- это острое или хроническое гнойное воспаление параректальной клетчатки. Мужчины страдают в 2-3 раза чаще, обычно в возрасте 30-50 лет. Парапроктит делят на 2 формы (стадии):

1). Острый.

2). Хронический.

   Большинство проктологов выделяют еще и рецидивирующий парапроктит как разновидность хронического. Он характеризуется перидической сменой ремиссий и обострений.

Этиология и патогенез

   Парапроктит вызывают кишечная палочка, стафилококк и другие микроорганизмы, а чаще – их сочетание. Инфекция попадает в параректальную клетчатку несколькими путями:

1). Контактно (чаще всего):

• При закупорке протоков анальных желез развивается сначала ретенционная киста, а затем микробы проникают в окружающую клетчатку. Так образуется внутреннее отверстие будущего свища.
• Из соседних органов (предстательной железы, уретры и др.).
• При травмах. Последние 2 пути встречают очень редко.

2). Лимфогенно.

3). Гематогенно.

   Предрасполагающие факторы:

1). Частые травмы слизистой прямой кишки инородными телами, содержащимися в кале (например, костями).

2). Острый геморрой.

3). Анальные трещины.

4). Заболевания толстой кишки – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит.

5). Частые запоры – препятствуют нормальному опорожнению анальных желез.

   Хронический парапроктит развивается после острого.

Острый парапроктит

- это острое гнойное воспаление параректальной клетчатки.

Классификация острого парапроктита

1). По этиологии:

• Неспецифический (банальный).
• Специфический (туберкулезный, сифилитический и т.д.).
• Анаэробный.
• Посттравматический.

2). По локализации гнойника:

• Подкожный (50%) – под кожей промежности.
• Ишиоректальный (35-40%) – в седалишно-прямокишечной ямке (под тазовой диафрагмой).
• Подслизистый – в подслизистом слое прямой кишки.
• Пельвиоректальный – в тазово-прямокишечной клетчатке (выше тазовой диафрагмы).
• Ретроректальный – в позадипрямокишечной клетчатке.

   Кроме этого, нужно помнить, что при распространении гноя могут развиваться смешанные формы – подкожно-подслизистый, пельвио-ишиоректальный.

Клиника острого парапроктита

   Как и большинство местных гнойных заболеваний, парапроктит течет стадийно:

1). Острая фаза:

• Инфильтрация.
• Гнойное расплавление и образование полости.
• Самопроизвольное вскрытие в прямую кишку или наружу через кожу.

2). Выздоровление или переход в хроническую фазу.

   Общие симптомы

более ярко выражены при глубоких гнойниках (ишиоректальных, пельвиоректальных) и долгое время могут оставаться их единственным проявлением:

• Повышение температуры.
• Недомогание, слабость.
• Потеря аппетита.
• При глубоких гнойниках часто беспокоит чувство дискомфорта без определенной локализации.

   Общие проявления обычно несколько стихают после самопроизвольного вскрытия гнойника.

   Местные симптомы:

• Боли – сначала слабые, по мере скопления гноя усиливаются. Боли усиливаются при дефекации. После самопроизвольного вскрытия гнойника боли стихают.
• Отек и гиперемия перианальной области над гнойником. Однако при глубоких гнойниках это может отсутствовать.
• Болезненность при пальпации перианальной области и (или) при пальцевом исследовании прямой кишки – определяется над патологическим очагом.
• Нарушения дефекации.
• При близости очага к мочеполовым органам может наблюдаться функциональные нарушения в них (дизурия, импотенция и т.д.).

   В дальнейшем, если гнойник не вскрыть оперативным путем, то он самопроизвольно прорывается в прямую кишку или на промежность через кожу. После этого возможно 3 исхода: выздоровление или переход в хроническую или рецидивирующую форму.

