Ответы для педиатров

ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

«Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-
-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и нервно-психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией Российской Федерации (статьи 1 и 2).

Основными принципами охраны здоровья граждан являются:

- соблюдение прав человека и гражданина;

- приоритет профилактических мер в области охраны здоровья граждан;

- доступность медико-социальной помощи;

- социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья;

- ответственность органов государственной власти и управления … за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.

Основные принципы организации лечебно-профилактической помощи детям в Российской Федерации соответствуют названным выше положениям «Основ законодательства …», то есть детское здравоохранение гарантировано государством (государственный подход), общедоступно и бесплатно.

Вместе с тем за последние десятилетия возникли и альтернативные формы медицинской помощи детям, в том числе платные. Изменились и условия финансирования детского здравоохранения, кроме бюджетных средств часть медицинских услуг оплачиваются из фонда обязательного медицинского страхования.

Основное направление современного детского здравоохранения – профилактическое, основной метод – диспансеризация, основная структурная единица – объединенная детская больница.

Существуют различные типы детских лечебно-профилактических учреждений: детская больница (стационар), поликлиника, диспансер, детское отделение родильного дома, детский санаторий. Профилактическая (а при необходимости и лечебная) помощь детям оказывается также в учебно-воспитательных детских учреждениях (детские ясли, ясли-сад, школа, дом ребенка, интернат, оздоровительный лагерь и т.д.)

Детская больница (самостоятельная или в объединении с поликлиникой) – лечебное учреждение для детей в возрасте до 18 лет включительно, нуждающихся в постоянном (стационарном) наблюдении, в интенсивной терапии или в специализированной помощи. Детские больницы могут быть многопрофильными и специализированными (инфекционная, туберкулезная и т.д.). В многопрофильных больницах, кроме общесоматического отделения, могут быть и специализированные (кардиоревматологическое, гематологическое, нефрологическое, гастроэнтерологическое, пульмонологическое, для новорожденных детей и др.). Категория больницы определяется её мощностью (числом коек). В зависимости от административного деления больницы могут быть районными, городскими, областными, республиканскими. Клинической называется больница, на базе которой работают кафедры медицинского института. Основная задача современной детской больницы – восстановительное лечение, которое включает 4 этапа: диагностику заболевания, неотложную терапию, плановое комплексное этиопатогенетическое лечение и реабилитацию.

 

СТРУКТУРА ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

1.  Приемное отделение:

-    вестибюль-ожидальня для больных и их родственников (в детских стационарах предпочтительны боксы);

-    гардероб, регистратура и справочный стол;

-    смотровая комната – боксированная;

-    санпропускник, состоящий из раздевальни, ванной и туалетной комнат.

2.  Лечебные отделения:

-    общесоматическое;

-    специализированные: хирургическое, кардиологическое, гематологическое, глазное и др.

3.  Отделение или кабинет физиотерапевтического лечения.

4.  Отделение или кабинет ЛФК и массажа.

5.  Отделение или кабинет вспомогательной диагностической службы: функциональная диагностика, рентгенологический, эндоскопический, ультразвукового исследования и др.

6.  Лаборатории: клиническая, биохимическая, бактериологическая, иммунологическая и др.

7. Хозяйственные службы: гараж, прачечная, кухня, котельная.

8. Административная служба: кабинет главного врача, кабинеты заместителей главного врача, кабинет главной медсестры больницы, отдел кадров, бухгалтерия, профком.

В каждом отделении должны быть:

-    палаты для детей раннего возраста (боксированные);

-    палаты для детей старшего возраста;

-    палаты интенсивной терапии (не во всех отделениях);

-    процедурные кабинеты (для внутривенных, внутримышечных манипуляций);

-    кабинет зондирования;

-    сестринские посты;

-    ординаторская, кабинет заведующего отделением;

-    кабинет старшей медсестры, кабинет сестры-хозяйки;

-    буфетная-раздаточная, столовая;

-    комната для игр и занятий;

-    санитарная комната, санузел, ванная комната.

Для отделений хирургического профиля к перечисленному добавляются перевязочные, гипсовые, операционный блок.

 

УСТРОЙСТВО, ОСНАЩЕНИЕ И РЕЖИМ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЫ

Приемное отделение состоит из вестибюля-ожидальни, приемно-смотровых боксов, изоляционных боксов на 1 койку, санитарного пропускника. В крупных многопрофильных больницах приемный покой имеет еще кабинет врача, процедурную-перевязочную, лабораторию для экспресс-анализов, комнату для медицинского персонала, туалет и другие помещения.

Число приемно-смотровых боксов должно составлять 3% от числа коек в стационаре.

Основные функции приемного отделения:

-    Организация приема и госпитализация больных детей. При этом устанавливается предварительный диагноз заболевания, оценивается обоснованность госпитализации вообще и в данный стационар в частности (заболевание больного может не соответствовать профилю данного стационара);

-    консультации больных по направлению участковых врачей и явившихся «самотеком»;

-    оказание при необходимости неотложной медицинской помощи;

-    профилактика заноса в стационар инфекции – изоляция инфекционного больного и организация для него специализированной медицинской помощи;

-    санитарная обработка больного;

-    транспортировка больного в отделение;

-    справочно-информационная служба;

-    учет движения больных в стационаре (регистрация поступивших, выбывших, переведенных в другие стационары, умерших).

Документация приемного покоя:

-    журнал регистрации поступивших больных;

-    журнал отказов в госпитализации;

-    журнал консультаций;

-    журнал осмотров на педикулез;

-    журнал регистрации свободных мест в стационаре;

-    истории болезни.

В крупных больницах в приемном покое работает специальный штат медицинских сотрудников. В небольших больницах прием больных осуществляет дежурный персонал. Приемный покой работает круглосуточно. Прием больного ребенка ведется в строгой последовательности: регистрация, врачебный осмотр, необходимая лечебная помощь, санитарная обработка, транспортировка в соответствующее отделение.

Дети доставляются в больницу машиной скорой медицинской помощи, родителями с направлением участкового педиатра или другого врача (но могут поступить и без направления – «самотеком»). В направлении должны содержаться сведения о начале и динамике заболевания, о проведенных уже амбулаторно диагностических и лечебных мероприятиях, предположительный диагноз, обоснование (цель) госпитализации, данные анамнеза ребенка (или короткая выписка из его истории развития), сведения об отсутствии контактов с инфекционными больными. «Плановые» больные должны иметь при себе также справку  об отсутствии контактов с инфекционными больными не только по месту жительства, но и в организованном детском коллективе, который посещает ребенок. Без названных документов ребенок может быть принят в стационар только при экстремальных, неотложных состояниях. Если ребенок доставлен в больницу без родителей (уличная травма, острое тяжелое заболевание  в детском саду или в школе), последние немедленно информируются об этом сотрудниками скорой медицинской помощи и приемного покоя. Если сведений о ребенке и родителях нет (ребенок без сознания доставлен «с улицы», ребенок грудного и раннего возраста, подкидыш и т.д.), то регистрация его производится в специальном журнале с оформлением заявления в милицию.

Функциональные обязанности медсестры приемного покоя:

-    заполняет титульный лист истории болезни: паспортную часть, дату поступления, время поступления, диагноз направившего учреждения;

-    заполняет журнал регистрации поступивших больных;

- проводит антропометрические измерения (рост, окружность груди и головы, масса тела) и записывает эти данные в историю болезни;

-    до прихода врача помещает ребенка в смотровой бокс;

-    осматривает его кожу и зев для исключения инфекционного заболевания;

-    измеряет температуру тела больного и регистрирует её в истории болезни;

-    осматривает ребенка на педикулез, при выявлении последнего регистрирует больного в специальной тетради и проводит санитарную обработку;

-    заполняет статистический талон на поступившего больного;

-    после осмотра врача переодевает ребенка в другую одежду, проводит перед этим гигиеническую ванну (если позволяет состояние больного), транспортирует в отделение.

