицидов являются нервно-паралитическими ядами, но механиз этого действия разный.

Б. классификация по механизму действия:

1. Увеличение освобождения ацетилхолина из окончаний нервов и стойкая актива­ция Ыа+-проводящих каналов (хлорированные углеводороды и пиретроиды).

Применение хлорированных углеводородов и пиретроидов приводит к гибели насе­комого в результате чрезмерной стимуляции центральной и периферической нервной сис­темы. Так ДДТ и пиретроиды увеличивают количество свободного ацетилхолина, активи­зируют трансмембранный натриевый ток, вызывая длительную поляризацию аксонов, что приводит к гибели вследствие гипервозбуждения. Действие препаратов ослабевает при по­вышении температуры тела и почти исчезает при температуре выше 30°С, поэтому для че­ловека эти средства малотоксичны.

2. Блокада ацетилхолинэстеразы (ФОСы). Малая токсичность ФОСов-инсектицидов для человека обусловлена тем, что применяются соединения превращающиеся в активный инсектицид только при метаболизме в организме насекомого (малатион) или препараты быстро разрушающиеся в организме человека (дихлофос).

B. классификация инсектицидов по применению в клинической практике:

1. При заражении человека вшами (педикулёзе) применяют ниттифор, линдан.

2. Для лечения чесотки используют акарициды: линдан, сочетание растворов натрия тиосульфата и соляной кислоты (по Демьяновичу), бензилбензоат.

Кроме препаратов которые губительно действуют на насекомых - инсектицидов широко используются средства отпугивающие — репелленты. К ним относятся диметил-фталат, дибутилфталат, гексаметиленбензамид.

 

Чесотка и методы ее лечения

 

Чесотку вызывает чесоточный клещ Acarus scabiei. Паразит имеет вид булавочной головки белого цвета. После оплодотворения, которое происходит на поверхности кожи, самец погибает, а самка внедряется в поверхностные слои эпидермиса, прокладывая в них ходы. Роговой слой кожи самка пробуравливает крепкими хитиновыми челюстями. Вне ко­жи самка гибнет в течение нескольких дней. За 6-8 недель жизни самка откладывает в чесо­точном ходе до 50 яиц. Половозрелые клещи развиваются из яиц в течение 3-7 недель. Под­считано, что за 3 месяца из яиц, отложенных одной самкой, появляется около 150 млн. кле­щей.

Заражение происходит при непосредственном контакте с больным, при пользовании его постельным или нательным бельем, нахождении в одной постели. Главным симптомом чесотки является сильный зуд, особенно резкий вечером и ночью. Кроме характерного зуда, отмечают появление парных и рассеянных точечных узелково-пузырьковых высыпаний, че­соточных ходов (штрихообразные пунктирные линии сероватого цвета) ссадин от расчесов кожи. Излюбленной локализацией чесотки являются межпальцевые складки кистей, боко­вые поверхности пальцев рук, сгибательная поверхность лучезапястных суставов, разгиба-тельная поверхность предплечий, локтевого сустава, переднебоковые поверхности тулови­ща, область передних стенок подмышечных впадин, молочных желез (окружность соска), живота особенно в области пупочного кольца, ягодиц, бедра, голеней и область полового члена. Чесоточные ходы длинной от 2-3 мм до 0,5 см.

Сильный зуд приводит к расчесам, куда заносится пиококковую инфекцию, вследст­вие чего чесотка осложняется фолликулитами, фурункулами, лимфаденитом, лимфангитом.

Для лечения чесотки применяют средства, которые разрыхляют роговой слой и, проникая в чесоточные ходы, уничтожают клещей. Перед втиранием противочесоточного средства больному целесообразно принять горячий душ, который способствует механиче­скому удалению с поверхности кожи клещей и разрыхлению рогового слоя. Противочесо-точные средства втирают в кожу туловища и конечностей, особенно тщательно - в места излюбленной локализации чесотки. Втирание не производят в кожу головы.