   Для каждой формы острого парапроктита характерны свои особенности:

   Подкожный парапроктит:

• Общие симптомы выражены слабо.
• Боли усиливаются при движениях, натуживании.
• Гиперемированное выбухание на коже рядом с анусом, болезненное при пальпации, иногда наблюдается симптом флюктуации. Выбухание обычно располагается ниже гребешковой линии.
• При близости гнойника к анусу может развиться его деформация и зияние, что ведет к недержанию газов и кала.

   Ишиоректальный парапроктит:

• Общие симптомы появляются задолго до местных и резко выражены.
• Позже (через 2-3 дня) в глубине промежности возникают неясные тупые боли (стадия инфильтрации), которые затем становятся острыми и сильными (это говорит о образовании гнойника). Боли усиливаются при дефекации.
• Местные проявления (гиперемия, отек, ассимметричность ягодичных складок) появляются лишь к концу недели.
• При пальцевом исследовании определяется уплотнение в стенке и сглаженность складок слизистой оболочки кишки на стороне поражения выше прямокишечно-анальной линии. Позже иногда появляется флюктуация.

   Подслизистый парапроктит:

• Общие симптомы не выражены, температура субфебрильная.
• Боли сравнительно слабые.
• Кожа промежности обычно не изменена.
• При пальцевом исследовании – определяется выбухание в просвет кишки, расположеное выше гребешковой линии, болезненное при пальпации.

   Для этой формы парапроктита характерно склонность к быстрому самопроизвольному прорыву в просвет кишки (в течение недели), после чего обычно наступает выздоровление. Другим путем для гноя является распространение под кожу промежности с образованием подслизисто-подкожного парапроктита.

   Пельвиоректальный парапроктит:

Это самая тяжелая форма заболевания. Заболевание протекает довольно длительно:

• Сначала возникает субфебрильная температура и другие общие симптомы, а также тупые нелокализованные боли внизу живота.
• Примерно через 1-3 недели (при образовании гнойника) общие симптомы становятся резко выраженными (температура до 40 ^оС, слабость, симптомы интоксикации и т.д.) и появляются острые сильные боли.
• Эта форма чаще, чем другие, сопровождается расстройствами дефекации, тенезмами, дизурией.
• Вследствие глубокого расположения гнойника пальпация промежности безболезненна. Внешне промежность также не изменена.
• При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживается болезненный инфильтрат на расстоянии 10-15 см от ануса, верхний край инфильтрата пальцем достать не удается.
• Для подтверждения диагноза при этой форме парапроктита используют ректороманоскопию.

   Для этой формы парапроктита характерна склонность к расплавлению тазовой диафрагмы и прорыву в седалищно-прямокишечную ямку. При этом развивается пельвио-ишиоректальный парапроктит.

   Ретроректальный парапроктит:

• Общие симптомы обычно выраженные.
• Характерны боли в прямой кишке и копчике. Боли усиливаются при дефекации и сидении.
• При надавливании на копчик отмечается болезненность.
• При пальцевом исследовании наблюдается болезненное выбухание задней стенки прямой кишки.

Дифференциальный диагноз

   Дифференцируют острый парапроктит с:

• Острым геморроем.
• Нагноившейся дермоидной кистой копчика (при ней отсутствует внутреннее отверстие свища; а если она уже самопроизвольно вскрылась, то внутреннее отверстие расположено вне зубчатой линии).
• Нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом (он располагается над копчиком и обычно не связан с просветом прямой кишки; зато всегда имеется наружное отверстие).
• Абсцессом дугласова пространства.
• Опухолью прямой кишки и смежных органов..

Лечение острого парапроктита

- оперативное. В зависимости от формы парапроктита применяют различные операции, суть которых однако одинакова:

• Вскрыть и дренировать гнойник.
• Ликвидировать входные ворота инфекции (внутреннее отверстие, расположенное в области анальных крипт). Если не иссечь входные ворота, то в дальнейшем процесс примет рецидивирующее течение.

   Операцию производят под наркозом, после обработки промежности и прямой кишки раствором йода. Положение больного – как в гинекологическом кресле.

