Принципы диагностики и лечения сердечной недостаточности

     Тенденция к  росту  сердечной недостаточности отмечается во всем мире, что связано как со старением населения, так и  уменьшением смертности  от  инфаркта  миокарда и гипертонической болезни. Ранняя диагностика и адекватная  терапия  позволяют  улучшить прогноз в  отношении  жизни  пациентов, снизить  заболеваемость и смертность, уменьшить материальные затраты.

     Сердечная недостаточность - это синдром, при котором первичное нарушение функции сердца вызывает целый  ряд  гемодинамических, нервных и  гуморальных адаптационных реакций, направленных на поддержание кровообращения в соответствии с потребностями  организма.

     В клинической практике термин  "сердечная  недостаточность" применяется для обозначения синдрома одышки, утомления и задержки жидкости ("застоя"),связанные с  сердечными  заболеваниями. Нужно отметить,что для диагностики сердечной недостаточности необходимо наличие одновременно серьезного сердечного заболевания и  типичных симптомов и признаков недостаточности кровообращения.

     Сердечная недостаточность бывает левожелудочковой, правожелудочковой и тотальной (или застойной).Левожелудочковая сердечная недостаточность характеризуется застойными явлениями в легких, гипотонией и спазмом периферических сосудов со снижением перфузии тканей. Правожелудочковой сердечной недостаточности  свойственны  периферические отеки, асцит  и повышенное центральное венозное давление. О застойной сердечной недостаточности говорят в тех  случаях, когда одновременно имеются  признаки  лево- и правожелудочковой сердечной

недостаточности.

     В зависимости  от скорости развития симптомов сердечной недостаточности она может быть острой либо хронической. При этом  в течение хронической  сердечной  недостаточности выделяют эпизоды декомпенсации (острой).

     Сердечную недостаточность  характеризуют  в  зависимости от выраженности клинической симптоматики. Классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов  широко  используется  для оценки тяжести сердечной патологии и получила международное признание. В ней выделяют легкую, умеренную  и  тяжелую  сердечную недостаточность в зависимости от выраженности симптомов и в первую  очередь  одышки. Необходимо отметить, что  эту  классификацию  нельзя применять для оценки тяжести заболевания сердца, являющегося причиной функциональных нарушений, т.к. нельзя утверждать, что легкая сердечная недостаточность соответствует легкому  заболеванию  сердца. Выраженность симптомов  не обязательно отражает степень вызвавшей их дисфункции левого желудочка или соответствует ей, с другой стороны, фракция выброса левого желудочка, как установлено, является показателем, определяющим риск при сердечной  недостаточности. Кроме того, наличие застойных явлений в легких по клиническим и рентгенологическим данным у больных перенесших инфаркт миокарда, указывают на плохой прогноз.

     Классификация сердечной недостаточности Нью-Йоркской  ассоциации кардиологов (NYHA).

 

 Функциональный        Определение                              Терминология

     класс

       I                              Больные с заболеванием            Бессимптомная дисфункция

                                       сердца,но без ограниче-             левого желудочка

                                       ний физической активности

 

      II                              Больные с заболеванием            Легкая сердечная

                                       сердца, вызывающим                 недостаточность

                                       небольшое ограничение

                                       физической активности

 

      III        Больные с заболеванием                                 Сердечная недостаточность

                  сердца,вызывающим зна-                                средней степени тяжести

                  чительное ограничение

                  физической активности

 

      IV         Больные с заболеванием                                Тяжелая сердечная

                   сердца, у которых выпол-                                недостаточность

                   нение даже минимальной

                  физической нагрузки вы-

                  зывает дискомфорт

 

В настоящее время в нашей стране используется следующая классификация:

     Классификация хронической недостаточности кровообращения по Г.Ф.Лангу, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

       I ст.   начальная, скрытая   недостаточность  кровообращения, проявляющаяся появлением одышки, сердцебиения и  утомляемости только при  физической нагрузке. В покое эти явления исчезают. Гемодинамика не нарушена.

       IIА ст. признаки недостаточности кровообращения  в  покое выражены умеренно, толерантность  к  физической  нагрузке  снижена. Нарушения гемодинамики в большом или малом круге  кровообращения, выраженность их умеренная.