Бензил-бензоат (бензиловый эфир бензойной кислоты) - противопаразитарное сред­ство, активен в отношении чесоточных клещей и вшей. Используется путем втирания в ко­жу. Гибель чесоточных клещей наступает через 30 минут. Используют для взрослых 20% водно-мыльную эмульсию бензилбензоата. для маленких детей- 10%. Приготовление 20% эмульсии: в 780 мл теплой кипяченой воды растворяют 20 г мелко измельченного мыла и добавляют 200 мл бензилбензоата.

Водно-мыльная эмульсия бензилбензоата сохраняет активность в течение 7 дней по­сле приготовления. Эмульсию втирают по Юмин 2 раза (с 10-минутным перерывом). После этого больной надевает обеззараженную одежду и меняет постельное белье. На другой день втирание повторяют. Через 3 дня производят мытье в бане или под душем и смену белья.

Эсдепалетрин - пиретроидный пестицид. Является нейротоксичным ядом для насе­комых. Механизм действия заключается в нарушении катионного обмена мембран нервных клеток насекомых. Применяется наружно с пиперонилом (блокатор защитных ферментов, выделяемых насекомыми, синергист пиретроидов) для лечения чесотки (спрегаль). Спре-галь (аэрозоль) распрыскивается на расстоянии 20 - 30 см по всему телу, кроме лица и во­лос, особенно тщательно обрабатываются наиболее пораженные участки. По истечении 12 часов (но не раньше) кожу следует вымыть с мылом и хорошо сполоснуть. Достаточно од­ной обработки.

Линдан — нейротоксический яд для насекомых. Действует на чесоточных клещей и лобковых вшей. Всасывается через кожу, оказывает побочные эффекты - возбуждение ЦНС: тремор, головокружение, гепатотоксическое и нефротоксическое действие.

Перметрин (ниттифор)- действует на чесоточных клещей и вшей. Используется 5% мазь с наносят на кожу на 12-24 ч (30 г мази для взрослого), затем смывают.

Лечение чесотки по методу Демьяновича проводят 60% раствором натрия тиосуль­фата (раствор 1) и 6% раствором хлористоводородной кислоты (раствор 2). Вначале дваж­ды в течение 10 мин втирают в каждый участок кожи раствор 1 (с 10-минутным интерва­лом), а затем втирают раствор 2. После этой процедуры больной надевает чистое белье и меняют постельное белье. На следующий день лечение повторяют. Мыться разрешается че­рез 2 дня после окончания лечения. Детям натрия тиосульфат назначают в концентрации 40%, раствор хлористоводородной кислоты-4%.

Кроме перечисленных препаратов и способов используют 20-33% серную мазь (детям -10%) или мазь Вилькинсона (по 15% серы и дегтя, 10% мела и по 30% зеленого мыла и ва­зелина).

 

Диагностические средства

 

К диагностическим средствам относятся препараты, помогающие поставить или уточнить диагноз у больного. В диагностических целях часто используются обычные ле­карственные средства. Так а-адреноблокаторы применяются при диагностике феохромоци-томы, тровентол - для диагностики скрытой бронхиальной астмы, гистамин - для определе­ния секреторной активности желез желудка. Кроме того для диагностики применяются препараты, меченные радиоактивными изотопами и рентгеноконтрастные средства.

Рентгеноконтрастные средства - препараты поглощающие рентгеновское излучение и использующиеся для проведения рентгенологических исследований внутренних органов. Триомбраст (верографин, уротраст)- водный раствор смеси натриевой и метилглюкамино-вой солей диацетиламино -трийодбензойной кислоты. Применяют для рентгенологическо­го исследования кровеносных сосудов и сердца, почек, мочевых путей. Препарат вводится внутривенно и быстро выводится из организма почками.

Омнипак - трийодсодержащий рентгеноконтрастный препарат. Омнипак вводят в крове­носные сосуды, полости, в субарахноидальное пространство, внутрь. Применяют при ис­следовании состояния сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта. Билимин применяют для пероральной холецистохолангиографии. При приеме внутрь пре­парат всасывается в тонкой кишке, поступает в печень, связывается с желчью и выделяется в желчные протоки и желчный пузырь.