   При подкожном парапроктите выполняют операцию Габриэля:

1). Гнойник вскрывают радиальным разрезом (отступя 2-3 см от заднего прохода).

2). Гной эвакуируют. Пальцем производят ревизию полости, разделяют перемычки и вскрывают гнойные затеки.

3). Полость гнойника промывают перекисью водорода и антисептиками.

4). Зондом через полость гнойника проникают в просвет прямой кишки (сквозь пораженную анальную пазуху).

5). Иссекают кожу и слизистую, образующие стенку полости, а также (обязательно) пораженную пазуху. Образуется клиновидная рана, верхушка которой обращена вглубь кишки.

6). Операцию заканчивают введением в прямую кишку газоотводной трубки, обернутой лентой с мазью Вишневского. Полость гнойника также тампонируют марлевой полоской с мазью Вишневского или другой антисептической мазью.

   При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах выбор метода операции зависит от того, какой имеется свищ - экстрасфинктерный или транссфинктерный:

   При транссфинктерном свище:

1). Гнойник вскрывают полулунным разрезом.

2). Гной эвакуируют. Пальцем производят ревизию полости, разделяют перемычки и вскрывают гнойные затеки. Свищевой ход иссекают в просвет кишки, с пересечением части волокон сфинктера.

3). Полость раны рыхло заполняют тампонами с мазью Вишневского.

• 4). Операцию заканчивают дозированной задней сфинктеротомией, чтобы обеспечить временный парез сфинктера (это необходимо для ликвидации криптита). Сфинктеротомию можно заменить введением пролонгированного раствора новокаина  в сфинктер.

   При экстрасфинктерном свище можно использовать метод Рыжих-Бобровой (после вскрытия гнойника осуществляют дозированную сфинктеротомию через внутреннее отверстие свища) или лигатурный метод:

• Полулунный разрез продлевают до средней линии спереди или сзади.
• Эллипсовидным разрезом иссекают пораженную пазуху.
• Затем через полость гнойника и образовавшееся отверстие проводят шелковую лигатуру, укладывают по средней линии и затягивают.
• Через 2-3 дня часть волокон сфинктера прорезаются лигатурой, и ее вновь затягивают. Повторяя это несколько раз, постепенно пересекают сфинктер лигатурой. Это обычно не приводит к недостаточности сфинктера.

   Ретроректальный парапроктит вскрывают полулунным разрезом по средней линии (пересекая заднепроходно-копчиковую связку), после чего используют лигатурный метод.

   Общее лечение

проводится после операции. Диета: первые 2-3 дня – бесшлаковая, затем стол №2. Режим – активный.

1). Антибиотикотерапия: используются ампиокс, гентамицин, цефазолин, клафоран и др. препараты широкого спектра. После взятия гноя на посев антибиотик меняют на тот, к которому микроорганизмы наиболее чувствительны.

2). Детоксикационная терапия: внутривенное вливание физраствора, полиглюкина, гемодеза.

3). Иммуностимулирующая терапия: Т-активин, левамизол, нуклеинат натрия.

4). Обезболивающая и противовоспалительная терапия: анальгин внутримышечно, после операции для обезболивания часто используются наркотические анальгетики (промедол, омнопон). Как противовоспалительное средство чаще используют аспирин и бутадион.

5). Регуляция стула: через 3 дня после операции, если нет самостоятельного стула, можно применить внутрь вазелиновое масло или другие легкие слабительные, а при их неэффективности – очистительную клизму.

 

Хронический парапроктит (свищи прямой кишки)

- это хроническое гнойное воспаление параректальной клетчатки, для которого характерно образование длительно незаживающих свищей, соединяющих гнойник с прямой кишкой и (или) с внешней средой через кожу.

   Заболевание является последствием неправильно леченного (без удаления входных ворот) или нелеченного острого парапроктита.