       IIБ ст.  выраженные  признаки сердечной недостаточности в покое. Тяжелые гемодинамические нарушения в большом и малом круге кровообращения.

       III ст. конечная,дистрофическая стадия хронической недостаточности кровообращения с выраженными нарушениями  гемодинамики, нарушением обмена веществ и необратимые изменения в структуре органов и тканей.

     Клиническая диагностика сердечной недостаточности.

     При клиническом обследовании пациентов с подозрением на наличие у них сердечной недостаточности необходимо ответить на два кардинальных вопроса:

- имеют ли симптомы кардиальную  или  некардиальную  природу, то-есть, имеет ли  место в данном конкретном случае заболевание сердца ?

- если  имеется сердечное заболевание, то какова точная природа сердечной недостаточности ?.

1.Клинический анамнез.

     Одышка и утомление являются типичными признаками  сердечной недостаточности, однако они  часто могут наблюдаться и при других заболеваниях. Если известно о наличии сердечной патологии (например инфаркте миокарда, клапанном пороке и др.),то вероятность того, что имеющиеся симптомы обусловлены сердечной недостаточностью многократно увеличиваются. Помогают  также  указания на стенокардию, гипертонию, ревматическую атаку или кардиохирургические  вмешательства. Наличие в  анамнезе  других заболеваний: анемии, легочной, печеночной или почечной недостаточности и др., уменьшают  вероятность сердечной недостаточности.

2.Клиническое обследование.

     Классическими симптомами сердечной недостаточности являются одышка и слабость. Одышка при физической нагрузке часто  встречается и  у больных с респираторными заболеваниями, поэтому ее не следует использовать в качестве единственного критерия в диагностике сердечной  недостаточности. Ортопноэ - более специфичный симптом сердечной недостаточности, однако из-за  низкой  чувствительности имеет небольшую прогностическую значимость. Приступы удушья ("кардиальной астмы") в ночное время имеют большую  чувствительность и  прогностическое  значение. Некоторые признаки, такие как отеки голеней и стоп, очень неспецифичны и  могут  наблюдаться  у больных без сердечной недостаточности. Повышение центрального венозного давления (в отсутствие анемии, легочной, почечной или  печеночной патологи),учащенный  низкоаплитудный  пульс, наличие III тона сердца и смещение границ  относительной  сердечной  тупости влево и вниз являются специфическими признаками сердечного заболевания. Наличие мелкопузырчатых хрипов  в  легких  в  отсутствие других признаков сердечных заболеваний неспецифично.

3.Инструментальная диагностика сердечной недостаточности.

     Электрокардиография.

     Хотя этот  метод  позволяет  получить  некоторые сведения о факторах, предрасполагающих к развитию  сердечной  недостаточности, с его помощью нельзя выявить специфические признаки этого заболевания. Нормальная ЭКГ дает основание сомневаться  в  правильности диагноза.

     При сердечной недостаточности  можно  обнаружить  следующие изменения ЭКГ:

- блокаду левой  ножки  п.Гиса, изменения  сегмента  ST-T  и признаки перегрузки левого предсердия, указывающие на хроническую дисфункцию левого желудочка.

- патологический  зубец  Q, указывающий  на перенесенный инфаркт миокарда, и изменения сегмента ST-T, указывающее на ИБС.

- признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и инверсию

зубца Т, указывающие на аортальные пороки сердца и гипертензию.

- аритмии.

- отклонение электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки п.Гиса  и признаки гипертрофии правого желудочка, указывающие на дисфункцию правого желудочка.

     Рентгенологическое исследование.

     При острой или некомпенсированной хронической сердечной недостаточности при  рентгенологическом исследовании органов грудной клетки может наблюдаться  багровый  альвеолярный  отек  легких, интерстициальный отек легких, базальный плевральный выпот или венозный застой в легких. У некоторых пациентов, особенно лиц  пожилого возраста, можно  выявить  расширение границ сердца. Наличие кардиомегалии указывает на серьезное сердечное заболевание,однако определение  размеров сердца по рентгенограмме грудной клетки не вполне информативно, поскольку иногда они могут быть  нормальными даже у больных с доказанной сердечной недостаточностью.

