Ожоги, отморожения, электротравма

Цель занятия:

   Знакомство студентов с клиникой, диагностикой и лечением различных видов ожогов – термическими, лучевыми, химическими и электроожогов, а также лечение общих нарушений организма при этих повреждениях.

Обязательные практические навыки:

1. Умение определить площадь ожоговой поверхности.

2. Первичная обработка ожоговой поверхности при ожогах I-II степени.

3. Переливание плазмы и белковых кровезаменителей для компенсации плазмопотери.

4. Контроль щелочно-кислотного равновесия и его коррекция.

5. Кожная пластика ожогов.

Контрольные вопросы:
  1. Расскажите о принципах классификации ожогов.
  2. Укажите основные отличия IIIa  oт IIIб степени ожога.
  3. Расскажите о методах определения площади ожога.
  4. Расскажите об особенностях определения площади ожога у детей.
  5. Укажите особенности ожогового шока.
  6. Укажите сроки и особенности фаз токсемии и септикотоксемии.
  7. Расскажите об основных мероприятиях первой помощи при ожогах.
  8. Расскажите о принципах местного лечения ожогов.
  9. Укажите преимущества открытого и закрытого метода лечения ожогов.

10. Расскажите об оперативном лечении ожогов.

11. Расскажите о прогностических индексах  при ожогах.

12. Укажите особенности  лучевых и химических ожогов.

13. Расскажите о современных подходах в реабилитации больных после перенесенных глубоких ожогов.

14. Приведите классификацию отморожений.

15. Укажите клинические проявления отморожений.

16. Расскажите о первой помощи при ожогах.

17. Расскажите об особенностях лечения отморожений в дореактивном и реактивном периоде.

18. Расскажите о видах оперативного лечения при глубоких отморожениях.

19. Расскажите о воздействии электрического тока на организм и от чего зависит тяжесть повреждений.

20. Укажите местные и общие симптомы поражения электрическим током.

21. Расскажите о принципах оказания первой помощи при электротравме.

Ожоги

Ожог (combustio) – это повреждение, вызванное высокой температурой, химическими веществами или ионизирующим излучением. На ожоги приходится около 6% всех травм мирного времени.

   В разных возрастных группах  причины ожога имеют различный удельный вес (ошпаривание у детей наблюдается  в 54 %, у взрослых – в 13% случаев, ожоги пламенем у взрослых - в 49%, у детей – в 20% случаев).

   C.P. Arts, J.A. Moncrief  сообщают, что среди самых разнообразных причин летальных исходов ожоги составляют 20% у детей и 28%  у лиц  старше 65 лет, то есть  каждый пятый ребенок и каждый четвертый пожилой человек умирают вследствие ожоговой травмы.

Тяжесть ожога зависит:

1). От его площади.

2). От глубины.

3). От возраста пострадавшего.

4). От наличия сопутствующих заболеваний и повреждений. 

Классификация ожогов

По обстоятельствам получения:

1). Производственные.  2). Бытовые.  3). Военного времени.

По характеру повреждающего фактора:

1). Термические.  2). Химические.  3). Электрические.  4). Лучевые.

По локализации:

1). Подвижных частей тела. 2). Неподвижных частей. 3). Лица. 4). Верхних дыхательных путей. 5). Волосистой

части головы. 6). Промежности.

По глубине:

I степень (эритематозная) – проявляется резко выраженным покраснением и отеком кожи. Поражается только эпидермис.

II степень (буллезная) – образование пузырей, наполненных желтой прозрачной жидкостью. Жидкость скапливается между дермой и эпидермисом, отслаивая последний.

III степень (некротическая) – характеризуется некрозом эпидермиса и дермы. Различают:

  • IIIа степень - некроз верхних слоев дермы, частично сохранен ростковый слой, неповрежденными оказываются также  волосяные фолликулы, железы кожи, нервные окончания.
  • IIIб степень – некроз всех слоев кожи.

Отличия IIIа от IIIб:

IIIа

IIIб

1). Кожа розовая.

1). Кожа белая.

2). Оставшиеся волосы держатся крепко.

2). Волосы вырываются легко, без боли.

3). Сохранена болевая чувствительность.

3). Болевая чувствительность отсутствует.

4). Метод надавливания: при надавливании гиперемированная ожоговая поверхность бледнеет.

4). При надавливании окраска ожоговой поверхности не меняется.

5). Через час после приема окситетрациклина ожоги I- IIIа степеней светятся желтым светом при облучении кварцевой лампой.

5). Ожоги IIIб степени не светятся.

6). Температура выше на 1-2 градуса.

6). Температура ниже.

7). Дифференцировать степень ожога помогают также ферментные методы и применение красителей.

 

IV степень - обугливание глубоких тканей (фасций, мышц, костей, внутренних органов).

   За границей принята 5-степенная классификация (по Kreibich): IIIа, IIIб и IV степеням там соответствуют III, IV и V соответственно.

   Ожоги I-IIIа степеней считают поверхностными, а  IIIб-IV степеней - глубокими. При поверхностных ожогах возможна самостоятельная эпителизация, при глубоких – необходима пересадка кожи (т.к. ростковый слой, кожные железы, и волосяные фолликулы повреждены).

   Признаки ожога верхних дыхательных путей:

  • Ожог обычно получен в закрытых помещениях.
  • Опаление волос в носу.
  • Осиплость голоса.
  • Признаки отека легких.

   Степень повреждения тканей при термическом ожоге зависят от:

1). Температуры воздействия: чем она выше, тем тяжелее повреждение.

2). Теплопроводности предмета, контактирующего с кожей: например, при температуре 100 оС ожоги сухим воздухом (в сауне) не возникают, а вода той же температуры может вызвать глубокий ожог.