   Причиной длительного существования свища является наличие внутреннего отверстия в области анальной крипты, через которое в полость гнойника постоянно попадает кал, поддерживая воспалительный процесс.

Классификация свищей прямой кишки:

1). По анатомическому строению:

• Полные – сообщаются с просветом прямой кишки и с внешней средой через кожу, т.е. имеют 2 и более отверстий.
• Неполные – сообщаются только с прямой кишкой (внутренние свищи) или только с внешней средой (наружные свищи), т.е. имеют только 1 отверстие.

2). По расположению внутреннего отверстия свища:

• Передний.
• Задний.
• Боковой (правый, левый).

3). По отношению свищевого хода к сфинктеру прямой кишки:

• Интрасфинктерный – свищевой ход находится под кожей и слизистой, кнутри от сфинктера.
• Транссфинктерный – свищевой ход проходит сквозь сфинктер.
• Экстрасфинктерный – свищевой ход проходит мимо сфинктера (над ним или кнаружи от него).

4). По степени сложности:

• Простые – имеют простой свищевой ход.
• Сложные – имеют несколько ветвистых свищевых ходов. Сложными могут быть транс- и экстрасфинктерные свищи. Выделяют 4 степени сложности свищей.

 

Клиника хронического парапроктита

   Заболевание течет длительно, иногда годами, и характеризуется сменой обострений и ремиссий. Ремиссии могут длиться годами. Обострения обычно связаны с временным закрытием свищевого хода, в связи с чем гной начинает скапливаться в параректальной клетчатке.

   В стадии ремиссии

• Больные предъявляют жалобы на выделение гноя из прямой кишки (при внутренних свищах) и (или) из наружного отверстия (при наружных свищах).
• Боли в стадию ремиссии не характерны.
• Общее состояние обычно не страдает.

   Для обострения характерны следующие симптомы:

1). Повышение температуры до 38-40 ^оС, недомогание, слабость, потеря аппетита и т.д.

2). Появляются боли в промежности, которых не было в стадии ремиссии.

3). При пальцевом исследовании можно нащупать внутреннее отверстие свища и определить тонус сфинктера.

4). В дальнейшем происходит прорыв гноя в прямую кишку или наружу через кожу промежности.

   Для уточнения диагноза можно также применить аноскопию, ректороманоскопию, зондирование свища пуговчатым зондом, прокрашивание его метиленовой синькой и фистулографию.

Дифференциальный диагноз

свищей прямой кишки проводят с:

• Нагноившимся эпителиальным копчиковым ходом, который после самопроизвольного вскрытия может принять хроническое или рецидивирующее течение.
• Свищами при остеомиелите костей таза.
• Свищи могут явиться симптомом костно-суставного туберкулеза (самопроизвольное вскрытие натечников).
• Свищи могут развиться и при заболеваниях мочеполовой системы – уретритах, простатитах.

Осложнения хронического парапроктита:

1). Проктит, проктосигмоидит.

2). Мацерация кожи промежности.

3). Замещение сфинктера прямой кишки соединительной тканью, что приводит к недержанию газов, а затем и кала (особенно жидкого). Чаще это происходит при транссфинктерных свищах.

4). Стенки длительно существующего свища могут малигнизироваться.

5). Вокруг свища может развиться рубцовая ткань.

Лечение

   Общее лечение при хроническом парапроктите

не отличается от такового при остром парапроктите.

   Консервативное местное лечение не приводит к излечению, поэтому его применяют как подготовительный этап перед операцией.

1). Сидячие ванны с антисептиками после дефекации.

2). Промывание свища антисептиками (хлоргексидин, фурациллин) и антибиотиками.

3). Микроклизмы с облепиховым маслом, колларголом.

4). Противовоспалительные свечи (с бутадионом и др.).

   Накануне перед операцией не ужинают и не завтракают. Утром перед операцией ставят очистительную клизму.

   Операция является единственным радикальным методом лечения хронического парапроктита. В зависимости от вида свищей используются различные вмешательства:

   При интрасфинктерных свищах:

1). В прямую кишку вводят ректальное зеркало.

