Патология крови и кроветворения

ПАТОЛОГИЯ   КРОВИ   И   КРОВЕТВОРЕНИЯ

Лекция №1

Родоначальницей всех клеток является стволовая клетка (см. схему гемопоэза). Дифференцироваться она может по пути образования любой клетки крови. Весь путь дифференцирования разбит на 6 классов.

1-й  класс - стволовая клетка

6-й класс - зрелые клетки

На уровне стволовой клетки направление развития задается специальными Т-лимфоцитами, а на уровне 3-го класса клетки становятся чувствительными к специальным гуморальным регуляторам (эритропоэтинам, лейкопоэтинам, лимфопоэтинам, тромбопоэтинам) и соответ­ствующим ингибиторам. Эти регуляторы образуются в разных тканях и в самих клетках крови. Например, эритропоэтины (Э.П.) образуются в почках, желудке, эритроцитах. Продукция Э.П. возрастает при гипоксии. При разрушении зрелых эритроцитов или лейкоцитов выделяются эритропоэтин и лейкопоэтин, которые стимулируют образование новых клеток. Ингибиторы эритропоэза образуются, основном, в печени и селезенке.

Нервная и эндокринная системы осуществляют свое влияние как на уровне дифференцирующихся клеток, так и на уровне 3-го класса, изме­няя чувствительность клеток к соответствующим гуморальным регулято­рам. Например, гормоны надпочечниковых желез (кортикостероиды и катехоламины) усиливают эритропоэз через увеличение продукции эритропоэтинов почками.

В обеспечении эритропоэза разнообразную функцию выполняют органы пищеварительной системы. 12-перстная и тощая кишка осуществляют всасывание железа. В слизистой желудка образуются фактор, регули­рующий всасывание железа, и гликопротеин, необходимый для всасывания витамина В₁₂ (без которого дифференцировка эритроцитов переключается на эмбриональный путь, снижается и нарушается развитие нейтрофилов и тромбоцитов). В печени депонируется В₁₂ и вырабатывается белок транскобаламин-2 — основной переносчик витамина В₁₂ к клеткам кост­ного мозга.

Разрушаются состарившиеся, некачественные или поврежденные эри­троциты в селезенке и частично в печени.

Изменения гемопоэза происходят при разнообразных заболеваниях. Поэтому выявление изменений гемопоэза имеет большое диагностическое значение.

ПАТОЛОГИЯ  КРАСНОЙ  КРОВИ

Изменения со стороны эритроцитов выражается синдромами эритроцитоза и анемии.

ЭРИТРОЦИТОЗЫ

ЭРИТРОЦИТОЗ - это увеличение количества эритроцитов в единице объема крови. Он может быть "ложный" и "истинный".

Ложный или относительный эритроцитоз — это увеличение количест­ва клеток в единице объема за счет сгущения крови без усиления эритропоэза. Он возникает при заболеваниях, сопровождающихся обезвоживанием организма.

Истинный эритроцитоз — это увеличение количества эритроцитов не только в единице объема, но и в сосудистом русле в целом. Возникает в результате усиления образования клеток или в результате замедления их разрушения.

а) Усиление эритропоэза может возникнуть из-за абсолютного или относительного перевеса эритропоэтинов над ингибиторами. Например, в результате достаточно длительного пребывании в высокогорной мест­ности, а также при заболеваниях, приводящих к гипоксии. В таких случаях он имеет компенсаторный характер. б) Эритроцитоз может возникать вследствие уменьшения разрушения эритроцитов, а также в результате нарушения чувствительности кле­ток к регуляторным влияниям, например при эритремии - заболевании из группы опухолевых заболевании крови, гемобластозов.

АНЕМИИ.

АНЕМИЯ — это клинико-гематологический синдром. Со стороны крови он включает такие симптомы как уменьшение количества гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов (как правило) и наличие каких-либо признаков измененного эритропоэза. Клинически он проявляется определенной симптоматикой, обусловленной прежде всего кислородным голоданием органов и тканей: бледность, повышенная утомляемость, головная боль, шум в ушах, возможны обмороки и др.

Анемия может возникать при разных заболеваниях. Установить ка­ково происхождение анемии у конкретного больного позволяет анализ признаков изменения эритропоэза.

Основные признаки изменения эритропоэза.

1. Относительное или абсолютное увеличение или уменьшение содержания ретикулоцитов. Это эритроциты самые молодые, первых часов жизни. Их так называют потому, что при специальном методе окрас­ки в них обнаруживается зернисто-сетчатая субстанция,

2. Появление эритроцитов, воспринимающих не только кислые (розо­вые) краски, но и основные (синие). Поэтому они имеют разные от­тенки серовато-сиреневого и розовых тонов. Их называют полихроматофильные эритроциты.