3). Времени контакта с высокой температурой: чем оно больше, тем глубже повреждение.

4). Влажности окружающей среды: чем она выше, тем больше степень ожога.

5). Состояния кожи и организма в целом.

   Присоединение инфекции и других осложнений способствуют появлению вторичного некроза, т.е. углубляют степень ожога.

 

Методы определения площади ожога

1). Правило ладони (метод И.И. Глумова) применяется для оценки небольших ожогов: площадь ладони человека = 1% площади его тела.

2). Правило “девяток” (метод Уоллеса) применяется при обширных ожогах: голова и шея = 9% площади тела, рука = 9%, бедро = 9%, голень со стопой = 9%;  а спина = 18%, грудь с животом - 18%.

3). Метод Постникова: поверхность ожога обводят на полиэтиленовой пленке, после чего высчитывают площадь на специальной миллиметровой бумаге.

4). Схема Г.Д. Вилявина предназначена как для документации, так и для подсчета площади ожога и  представляет собой контур передней и задней поверхности тела, при этом различные по глубине ожоги обозначаются разными цветами (I степень – желтым, II – красным, IIIА – синими полосками, IIIБ – сплошным синим, IY – черным).

   Возможна комбинация методов (например, сочетание правила ладони и правила девяток).

   Площадь ожога у ребенка может быть вычислена с помощью таблицы:

 

 

Область тела

Площадь ожога в % в зависимости от возраста

до 1 года

от 1 года до 5 лет

от 6 до 12 лет

Голова

Верхняя конечность

Туловище спереди или сзади

Нижняя конечность

21

9

16

14

19

9

15

15

15

9

16

17

 

   В настоящее время часто пользуются формулой обозначения ожогов по Ю.Ю.Джанелидзе: в числителе дроби указывают площадь поражения в процентах (при этом в скобках – процент глубоких ожогов), а в знаменателе – степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор, а после нее – зоны поражения.

 

ОЖОГОВАЯ БОЛЕЗНЬ

  Общие нарушения в организме наблюдаются при обширных и глубоких ожогах и называются ожоговой болезнью.

   Ожоговая болезнь у лиц молодого и среднего возраста развивается при поражении глубоким ожогом  более 15% поверхности тела, у детей и стариков она может наблюдаться и при меньшей площади глубокого ожога, ограниченной 5-10% кожного покрова.

   В течении ожоговой болезни различают 4 стадии:

 

1). Ожоговый шок (первые 3 суток)

– возникает при глубоких ожогах с площадью 15-20% поверхности тела.

   В его развитии играют роль 2 механизма:

  • Раздражение большого количества нервных окончаний. Это вызывает возбуждение симпатической нервной системы, что приводит к спазму сосудов, перераспределению крови и снижению ОЦК
  • При термической травме освобождается большое количество медиаторов воспаления, что вызывает выраженную плазмопотерю, гемолиз, нарушение микроциркуляции, водно-солевого баланса и функции почек. Происходит депонирование крови во внутренних органах. Через ожоговую поверхность идет сильное испарение воды.

   Дефицит ОЦК ведет к гипоксии и развитию ацидоза. В результате падения АД развивается задержка мочи, что приводит к развитию уремии.

Отличия ожогового шока от травматического:

  • Более длителен и выражен период возбуждения  (эректильная фаза).
  • Отсутствие кровопотери.
  • Выраженная плазмопотеря.
  • Гемолиз.
  • АД снижается несколько позднее.

По клиническому течению выделяют 3 степени ожогового шока:

Ожоговый шок I степени (при ожоге 15-20% поверхности тела) характеризуется возбуждением, легкой тахикардией до 100 в минуту, возможно развитие олигоурии.

Ожоговый шок II степени (при повреждении 20-60% поверхности тела) характеризуется заторможенностью, тахикардией до 120 в минуту, падением АД до 80 мм рт.ст., снижением диуреза вплоть до анурии.

Ожоговый шок III степени (при повреждении более 60% поверхности тела) характеризуется крайне тяжелым состоянием: резкая заторможенность, пульс нитевидный до 140 в минуту, АД снижается ниже 80 мм рт.ст., что ведет к снижению кровоснабжения внутренних органов, ацидозу, гипоксии и анурии. Характерно развитие острых язв ЖКТ (язвы Курлинга). Температура тела часто снижается до 36оС и ниже.

 

2). Ожоговая токсемия (3-15 сутки)

– характеризуется интоксикацией (тошнота, бледность кожи, тахикардия, сердечная недостаточность, психозы), связанной с накоплением в крови продуктов распада ожоговой раны:

  • Неспецифические токсины: гистамин, серотонин, простагландины, продукты гемолиза.
  • Специфические ожоговые токсины: гликопротеиды с антигенной специфичностью, “ожоговые” липопротеиды и токсические олигопептиды (“средние молекулы”).

 

3). Ожоговая септикотоксемия (наслаивается на стадию токсемии, начиная с 4-5-го дня)

– начинается с момента отторжения ожогового струпа, т.к. это создает условия для развития инфекционных осложнений – нагноения раны, пневмонии, флегмоны и т.п. У больных с обширными ожогами может развиться сепсис. Период септикотоксемии длится обычно около 2 недель (пока не закроется ожоговая рана).  

   Целесообразно разделить стадию септикотоксемии на 2 периода:

  • От начала отторжения струпа до полного очищения раны. У больных имеется снижение аппетита, высокая лихорадка, тахикардия, анемия, может развиться токсический гепатит, пиелонефрит.
  • Фаза гранулирующей раны. Эта фаза характеризуется появлением различных инфекционных осложнений: пневмонии, острых язв ЖКТ (чаще в луковице ДПК и антральном отделе желудка). Возможна генерализация инфекции - ожоговый сепсис (ранний – до очищения ожоговой раны или поздний – после очищения).