2). Вводят пуговчатый зонд через наружное отверстие в полость и выводят из внутреннего отверстия.

3). Рассекают свищ по зонду и иссекают его в просвет в прямой кишки. Образуется клиновидная рана, верхушка которой направлена вглубь кишки.

4). В просвет прямой кишки вводят тампон с мазью Вишневского.

   При транссфинктерных свищах:

1). В прямую кишку вводят ректальное зеркало.

2). После введения зонда в свищ иссекают его в просвет прямой кишки.

3). Рану можно зашить кетгутом или оставить открытой.

4). В просвет прямой кишки вводят тампон с мазью Вишневского.

   При этой операции иногда приходится частично рассекать сфинктер прямой кишки.

   При экстрасфинктерных свищах:

производят иссечение свища в просвет прямой кишки и ликвидация внутреннего отверстия свища.

   После операции продолжают общее и местное лечение. Перевязки делают до полного закрытия послеоперационных ран.

 

Мастит

Мастит – это воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы.

   Выделяют 3 вида маститов:

1). Лактационный.

2). Нелактационный.

3). Мастит беременных.

   Редкие формы маститов: ареолит, галактофорит, ретенционная киста молочного хода.

   Лактационный мастит развивается после родов в результате:

• Микротрещин сосков.
• Несоблюдение правил личной гигиены.
• Застоя молока.
• Предрасполагающими факторами является также и общее состояние женщины после родов. Чаще страдают первородящие женщины старше 30 лет. Срок возникновения – 1-2 недели после родов.

   В последние годы все чаще встречаются так называемые нелактационные маститы (10-15 % всех маститов).

Их причинами обычно являются:

• Потертости и трещины сосков.
• Использование гормональных противозачаточных средств (гинекологи с этим не согласны).

   Мастит на фоне беременности возникает крайне редко.

   Инфекция (чаще стафилококк, реже – стрептококк или кишечная палочка)  может попасть в молочную железу гематогенно, лимфогенно (через трещины сосков) или галактогенно (по молочным ходам).

 

Клиника

   Все маститы делятся по течению на 2 формы: острые и хронические.

   Особенностью гнойных процессов в молочной железе является то, что они не склонны к отграничению, поэтому заболевание быстро прогрессирует.

   Чаще процесс начинается с застоя молока, который ведет к серозному воспалению и т.д.

   В клиническом течении острых маститов выделяют несколько фаз:

1). Серозная фаза характеризуется

• Повышением температуры до 38 ^оС.
• Увеличением молочной железы и распирающими болями в ней.
• Цвет кожи железы обычно не изменен, но может быть легкая гиперемия.

   При прогрессировании наступает инфильтративная фаза.

2). Инфильтративная фаза:

• При пальпации определяется плотный болезненный инфильтрат.
• Кожа над инфильтратом гиперемирована.
• Появляются общие симптомы: головная боль, бессонница, повышение температуры до 40 ^оС, озноб.

   В дальнейшем процесс может перейти в фазу абсцедирования (при склонности к отграничению) или в флегмонозную фазу (при распространении на окружающую ткань железы).

3). Фаза абсцедирования:

• В ткани молочной железы образуются абсцессы (подкожный, субареолярный, интрамаммарный, ретромаммарный), что клинически характеризуется размягчением инфильтрата с флюктуацией в центре.
• При пальпации инфильтрата болезненность очень сильная.
• Молочная железа отечна, гиперемирована.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

4). Флегмонозная фаза развивается при дальнейшем прогрессировании:

• Железа увеличена, отечна, цианотична, блестит.
• На поверхности молочной железы видны расширенные подкожные вены.
• Характерно появление регинарного лимфаденита.
• Общие симптомы интоксикации принимают выраженный характер: гектическая температура, озноб, слабость, бессонница.