3. Появление в крови ещё более молодых клеток, не утративших ядро. Их называют нормоцитами или нормобластами,

4. Изменение размера клеток — анизоцитоз (макро- и микроцитоз).

5. Изменение формы эритроцитов — пойкилоцитоз.

6. Изменение количества гемоглобина, приходящегося на один эрит­роцит. Выражается в изменении цветового показателя.

7. Появление клеток эмбрионального пути кроветворения: мегалоцитов (безъядерных) и мегалобластов (ядерных) клеток, в 2-3 раза крупнее обычных эритроцитов.

Анализируя сочетание различных признаков изменения эритропоэза, можно получить характеристики данной анемии.

Характеристики анемии.

Основные:

1. По типу эритропоэза — нормобластическая или мегалобластическая.

2. По интенсивности регенерации — гипер -, гипо- и арегенераторная.

3. По насыщенности эритроцитов гемоглобином — нормо-, гипо- или гиперхромная.

Дополнительные (их может не быть).

1. По изменению размера клеток (макро- или микроцитарные).

2. По характеру пойкилоцитоза.

3. По содержанию железа в плазме крови.

Изучив все характеристики (как основные, так и дополнительные)можно определить и патогенез анемии у данного больного.

Патогенетическая классификация анемий.

По происхождению анемии разделяются на три группы:

I. Анемии в результате массивной кровопотери (постгеморрагические). Они подразделяются на:

1) острые

2) хронические

II. Анемии в результате гемолиза. Эта группа подразделяется в зависимости от причин гемолиза на сле­дующие подгруппы:

1) Анемии вследствие генетических дефектов эритроцитов.

2) Анемии вследствие воздействия гемолизирующих химических, физи­ческих, биологических факторов на эритроциты.

3) Анемии  вследствие гемолиза эритроцитов в результате иммунологических процессов.

III. Анемии в результате нарушений эритропоэза. Эта группа в свою очередь подразделяется в зависимости от механизма, который лежит в основе снижения эритропоэза:

1) Анемии вследствие уменьшения размножения клеток красного ростка.

2) Анемии вследствие уменьшения образования гемоглобина.

3) Анемии вследствие нарушения дифференцировки клеток - частичный переход эритропоэза на мегалобластический путь. Выяснение происхождения анемий, т.е. их патогенеза, необходимо для правильного лечения.

АНЕМИЯ  ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ

В первые два часа после значительной кровопотери объем крови восполняется поступлением жидкости из тканей. Снижается количество эритроцитов и гемоглобина в единице объема. Но признаков изменен­ного эритропоэза еще нет. Такое положение называют олигоцитемией.

На протяжении трех-пяти дней количество эритроцитов в орга­низме продолжает снижаться. Это происходит потому, что с тканевой жидкостью из тканей в кровь поступают гемолизины. В результате гемолизируется часть эритроцитов. Из них выделяются эритропоэтины и эритропоэз усиливается. Количество ретикулоцитов после кровопотери резко возрастает уже через два-три часа и достигает максимума через 6-11 дней. Появляются полихроматофильные эритроциты, могут появляться единичные ядерные предшественники эритроцитов. Формирует­ся анемия. Если потеря крови очень большая, а запасы железа были невелики, то при интенсивном эритропоэзе его может не хватить. Тогда снижается насыщенность эритроцитов гемоглобином.

ОСНОВНЫЕ Характеристики постгеморрагической анемии.

Постгеморрагическая анемия нормобластическая, гиперрегенераторная, если она острая и гипорегенераторная, если она хроническая, нормохромная  или, часто, гипохромная. Дополнительные: посколь­ку ретикулоциты несколько крупнее, чем эритроциты — анемия макроцитарная.

Принципы терапии.

Если осложняющих обстоятельств нет, то постгеморрагическая ане­мия быстро исчезает. Но у лиц, не имеющих достаточного резерва же­леза, у пожилых, истощенных людей, у недоношенных детей анемия пос­ле кровопотери может принять затяжное течение и поэтому требуется лечение. Оно сводится к тому, чтобы обеспечить организм всеми факторами, необходимыми для интенсивного эритропоэза. Это питание, богатое белками, введение препаратов железа, витаминов С, В₆.

АНЕМИИ, ВОЗНИКАЮЩИЕ В РЕЗУЛЬТАТЕ ГЕМОЛИЗА.