 

4). Выздоровление.

  После ликвидации ожоговой раны в течение некоторого времени сохраняются различные нарушения: пиелонефрит, амилоидоз почек, быстрая утомляемость, лабильность сердечно-сосудистой системы.

   При неблагоприятном течении ожоговой болезни может развиться ожоговое (раневое) истощение, приводящее к смерти.

 

Первая помощь при ожогах

направлена на профилактику ожогового шока и нагноения ожоговой поверхности.

   Мероприятия:

1). Прекратить воздействие повреждающего фактора,.

2). Охладить ожоговую поверхность посредством пузыря со льдом или холодной воды.

3). Срезать одежду и наложить на обожженную поверхность асептическую повязку (сухую или мазевую). На лицо повязку не накладывают, его смазывают вазелиновым маслом.

4). Провести обезболивание: анальгин с димедролом внутримышечно. При сильных болях применяют наркотические анальгетики - промедол или пантопон.

4). Напоить теплым щелочным раствором (например: 0,5 л воды + 3,5 г соли + 1,3 г соды).

5). Как можно быстрее обеспечить транспортировку в лечебное учреждение.

 

Местное лечение ожогов

   Лечение ожоговых ран может быть консервативным или оперативным. Выбор метода определяется глубиной поражения: консервативно лечат только поверхностные ожоги (I-IIIа степеней).

   Одновременно с мерами по ликвидации шока вводят противостолбнячную сыворотку  и производят

Первичную обработку  (туалет) ожоговой поверхности. Она проводится у больных с небольшой ожоговой поверхностью, без признаков ожогового шока.

   Этапы обработки:

1). В “чистой” перевязочной (под наркозом или под местной анестезией) стерильными марлевыми тампонами, смоченными антисептиком (например, хлоргексидином), тщательно обмывают ожоговую поверхность и окружающую кожу. Сильно загрязненные участки очищают перекисью водорода.

2). Затем ожоговую поверхность протирают этиловым спиртом.

3). Отслоенный эпидермис, некротизированные ткани и инородные тела удаляют.

4). Крупные пузыри подрезают у основания и опорожняют, оставляя отслоившийся при этом эпидермис на ране (он выполняет защитную функцию).

5). Затем ожоговую поверхность высушивают стерильными салфетками и снова протирают спиртом.

    После первичной обработки ожог лечат одним из методов: закрытым, открытым или смешанным.

Закрытый метод (применяют при небольших по площади ожогах): ожог лечат мазевыми повязками (предпочтительнее левосином,  левомеколем, синтомициновой эмульсией и другими).

  • При ожогах I степени на ожоговую поверхность накладывают мазевую повязку на 4-5 дней, после снятия которой наблюдается заживление.
  • При ожогах II степени после первичной обработки накладывают мазевую повязку (например, с левосульфаметакаином или мазью Вишневского), которую сменяют каждые 2-3 дня. Если развивается нагноение ожоговой поверхности, то производят дополнительный туалет раны: удаляют пузыри и накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (хлоргексидин, фурацилин, борная кислота).
  • При ожогах IIIа степени стремятся к образованию сухого струпа, т.к. при этом рана заживает быстрее и интоксикация меньше. Накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после появления струпа – сухие асептические повязки. На 2-3 неделе струп отторгается. Образовавшуюся поверхность лечат мазевыми повязками. Если под ним есть признаки гнойного воспаления, то первое время используют влажно-высыхающие повязки с антисептиками, а после ликвидации гнойного процесса – мазевые повязки. 
  • При глубоких ожогах (IIIб и IV степеней) местное лечение направлено на ускорение отторжения некротических тканей. Перевязки производят через день, с обезболиванием: после туалета раны накладывают повязку с антисептиками: фурацилином, борной кислотой, диоксидином или лучше всего – с мафенидом. В конце первой недели начинается гнойное расплавление струпа, поэтому при перевязках необходимо удалять некротические ткани. Для ускорения процесса проводится некролитическая терапия: применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, лучше – траваза), кератолитические вещества (40% салициловая мазь, безнойная кислота). После полного отторжения струпа дном раны являются грануляции, поэтому лечение проводят  антисептическими растворами и мазевыми повязками. Благоприятное действие в этом периоде оказывают УФО и ГБО. 

 

Преимущества закрытого способа

Недостатки закрытого способа

1). Повязка защищает раны от вторичного инфицирования, травматизации, охлаждения.

2). Снижается потеря воды через раневую поверхность

3). Возможно транспортировать больного.

1). Более выражена интоксикация.

2). Болезненность перевязок.

3). Трудоемкость и большой расход перевязочного материала.

 

Открытый метод применяют при обширных ожогах, а также на местах, где наложение повязок затруднительно – на лице, промежности, шеи.  Повязки на рану не накладывают. Больного помещают на стерильную кровать под каркас из стерильных простыней, под которым поддерживают температуру +25-28оС, под влиянием которой ожоговая поверхность покрывается струпом. Ускоряет образование струпа также УФО и обработка ожоговой поверхности коагулирующими веществами: 5% раствором перманганата калия, раствором бриллиантового зеленого. В последнее время открытый метод применяется в условиях управляемой абактериальной среды – в палатах с ламинарным потоком стерильного подогретого до +30-35оС воздуха и источниками инфракрасного облучения. В последнее время при открытом методе лечения широко применяют обработку поверхности ожога.

 

Преимущества открытого метода

Недостатки открытого метода

1). Быстрее формируется струп.

2). Возможно постоянное наблюдение за ожогом.