     Рентгенография грудной клетки может  помочь  в  диагностике увеличения левого  предсердия  при  пороках  митрального  клапана, кальцификации клапанных створок или перикардита, аневризмы левого желудочка  или перикардиального выпота, который выглядит, как общее увеличение сердца.

     Эхокардиография.

     ЭХО-КГ относится к основным методам  диагностики  сердечной недостаточности и контроля за ее лечением. Метод дает возможность непосредственно диагностировать дисфункцию сердечной мышцы и выявлять ее  причину. Во многих случаях одновременное использование ЭХО-КГ в М-режиме, двухмерной ЭХО-КГ и  допплерографии  позволяет отказаться от инвазивных методов исследования.

     Наиболее характерным  признаком  сердечной   недостаточности, обусловленной ИБС, дилатационной  кардиомиопатией и некоторыми клапанными пороками сердца, является дилатированный левый желудочек. Нарушение локальной сократимости в области левого желудочка может быть обнаружено при инфаркте  миокарда. Измерение  систолической и  диастолической сократительной функций желудочка, размеров камер и толщины стенок сердца. Допплер-эхокардиография позволяет выявить и оценить стеноз клапанов и регургитацию, врожденные дефекты сердца, клапанные вегетации, интракардиальные  опухоли  и внутриполостные тромбы.

      В идеале эхокардиографическое исследование  должно  проводиться у  всех  пациентов с подозрением на сердечную недостаточность, однако это не всегда выполнимо. Если точный диагноз сердечной недостаточности может быть установлен на основании клинических данных, например у больных, перенесших  инфаркт  миокарда  или имеющих характерные  аускультативные признаки митрального стеноза, при ограниченном доступе выполнять  ЭХО-КГ  не  обязательно. С другой стороны, проведение ЭХО-КГ настоятельно рекомендуется, если клиническая картина заставляет сомневаться в диагнозе.

 

Лечение сердечной недостаточности.

     Диета требует  ограничения в пище пациентов поваренной соли до 6-8 гр.в сутки (учитывается вся соль идущая на  приготовление пищи, в том числе и для выпечки хлеба).У больных ИБС с повышенным уровнем липидов низкожировая диета может препятствовать  возникновению и  прогрессированию атеросклеротических бляшек. Потребление жидкости у большинства больных  должно  быть  ограничено  до 1,5 литров  в день. В жару, при диарее, рвоте или высокой температуре тела можно увеличить потребление жидкости или снизить  дозу диуретиков. Употребление алкоголя  необходимо исключить или употреблять в очень умеренных количествах. Табакокурение должно  быть полностью исключено.      

      Постельный режим - важная часть лечения острой или  декомпенсированной хронической  сердечной  недостаточности. В  периоде компенсации необходимо рекомендовать пациентам умеренно увеличивать физическую  нагрузку в тренировочном режиме с учетом общего состояния больного. Динамические упражнения, такие как ходьба, езда на велосипеде, плавание, садоводство  и т.д., должны продолжаться с той интенсивностью, которая комфортна для данного больного.

     Лекарственная терапия.

1).  Диуретики.

     Диуретики, в первую  очередь  петлевые, остаются  препаратами первого ряда. Их назначают таким образом, чтобы устранить задержку жидкости, не вызывая  при этом дегидратации. Подбор дозы диуретика возможен лишь в процессе клинического наблюдения за исчезновением признаков  застоя в легких, отеков на голенях и набухания шейных вен при отсутствии симптомов дегидртации или ухудшения функции почек. Эффективная  ежедневная  доза фуросемида составляет 40 мг., но при  недостаточном  ответе  возможно  увеличить  дозу  до 80-120 мг. ежедневно.