САНИТАРНО-ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ РАБОТЫ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ, ПРОФИЛАКТИКА ЗАНОСА В СТАЦИОНАР ИНФЕКЦИИ

Осмотр ребенка врачом приемного покоя имеет целью не только оценку тяжести его состояния и постановку предварительного диагноза, но и выявление симптомов инфекционного заболевания. С этой целью у больных осматривают кожные покровы, зев, измеряют температуру тела, выясняют контакты. Деревянные шпатели после одноразового применения уничтожаются, а металлические сначала замачивают в дезинфицирующем растворе (1-3% хлорамина) в течение часа, а затем кипятят 15-20 минут.

Осмотр больного проводят на кушетке, покрытой клеенкой и простыней или пеленкой. После приема каждого больного клеенку потирают дезинфицирующим раствором, а простыню меняют. В случае обнаружения больного с подозрением на инфекционное заболевание мебель и предметы, с которыми соприкасался больной, а также помещение, где он находился, подвергают обеззараживанию. В случае диагностики инфекционного заболевания ребенок помещается в бокс-изолятор, а затем специальным транспортом переводится в инфекционную больницу. В санитарно-эпидемиологическую станцию (СЭС) направляется «Экстренное извещение об инфекционном больном» (Ф. № 058/у). При осмотре больного в приемном покое необходимо обращать внимание также на наличие у него педикулеза. В случае выявления данного заболевания больной, помещение и предметы, с которыми контактировал ребенок, подлежат дезинсекционной обработке (раствор карбофоса и др). О каждом больном, у которого был обнаружен педикулез, сообщают в СЭС по месту жительства больного, делают соответствующую пометку в истории болезни. Больной проходит полную санитарную обработку, характер и объём которой определяет врач: ванна или душ, стрижка ногтей и т.д. Для мытья ребенок получает обеззараженную мочалку, которая хранится в специальной емкости, закрытой крышкой и с маркировкой «чистые мочалки». После санитарной обработки больной получает чистое больничное белье. Для старших детей сменная обувь и предметы гигиены приносятся из дома. Приемное отделения должно быть обеспечено достаточным количеством банного мыла, индивидуальными мочалками, посудой для хранения чистых и использованных мочалок (раздельно), моющими и дезинфицирующими растворами, тазами, кувшинами и детскими ванночками.

ТРАНСПОРТИРОВКА БОЛЬНЫХ ИЗ ПРИЕМНОГО ПОКОЯ В ОТДЕЛЕНИЕ,  ПЕРЕНОСКА И ПЕРЕКЛАДКА ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ

Транспортировка детей из приемного отделения в лечебные отделения стационара может осуществляться несколькими путями. Вопрос о виде транспортировки решает врач. Дети, находящиеся в удовлетворительном состоянии, идут в отделение сами в сопровождении медицинского работника. Детей младшего возраста несут на руках. Тяжелобольных транспортируют на носилках, установленных на специальной каталке. Все носилки-каталки должны быть заправлены чистыми простынями, а в холодное время года и одеялами. Простыню меняют после каждого больного, а одеяло проветривают. Некоторых больных, например детей с гемофилией при наличии кровоизлияния в суставы, доставляют в кресле-каталке. Приемное отделение обеспечивается необходимым количеством носилок-каталок и кресел-каталок для транспортировки больных детей в отделение. Детей, находящихся в крайне тяжелом состоянии (шок, судороги, массивное кровотечение и пр.), направляют сразу в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии. В палате тяжелобольного с носилок-каталок перекладывают на постель: одну руку подводят под лопатки, а другую – под бедра больного, при этом ребенок обхватывает шею медицинской сестры. Если больного переносят два человека, то один поддерживает больного под лопатки и поясницу, второй – под ягодицы и голени.

 

УСТРОЙСТВО, ОСНАЩЕНИЕ И РЕЖИМ РАБОТЫ ДЕТСКОГО СТАЦИОНАРА

Стационар детского отделения состоит из изолированных палатных секций до 30 коек каждая, а для детей в возрасте до 1 года – до 24 коек. Палатные секции не должны быть проходными. В стенах и перегородках рекомендуется делать стеклянные проемы. Для детей первого года жизни предусматриваются боксированные и полубоксированные палаты от 1 до 4 коек в каждом боксе. В палатах для детей старше 1 года допускается не более 4-6 коек. В целях удобства обслуживания организуется сестринский пост на несколько палат. Система боксов и отдельных секций позволяет предупредить распространение заболеваний при случайном заносе инфекций. Последние обычно возникают, если детей госпитализируют в инкубационном периоде заболевания, когда отсутствуют какие-либо проявления болезни.

Для детских больниц разработаны специальные нормативы числа помещений в лечебном отделении и их площадей. Детей в возрасте до 1 года госпитализируют вместе с матерями в палату «мать-дитя». Оборудование палат и оснащение отделений зависят от их профиля, специфики работы медицинского персонала и необходимости создания оптимальных условий для выполнения персоналом служебных обязанностей. Специфика работы детского лечебного отделения заключается в необходимости максимальной изоляции и разобщения детей, в постоянной работе по профилактике внутрибольничных инфекций. Для этого в палатах используются различного рода ширмы, предусматриваются боксы и полубоксы. Отделения периодически обрабатываются дезинфицирующими средствами. Персонал и посетители соблюдают санитарно-гигиенический режим отделения. В палатах для новорожденных, помимо кроваток, размещают пеленальный стол, весы, детскую ванну, подводят кислород, обязательно устанавливают бактерицидную лампу. Вместо пеленального стола можно использовать индивидуальные кроватки с откидными спинками. Детей грудного возраста распределяют по палатам с учетом характера заболевания и тяжести состояния. Соблюдается последовательность заполнения палат. Новорожденных и недоношенных детей помещают отдельно. Выделяют палаты (боксы) для новорожденных детей с пневмонией, гнойно-септическими заболеваниями и пр. В одну палату можно помещать только неинфицированных детей.

В детском отделении предусмотрены следующие штатные должности: заведующий отделением, врачи, старшая медицинская сестра, медицинские сестры, санитарки, сестра-хозяйка. В крупных больницах в каждом отделении работает педагог,  в функции которого входит организация занятий и отдыха детей. Дети с семилетнего возраста занимаются по школьной программе и изучают основные предметы: математику, русский язык и др. При выписке из больницы им выставляют оценки.

Ребенка выписывают из больницы при его выздоровлении, стойком улучшении состояния или при необходимости перевода в другое лечебно-профилактическое учреждение. О выписке ребенка оповещают родителей и детскую поликлинику. Готовят выписной эпикриз.

Главной задачей лечебного отделения является уточнение диагноза и проведение лечения больного. При этом важны: четкая организация работы врачей, среднего медицинского персонала, вспомогательных служб, соблюдение больничного режима.

Под больничным режимом следует понимать образ жизни больного, определенный строгим распорядком дня, обеспечивающим соблюдение всех элементов ухода и лечения. Структура распорядка дня вне зависимости от профиля лечебного отделения должна включать:

1)  утренний подъем;

2)  измерение температуры;

3)  выполнение назначений врача;

4) обход врачей;

5) лечебно-диагностические процедуры;

6) питание больных;

7) отдых;

8) прогулки;

9) посещение ребенка родителями;

10) уборку помещений;

11) подготовку детей ко сну.

Осуществляется строгое соблюдение лечебно-охранительного режима, т.е. создание оптимальных условий пребывания ребенка в больнице. Немаловажным является факт отрыва ребенка от семьи и пребывание его в новых для него условиях. Основными элементами такого рода являются:

1. устранение неблагоприятных факторов обстановки;

2. борьба с болью и страхом;

3.  отвлечение больного ребенка от ухода в болезнь;

4.  обеспечение условий для физиологического сна и отдыха;

5.  четкое соблюдение правил внутреннего распорядка;

6.  соблюдение психотерапевтических принципов общения медперсонала.