3). Экономия перевязочного материала.

1). Большие потери плазмы через поверхность ожога.

2). Сложнее уход за больным.

3). Необходимо специальное оснащение.

 

Оперативное лечение ожогов

   Применяется при глубоких ожогах и является обязательным, т.к. самостоятельное заживление невозможно. Характер операции зависит от времени, прошедшего с момента получения ожога, локализации его и состояния больного.

   Применяют 3 вида операций: некротомия, ранняя некрэктомия с закрытием дефекта и отсроченная кожная пластика.

1). Некротомия

выполняется при образовании плотного ожогового некроза, который, охватывая как панцирь конечность или грудную клетку, нарушает кровообращение или дыхание. Производят рассечение струпа на всю глубину до появления капель крови, обычно – несколько параллельных продольных разрезов. Обезболивание не нужно.

2). Ранняя некрэктомия с закрытием дефекта

Производится в случае ранней давности глубокого ожога (в первые 3-5 дней) площадью не более 10-20%, особенно при ожогах кисти (для профилактики грубых рубцов). У пожилых людей часто только ранняя некрэктомия позволяет спасти жизнь. Противопоказанием к операции является ожоговый шок, раневая инфекция, ожоги лица и шеи с поражением органов дыхания и тяжелые сопутствующие заболевания.

   Под наркозом производят удаление некротизированных тканей одним из 2 способов:

  • Тангенциальный (послойный) - ткани рассекаются постепенно до появления капиллярного кровотечения, а затем удаляются поверхностные слои.
  • Одномоментный – иссекаются все ткани до заведомо жизнеспособных.

   После этого накладывают швы или закрывают дефект с помощью пластики местными тканями, пластики “на ножке” или свободной кожной пластики.

   При использовании некрэктомии существенно сокращаются сроки лечения, отпадает необходимость частых болезненных перевязок, реже развиваются грубые рубцы.

3). Отсроченная кожная пластика

Выполнение кожной пластики возможно после консервативного лечения, завершившегося очищением ожоговой раны и появлением грануляций, т.е. примерно через месяц после получения ожога. Методы кожной пластики:

1). Пластика местными тканями:  применяется редко, только при небольших ожогах.

2). Свободная кожная пластика: лоскут кожи иссекают с донорского участка и пришивают на область ожога. Существует 2 метода свободной пластики: пересадка полнослойного кожного лоскута (применяется редко, т.к. на донорском участке эпителизация невозможна и приходится применять пластику местными тканями) и пересадка расщепленного кожного лоскута. В последнем случае с помощью дерматома с донорского участка берут кожный лоскут толщиной 0,5 мм, содержащий эпидермис и верхние слои дермы. При этом на донорском участке происходит самостоятельная эпителизация из оставшегося камбиального слоя. Поэтому можно пересаживать довольно большие участки кожи, в последнее время их еще перфорируют, что позволяет увеличить их площадь.

3). Пластика лоскутом на питающей ножке: итальянская пластика (лоскут на ножке перемещают одномоментно, а через некоторое время пересекают ножку), пластика мигрирующим стеблем по В.П.Филатову (лоскут перемещают в несколько этапов), пластика лоскутом на ножке с микрохирургической техникой.

4). Метод культивированных аллофибробластов: закрытие дефекта кожи культурой клеток человеческого эмбриона, что стимулирует эпителизацию раны. Метод особенно эффективен в сочетании с пластикой расщепленным перфорированным кожным лоскутом.

5). Временное биологическое закрытие дефекта. Применяется трупная или донорская кожа (аллодермопластика), синтетические материалы (гидрон, поликапролактон), а также искусственная кожа (эпигард, синкавер, аэропласт-специаль).

   Искусственная кожа состоит из 2 слоев: снаружи – микропористый полипропилен, внутри – сменный полиуретановый пенопласт. Внутренний слой впитывает раневое отделяемое  и удаляется при перевязке. В дальнейшем рана эпителизируется и необходимость в искусственной коже отпадает.

    В последнее время широкое внимание уделяется профилактике келлоидных и гипертрофических рубцов, рубцовых контрактур суставов, достижению хороших косметических результатов. Для этих целей применяется силиконовый рассасывающийся гель. При накладывании, он принимает контур тела, достигая максимальный комфорт пациенту. Гель используется как с применением, так и без дополнительных стягивающих средств. Длительность лечения – 3-4 месяца.

      Успешно применяется после заживления глубоких ожогов компрессионная одежда фирмы JOBST, которая изготавливается из специального эластического материала индивидуально для каждого пациента на любой участок тела (например, чулки, гольфы, перчатки). Компрессионная одежда носится 23 часа в сутки в течение 0,5 – 1 года.

 

Общее лечение ожогов

1). Профилактика и лечение ожогового шока:

  • Покой, согревание, снятие психомоторного возбуждения (аминазин в/в).
  • Борьба с болью: новокаиновые блокады, при необходимости – наркотики (промедол) в сочетании с антигистаминными (димедрол) и седативными (реланиум) средствами.
  • Борьба с плазмопотерей: переливание плазмы, альбумина.
  • Нормализация системной гемодинамики: инфузия полиглюкина, реополиглюкина. При тяжелом шоке применяют глюкокортикоиды (преднизолон 60-180 мг), допамин, сердечные гликозиды (коргликон).
  • Нормализация кровотока во внутренних органах: эуфиллин, допамин, курантил, гепарин (в низких дозах).
  • При ожогах ВДП дополнительно вводят спазмалитики  (папаверин), обеспечивают дыхание увлажненным кислородом, по показаниям проводят интубацию трахеи.
  • Введение зонда в желудок.