     Прием любого диуретика причиняет неудобства пациентам, которым приходится  планировать ежедневную активность в период наиболее интенсивного диуреза. Тиазидные диуретики вызывают  пролонгированный мягкий диурез, в то время как петлевые - кратковременный, более энергичный диурез. Эффект  петлевых  диуретиков  обычно ослабевает через  3-4  часа после приема. Больному следует объяснить, что нет фиксированного времени дня, когда следует  принимать диуретик, они могут  в  зависимости от индивидуальных обстоятельств, принимать его утром, днем или вечером (но  не  слишком  поздно, чтобы не прерывать сон).Больные могут варьировать дозу препарата в зависимости от потребностей. Для выявления скрытых  отеков рекомендуется проводить  ежедневное взвешивание пациентов (перед завтраком),и если наблюдается стойкое увеличение  массы  на  0,5 кг (в течение  более 3 дней подряд),рекомендуется увеличить дозу диуретика для того, чтобы вернуться к "исходному весу".

2). Ингибиторы ангиотензинпревращающего   фермента  (ингибиторы АПФ).

     Эти препараты заняли прочное место в арсенале средств лечения сердечной недостаточности. Ингибиторы АПФ оказывают благоприятное воздействие при любом симтоматическом классе сердечной недостаточности, обусловленной систолической  дисфункцией   левого желудочка. Ингибиторы АПФ  уменьшают вазоконстрикцию, улучшают насосную функцию и увеличивают кровоток в почках и скелетных  мышцах. При использовании  в комбинации с диуретиками ингибиторы АПФ улучшают симптоматику и толерантность к физической  нагрузке. При лечении ингибиторами  АПФ улучшается выживаемость при всех классах сердечной недостаточности, также уменьшается риск возникновения инфаркта миокарда и замедляется прогрессирование заболевания.

     Из всех ингибиторов АПФ Престариум рассматривается как препарат первого выбора, благодаря ряду преимуществ:

     1.Престариум безопасен для начала лечения, и при его использовании снижается вероятность развития артериальной гипотонии.

     К серьезным побочным эффектам лечения ингибиторами АПФ  относится резкое  снижение  артериального  давления после принятия первой дозы препарата. Хотя артериальная  гипотония  в  ответ  на прием первой  дозы  и  рассматривается  как эффект, присущий всем представителям ингибиторов АПФ, ее выраженность, время развития  и продолжительность зависят  от  конкретного препарата.Этот эффект наименее выражен у Престариума.

     2.Престариум можно легко, в один этап дозировать. В начале лечения ингибиторами АПФ их дозу необходимо постепенно увеличивать, доводя начальную дозу до рекомендуемой, так называемой поддерживающей дозы.

     Переход от  начальной  дозы Престариума (1/2 таб.- 2 мг.) к эффективной поддерживающей дозе (1 таб.- 4  мг.)  осуществляется всего в один этап.

     3.Престариум,1 таблетка  в  день, обеспечивает   эффективную поддерживающую терапию.

- 24-часовая эффективность

- быстрое клиническое улучшение

- сохранение эффективности при долговременной терапии.

     Побочными эффектами при применении ингибиторов  АПФ  помимо артериальной гипотонии могут быть: почечная дисфункция, гиперкалиемия и кашель. Оценивать функцию почек следует до начала  терапии ингибиторами АПФ  и в течение первой недели лечения. Незначительное повышение в плазме крови уровня  креатинина, наблюдаемое  довольно часто, не требует отмены препарата, и только при выраженном увеличении этого показателя ингибитор АПФ  отменяют. Кашель-трудный для оценки симптом, т.к.  он встречается приблизительно у 30% больных с сердечной недостаточностью независимо  от  вида  лечения. Отменять ингибитор  АПФ из-за кашля приходится редко. В таких случаях больным следует назначить комбинацию гидралазина и  нитратов.

3).  Другие вазодилятаторы.

     Ингибиторы АПФ  превосходят  другие  вазодилятаторы в плане повышения выживаемости больных с  сердечной  недостаточностью. Но снижение смертности  в этой группе можно достичь также с помощью комбинации гидралазина и нитратов. Комбинацию гидралазина и  изосорбида динитрата  можно считать с полным основанием альтернативой при плохой переносимости ингибиторов АПФ. Целевая  ежедневная доза (в  несколько приемов) для гидралазина составляет 300 мг. и 80-160 мг. для изосорбида динитрата.

4).  Дигоксин.