Билигност применяют внутривенно для рентгенологического исследования желчных путей и желчного пузыря.

Бария сульфат - белый порошок без вкуса и запаха. Применяют в виде суспензии как кон­трастное вещество при рентгенологическом исследовании пищевода, желудка и кишечника.

 

Рецепты:

Rp: Levamisoli 0,15                                                      

D.t.d. N 2 in tabulettis                                               

S.: по 1 таблетке 1 раз в день.                                                 

#                                                            

Rp:MebendazoliO,l                                                     

D.t.d. N 10 in tabulettis                                            

S.: по 1 таблетке 2 раза в день                                                 

#                                                            

Rp: Praziquanteli 0,6                                                 

D.t.d. N 10 in tabulettis                                            

S.: no 1 таблетке З раза в день.                               

 

Rp:"Lindan" 0,2%-100 ml

D.

S.: втирать в кожу.

 

Rp: "Nittifor" 60 ml

 D.

S.: втирать в кожу.

Rp: Susp. Benzylii benzoatis          20%-100 ml

D.

S.: втирать в кожу

 

Общие принципы лечения отравлений

 

Отравление - патологический процесс, возникающий в результате воздействия на ор­ганизм поступающих из внешней среды химических веществ в количествах не совместимых с нормальным функционированием организма.

Химические вещества, вызывающие отравления классифицируют по степени токсич­ности, по строению, по клиническим проявлениям интоксикации.

При тяжелых отравлениях характерно вовлечение в патологический процесс всех фи­зиологических систем и органов. Однако анализ клинической картины отравления часто по­зволяет выделить отдельные синдромные комплексы, а кроме того, для многих ядов харак­терна избирательность действия на системы организма. Поэтому одна из классификаций токсических веществ основана на клинике отравления. Например: судорожные яды (коразол, стрихнин), психотомиметические вещества (LSD, псилоцибин, мескалин, каннабинол), кар-диотоксические вещества (аконитин), почечные яды (ртуть, хром, свинец) и т. д.

У большинства ядов существует свой специфический механизм токсического дейст­вия. Например состояние гипоксии может развиваться при отравлении совершенно разными химическими веществами с отличающимися механизмами. Так к летальной гипоксии приво­дят отравления цианидами (блокада цитохромов), окисью углерода (образование карбокси-гемоглобина), сильными окислителями и анилином (образование метгемоглобина). Но не­смотря на различие ядов по химической природе, механизму действия, органотропности су­ществуют общие принципы лечения отравлений.

Общие принципы лечения острых отравлений 1 .Задержка всасывания токсического вещества в кровь; 2.Удаление токсического вещества из организма;

3.Обезвреживание всосавшегося токсического вещества (антидотные средства); 4.Симптоматическая терапия острых отравлений;

 

Задержка всасывания токсического вещества в кровь

 

Приоритетная задача при попадании потенциального отравляющего вещества на на­ружные покровы тела - спасение глаз, ввиду крайней их чувствительности к воздействию раздражающих и едких веществ.

При поражении глаз их промывают в течение 20 минут чистым, лучше стерильным нейтральным раствором, например физиологическим раствором.

При поражении кожи: снимают всю загрязненную одежду, обмывают холодной во­дой, при этом не применяют нейтрализующих растворов (кислотных при поражении щело­чью и наоборот).

При попадании ядов в пищеварительный тракт вызывают рвоту, а чаще промывают желудок. Противопоказания для стимуляции рвоты:

а) В случае, если у пострадавшего уже отмечалась неоднократная рвота.

б) У детей в возрасте до 6 месяцев.

в) В случае заглатывания острых предметов, едких веществ или углеводородов.

г) При угнетенном сознании или судорогах.

д) При заглатывании ядов, которые могут вызвать судороги или угнетение сознания.

Рвоту можно вызвать рефлекторно (путем механического раздражения корня языка), но оптимальным считается использование сиропа ипекакуаны. Препарат запивают чистой водой. Дозировка:

а) Взрослым: 30 мл, запить 500 мл воды.