 

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ ПОСТОВОЙ  МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ДЕТСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

В больницах существует двухступенчатая (врач, медицинская сестра) система обслуживания больных. При двухступенчатой системе медицинская сестра не только выполняет назначения врача и проводит процедуры, но и обеспечивает уход за больным.

Медицинская сестра – представитель среднего медицинского звена. Это помощник врача в лечебно-профилактических и детских дошкольных учреждениях. На должность медицинской сестры назначают лиц, получивших свидетельство о присвоении им квалификации медицинской сестры. На должность медицинской сестры могут быть назначены студенты медицинского института, успешно закончившие три курса дневного обучения и прошедшие производственную практику.

Функциональные обязанности постовой медицинской сестры детского отделения:

1. При поступлении больного в отделение проверяет качество санитарной обработки и помещает ребенка в палату.

2. Знакомит поступивших детей и матерей с правилами внутреннего распорядка, режимом дня, производит контроль за их соблюдением.

3.  Следит за санитарным состоянием, тишиной и порядком в палатах.

4.  Контролирует выполнение больными правил личной гигиены, регулярность смены постельного и нательного белья, производит туалет детей раннего возраста.

5.  Фиксирует в лист назначений и своевременно выполняет все назначения врача.

6.  Измеряет температуру, фиксирует её в температурном листе, по назначению врача производит подсчет пульса, числа дыханий, измерение суточного количества мочи и т.д.

7. Проводит антропометрические измерения.

8.  Участвует в обходе врача, информирует его о состоянии больных и выполнении ими режима.

9.  Собирает и отправляет в лабораторию биологический материал (мочу, мокроту, кал и т.д.).

10.       Готовит больных к различным диагностическим исследованиям и транспортирует их в диагностические кабинеты.

11.       Подает заявку старшей медицинской сестре на необходимые медикаменты.

12.       Регистрирует движение больных и в соответствии с этим порционное требование.

13.       Следит за соблюдением лечебного питания больных, кормит детей раннего возраста и тяжелобольных. Контролирует точное выполнение посетителями правил посещения больных и передачу детям продуктов, которые разрешены врачом.

14.       Контролирует исправность и правильность содержания медицинского оборудования.

15.       Проводит санитарно-просветительную работу с детьми и их родителями.

16.       В экстренных случаях оказывает доврачебную неотложную помощь.

17.       Палатные сестры не имеют права без разрешения врача отлучаться из отделения.

18.       Запрещается оставлять пост до сдачи дежурства другой медицинской сестре.

 

ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПОСТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ. ДОКУМЕНТАЦИЯ ПОСТОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Медицинский пост – рабочее место медицинской сестры. Медицинский пост расположен возле палат, для того, чтобы дети, особенно тяжелобольные, находились под постоянным визуальным контролем. На посту медицинской сестры должны быть следующие необходимые предметы: стол с запирающимися на ключ выдвижными ящиками для хранения историй болезни, бланков, медицинского инструментария и пр., шкаф для хранения медикаментов, телефоны городской и местной сети, холодильник, настольная лампа, электрический фонарь. Рабочее место медицинской сестры должно содержаться в чистоте. От подготовленности рабочего места во многом зависит эффективность работы медсестры. Старшая медсестра отделения, заканчивая рабочий день, снабжает сестринские посты всем необходимым на следующие сутки.

Медицинская документация утверждается Министерством здравоохранения и используется в лечебно-профилактических учреждениях в виде унифицированных бланков.

1. Медицинская карта стационарного больного (история болезни) – основной медицинский документ, который заполняется на каждого больного, находящегося в стационаре лечебного учреждения. В историю болезни вносят все данные о больном, включая результаты динамического наблюдения и лечения. В неё вклеивают результаты лабораторных, инструментальных и других исследований, ежедневно записывают значения утренней и вечерней температуры, пульса и частоты дыхания, показатели артериального давления, а при необходимости и суточное количество мочи. В истории болезни медсестра отмечает время поступления больного в отделение, массу и рост больного при поступлении, результаты осмотра на педикулез, расписывается. В листе назначений отмечает время выдачи лекарств, в температурном листе – температуру больного утром и вечером,  ежедневно – стул ребенка.

История болезни является юридическим документом. Она сохраняется в течение 25 лет и поэтому должна вестись по установленной форме. В ней не допускается каких-либо исправлений: запрещается заклеивать, стирать, зачеркивать ранее написанное, дописывать. Медицинская сестра отвечает за сохранность историй болезни, которые хранятся в ящике или шкафу, запирающемся на ключ и не доступном детям и их родителям.

Направления в лабораторию заполняет медицинская сестра, в них отмечают фамилию, имя и возраст ребенка, номер истории болезни, название отделения и перечень показателей, которые следует определить.

В сестринские листы медицинская сестра выносит из историй болезни врачебные назначения каждому больному. Форма заполнения произвольная. Лучше составлять индивидуальные сестринские листы на каждого ребенка отдельно, но можно заполнять их по видам манипуляций, диет, лекарственных средств, с перечислением фамилий детей.

2. Журнал сдачи (передачи) дежурств. В нем отмечают число находящихся на посту детей, фамилии вновь поступивших и выбывших детей с указанием температуры, дается оценка динамики клинических симптомов у тяжелобольных, перечисляются все внеплановые манипуляции и предпринятые меры помощи, выполненные дежурным врачом и по его назначению. Отдельно приводится список детей, подготовленных в соответствии с врачебными назначениями к диагностическим и лечебным процедурам (эндоскопическое, рентгенологическое, ультразвуковое исследование и т.д.)

3. Журнал движения больных отделения содержит сведения о числе поступивших и выбывших  больных за сутки.

4. Журнал учета инфекционных больных. В нем фиксируется фамилия, имя, возраст ребенка, доставленного с инфекционным заболеванием, диагноз, дата контакта, предпринятые меры. Экстренное извещение об инфекционном больном, пищевом, остром отравлении, необычной реакции на прививку (форма № 058/у) составляет медицинский работник (сестра) и посылает в СЭС.

Прием и сдача дежурства - наиболее ответственный момент работы медицинской сестры в осуществлении преемственности в лечении больных. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно покинуть пост в том случае, если не явилась ее смена.

Медицинская сестра в детском отделении должна выполнять следующие медицинские манипуляции:

-    кормить ребенка через зонд, зондировать и промывать желудок;

-    ставить клизмы всех видов (очистительные, сифонные и т.д.);

-    вводить газоотводную трубку;

-    производить катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером (у детей старше 1 года);

-    ставить горчичники, банки, пластырь;

-    втирать лекарственные средства;

-    давать лекарственные средства через рот;

-    закапывать лекарственные растворы в нос, глаза, уши;

-    ставить компрессы;

-    производить внутрикожные, внутримышечные, подкожные и внутривенные инъекции (последние по разрешению врача);

-    измерять артериальное давление, подсчитывать число дыханий и сердцебиений;

-    производить непрямой массаж сердца и искусственное дыхание;

-    брать мазки из зева;

-    собирать материал для лабораторных исследований (моча, кал, пот, рвотные массы и др.);

-    проводить физиотерапевтические процедуры (по назначению врача);

-    вести мониторное наблюдение за больным и замечать отклонения на дисплее;

-    проводить дуоденальное и желудочное зондирование.

Работа медицинской сестры строится по графику, утвержденному заведующим отделением. Во время дежурства медицинская сестра без разрешения врача не имеет права отлучаться из отделения.