5). Гангренозная фаза развивается в крайне запушенных случаях:

• Состояние больного очень тяжелое: температура выше 40 ^оС, частый нитевидный пульс, тошнота, бледность, выраженная слабость.
• Молочная железа увеличена, резко отечна, болезненна.
• Кожа имеет синюшный или зеленоватый оттенок, покрыта пузырями, имеются некрозы.
• Сосок втянут, молоко отсутствует (причем иногда и в здоровой железе).
• Характерен выраженный регионарный лимфаденит.

   Хроническая инфильтративная форма возникает очень редко, после длительного безуспешного местного лечения острой инфильтративной формы мастита, и характеризуется наличием очень плотного малоболезненного при пальпации инфильтрата (реже – хронического абсцесса). Хронические маститы делятся на гнойные и негнойные.

Дифференциальный диагноз

   Хроническую инфильтративную форму дифференцируют с кистозной мастопатией или раком молочной железы. Для этого инфильтрат удаляют полностью и отправляют на гистологическое исследование.

   В последние годы для диагностики лактационных маститов применяют димастин или диагностикум “Диана”. Методы основаны на определении количества лейкоцитов в молоке, что говорит о степени воспалительного процесса.

   Для отличия инфильтративной и абсцедирующей фаз (если нет флюктуации) помогают дополнительные методы: ультразвуковое исследование, термография, маммография. При невозможности использования этих методов можно в условиях операционной пунктировать инфильтрат в центре и при получении гноя – оперировать.

Лечение

   В серозную и острую инфильтративную фаз лечение консервативное, в остальных фазах – оперативное.

Общее лечение:

   Мало отличается от общего лечения других острых гнойных хирургических заболеваний.

1). Покой, калорийное витаминизированное питание, обильное питье.

2). Антибиотикотерапия – антибиотики вводят внутримышечно, а в тяжелых случаях и внутривенно. Сначала используют антибиотики широкого спектра действия (апмиокс, цефазолин, гентамицин), а после взятия молока или гноя на бактериологический анализ – согласно антибиотикочувствительности микрофлоры.

3). Обезболивающие средства – анальгин.

4). При затяжном течении показано введение стафилококковой вакцины, стафилококкового анатоксина, гамма-глобулина, ронколейкина, Т-активина.

5). Детоксикационная терапия – гемодез, полиглюкин; в тяжелых случаях – гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, электрохимическая терапия и гипербарическая оксигенация.

   При серозном и инфильтративном мастите,

кроме общего лечения, показано:

• Возвышенное положение железы – достигается при помощи бюстгальтера.
• Сцеживание молока.
• Для торможения лактации применяют парлодел (дофаминомиметик), подавляющий секрецию пролактина.
• Ретромаммарные новокаиновые блокады с антибиотиками и протеолитическими ферментами.
• УВЧ, УФО, ультразвук.
• Электрофорез с новокаином на область молочной железы.

   После сцеживания молоко можно прокипятить и скормить ребенку.

   При абсцедирующем мастите

на фоне общего лечения показана операция:

1). Под наркозом производят разрез в месте наибольшей болезненности:

• При интрамаммарных абсцессах используют радиальные разрезы.
• При субареолярном абсцессе используют дугообразный параареолярный разрез, отступя на 1-2 см от ареолы (в противном случае возможна лакторрея или некроз соска).
• При ретромаммарном абсцессе используют разрез по Барденгейеру (под молочной железой по переходной складке).

2). Эвакуируют гной.

3). Пальцев разделяют перемычки, удаляют некротизированные ткани.

4). Полость промывают перекисью водорода, антисептиками и дренируют резиновыми полосками (по показаниям применяют вакуум-аспирацию).

   После операции накладывают повязку и продолжат лечение по типу лечения обычной гнойной раны. Сосок оставляют открытым. 

   При флегмонозном мастите используются те же разрезы, но производится более широкая некрэктомия и дренирование.

   При гангренозном мастите часто приходится прибегать к мастэктомии, т.к. иногда только это позволяет спасти жизнь пациентки.