Патологический гемолиз может быть острым и хроническим. Проте­кать он может внутри сосудов и вне их. в основном, в селезенке и печени.

В норме эритроциты живут 120 дней. Если продолжительность их жизни уменьшается, но не ниже 100-90 дней, гемолиз полностью компен­сируется усилением эритропоэза. Более резкое сокращение длительности жизни эритроцитов ведет к анемии.

В зависимости от причин гемолиза анемии подразделяются на неско­лько подгрупп.

1) Гемолитические анемии вследствие генетических дефектов эритроци­тов.

Генетические дефекты эритроцитов, в результате которых может возни­кать гемолиз, разнообразны. Это различные а) аномалии гемоглобина, б)энзимопении,  в) аномалии клеточных мембран эритроцитов.

а) Аномалии гемоглобина встречаются в виде изменения соотношения нормальных его форм или в виде появления патологических форм.

Нормальные формы гемоглобина А₁ А₂ и фетальный различаются сос­тавом полипептидных цепей (альфа-, бета-, гамма-, дельта- цепи).

Примером качественного нарушения структуры глобина может слу­жить S-гемоглобиноз. Дефект заключается в нарушении бета-цепей глобина из-за замещения одной молекулы глютамина валином. В резуль­тате изменяется заряд молекулы. В случае гомозиготности по патоло­гическому гену S-гемоглобин составляет до 100% всего гемоглобина. Такие эритроциты приобретают серповидную форму. В результате воз­никают агрегаты, нарушающие микроциркуляцию вплоть до возникновения некрозов, а эритроциты разрушаются. У лиц гетерозиготных содержание S-гемоглобина, не превышает 15-40% и анемия может протекать субклинически. Однако, образование серповидных клеток, а, соот­ветственно, и резко выраженный гемолиз возникает у них в условиях ацидоза, например, при гипоксии.

Все формы наследственных аномалий гемоглобина объединяют поня­тием гемоглобинозы. Их описано более двухсот. Многие гемоглобинозы проявляются гемолитической анемией разной тяжести.

б) Ферментные аномалии эритроцитов также могут быть причиной наследственной гемолитической анемии. Формы наследст­венной патологии, заключающиеся в дефекте каких-либо ферментов, называют энзимопении или энзимопатии. В эритроцитах чаще других вст­речаются различные дефекты глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При энзимопениях, в случае отсутствия спонтанного гемолиза, он прово­цируется веществами с прооксидантным действием (например, сульфаниламиды).

в) Аномалии структуры мембран  эритроцитов нарушают водно-солевой баланс клетки (снижается содержание калия и воды, а натрия часто возрастает). Эти формы наследственной пато­логии объединяют понятием цитопатии.

Такие эритроциты через несколько дней после выхода в кровоток приобретают сферическую форму. Пластичность их снижается и, прохо­дя селезенку, они фрагментируются и погибают.

При наличии различных генетических дефектов эритроцитов продолжительность их жизни сокращается. Они гемолизируются, в основном, в селезенке. Возникает желтуха. Гемолиз может быть компенсирован усилением эритропоэза. Тогда количество эритроцитов и гемоглобина удерживается в пределах нормы. (Обнаруживаются признаки ускорения эритропоэза — ретикулоцитоз, полихроматофилия, появляются ядерные предшественники эритроцитов). При недостаточности регенераторных возможностей костного мозга количество эритроцитов снижается, формируется анемия.

2) Гемолитические анемии вследствие воздействия на эритроциты химических, механических и биологических факторов.

а) Некоторые химические вещества, в зависимости от дозы, могут вызывать гемолиз у всех людей. Например, бензол, толуол, свинец, мышьяк, сапонин, лецитин.

Вместе с тем, эритроциты некоторых людей повышенно чувстви­тельны к действию химических веществ, особенно с прооксидантным действием. Это проявляется индивидуальной непереносимостью сульфаниламидов, салицилатов, некоторых противомалярийных препаратов, гипероксии, нитритов, нитратов, анилина и мн. др. Эритроциты плода и новорожденного менее стойки к действию этих веществ, поэтому гемолиз может быть вызван появлением этих веществ в крови матери.

б) Механическое повреждение эритроцитов возникает в случае острого или хронического ДВС (диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), что может иметь место при тяжелых инфек­ционных заболеваниях, при тяжелых ожогах, сепсисе, обширных пов­реждениях тканей и др. При этой патологии в организме выделяется много простагландинов, которые изменяют мембрану эритроцитов, при этом теряется их физиологическая способность деформироваться при прохождении по капиллярам и они повреждаются. Могут повреждаться эритроциты при неудачном протезировании сердечных клапанов и т.п.