В штате отделения выделяется медицинская сестра процедурного кабинета, осуществляющая наиболее сложные манипуляции: она помогает врачу осуществлять те манипуляции, которые имеет право выполнять только врач (переливание крови, пункции, введение контрастных веществ и др.). Кроме того, выделяется сестра-хозяйка, отвечающая за хозяйственный инвентарь, проведение генеральной уборки всех помещений.

Исключительно важна роль старшей медицинской сестры в правильности организации ухода за детьми, питания и строгого выполнения всех врачебных назначений. Старшая медсестра – организатор работы среднего и младшего медицинского персонала, а также соблюдения санитарно-эпидемиологического режима и обучения поступающих в отделение новых работников. В отделении для новорожденных старшая медсестра ежедневно до начала работы проводит осмотр персонала и матерей (измерение температуры тела, осмотр кожи и зева).

 

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИЙ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЙ РЕЖИМ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ

В настоящее время  для выполнения санитарно-противоэпидемического режима ЛПУ действуют следующие документы:

1. Санитарные правила устройства, оборудования и эксплуатации больниц, роддомов и др. лечебных стационаров (САН ПиН 5 179-90 г. МЗ, М., 1990 г.), определяющие санитарное содержание различных помещений стационара, оборудования, инвентаря, личную гигиену пациентов и обслуживающего персонала.

2. Отраслевой стандарт 42-21-2-85, определяющий методы, средства и режим дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцев, игл, инструментария).

3. Приказ № 408 от 12.07.89 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусным гепатитом в стране», где четко указаны меры по профилактике профессионального заражения  в процедурном кабинете.

4. Приказ № 720 от 31.07.78 г. «Об улучшении медицинской помощи больным гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией».

5. Методические рекомендации по повышению надежности стерилизационных мероприятий в ЛПУ по системе «Чистый инструмент» (1994 г.) и некоторые другие инструкции и рекомендации.

6. Приказ № 916 от 04.08.83 г. «Об утверждении инструкции по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц».

7. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации предметов медицинского назначения, утвержденные МЗ России 3- декабря 1998 г. № МУ – 287-113.

8. Инструкция № 154.021.98 ИП по применению «Индикаторов стерилизации одноразового применения ИС-120,ИС-132, ИС-160, ИС-180» для контроля параметров режимов работы паровых и воздушных стерилизаторов.

9. Руководство Р 3.1.683-98 по «Использованию ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в помещениях». МЗ России, Москва, 1998 и др.

За невыполнение данных приказов, инструкций и рекомендаций медперсонал несет юридическую ответственность по статьям уголовного кодекса.

При поступлении в палаты больному выделяют предметы индивидуального пользования: поильник или стакан, подкладное судно или горшок и т.д., которые после использования тщательно моют и обеззараживают. Больному разрешают иметь предметы личной гигиены: зубная щетка, расческа и т.д. Больных с педикулезом, первично обработанных в приемном покое, берут под особое наблюдение и подвергают повторной обработке в отделении  до полного выздоровления. Каждый больной принимает в отделении гигиеническую ванну: дети первого полугодия жизни ежедневно, от 6 месяцев до 1 года через день, старше года не реже 1 раза в 7-10 дней (если нет к этому медицинских противопоказаний). Смену нательного и постельного белья проводят после гигиенической ванны и чаще – по мере загрязнения. При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из клеенки или хлопчатобумажной ткани, а также используют емкости с крышкой. Запрещается сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол. Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении. После смены белья пол и предметы в палате тщательно протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Контроль за выполнением режима осуществляет старшая медсестра.

Ежедневно утром и вечером проводят туалет детей. Для тяжелобольных и лежачих больных организуют умывание в постели. Запрещается сидеть на постелях других больных. Проветривание палат проводится не реже 4-х раз в день. Предусматривается кварцевание палат, процедурных кабинетов и коридоров также не реже 4-х раз в день. Выход больных в другие отделения запрещается. В отделениях соблюдают образцовый порядок и чистоту. Уборку проводят не реже 2 раз в день с использованием дезрастворов (1% хлорамин).

Уборочный инвентарь (ведра, тряпки, щетки) маркируют и применяют раздельно для палат, ванных комнат, туалетов и других помещений отделения. Маркированный уборочный инвентарь хранят в строго установленных местах и используют только по прямому назначению. После использования уборочный инвентарь обеззараживают замачиванием на 60 минут в 1-3% растворе хлорамина. Уборочный инвентарь, применяемый для мытья полов в других помещениях, использовать запрещается. Детские горшки после использования промывают водой, сливают эту воду в канализацию, затем обеззараживают горшок, погружая в 5% раствор хлорамина на 30 минут, после чего моют в теплой воде. В случае появления «кишечного» больного в отделении обработка горшков производится иначе: вначале испражнения обеззараживаются 5% раствором хлорамина и только после этого сливаются в канализацию, после чего горшок промывается теплой водой. Санитарка, обрабатывающая горшки, должна надевать на руки резиновые перчатки. Чистые горшки хранят под кроватью в палате. Номер горшка должен соответствовать номеру кровати, запасные горшки и судна хранят в чистом виде в санитарной комнате.

При выявлении больных с дисфункцией кишечника необходимо обеспечить бактериологическое обследование для установления природы заболевания. Этим больным запрещается пользоваться общим туалетом, им выделяют отдельные судна или горшки. При выявлении инфекционного больного следует немедленно его изолировать или перевести в инфекционную больницу. В палате, где выявлен инфекционный больной, проводят противоэпидемические мероприятия с дезинфекцией помещения и инвентаря.

Противоэпидемический режим предусматривает организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике и борьбе с внутрибольничными инфекциями, вызываемыми патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и включает в себя:

-    наличие справки из детской поликлиники или запись врача в направлении в стационар об отсутствии у ребенка контактов с инфекционными больными;

-    разобщение поступающих больных в приемном покое (изоляция в боксах);

-    целенаправленный осмотр всех поступающих с целью выявления симптомов инфекционного заболевания (осмотр кожи, зева, измерение температуры);

-    обработку мебели и предметов, с которыми соприкасался больной;

-    выявление педикулеза и санитарную обработку больных;

-    уборку помещений – профилактическую дезинфекцию;

-    профилактические осмотры персонала отделения и работников кухни;

соблюдение гигиенических требований к одежде медперсонала;

-    подготовку кровати, тумбочки и горшка к поступлению ребенка;

-    наличие у каждого больного предметов личного ухода;

-    гигиенические ванны, смену белья;

-    ежедневный туалет детей;

-    проветривание и кварцевание палат;

-    одномоментность заполнения палат с учетом остроты заболевания;

-    соблюдение внутреннего режима в отделении;

-    проведение генеральных уборок палат и соблюдение всех видов дезинфекции. 

Дезинфекция – это система мероприятий по уничтожению возбудителей болезни. Различают текущую, заключительную и профилактическую дезинфекцию. Текущая дезинфекция заключается в обезвреживании всех выделений больного и соприкасающихся с ним предметов; посуды из-под выделений, предметов ухода, белья, посуды пищевой и пр. Применяют с этой целью дезинфицирующие растворы. Уборку помещений, где находится больной, производят также с помощью дезрастворов. Заключительную дезинфекцию проводят в очаге в тех случаях, когда больного там уже нет (например, госпитализация его в инфекционную больницу). Заключительная дезинфекция в домашних условиях проводится сотрудниками дезинфекционных станций. Дезинфекции подвергаются помещения, где находился больной, все предметы домашнего обихода и одежда больного. Текущая дезинфекция в домашних условиях проводится не позднее 3-х часов с момента выявления больного, а заключительная – через  6 часов в городе и через 12 часов в сельской местности после изъятия больного из очага. В стационарах текущую дезинфекцию проводят санитарки под контролем врача или медсестры в течение всего времени пребывания больного. После выписки больного из отделения, бокса или его перевода в инфекционное отделение проводится заключительная дезинфекция. Профилактическая дезинфекция проводится для предупреждения инфекционных заболеваний в лечебных учреждениях и в быту. Она включает в себя кипячение и хлорирование воды, уборку ванн, палат после выписки больных с использованием дезрастворов, мытье рук.