Применяется правило 3 катетеров: катетер в нос для оксигенотерапии, в вену для инфузий и в мочевой пузырь для контроля за диурезом.

2). Лечение в фазу токсемии заключается в борьбе с интоксикацией:

  • Инфузионная терапия: переливают кристаллоидные растворы (физраствор, раствор Рингера) и коллоидные (полиглюкин) в соотношении 2:1. Потерю белка восполняют раствором альбумина, восполнение энергетических затрат – инфузией липофундина, интралипида. При глубоких ожогах более 10% поверхности тела показано переливание крови (по 250 мл 2-3 раза в неделю).
       Объем суточной инфузионной терапии рассчитывают по формуле Эванса:
    1 мл  х  площадь ожога  х  масса тела + 2000 мл. При этом в первые сутки половину суточного объема  переливают в первые 8 часов, а на 2-3 сутки  объем инфузии сокращают в 2-3 раза.
  • Детоксикационная терапия: инфузии гемодеза, неокомпенсана, в тяжелых случаях применяют плазмаферез и гемосорбцию.
  • Лечение острой почечной недостаточности: реополиглюкин, осмотические диуретики (маннитол), в последующем при стабилизации гемодинамики можно перейти на лазикс.
  • Коррекция ацидоза: введение 4% раствора бикарбоната натрия.

3). Профилактика и лечение при нагноении ожоговой поверхности:

  • Антибиотики в больших дозах – в/в, в/м, в виде мазей. Сначала назначаются антибиотики широкого спектра (препаратом выбора является цефуроксим – цефалоспорин 2 поколения), а после определения микрофлоры – согласно ее антибиотикочувствительности.
  • Стимуляция иммунной системы: переливание плазмы, активная иммунизация стафилококковым анатоксином (1 мл/сутки в течение недели), антистафилококковая плазма (в течение 2-3 недель), гамма-глобулин (в течение недели), столбнячный анатоксин, витаминотерапия. В последнее время с успехом применяется рекомбинантный человеческий интерлейкин-2 (ронколейкин) – 1 млн. ЕД. – 2 инфузии через день (в/в в 400 мл физраствора).

 

Прогноз при ожогах

   На практике прогноз оценивают при помощи специальных прогностических индексов:

1). Правило сотни: прогностический индекс = возраст + площадь ожога (%).

Если П.И. менее 60 – прогноз благоприятный, если 60-80 – относительно благоприятный, 80-100 – сомнительный, более 100 - неблагоприятный.

2). Индекс Франка: 1% поверхностного ожога берется за 1 условную единицу, 1% глубокого ожога – за 3 у.е.

Если индекс Франка менее 30 у.е. – прогноз благоприятный, 30-60 у.е. – относительно благоприятный, 60-90 у.е. – сомнительный, более 90 у.е. – неблагоприятный.

 

Особенности химических ожогов

   Проявления химических ожогов различны в зависимости от того, чем он был нанесен – кислотой или щелочью.

   Кислоты и соли тяжелых металлов  приводят к свертыванию белков в тканях и их обезвоживанию, т.е. наступает коагуляционный некроз: образуется плотная сухая корка из омертвевших тканей. Сходным действием обладают бензин, керосин и растворы йода. При ожогах серной кислотой струп имеет черный цвет,  при ожогах азотной кислотой желтоватый.

   Действие щелочей  основано на распаде белков и омылении жиров, и поэтому образуются более глубокие повреждения (колликвационный некроз). Струп обычно серо-зеленого цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи, окружен венцом гиперемии. Более выражена интоксикация.

   При химических ожогах некоторыми веществами (азотной кислотой, фенолом, солями ртути, фосфорной кислотой) кроме обычных симптомов, возможно и токсическое поражение печени и почек.

   Первая помощь заключается в промывании ожоговой поверхности струей воды в течение 10-15 минут. В настоящее время считается, что применять нейтрализующие вещества нецелесообразно, т.к. развивающаяся реакция носит экзотермический характер, что может вызвать  дополнительное термическое повреждение тканей. Затем, наложив асептическую повязку, больного отправляют в больницу, где лечат по общим правилам лечения сухих или влажных некрозов.

 

Особенности лучевых ожогов

   Лучевые ожоги образуются при действии радиоактивного, ионизирующего излучения а также при интенсивном рентгеновском и ультрафиолетовом облучении.

   Местные изменения при лучевых ожогах проходят определенные стадии:

1). Первичная реакция (возникает через несколько минут и держится нескольких часов): появляется покраснение, отек и боль в области облучения, а также общие симптомы – слабость, тошнота, падение АД, частый пульс.

2). Скрытый период (длительность зависит от дозы облучения  - от нескольких часов до нескольких месяцев): в этот период никаких симптомов не обнаруживается. Длительность этого периода зависит от дозы облучения и вида лучевой энергии (например, при солнечных ожогах – несколько часов, при действии ионизирующего излучения – несколько месяцев).

3). Период гиперемии и отека (длится несколько дней). Кроме местных изменений, снова появляется общие симптомы: интоксикация, слабость, тошнота, рвота, угнетение всех ростков кроветворения, склонность к кровотечениям.

4). Период образования пузырей: на коже появляются мелкие пузырьки,  которые в течение нескольких дней сливаются в большие пузыри и вскрываются, оставляя после себя эрозивную или язвенную поверхность. Общие симптомы достигают максимума. Особенностью язв является крайне низкая способность к заживлению. Часто происходит наслоение вторичной инфекции.

5). Период регенерации – идет медленно и заканчивается образованием рубцов. Общее состояние постепенно нормализуется.