в)  Биологические факторы, способные вызвать гемолиз: яд кобры, токсин гемолитического стрептококка, малярийный плазмодий, возбу­дители токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза и некоторые другие вирусы.

3. Гемолитические анемии в результате иммунологических процессов.

а)  Аутоиммунные гемолитические анемии возникает, когда против собственных неизмененных  эритроцитов вырабатывается антитела. Это может быть в результате наследственных или приобретен­ных нарушений иммунологической системы, а именно дефекта Т-супрессоров, а также при гиперплазии лимфоидной ткани (например, при лимфолейкозах, лимфосаркоме, опухолях вилочковой железы).

Аутоантитела имеют различные свойства. Некоторые активизи­руются на холоду, а другие при повышении температуры. Поэтому гемолиз под действием аутоантител может протекать непрерывно или возникать приступообразно.

б)  Изменения   антигенных   детерми­нант  эритроцитов.

Антитела могут вырабатываться против своих эритроцитов при адсорбции на них вирусов, продуктов распада тканей, например, при опухолях, ожогах и др. Многие лекарственные препараты могут адсорбироваться на эритроцитах. Против таких комплексов  вырабатываются антитела. В этом случае реакция антиген-антитело на эритроцитах ведет к их гибели.

Иммунологический конфликт матери и плода.

Если в кровь женщины при повреждении плаценты или во время родов попадут эритроциты плода, унаследовавшего от отца какой-либо анти­ген, которого нет у матери, тогда в организме матери происходит про­дукция антител. Наибольшее значение имеет несовместимость матери и плода по вариантам антигенов системы резус и системы АВО как наиболее распространенным. Несовместимость по резус-антигенам дает более тяжелые последствия, чем по системе АВО.

Антитела, выработавшиеся у матери, попадая в кровь плода, повреж­дают эритроциты. Если гемолиз невелик, то плод может компенсировать его напряжением эритропоэза. Но если гемолиз интенсивный, то это может привести к гибели плода или у новорожденного возникает "гемолитическая болезнь". В крови такого ребенка очень много ретикулоцитов (до 300‰ и более), выражена полихроматофилия, много ядерных клеток красной крови, могут появляться мегалоциты. Увеличены печень и селезенка. Ярко выражена желтуха.

Характеристика гемолитических анемий.

Группа гемолитических анемий наиболее разнообразная. По типу эритропоэза эти анемии нормобластические (за исключением гемолитической болезни новорожденных ). По интенсивности эритропоэза могут быть различны. В случаях острого гемолиза или в начале хронического анемия гиперрегенераторная, т.к. из эритроцитов при их разрушение выделяются эритропоэтины. В случаях продолжительного гемолиза, из-за истощения кроветвор­ной ткани анемия может стать гипорегенераторной. По насыщению эритроцитов гемоглобином чаще бывает нормохромная.

В случае генетических дефектов эритроцитов часто появляется специфический пойкилоцитоз, т.е. анемия характеризуется допол­нительно как сфероцитарная ("наследственный сфероцитоз"), серповидная, мишеневидная и т.п.

Принципы терапии.

Лечение зависит от причины гемолиза и тяжести его. Например, если наследственный дефект эритроцитов приводит к нерезко выра­женной анемии, лечение не проводится. Если же наследственная анемия очень тяжелая, периодически прибегают к переливанию эритроцитарной массы, но это усугубляет опасность гемохроматоза (для удаления железа назначают десферал). В случаях очень тяжелого течения болезни удаляют селезенку, чтобы продлить срок жизни эритроцитов. При аутоиммунных анемиях возможно подавление иммунологической системы, в частности, путем введения глюкокортикоидов.

Необходимо устранить влияние экзогенных гемолизирующих фак­торов. Для профилактики гемолиза при лечении препаратами с прооксидантным действием рекомендуется назначить антиоксиданты, нап­ример, аскорбиновую кислоту. В случае острого гемолиза, представ­ляющего опасность для жизни, прибегают к переливанию эритроцитарной массы (переливание цельной крови противопоказано из-за опасности усиления ДВС). Интенсивное лечение требуется в случаях гемолитической болезни новорожденных, если она резко выражена. Наибольший опасностью для ребенка является обменное переливание крови Об интенсивности гемолиза можно судить по содержанию билирубина в околоплодных водах. В случае, если он резко выражен, прибегают к родоразрешению раньше срока. Антитела выделяются с молоком. Поэ­тому новорожденного около двух недель вскармливают молоком другой женщины.