Важно правильно проводить дезинфекцию: стены, столы, полы обрабатывают стерильной ветошью или струей гидропульта слева направо или наоборот, но не следует размазывать дезраствор по поверхности круговыми движениями. При замачивании пеленки и ползунки полностью погружают в дезраствор. Влажную уборку палат, коридоров и т.д. в детских отделениях проводят ежедневно не менее 2 раз в день (в отделениях выхаживания недоношенных детей и родильных домах – до 5 раз в день). Протирание дезраствором проводят каждый раз двукратно с интервалом 15 минут, после чего помещение проветривают. Генеральную уборку в детском отделении (палате) проводят в отсутствие больных 1 раз в 7 дней и каждый раз после выписки больных из палаты. Обработка проводится 5% раствором хлорамина с последующей дезинфекцией воздуха бактерицидными лампами с экспозицией 1,5-2 часа.

Приготовление дезинфицирующих растворов.

1.  Приготовление 10% раствора (основного или маточного) хлорной извести:

     Раствор готовится специально обученным персоналом, в выделенном для этого помещении. Используется ёмкость (бутыль) из темного стекла  с притёртой пробкой. В бутыль помещают 1 кг сухой хлорной извести и наливают воду до метки 10л, постепенно помешивая деревянной лопаточкой. Затем настаивают в течение 12 часов (до просветления) с плотно закрытой пробкой.

2.  Приготовление 1%  и 0,25% рабочих растворов хлорной извести:

     К 1 л или соответственно к 0,25 л основного осветленного раствора хлорной извести добавляют  воду до метки 10л.

3.  Приготовление растворов хлорамина:

     Путем размешивания до полного растворения в горячей воде (50-60 °С) порошка хлорамина в соотношении:

            5% раствор – 500г на 10л воды;

            3% раствор – 300г на 10л воды;

            1% раствор – 100г на 10л воды;

4. Приготовление 1-2% мыльно-содового раствора:

     На 10л воды добавляют 100-200г мыла и 100-200г бикарбоната натрия. Готовится непосредственно перед использованием.

5.  Приготовление 5% раствора гипохлорида кальция:

     0,5 кг гипохлорида кальция на 10л воды. Срок хранения – 5 суток.

 

 

ВИДЫ КОНТРОЛЯ ПРИГОДНОСТИ

ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ

1. Визуальный контроль проводит сотрудник (лаборант, врач) дез. станции.

 2. Бактериологический контроль  осуществляет лаборант дез.  станции (взятие смывов в количестве 1% от числа шприцов, игл и т.д.).

3. Химический контроль, при котором отбирают пробы сухого вещества и дезинфицирующих растворов и доставляют в дез. лабораторию, где определяют в пробах содержание активного Cl- и делают заключение о правильности приготовления растворов (контроль доставки проб осуществляет старшая медицинская сестра отделения).

 

САНИТАРНАЯ ОБРАБОТКА И ЛИЧНАЯ ГИГИЕНА БОЛЬНОГО В ОТДЕЛЕНИИ

Туалет ребенка. Дети школьного возраста, находящиеся на общем режиме, должны ежедневно утром и вечером умываться, чистить зубы. Во время утреннего туалета дети моют уши. Медсестра помогает при умывании детей раннего и дошкольного возраста, контролирует мытье рук с мылом перед едой. Девочкам, имеющим длинные волосы, медсестра расчесывает их индивидуальной расческой. Один раз в неделю проверяет состояние ногтей и при необходимости стрижет их. Девочкам ежедневно утром и вечером производят подмывание наружных половых органов теплой кипяченой водой в направлении спереди назад к анусу, чтобы избежать заноса инфекции во влагалище.

Гигиенические ванны. Гигиеническую ванну проводят 1 раз в 7 дней. Противопоказания: кожные заболевания, возбуждение, острый период инфекционных заболеваний, тяжелые хронические заболевания в период обострения.

Ванное помещение должно быть просторным, светлым, чистым и теплым (25°С). Во время ванны запрещается устраивать сквозняки, открывать форточки. У каждой ванны должны быть деревянные настилы, поверх которых кладут пеленку, которую меняют после каждого больного.

Перед купанием больного ванну тщательно моют щеткой с мылом и протирают ветошью, смоченной 1% раствором гипохлорида кальция или 1% раствором хлорамина. Измеряют температуру специальным термометром. Мыть больного нужно индивидуальной мочалкой или фланелевой рукавицей. Моют сначала голову, а затем туловище и нижние конечности, особенно тщательно промывают складки на шее, в паху, подмышечных областях. В истории болезни делают отметку о проведении гигиенической ванны.

Больных, находящихся в тяжелом состоянии (при необходимости проведения им гигиенической ванны) моют в ванне, погружая на простыне, и также вынимают из ванны.

Лечение педикулеза. Педикулез – вшивость. Передается при непосредственном контакте с больным, при использовании его белья и одежды.

Возникновению педикулеза способствуют:

-    нечистоплотность;

-    нарушение санитарно-гигиенических норм;

-    большая скученность людей (вокзалы и т.п.);

-    плохая организация санитарно-просветительной работы.

Вши бывают: головные, платяные, лобковые.

Всех детей, поступивших в стационар, в приемном отделении осматривают на педикулез и, если обнаруживаются гниды или вши, не раздевая больного обрабатывают волосы 0,15% раствором карбофоса, 20% водно-мыльной суспензией бензилбензоата, 5%-ной борной мазью, лосьонами «Ниттифор», «Лонцид», «Нитилон». Экспозиция указанных средств составляет 10-40 минут, после мытья волосы прополоскать теплым 5-10% раствором уксусной кислоты.

При выявлении педикулеза сообщают в СЭС по месту жительства. Для удаления гнид применяют подогретый до 27-30º раствор уксусной эссенции. Ватой, смоченной уксусом, смазывают отдельно пряди волос, повязывают голову косынкой на 15-20 минут, после чего прочесывают частым гребнем и моют волосы теплой водой.

При наличии вшей в белье его укладывают в клеенчатый мешок, орошают снаружи 0,5% раствором хлорной извести или 0,15% эмульсией карбофоса и направляют в дезинсекционную камеру.

Нательное и постельное бельё ребёнка с педикулёзом, подлежащее стирке, предварительно замачивают на 5-10 минут в растворах педикулоцидов из расчета 2,5 л на комплект нательного белья и 4,5 л – на комплект постельного белья (0,15% водная эмульсия 50% эмульгирующего концентрата карбофоса или 0,06% водная эмульсия 50% сульфидофоса). Затем вещи прополаскивают и стирают обычным способом с использованием мыла и соды.

Уход за полостью рта. Утром и вечером больной ребенок должен чистить зубы щеткой, пользуясь зубной пастой. Желательно, чтобы дети после каждого приема пищи полоскали рот теплой водой, лучше слегка подсоленной (1/4 чайной ложки соли на стакан воды) либо содовой водой (3-5 г соды на стакан воды).

Уход за глазами. Специального ухода за глазами не требуется. Ребенок промывает глаза во время утреннего и вечернего туалета. Однако если имеются выделения, склеивающие ресницы, глаза промывают при помощи стерильного марлевого тампона, смоченного  в растворе фурациллина в концентрации 1:2000.

Уход за ушами. Во время утреннего ежедневного туалета, когда ребенок умывается, он должен мыть и уши. При обнаружении серной пробки в наружном слуховом проходе её удаляют. Для этого в ухо закапывают несколько капель 3% раствора перекиси водорода или стерильного вазелинового масла, при помощи ватной турунды вращательными движениями удаляют пробку.