   Особенности лечения:  необходимо как можно скорее смыть радиоактивное вещество, а при невозможности – иссечь пораженные участки кожи. В скрытом периоде производят новокаиновую блокаду очага, применяют хлорид калия, димедрол, раствор глюкозы в/в, витамины группы В. После развития некротических изменений их лечат по общим правилам, уделяя особое внимание коррекции общих проявлений лучевой болезни (применение иммуномодуляторов, стимуляторов кроветворения, анаболиков, в тяжелых случаях прибегают к трансплантации костного мозга).

Отморожения

   Отморожения (congelatio) – это повреждение тканей в результате воздействия низкой температуры.

В годы Великой Отечественной войны потери от отморожений в Советской  Армии на отдельных фронтах достигали 3% общего количества потерь. В мирное время холодовая травма встречается реже, вместе с тем тяжесть ее, большой процент инвалидов при глубоких поражениях, увеличение числа социально неблагополучных лиц, чаще подвергающихся действию низких температур, повышает актуальность глубокого изучения данной проблемы.   

   Примерно 90% отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего пальцев стопы.

Развитию отморожений способствуют:

1). Погодные условия - повышенная влажность и ветер: отморожения могут возникнуть даже при плюсовой температуре (например, у рыбаков).

2). Состояние теплоизоляции конечности: например, отморожение чаще возникает при сдавлении ноги тесной обувью.

3). Нарушение кровообращения: облитерирующие заболевания сосудов, сопутствующие травмы.

4). Снижение резистентности организма при массивной кровопотере, шоке, сердечной недостаточности, злоупотреблении алкоголем, алиментарном истощении.

 

Классификация отморожений

Общая классификация:

1). Острое поражение холодом:

  • Замерзание (поражение внутренних органов и систем).
  • Отморожение (развитие местных некрозов, общие нарушения возникают вторично).

2). Хроническое поражение холодом:

  • Холодовой нейровазкулит.
  • Ознобление.

   Отморожения классифицируют также по этиологии:

1). Отморожения, возникшие от действия холодного воздуха.

2). Контактные отморожения.

   По глубине поражения выделяют 4 степени отморожений:

I степень - кожа приобретает цианотичный или багровый цвет. Некроз отсутствует.

II степень - в результате некроза поверхностных слоев кожи образуются пузыри с геморрагическим содержимым.

III степень - некроз всех слоев кожи с возможным переходом на подкожную клетчатку.

IV степень – некроз мягких тканей и костей.

   После отморожений I-II степеней остаются только функциональные нарушения (повышенная зябкость), после III степени – заживление идет с образованием грануляций и рубцов. Отморожения  IV степени неизбежно оканчиваются утратой пораженных частей тела - фаланг пальцев, кистей или стоп.

 

Клиника отморожений

1). Дореактивный (скрытый) период – отморожение часто начинается незаметно: беспокоят только покалывание, жжение, небольшие боли, чувство похолодания конечности, потеря чувствительности. Характерна резкая бледность в результате рефлекторного спазма периферических сосудов.

2). Реактивный период – начинается после согревания. Выделяют ранний (до 5 суток) и поздний реактивный период. Появляются сильные боли, парестезии, отек и цианостичность тканей. Местные некротические изменения появляются не сразу, а в течение нескольких дней и зависят от степени отморожения.

   При отморожениях III-IV степеней клиника обычно протекает по типу влажной гангрены с последующим инфицированием и развитием грануляционной ткани. Если инфекция отсутствует, то через 2 недели формируется демаркационная линия и возможно выполнить некрэктомию или ампутацию. При отсутствие лечения через 1,5-2 месяца возможна самоампутация погибших тканей. При этом образуется гранулирующая культя с выступающей в центре костью, что требует реампутации.

   Диагностика глубины поражений имеет определенные трудности, т.к. в первые несколько суток изменения бывают похожи на II-III степень, но в дальнейшем некротические изменения прогрессируют до IV степени.

   Для точного определения степени отморожения используют специальные инструментальные методы: допплерография, реовазография, термография, ангиография, кожная электротермометрия, капилляроскопия, а также сцинтиграфия с радиоактивным технецием.

   Общие симптомы при отморожении сходны с таковыми при ожогах. Имеются те же периоды: токсемии, септикотоксемии и реконвалесценции. Отличие только в том, что при отморожении в первом периоде (дореактивном) общие проявления практически отсутствуют, тогда как при ожогах первым периодом часто является ожоговый шок.

 

Возможные осложнения при отморожении:

  • Общие (развиваются в дореактивном и раннем реактивном периоде): шок, токсемия, наиболее тяжелое – сепсис.
  • Местные (развиваются в позднем реактивном периоде): лимфангит и лимфаденит, нагноение, рожа, тромбофлебит, неврит, остеомиелит.

 

Лечение отморожений

Первая помощь при отморожениях:

1). Устранить действие холода, согреть в ванне с водой 17-18о С, затем (постепенно, в течение 1 часа) повышать температуру до температуры  36о С. Быстрое согревание может вызвать тромбоз спазмированых сосудов и тем самым значительно углубить степень отморожения. Для согревания тканей можно применять растирание спиртом (но не снегом, т.к. он вызывает образование микротравм кожи).

2). Переодеть пострадавшего в теплую одежду, дать горячее питье.

3). При сильных болях – анальгетики.

При I степени - растирают отмороженный участок спиртом до покраснения и накладывают повязку с толстым слоем ваты. Восстановление происходит за 5-6 дней.

При II степени - осторожно протирают отмороженный участок спиртом, затем накладывают масляно-бальзамическую повязку.  Необходимо введение антибиотиков и противостолбнячной сыворотки.

При III степени – накладывают асептическую повязку со спиртом.

Лечение в дореактивном периоде:

1). Постепенное согревание тканей.