   При хроническом инфильтративном мастите инфильтрат удаляют в пределах здоровых тканей (т.е. выполняют секторальную резекцию молочной железы). Рану ушивают наглухо, оставляя дренаж из перчаточной резины.

Профилактика маститов

1). Заключается в подготовке сосков к предстоящему кормлению: начиная со второго месяца беременности соски ежедневно моют теплой водой с мылом и растирают грубым полотенцем; курсами проводят УФО.

2). Начинающиеся трещины сосков лечат метилурациловой мазью.

3). Гигиена молочной железы (в том числе мытье с мылом перед кормлением, обработка сосков антисептиком).

4). Важное значение имеет регулярное кормление и сцеживание лишнего молока для предупреждения его застоя.

5). Улучшение общего состояния родильниц (витаминотерапия, полноценное питание, режим дня).

6). Профилактика госпитальной инфекции – соблюдение правил асептики в родильных домах.

7). Санация очагов эндогенной инфекции.

 

Паранефрит

- это острое или хроническое гнойное воспаление паранефральной клетчатки.

Вызывают паранефрит стафилококк или кишечная палочка, реже - другие микроорганизмы.

Классификация

1). По возникновению:

• Первичный (20%) - возникает в результате инфицирования паранефральной клетчатки гематогенным путем (при фурункулах, карбункулах, абсцессах и т.д.). Пусковым фактором чаще является переохлаждение или травмы поясничной области.
• Вторичный (80%) - является осложнением гнойных заболеваний почки (абсцесс почки, пионефроз и др.) или соседних органов (параколит, аппендицит, параметрит, плеврит и др.). В этом случае наблюдается контактный путь распространения инфекции.

2). По локализации гнойного процесса по отношению к почке:

• Передний.
• Задний.
• Верхний.
• Нижний.
• Тотальный - самый тяжелый.  

   Чаще всего наблюдается задний паранефрит, особенно левосторонний.

3). По течению выделяют:

• Острый паранефрит - проходит сначала стадию инфильтрации. Инфильтрат может рассосаться или перейти в стадию гнойного расплавления.
• Хронический паранефрит - является следствием перенесенного острого паранефрита или осложнением хронического калькулезного пиелонефрита. Другими причинами его развития могут являться операции (попадание мочи в паранефрий) или травмы (т.к. образуется урогематома).

Клиника

   Острый паранефрит:

1). В стадии инфильтрата (первые 3-4 дня) паранефрит проявляется только общими симптомами: повышение температуры (до 39-40 оС), озноб, недомогание.

2). Через несколько дней (т.е. когда образуется гнойник) общие симтпомы становятся еще более выраженными и появляются местные проявления:

• Боли в пояснице с соответствующей стороны, при пальпации в ребернопозвоночном углу определяется болезненность.
• Из-за болей больной занимает вынужденное положение - лежа на спине с приведенным к животу бедром на стороне поражения. При разгибании бедра возникает резкая боль (за счет вовлечения в процесс m.ileopsoas.
• В поясничной области иногда имеется отек и гиперемия кожи.
• При пальпации определяется симптом мышечной защиты (сокращение поясничных мышц на стороне поражения).
• За счет сокращения поясничных мышц наблюдается сколиоз поясничного отдела позвоночника в больную сторону.

   Хронический паранефрит протекает незаметно для больного, периодически обостряясь. Постепенно паранефральная клетчатка замещается соединительной тканью и почка оказывается заключенной в "панцирь". Иногда единственным симптомом является наличие пальпируемого в поясничной области бугристого образования.

 

Дополнительные методы исследования:

1). Рентгеноскопия - позволяет обнаружить уменьшение подвижности диафрагмы на стороне поражения.

2). При обзорной рентгенографии - обнаруживают наличие сколиоза посяничного отдела позвоночника и сглаживание (или отсутствие) контура m. ileopsoas.