Уход за полостью носа. Если ребенок самостоятельно не может освободить нос, то ему оказывает помощь медсестра – удаляет образовавшиеся корочки. Для этого в носовые ходы попеременно вводят ватную турунду, смоченную вазелиновым маслом (желательно стерильным), глицерином или другими масляными растворами. При этом голову ребенка запрокидывают назад и через 2-3 минуты вращательными движениями удаляют корочки.

Стрижка ногтей производится маленькими ножницами с закругленными браншами, чтобы не поранить кожу. После окончания стрижки ножницы обязательно протирают ватой, смоченной спиртом или 0,5% раствором хлорамина.

Уход за волосами заключается в мытье головы, расчесывании волос, заплетении кос и т.д. Для расчесывания волос используются только индивидуальные расчески. Голову моют детским мылом или шампунями.

Помощь при отправлении естественных потребностей.

Если ребенок находится на строгом постельном режиме, то ему подкладывают судно (эмалированное или резиновое) или подают мочеприемник (эмалированный или стеклянный). Больной, которому разрешено вставать, должен пользоваться горшком, который ставят под кровать. Горшок пронумерован, его номер соответствует номеру кровати. Маркировка необходима для того, чтобы ребенок пользовался только своим горшком. Судно, мочеприемник или горшок ежедневно моют горячей водой с хозяйственным мылом и затем обрабатывают 1% раствором хлорамина или 0,5% раствором хлорной извести. Для устранения запаха мочи посуду для отправлений обрабатывают слабым раствором перманганата калия.

Профилактика пролежней.

Уход за кожей особенно важен у детей, длительное время находящихся на строгом постельном режиме и не имеющих возможности принимать гигиенические ванны. Кожные покровы протирают полотенцем или чистой мягкой тканью (марлей), смоченной одним из дезинфицирующих средств (полуспиртовой раствор, одеколон, столовый уксус, камфорный спирт и др.). Один конец полотенца смачивают, слега отжимают и протирают за ушами, шею, спину, ягодичную область, переднюю часть грудной клетки, подмышечные и паховые складки, складки на руках и ногах. Затем сухим концом полотенца вытирают кожу насухо в том же порядке.

Пролежень – это некроз мягких тканей (кожа с подкожной клетчаткой). Чаще пролежни возникают у ослабленных детей в области крестца, лопаток, большого вертела, локтей, пяток, где мягкие ткани сдавливаются между поверхностью постели и подлежащим костным выступом. Образованию пролежней способствует плохой уход за кожей, неудобная постель, редкая смена постельного белья, что приводит к нарушению кровообращения в коже и подлежащих тканях. Сначала появляется бледность кожи, впоследствии сменяющаяся покраснением, отечностью и отслаиванием эпидермиса. Возникновение пузырей и некроза кожи свидетельствует о более выраженных местных нарушениях. Омертвению подвергаются не только мягкие ткани, но даже надкостница и поверхностные слои костной ткани. Быстрое присоединение инфекции приводит к сепсису. Профилактическими мероприятиями, направленными на предупреждение пролежней, являются поворачивание больного ребенка на бок (если позволяет его состояние), ежедневное неоднократное стряхивание крошек, устранение складок на нательном и постельном белье, протирание кожи дезинфицирующими растворами. Тяжелобольным, длительное время находящимся в постели, следует подкладывать резиновый (надувной) круг, обернутый пелёнкой. Его подкладывают таким образом, чтобы крестец находился в просвете круга. Если появляется гиперемия кожи, то этот участок осторожно протирают сухим полотенцем для улучшения местного кровообращения. Используется так же ультрафиолетовое облучение. Кожные покровы в местах мацерации обмывают холодной водой с детским мылом и протирают спиртом, а затем припудривают тальком или простой пудрой. Пузыри обрабатывают раствором бриллиантового зеленого, затем накладывают сухую повязку. При ограничении некроза врач удаляет омертвевшие ткани, а рану закрывает стерильной салфеткой, смоченной 1% раствором перманганата калия. В дальнейшем 2-3 раза в день медсестра меняет повязку, сообщает врачу сведения о состоянии раны. По мере очищения раневой поверхности начинают применять мазевые повязки (мазь Вишневского, синтомициновая эмульсия и т.д.).

 

ПОСТЕЛЬ БОЛЬНОГО. ПОЛЬЗОВАНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ КРОВАТЬЮ. СМЕНА НАТЕЛЬНОГО И ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.
ХРАНЕНИЕ БЕЛЬЯ В ОТДЕЛЕНИИ.

Кровать должная быть никелированной, чтобы её легче было подвергать дезинфекции и влажной уборке. Допускается использование деревянных кроватей, но с условием, чтобы их размеры соответствовали возрасту детей. Кровать ставят в палате таким образом, чтобы к ней было удобно подойти с любой стороны, головным концом к стене. Расстояние между кроватями не должно быть менее 1,5 м. Сетка на кровати должна быть хорошо натянута, с ровной поверхностью, на неё кладут матрац таким образом, чтобы  он не сворачивался и не собирался в складки. Если больной принимает пищу в постели, то постель необходимо перестилать для удаления с простыни крошек, остатков пищи, для расправления складок. На подушки из пера или ваты (нижняя) и пуха (верхняя) надевают чистые наволочки. Одеяло должно быть байковым, поскольку, оно хорошо проветривается и дезинфицируется. В летний период года больные могут пользоваться тканевыми одеялами. На тканевые и байковые одеяла надевают пододеяльники. Не следует детям разрешать сидеть на чужих кроватях, тем более нельзя этого позволять посетителям. Родители должны садиться на стулья.

Определенной категории больных, например, с заболеванием позвоночника, суставов, при патологической подвижности внутренних органов (блуждающая почка), сетку в кровати заменяют деревянным щитом, поверх которого кладут матрац. Для тяжелобольных нужны специальные функциональные кровати, которые позволяют обеспечить требуемое положение (например, полусидячее и др.). Функциональная кровать состоит из рамы с панелями, двух спинок, двух боковых решеток, надкроватного столика и корзины. Панель кровати составлена из трех подвижных секций: головной, тазобедренной и ножной. Боковые решетки у функциональной кровати съемные и могут использоваться для обеспечения безопасности детей младшего возраста или как вспомогательные устройства, с помощью которых бинтами можно фиксировать руки и ноги больного при проведении длительных внутривенных вливаний и т.д. Надкроватный столик состоит из подноса и двух ножек и устанавливается непосредственно над кроватью перед лицом больного, если последний находится в полусидячем положении. Имеется корзина для горшка.

Возле каждой кровати стоит прикроватная тумбочка, где находятся предметы личной гигиены ребенка, его белье, игрушки, книги. За состоянием тумбочки следит медсестра.

Смена постельного и нательного белья производится в отделении 1 раз в 7-10 дней после гигиенической ванны, но при необходимости белье меняют чаще. Дети старшего возраста, находящиеся в удовлетворительном состоянии, переодеваются самостоятельно, а больным младшего возраста помогают медсестры или младшие медсестры.

При смене нательного белья тяжелобольному, находящемуся на строгом постельном режиме, медсестра захватывает края рубашки, снимает через голову и затем освобождает руки. Чистое белье надевают в обратном порядке. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рукав со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку сначала на больную, а затем на здоровую руку.

Обычно со сменой нательного белья меняют постельное белье. Если больной может сидеть, то медсестра пересаживает его с кровати на стул и перестилает постель. Смену белья у лежачих больных производят двумя способами:

1)  грязную простыню скатывают валиком со стороны головы и ног, а затем удаляют. Чистую простыню, скатанную с двух сторон как бинт, подводят под крестец больного и расправляют по длине кровати;

2)  больного ребенка передвигают на край постели, затем скатывают грязную простыню по длине, на свободном месте расправляют чистую, на которую перекладывают больного, а на другой стороне снимают грязную и расправляют чистую.