     Дигоксин используется для контроля желудочкового ритма  при мерцательной аритмии,а также оказывает благоприятное воздействие у пациентов с  сердечной  недостаточностью  при  синусовом  ритме улучшая симптоматику течения заболевания. Препарат улучшает симптоматику также при использовании в комбинации с ингибиторами АПФ и диуретиками, и это является основным показанием к использованию у пациентов с сердечной недостаточностью и синусовым  ритмом. Хороший терапевтический  эффект  дигоксина  отмечается  в  дозе от 0,125 до 0,325 мг., хотя  пациентам  престарелого  и  старческого возраста, а также больным с нарушенной функцией почек его следует назначать в меньших дозах. Врачу необходимо помнить, что гипокалиеия (обусловленная  приемом диуретиков) увеличивает риск токсичности Дигоксина, а Амиодарон и Квинидин повышают концентрацию дигоксина в сыворотке из-за фармакокинетического взаимодействия.

     Влияние Дигоксина на смертность до сих пор не доказано. Поэтому Дигоксин  следует  назначать  только  тем больным, у которых симптомы сердечной недосаточности сохраняются несмотря на  терапию диуретиками и ингибиторами АПФ.

5).  Дезагреганты и антикоагулянты.

     Аспирин.

     Больные с  сердечной недостаточностью обусловленной заболеванием заболеванием коронарных артерий, или  имеющие  заболевания периферических вен  (варикозная болезнь, тромбофлебит или флеботромбоз) или цереброваскулярные  заболевания, могут  получать  небольшие дозы  аспирина  (75-325  мг.)  благодаря его способности препятствовать агрегации тромбоцитов.

     Варфарин.

     У больных с мерцательной аритмией и  сердечной  недостаточностью показано лечение варфарином. Это может быть отнесено к любому пациенту, однажды перенесшему эпизод тромбоэмболии или имевшему интракардиальный тромбоз. Роль антикоагулянтов в лечении пациентов с сердечной  недостаточностью  и  синусовым  ритмом  без тромбоэмболии в анамнезе до настоящего времени не ясна.

     Бета-адреноблокаторы.

     Применение обычных  доз бета-блокаторов у больных с сердечной недостаточностью может вызвать глубокие  гемодинамические  и клинические нарушения. Однако  имеются  данные о применении малых

доз бета-блокаторов при тщательном наблюдении с последующим постепенным подбором дозы приводящим к улучшению симптоматики. В настоящее время считается целесообразным назначение  бета-блокаторов у  больных  с  сочетанием легкой сердечной недостаточности и

стенокардии напряжения. Однако в случае прогрессирования  сердечной недостаточности бета-блокаторы следует отменить.

     Антагонисты кальция.

     Место антагонистов  кальция в лечении сердечной недостаточности пока полностью не ясно. Препараты первого поколения  (нифедипин),видимо ухудшают  течение  заболевания, тогда как препараты новых поколений (амлодипин, фелодипин и др.)-  улучшают  его. Продолжающиеся исследования должны определить значение данной группы препаратов (новых поколений) в лечении сердечной  недостаточности.

     Антиаритмические препараты.

     Доказано, что применение  флекаинида и энкаинида увеличивают риск смертности при сердечной недостаточности, а определение места такого  антиритмика,  как амиодарон (кордарон),в лечении сер-

дечной недостаточности требует дальнейшего исследования.

 

     Лечение терминальной сердечной недостаточности.

     Лекарственные препараты, такие как добутамин, диаморфин и ингибиторы фосфодиэстеразы (например, милринон), улучшают  симптоматику сердечной  недостаточности и могут использоваться при лечении терминальных состояний.

 

     Заключение.

     В лечении сердечной недостаточности можно выделить три стадии:

Cтадия 1 - обязательное назначение диуретиков и ингибиторов АПФ;

Cтадия 2 - можно добавить дигоксин, если симптоматика сохраняется, несмотря на применение диуретиков и ингибиторов АПФ;

Cтадия 3  - решить вопрос о назначении бета-блокаторов, варфарина, амиодарона и антогонистов кальция новых поколений.

 

Одновременное назначение других препаратов.