2). Восстановление кровообращения: спазмалитики (но-шпа, папаверин), дезагреганты (курантил, аспирин), препараты, нормализующие реологию (реополиглюкин, трентал), футлярные новокаиновые блокады по А.В.Вишневскому. При тяжелых отморожениях возможно раннее введение антикоагулянтов (гепарин).

3). Общее лечение: борьба с болью (анальгин, при сильных болях – промедол), борьба с шоком (инфузионная терапия), антибиотикопрофилактика, профилактика столбняка (столбнячная сыворотка), а также симптоматическая терапия.

Лечение в реактивном периоде:

1). Общее лечение: в раннем реактивном периоде общее лечение аналогично лечению в дореактивный период, а в позднем реактивном периоде необходимо проводить профилактику и лечение инфекционных осложнений: антибиотики, иммуномодуляторы, детоксикационная терапия.

2). Местное консервативное лечение проводят согласно принципам лечения гранулирующих или гнойных ран. Перевязки делают через каждые 2-3 дня. При обширных незаживающих дефектах в последующем производят кожную пластику.

3). Оперативное лечение применяется при отморожениях III-IV степени с обширными некрозами и инфекционными осложнениями. Этапы оперативного лечения:

  • Н е к р о т о м и я (в конце первой недели) – некротические ткани  рассекают до появления капиллярного кровотечения, а затем лечат повязками с антисептиками. Через 1-2 недели некроз переходит в сухой, четко выделяется демаркационная линия.
  • Н е к р э к т о м и я (выполняется через 2-3 недели) – иссекают некротизированные ткани, отступя 1-2 см от демаркационной линии, в пределах здоровых тканей.
  • А м п у т а ц и ю выполняют после окончательного стихания воспалительного процесса. Культю формируют на несколько сантиметров проксимальнее демаркационной линии.

   При опасности развития сепсиса предложено производить ампутацию одномоментно в ранние сроки в пределах заведомо здоровых тканей.

   В отдаленные сроки при необходимости выполняются реконструктивно-восстановительные операции, направленные на закрытие гранулирующих ран, улучшение функции культи, ликвидацию косметических дефектов.

 

Замерзание

- это общая патологическая гипотермия человека. Различают следующие стадии замерзания:

1). Адинамическая стадия – проявляется сонливостью, слабостью, головокружением. Температура 30-32оС.

2). Ступорозная стадия – угнетение сознания, нарушение речи, редкое дыхание. Температура 28-30оС.

3). Судорожная стадия – сознание отсутствует, мышцы напряжены (сгибательная контрактура). Глазные яблоки запавшие. Температура 26-28оС.

Электротравма

   Электротравма – комплекс изменений в организме при воздействии электрического поля.

На электротравму приходится 1-2% всех травм мирного времени. До 10% случаев электротравмы заканчиваются летально.

 

Патогенез

   В организме человека при электротравме происходят определенные патологические изменения, связанные с 2 процессами – тепловым и общебиологическим действием электрического тока.

1). Тепловое действие, а значит характер и глубина повреждений зависит от:

  • Силы тока и напряжения (чем они выше, тем обширнее повреждения),
  • Сопротивления тканей, которое прямо пропорционально содержанию воды в тканях (наименьшее сопротивление у сосудов и мышц, наибольшее – у кожи). В то же время сопротивление сухой кожи в 4-5 раз больше, чем влажной. Чем выше сопротивление тканей, тем глубже и обширнее повреждение.

Максимальные повреждения наблюдаются в месте входа и выхода тока – “знаки тока”.

2). Общебиологическое действие: под влиянием электричества в организме происходит поляризация заряженных частиц, агрегация форменных элементов крови и другие нарушения кровообращения. Повреждение головного мозга и периферической нервной системы может привести к параличам, спазму мышц гортани, нарушению зрения.

   При оценке влияния тока необходимо учитывать его путь через тело – “петлю тока”. Особенно опасны петли тока, идущие через обе руки или от рук к ногам, т.к. при этом повреждаются внутренние органы.

 

Клиника

Местные симптомы (электроожоги):

  • Небольшие (диаметром 2-3 см) округлые участки сухого некроза (знаки тока) с приподнятыми краями и втяжением в центре. Гиперемия вокруг практически отсутствует.
  • Волосы вокруг очага скручены, обуглены.
  • Болевых ощущений нет, т.к. гибнут нервные окончания.
  • Иногда бывает металлизация пораженного участка из-за разбрызгивания мелких частиц проводника.
  • Электроожоги характеризуются значительной глубиной и поэтому отторжение некроза длится долго.

   Характерным осложнением электроожогов является вторичный некроз из-за тромбоза магистральных сосудов вплоть до развития гангрены.

Общие симптомы:

1). Со стороны сердечно-сосудистой системы: брадикардия, аритмии.

2). Со стороны дыхательной системы: спазм мышц гортани и нарушение работы дыхательной мускулатуры, что может привести к асфиксии.

3). Нарушения со стороны ЦНС: слабость, головокружение, нарушение зрения, парезы и параличи, в результате судорожного сокращения мышц возможны их разрывы, а также переломы костей.

4). В позднем периоде возможно развитие почечной и печеночной недостаточности.

   Причиной смерти при электротравме чаще всего является фибрилляция желудочков и остановка дыхания. Иногда развивается “мнимая смерть” – отсутствие сознание, редкие слабые сокращения сердца, редкое поверхностное дыхание. Проявления жизни уловить очень трудно. Поэтому при электротравме реанимационные мероприятия следует проводить длительно, пока не появится четкое дыхание и сердцебиение или пока не появятся достоверные признаки смерти (трупные пятна и трупное окоченение).