Грязное белье – отдельно постельное и нательное – собирают в пластмассовые баки с крышками или в клеенчатые мешки и выносят из палаты в специальную комнату. Сестра-хозяйка, надев сменный халат и клеенчатый фартук, сортирует белье и передает в центральную бельевую больницы, откуда его отправляют в прачечную. После смены белья пол и окружающие предметы в палате протирают ветошью, смоченной в 1% растворе гипохлорида кальция.

В отделении находится запас белья на сутки. Запрещается сушить белье на радиаторах центрального отопления и использовать его повторно.

Несвоевременная и неправильная смена белья, главным образом постельного, способствует возникновению пролежней.

 

КОНТРОЛЬ ЗА ПОСЕЩЕНИЕМ БОЛЬНОГО РОДИТЕЛЯМИ
И ЗА ПЕРЕДАЧАМИ

В отделении должна быть информация о времени встречи родителей с врачом и о времени посещения родителями детей (день недели, часы).

Во время посещения родителями отделения медсестра контролирует соблюдение санитарно-гигиенического режима родителями, а также качество и количество продуктовых передач (с целью предупреждения перекармливания и употребления неразрешенных для передачи продуктов). Разрешенные передачи хранятся в холодильнике и в специальном шкафу в целлофановых мешочках, в небольшом количестве, с обязательным указанием принадлежности (фамилия, имя больного).

Не разрешается передавать:

-    гастрономические изделия;

-    пирожные, торты;

-    шоколад и шоколадные конфеты;

-    консервы;

-    молоко и молочные продукты;

-    соления и острые блюда;

-    соки и компоты собственного приготовления;

-    клубнику, цитрусовые.

Разрешается передавать:

-    фрукты, ягоды по 500г;

-    овощи (свежие огурцы, помидоры) – до 1кг;

-    печенье, зефир, вафли в пачках по 500г;

-    игрушки и книги – новые;

-    соки и компоты промышленного изготовления в закупоренных емкостях.

 

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ МЕДИЦИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ

Термометрия.

Правила измерения температуры тела в стационаре:

-    температуру тела измеряют ежедневно в одно и то же время (06.00-08.00 и 16.00-18.00);

-    натощак;

-    в покое, но не ранее чем через 30-40 минут после пробуждения;

-    в одном и том же месте, на одной и той же стороне;

-    измерение проводят не менее 5-7 минут.

Данные термометрии записывают в истории болезни, заносят в температурный лист, передают ежедневно в стол справок.

Хранить медицинские термометры следует в стеклянной посуде, на дно которой кладут слой ваты и наливают дезинфицирующий раствор (0,5% раствор хлорамина). После проведения термометрии использованный термометр опускают в посуду с дезинфицирующим раствором, затем хорошо вытирают, после чего им можно пользоваться снова.

У тяжелобольных измерение проводят более часто, каждые 2 или 3 часа. Если температура тела контролируется с помощью кожных термометров, то их показания необходимо сверять с ректальной температурой, так как при шоке и других состояниях, связанных с вазоконстрикцией, показатели температуры тела и кожных покровов могут значительно отличаться друг от друга.

Электронные термометры с быстрой выдачей информации и цифровой индикацией более эффективны, чем обычные ртутные для быстрой термометрии. Существуют электронные термометры отечественного и импортного производства. Для измерения температуры необходимо вставить датчик термометра в наружный слуховой проход ребенка.

Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений.

Пульс исследуют двумя пальцами на лучевой, височной или сонной артерии. У детей до года обычно определяют на височной артерии, а у детей старше 1,5 лет – на лучевой артерии. Пульс определяют в покое (можно во время сна), подсчет ударов должен производиться в течение 1 минуты. Если пульсовые толчки следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, то такой пульс называют ритмичным. При неодинаковых промежутках времени между ударами говорят о неправильном ритме или аритмии. В случае обнаружения аритмии необходимо об этом сообщить врачу. Данные о пульсе отмечают в температурном листе.

Число дыханий подсчитывается за 1 минуту по дыхательным движениям грудной клетки, живота или с помощью стетофонендоскопа (аускультативно).

Измерение артериального давления.

Различают систолическое (максимальное) и диастолическое (минимальное) артериальное давление, т.е. давление крови на стенки сосудов во время систолы и диастолы. Нормальные величины артериального давления колеблются в зависимости от возраста детей, времени суток, состояния нервной системы и других факторов.

Для ориентировочного подсчета артериального давления (в миллиметрах ртутного столба) у детей старше 1 года можно пользоваться следующими формулами:

Систолическое артериальное давление = 90+2n

Диастолическое артериальное давление = 60+2n, где n-возраст в годах.

Для измерения артериального давления применяют аппараты с пружинными манометрами – тонометры и ртутные сфигноманометры Рива-Роччи. В настоящее время используются и автоматические (электронные) тонометры.

Измерять артериальное давление можно в положении больного сидя или лежа после 5-10 минут отдыха. На обнаженное плечо выше локтевого сгиба плотно накладывают манжетку. Над местом пульсации локтевой артерии в области локтевой ямки прикладывают фонендоскоп. Постепенно нагнетают воздух в манжетку, фиксируют момент, когда исчезает звук пульсации крови в сосуде. После этого делают еще несколько нагнетательных движений. Затем следует постепенно снижать давление в манжетке, приоткрыв вентиль баллона. В момент появления звуковых ударов регистрируют показания манометра. Первый короткий, но довольно громкий звуковой удар соответствует величине систолического давления. При дальнейшем снижении давления в манжетке тоны постепенно ослабевают. Регистрируют также момент исчезновения звуковых ударов, характеризующих диастолическое давление. У детей для измерения артериального давления используются возрастные манжетки.

Взвешивание и измерение роста детей.

Взвешивание и измерение роста детей проводят для оценки физического развития детей, правильной дозировки лекарственных средств.

Взвешивание детей до 2 лет производят на лоточных весах. Они состоят из корпуса, лотка, подвижного коромысла с двумя шкалами делений: нижняя в килограммах (кг), верхняя в граммах (г). Левая часть коромысла заканчивается стержнем с резьбой, по которой вращаются две гайки (противовес), на правой части коромысла находится стреловидный отросток.

Весы уравновешиваются перед взвешиванием каждого ребенка. Это достигается вращением противовеса до момента, когда стреловидный отросток коромысла будет находиться на одном уровне с аналогичным отростком, неподвижно закрепленном на корпусе весов. Гири при этом находятся на нулевых делениях шкал. Весы следует устанавливать около пеленального столика на неподвижной тумбочке. На лоток кладут сложенную в несколько раз чистую пеленку (пеленку меняют после каждого взвешивания). Весы обычно уравновешивают вместе с пеленкой.

Ребенка укладывают на лоток весов (на пеленку) так, чтобы голова располагалась на широком конце лотка, а ноги – на узком. Чтобы весы работали надежно и долго, затвор должен быть постоянно закрыт, их не следует часто передвигать и трясти. Перед работой и после окончания лопаточную часть весов протирают 0,5% раствором хлорамина. В настоящее время большинство больниц оснащены электронными весами, взвешивание на которых производится, как и на лоточных.

Взвешивание детей старше 2 лет производится на рычажных медицинских весах. Независимо от возраста взвешивают натощак, желательно после мочеиспускания и дефекации.

Рост детей грудного возраста измеряют при помощи специального горизонтального ростомера, который представляет собой доску прямоугольной формы длиной 80 см и шириной 40 см. Перед началом изменения ростомер протирают 0,5% раствором хлорамина и подкладывают пеленку. Ребенка, одетого в распашонку, укладывают на ростомер так, чтобы голова плотно прикасалась теменем к неподвижной поперечной планке ростомера, ноги выпрямляют в коленях и к подошвам прижимают подвижную поперечную планку ростомера. Положение ребёнка считается правильным, если линия, проходящая через наружный угол глаза и верхний край наружного слухового прохода, перпендикулярна плоскости ростомера. По боковой планке со шкалой определяют расстояние между неподвижной и подвижной планками (рост ребенка).