      При лечении  больных  с сердечной недостаточностью следует избегать или назначать с осторожностью следующие группы препаратов:

- НПВП

- Блокаторы   кальциевых  каналов  (за  исключением, возможно, амлодипина)

- Антиаритмические препараты (кроме амиодарона)

- Бета-блокаторы (см.соответствующий раздел)

 - Кортикостероиды

 - Трициклические антидепрессанты

 - Препараты лития

 - Карбенолоксон

 

     Список литературы:

1. Н.М.Мухарлямов, В.Ю.Мареев "Лечение хронической  сердечной недостаточности", Москва, "Медицина", 1985 г.

2. Международное руководство по сердечной недостаточности под общей редакцией С.Дж.Болла, Р.В.Ф.Кемпбелла, Г.С.Френсиса (перевод с английского  к.м.н.  Д.В. Преображенского), Москва, "Медиа   сфера",1995 г.

3. Дж.М.Мюррей "Краткое руководство по оказанию  медицинской помощи при сердечной недостаточности", Русский Медицинский Журнал, Том 5,N 12,Москва,1997 г.

 

     Приложение 1.

 

МЕХАНИЗМЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

1.Продолжающееся повреждение миокарда

     - хроническое злоупотребление алкоголем

     - рецидивирующая ишемия миокарда

     - активный миокардит

     - перегрузка давлением или  объемом  вследствие  дисфункции

       клапанного аппарата сердца

     - чрезмерная нейрогормональная активация

 

2.Ремоделирование миокарда

     - формирование аневризмы в зоне инфаркта миокарда

     - распространение инфаркта на окружающий миокард

     - удлинение и истончение миофибрилл

     - гипертрофия миокарда и миокардиосклероз

 

3.Сопутствующие аритмии

     - мерцание предсердий

     - желудочковая экстросистолия или тахикардия

     - поперечная А-V блокада

     - блокада ножек пучка Гиса

     - выраженная брадикардия (хронотропная недостаточность)

 

4.Лекарственные препараты

     - отрицательное инотропное действие

     - миокардиотоксические эффекты

 

     Приложение 2.

ПОКАЗАТЕЛИ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ПРОГНОЗА ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

 

1.Глобальная дисфункция левого желудочка

     - низкая фракция выброса

     - увеличение конечного диастолического размера левого желу-

       дочка

 

2. Функциональные  нарушения

     - уменьшение  продолжительности выполнения физической нагрузки

     - уменьшение максимального потребления кислорода

     - выраженные симптомы

 

3.нейрогормональная и вегетативная дисфункция

     - высокий уровень предсердного натрийуретического пептида

     - уменьшение вариабельности частоты сердечного ритма

 

4.Желудочковые аритмии

     - желудочковая  тахикардия по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ

 

5.Электролитные расстройства, дисфункция почек и печени.

 

     Приложение 3.

     Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ  при  лечении  сердечной недостаточности.

 

     Ингибитор АПФ                Средняя доза    Терапевтическая доза

                                                   (мг/сутки)                 ( мг/сутки)

     Эналаприла малеат             10 (2,5-20)                       20

 

     Каптоприл                              25 (12,5-37,5)                  75

 

     Лизиноприл                            5 (2,5-10)                      10

 

     Престариум                              4 (2-6)                          4

     (Периндоприл)

 

 

     Приложение 4.

     ИНГИБИТОРЫ АПФ:ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

 

I. Побочные эффекты.

     1) Кашель - часто.

     2) Гипотензия - непостоянно (стеноз почечных  артерий, тяжелая сердечная недостаточность).

     3) Нарушения функции почек (связанные с гипотензией).

     4) Ангионевротический отек - редко.

     5) Почечная недостаточность - редко (при двустороннем  стенозе почечных артерий).

     6) Гиперкалиемия (при почечной недостаточности или при  сочетании с калийсберегающими

      диуретиками).

     7) Кожные аллергические реакции.

 

II.Побочные эффекты,описанные при  применении  больших  доз каптоприла.

     1) Нейтропения.

     2) Протеинурия.

     3) Потеря вкуса.

     4) Поражение слизистой оболочки рта.

     5) "Синдром обожженного рта" - редко.

 

III.Противопоказания.

     1) Патология почек:двусторонний стеноз почечных артерий или эквивалентные нарушения.

     2) Предшествующая гипотензия.

     3) Выраженный  аортальный стеноз или обструктивная (гипертрофическая) кардиомиопатия.

     4) Беременность.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.