 

Лечение

Первая помощь:

1). Прекратить воздействие электрического тока. При этом нельзя касаться пострадавшего руками: рекомендуется сбить доской провода с тела, а затем оттащить пострадавшего за край одежды.

2). При признаках клинической смерти – провести сердечно-легочную реанимацию.

3). Наложить сухую асептическую повязку на область электроожогов.

4). Срочно доставить больного в стационар.

Местное лечение:

   Характерной особенностью электроожогов является длительное отторжение струпа и медленная регенерация. Поэтому методом выбора является ранняя некрэктомия. При обугливании конечности показана ампутация. При необходимости, в поздние сроки, после отторжения некротизированных тканей показана кожная пластика.

Общее лечение

аналогично лечению термических ожогов.

 

Ситуационные задачи для самоконтроля

Ожоги

1. В клинику поступил больной с термическим ожогом II сте­пени правой кисти. Какую повязку надо наложить?

2. В клинике находится больной с термическим ожогом, повязки обильно промокли гноем со зловонным запахом. Какой антисептик целесообразно применить в данном случае?

3. Больная с ожогом обеих нижних конечностей поступила через 20 мин. после несчастного случая. АД 150/90, пульс 120 в минуту, ритмичный. Стадия ожоговой болезни?

4. Больной с ожогом левой кисти через 2 часа после травмы. При обследовании: пузыри на тыльной поверхности левой кисти, гиперемия кожи 2-4 пальцев. Диагноз? Обработка ожоговой поверхности и профилактика столбняка?

5. Больной доставлен через 0,5 часа после производственной травмы - ожог предплечья раскаленным металлом. В нижней 1/3 правого предплечья участок темно-бурого цвета 10 х 6 см. Болевая чувствительность отсутствует. Диагноз? Степень ожога?

6.В клинику доставлен больной - заторможен, пульс и дыхание учащены, стопы обеих ног обуглены. Из под обгоревшей одежды видны обширные пузыри и струпы на коже ног и левой боковой поверхности грудной клетки. Диагноз?

7. В клинику доставлен больной, который возбужден, жалуется на жгучие боли в области шеи и спины. Одежда обгорела, на задней поверхности шеи, спины обширные струпы и пузыри, кожа между ними ярко-красного цвета, напряжена и болезненна. Диагноз?, площадь ожога, первая медицинская помощь?.

Ответы:

1. Повязка с раствором фурацилина.

2. Диоксидин, хлоргексидин, фурацилин.

3. Ожоговый шок, эректильная фаза.

4. Диагноз: термический ожог I-II степени левой кисти. Помощь - туалет ожоговой поверхности - отмывание раст­вором фурацилина, надсечение пузырей, повязка с р-ром фура­цилина. Введение СА, ПСС.

5. Диагноз: контактный ожог предплечья IIIб-IV степени.

6. Диагноз: ожог ног и грудной клетки II-IY степени, ожоговый шок.

7. Диагноз: ожог задней поверхности шеи и спины около 19% II-III степени, ожоговый шок.

 

Отморожение, электротравма

1. В приемное отделение доставлен мужчина, пролежавший в течение ночи на улице. Температура воздуха - 2°С. Сонлив. Кож­ные покровы бледно-серые. Пульс на лучевых артериях - 64 в мин. Обе ноги до средней трети голеней холодны, пульс на перифе­рических артериях определяется. Болевая чувствительность кожи пораженной зоны отсутствует. Диагноз, техника лечения больного?

2. В клинику поступил больной в терминальном состоянии, ко­торому показана немедленная трахеостомия. Какой способ подготовки рук к операции Вы изберете?

3. Пострадавший обнаружен лежащим около линии высоко­вольтной электропередачи. Оборвавшийся провод касался руки. Внешних признаков жизни (движение, дыхание) не было. Ваши действия по оказанию помощи?

4. К Вам обратился больной, который в течение двух суток ра­ботал в составе ремонтной бригады в траншее, залитой водой при температуре воздуха +3°С. Обе стопы холодны на ощупь, отечны, кожа синюшного цвета, на тыле - пузыри с геморрагическим со­держимым. Болевая и глубокая чувствительность на столах резко снижены. Диагноз, план лечения?

5. В приемное отделение доставлен больной с жалобами на бо­ли в стопах. Объективно: обе стопы отечны, бледные пузыри с ге­моррагическим отделяемым, отек и цианоз обеих кистей, отсутствие чувствительности, местами пузыри с геморрагической жидко­стью. Диагноз? Лечение, мероприятия?

6. На Ваших глазах человек получил электротравму: случайно коснулся оголенного электропровода. Последовательность Ваших действии?

Ответы:

1. Диагноз: отморожение, охлаждение. Лечение: лечение, натравленное на улучшение периферическо­го кровообращения, согревание.

2. Обработка в течение 1 минуты в р-ре муравьиной кислоты,

3. Устранить контакт электропровода с пострадавшим, проведение закрытого массажа сердца и искусственной вен­тиляции легких изо рта в рот. При восстановлении сердечной дея­тельности и дыхания транспортировка и реанимационное отделе­ние.

4. Диагноз: отморожение стоп II степени. Лечение: промедол, но-шпа, реополиглюкин, солкосерил, новокаин 0,25%, трентал, гепарин, в/в и в/а. Местно: асептическая повязка, также ПСС 3000 по Безред­ко п/к.

5. Диагноз: отморожение кистей (рук и стоп I—II—III степени. Лечение: согревание, повязки с р/ром антисептиков, спазмоли­тическая и антикоагуляционная терапия.

6. Помощь: отбросить токонесущий провод, при остановке дыхания искусственное дыхание, при остановке сердца - за­крытый массаж сердца, при доставке в стационар - ЭКГ.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.