3). Экскреторная урография (на вдохе и на выдохе) - позволяет выявить отсутствие или резкое ограничение подвижности пораженной почки.

4). Ультразвуковое исследование - при остром паранефрите позволяет увидеть полость с гноем, а при хроническом  - плотную ткань неоднородной эхогенности.

5). Пункция паранефральной клетчатки - получение гноя свиделельствует о паранефрите, однако его отсутствие не исключает такой диагноз.

Дифференциальный диагноз

   Верхний паранефрит дифференцируют от поддиафрагмального абсцесса, холецистита, плеврита, пневмонии.

   Нижний паранефрит диференцируют от аппендицита и его осложнений, а также от заболеваний мочеполовых органов.

   Передний паранефрит имеет сходство с заболеваниями органов пищеварения.

   Хронический паранефрит необходимо дифференцировать от опухоли почки. Для этого, кроме анализа мочи, применяют компьютерную томографию, радиоизотопные исследования и пункционную биопсию подозрительного образования (в том числе и под контрллем УЗИ).

Возможные пути распространения гноя из паранефральной клетчатки:

1). Гной может расплавить фасции и мышцы в "слабых" местах поясницы - треугольниках Пти и Лесгафта-Грюнфельда. Через эти отверстия гной выходит в подкожную клетчатку поясничной области.

2). Гнойный процесс может перейти на забрюшинную клетчатку, образуя забрюшинную флегмону.

3). Гнойник паранефральной клетчатки может прорваться в брюшную или плевральную полость, в кишку, в мочевой пузырь.

4). Распространяясь по подвздошно-поясничной мышце, гной может дойти  до паховой области.

5). Через запирательное отверстие гной может перейти на внутреннюю поверхность бедра.

Лечение

   В ранних стадиях паранефрита проведение общего лечения часто позволяет добиться выздоровления без операции:

1). Антибиотикотерапия:

используются полусинтетические пенициллины (аспиокс, карбенициллин), цефалоспорины и эритромицин. Хороший эффект наблюдается при сочетании антибиотиков с сульфаниламидными препаратами (бисептол, сульфадиметоксин).

   Если все же пришлось сделать операцию, то берут гной на посев и определяют антибиотикочувствительность выделенного возбудителя, в соответствии с чем и меняют антибиотик на более эффективный.

2).  Иммуностимулирующая терапия:

продигиозан, левамизол, пентоксил, Т-активин, гамма-глобулин, антистафилококковая плазма и анатоксин.

3). Детоксикационная терапия - переливание физраствора, гемодеза и др.

4). Обезболивающая (анальгин в/м) и противовоспалительная терапия (аспирин).

5). Общеукрепляющая терапия - витамины.

6). Лечение сопутствующих заболеваний (например, пиелонефрита) и осложнений.

   При заднем или нижнем паранефрите можно выполнить пункцию и дренирвоание гнойника толстой иглой под контролем УЗИ.

   При неэффективности общей консервативной терапии производят операцию:

• Люмботомия - разрез в поясничной области.
• Послойно вскрывают кожу, клетчатку, фасцию, мышцы.
• Гнойник протыкают скальпелем, опорожняют, а затем широко вскрывают.
• Пальцем производят ревизию полости гнойника - разделяют перемычки, ликвидируют гнойные затеки.
• Полость дренируют толстыми перфорированными трубками или "сигарными" дранежами по Спасокукоцкому: у резиновой перчатки отрезают кончики пальцев и в получившиеся отверстия вводят турунды с антисептиком. Такой дренаж обеспечивает хороший отток гноя, и в то же время можно удобно и безболезненно поменять некоторые, пришедшие в негодность, турунды.

  После вскрытия паранефрита образовавшуюся рану лечат согласно принципам местного лечения гнойных ран.

  При хроническом паранефрите проводится то же общее консервативное лечение, однако его сочетают с физиотерапией (грязелечение, парафиновые аппликации) и рассасывающей терапией (лидаза, алоэ).