б) Детям в возрасте 6-12 месяцев: 5-10 мл, запивать 100 мл воды.

в) Детям в возрасте 1-12 лет: 15-30 мл, запивать 250 мл воды.

Промывание желудка. Эта процедура особенно эффективна, если выполняется не позднее одного часа с момента заглатывания яда. Промывать желудок следует равными пор­циями воды по 250 мл до тех пор, пока оттекающая вода не станет чистой.

Для адсорбции ядов из желудочно-кишечного тракта применяют адсорбенты - акти­вированный уголь, пектины, цеолиты. Наибольший эффект достигается в случаях, когда ко­личество адсорбента в десять раз превышает количество ядовитого препарата, но поскольку дозировка последнего чаще всего неизвестна, дозу лекарства определяют в г/кг. Активированный уголь назначают - взрослым: 50-100 г, детям - 1г/кг.

Кроме того используют метод нейтрализации яда в желудочно-кишечном тракте (на­пример, осаждение раствора нитрата серебра 2-5% раствором натрия хлорида).

Для ускорения выведения яда из кишечника назначают солевые слабительные средст­ва.

Иногда применяется полное промывание кишечника. Данная процедура предусматри­вает вливание больших объемов раствора полиэтиленгликоля перорально или через назога-стральную трубку для капитального промывания всех отделов кишечника и вымывания всех масс, содержащих яды. Раствор полиэтиленгликоля предпочтительнее других растворов вви­ду меньшей вероятности нарушения жидкостного или электролитного равновесия. Этот ме­тод используется при попадании в пищеварительный тракт смертельно ядовитых веществ, которые плохо абсорбируются активированным углем или присутствуют в избыточно боль­шом количестве, которое невозможно нейтрализовать только активированным углем.

Для удаления яда из крови используют методы форсированного диуреза (гидратаци-онная терапия с параллельным введением сильных мочегонных средств (маннит, фуросе-мид); гемодиализа (искусственой почки); перитонеального диализа; детоксикационной гемо-сорбции.

Обезвреживание всосавшегося токсического вещества и антидотные средства

Обезвреживание всосавшегося токсического вещества проводится в следующих на­правлениях:

2. Связывание и выведение всосавшегося яда при помощи химических антидотов (например, использование тиоловых и комплексонобразующих средств)

3. Изменение метаболизма яда при помощи биохимических антидотов (например, примене­ние этанола при отравлении метиловым спиртом).

4. Препятствия проявлению активности яда при помощи конкурентных и неконкурентных антагонистов - фармакологических антидотов (например, при отравлении атропином введе­ние прозерина).

Комплексоны - химические антидоты

Большое значение при лечении различных отравлений имеют комплексоны или хела-тобразующие соединения. Хелаты - (от греческого chele - клешня) - клешневидные химиче­ские соединения. Комплексоны - органические хелатообразующие соединения, содержащие в молекуле способные к координации атомы N, S, Р, а также карбоксильные, фосфоновые и другие группировки. В водных растворах эти соединения с катионами (металлами) образуют устойчивые малотоксичные и быстро выводящиеся соединения. Эти свойства комплексонов позволяют использовать их для выведения из организма токсичных металлов.

Широкое применение в клинике получил тетацин-кальций (кальциевый хелат дву-натриевой соли этилендиаминтеграуксусной кислоты, Са-ЭДТА). Основное применение это­го препарата - отравление свинцом. Оно прочнее связывается со свинцом , чем с кальцием. Свинцовые хелаты образуются в результате обмена и экскретируются с мочой, оставляя в организме безвредное для него количество кальция. Кроме того, препарат применяют при отравлениях плутонием, ураном, никелем, хромом, марганцем, медью, кадмием, кобальтом и их соединениями. Тетацин-кальций вводят внутривенно, капельно в дозе 50-75 мг/кг в течении 5 дней. Побочные реакции возникают часто- гипотензия, слезотечение, мышечные боли, ознобы.

Димеркаптол (БАЛ, британский антилюизит, 2,3-димеркаптопропанол) был синте­зирован в процессе поиска антагониста мышьяковистого отравляющего газа люизита. Ди­меркаптол действует как донатор SH-групп, защищая жизненно важные ферменты организма от тяжелых металлов. Препарат связывается с металлами и приобретает малотоксичную, стабильную структуру кольца, которая экскретируется с мочой. Препарат применяется при отравлении тяжелыми металлами, за исключением свинца, т.к. не образует с ним достаточно прочной связи. При хроническом отравлении металлами димеркаптол вводят в виде 5% рас­твора внутримышечно в дозе 2,5-5 мг/кг в течение 10 дней. Побочные эффекты: тошнота, рвота, мышечные боли.

Унитиол - 2,3-димеркаптопропансульфонат натрия - по строению, механизму дей­ствия и показаниям похож на димеркаптол. Препарат выпускается в ампулах по 5 мл 5% раствора. Применяется в/мышечно и подкожно.

Пеницилламин (3,3-диметилцистеина) - метаболит пенициллина, содержащий SH-группы. По действию сходен с димеркаптолом. Препарат способен образовывать стойкие не­токсичные комплексы с ионами меди, ртути, мышьяка, свинца, золота, кальция, железа и цинка, выводящиеся почками. Показания для назначения:отравления медью (особенно при гепатолентикулярной дегенерации - болезни Вильсона), неорганическими соединениями ртути, свинцом, золотом, цинком, гемосидероз, цистиновый нефролитиаз, склеродермия, ревматоидный артрит. Взрослым препарат применяется обычно по 1 -1.5 г в сутки, разделен­ных на 3-4 дозы. Профилактически при отравлениях свинцом препарат применяют по 250 мг 3 раза в неделю. Побочное действие: аллергия, мышечные и суставные боли, рассеянная эри­тема, скарлатиноподобная эритема, герпес, агранулоцитоз, тромбоцитопения, малокровие, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Выпускается в таблетках по 0.25 г. 3,3-диметилцистеина.

Дефероксамин - образует хелаты с ионами железа. Применяется внутривенно в ви­де 10% раствора.

Фармакологические и биохимические антидоты

Фармакологические антидоты или противоядия - лекарства, способные снижать воз­действие яда на органы в силу фармакологического антагонизма. Биохимические противо­ядия это соединения, которые обеспечивают выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме или направление биохимических реакций в которых они (яды) прини­мают участие. Фармакологические и биохимические противоядия не изменяют физико-химического состояния токсического вещества и не вступают с ним ни в какой контакт. Од­нако специфичность патогенетического лечебного эффекта сближает их с химическими про­тивоядиями. В таблице приведены некоторые яды и их фармакологические и биохимические антидоты.

 

Яд

Антидот

Механизм действия

 

ФОСы (инсектициды), эфиры холина

Атропин

Конкурентное блокирование М-холинорецепторов

 

ФОСы (инсектициды)

Дипироксим

Реактиватор холинэстеразы

 

Наркотические анальгетики

Налоксон

Антагонист опиоидных ре­цепторов

 

Метиловый спирт

Этиловый спирт

Конкурентно ингибирует ме­таболизм метанола

 

Метгемоглобинобразователи : нитраты, примахин, крезо-лы, фенолы

Метиленовый синий

Ускоряет превращение мет-гемоглобина в гемоглобин

 

Цианиды

Тиосульфат натрия

Способствует образованию из CN-ионов нетоксичных тиоцианатов

Витамин Д

Глюкокортикоиды

Снижают всасывание в ки­шечнике и увеличивают по­чечную экскрецию кальция

Кумарины

Витамин К

Обходит ингибированный фермент эпоксидредуктазу

Восстановление функции жизненно важных органов

Симптоматическая терапия

Эти лечебные мероприятия направлены на поддержание сознания, гемодинамики (ад-реномиметики, противоаритмические средства); дыхания (искусственная вентиляция легких и оксигенация); коррекцию электролитного и кислотно-щелочного баланса (при ацидозе -бикарбонат натрия).

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.