Измерение роста детей старшего возраста производится в положении стоя с помощью ростомера. Последний представляет собой деревянную доску длиной 2м 10см, шириной 8-10см и толщиной 5-7 см, установленную вертикально на деревянной площадке размером 75х50см. На вертикальной доске нанесены две шкалы делений в сантиметрах: справа – для измерения роста в положении стоя, слева – для измерения роста в положении сидя. По доске скользит планка длиной 20 см. На уровне 40см от пола к вертикальной доске прикреплена откидная скамейка для измерения роста в положении сидя.

Контроль за характером стула и его регистрация.

У грудных детей характер и частота стула зависят от вида вскармливания. При грудном вскармливании стул бывает до 3-4 раз в сутки, желтого цвета, кашицеобразный, с кислым запахом. При искусственном вскармливании стул реже, 1-2 раза в день, более плотный, оформленный, светло-зеленый, иногда серовато-глинистый, по консистенции напоминает замазку, с каловым запахом.

При расстройствах пищеварения стул может быть жидким, цвет кала изменяется, появляются патологические примеси в виде слизи, зелени, крови и т.д.

Медицинская сестра должна уметь оценить характер стула, распознать начальные признаки заболевания по его характеру и доложить о патологических изменениях врачу (лучше стул врачу показать).

Контроль за диурезом (количеством выделенной мочи и выпитой жидкости).

Необходимо следить за диурезом больного. Мочу в течение суток следует собирать в одну посуду, записывать количество выделенной мочи, а также выпитой жидкости и ежедневно заносить эти данные в историю болезни (или специальные тетради для каждого больного).

 

ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР

В педиатрической практике широко используются процедуры, направленные на изменение общего и местного кровообращения. Тепловые процедуры: ванны, согревающие компрессы, пластыри, припарки и другие – вызывают в целом сосудорасширяющий эффект, хотя необходимо помнить, что горячая вода может дать кратковременный сосудосуживающий эффект, а затем ведет к стойкому расширению капилляров. Холод, наоборот, оказывает сосудосуживающее действие. Назначают процедуры, воздействующие на кровообращение, по строго определенным показаниям. Проведение их направлено обычно на достижение не только местного эффекта, но и рефлекторной реакции со стороны других органов и систем, т.е. на организм в целом.

 

Грелка.

Применяется как местная тепловая процедура с целью рассасывания воспалительных процессов, для согревания. Грелка применяется строго по назначению врача.

Резиновая грелка представляет собой резиновый резервуар вместимостью 1,0-1,5л с плотно привинчивающейся пробкой. Грелку заполняют горячей водой (60-70°С) наполовину или на 3/4 объема. Воздух из грелки выпускают нажатием руки, плотно закрывают пробкой, опрокидывают горловиной вниз, чтобы убедиться в герметичности. Грелку насухо вытирают во избежание ожогов, заворачивают в сухое и чистое полотенце, прикладывают к больному участку тела. Следует помнить, что у тяжелобольных вследствие снижения кожной чувствительности легко могут возникать ожоги. Особенно чувствительны к грелкам новорожденные.

При отсутствии резиновой грелки иногда можно воспользоваться бутылкой, которую после заполнения водой тщательно закрывают и обязательно обертывают полотенцем.

Вместо резиновой грелки (водяной) детям старшего возраста иногда применяют электрическую, степень нагрева которой можно регулировать с помощью реостата.

Пузырь со льдом.

С целью воздействия на местное кровообращение используется пузырь со льдом. Показан при кровотечениях, ушибах, начальных стадиях воспалительного процесса. Пузырь представляет собой резиновый мешок особой формы с широким плоским основанием и отверстием, которое завинчивается широкой пробкой. В пузырь до половины накладывают мелкие кусочки льда размером 1-2см, вытесняют воздух и закрывают пробкой. Для предупреждения чрезмерного охлаждения кожи и подлежащих тканей пузырь кладут на сложенное в несколько слоев полотенце (или ткань) и держат не более 20 минут. По мере таяния льда воду из пузыря сливают и подкладывают новые кусочки льда.

Банки.

NB! В настоящее время используется только баночный массаж при острых респираторных заболеваниях у детей старшего возраста.

Горчичники.

При болях, воспалении легких, бронхов и т.д. используют горчичники фабричного изготовления на бумажной основе размером 12х18см, на которую нанесена сухая горчица. Горчичник опускают в лоток с теплой водой, смачивают и прикладывают в необходимом месте, например, на спине. Затем горчичники накрывают полотенцем. Детям грудного и раннего возраста горчичники ставят через пеленку. Ребенка укрывают одеялом, но через каждые 2-3 минуты осматривают кожу того участка, на котором находится горчичник. При появлении стойкого покраснения кожи горчичник снимают. Покрасневший участок кожи обмывают теплой водой и смазывают вазелиновым маслом или прокипяченым растительным маслом.

Если нет готовых горчичников, их можно приготовить самостоятельно. Для этого столовую ложку горчицы соединяют с таким же количеством пшеничной муки и, помешивая, добавляют горячую воду (45-50°С). Полученную кашецеобразную массу оставляют на 30 минут для образования эфирных масел, которые оказывают раздражающие действие на кожу и расширяют кожные кровеносные сосуды. Приготовленную массу толщиной 0,5см наносят на чистую пеленку или ткань и, прикрыв другой стороной ткани, прикладывают к определенному месту. Такие горчичники в отличие от фабричных оказывают более выраженное действие, поэтому их следует вовремя снимать во избежание ожогов. Перед постановкой горчичников необходимо учесть состояние кожи и возможно повышенную чувствительность её к воздействию горчичных эфирных масел, а также оберегать слизистые оболочки от попадания горчицы. Горчичники нельзя ставить детям с поражениями кожи (атопический дерматит и др).

Согревающий компресс.

Такой компресс показан при воспалении среднего уха. При этой процедуре происходит длительное расширение поверхностно и глубоко расположенных кровеносных сосудов, что вызывает приток крови к данной области, рассасывание воспалительного процесса и, как следствие, уменьшение боли.

Согревающий компресс состоит из трех слоев: внутреннего, среднего и наружного. Внутренний слой (влажный) – это кусок чистой плотной, но мягкой ткани (марлевая салфетка из 6-8 слоев, льняное полотно и т.д.), смоченной 35-40% спиртом, подогретым до 36-37 градусов и хорошо отжатой. Средний слой (изолирующий) обычно делают из вощенной бумаги, полиэтиленовой пленки или тонкой клеенки. Во внутреннем и наружном слое делается прорезь для ушной раковины. В качестве наружного (утепляющего) слоя используют вату (толщина слоя 2-3см), а при её отсутствии – шерстяной платок, шарф, фланель. Для удобства слои компресса укладывают на столе. Каждый последующий слой должен быть шире предыдущего на 2см. Компресс прикладывают на область уха и плотно забинтовывают.

Детям компресс ставится на 4-8ч, затем делают перерыв на 1-2ч и повторяют процедуру. При появлении сыпи на коже эту область припудривают тальком или пудрой.

Лечебные ванны.

Лечебную ванну назначает врач. В зависимости от температуры воды ванны бывают:

1.  горячие – температура воды 40°С, но не более 42° С.

2.  теплые – температура воды 38°С (на 1°С выше температуры тела);

3.  индифферентные – температура воды 37°С (равная температуре тела);

4.  прохладные – температура воды 30-33°С.

Лечебные ванны могут быть с лекарственными веществами и травами.

Детям назначаются следующие ванны:

1.  При заболевании органов дыхания – горячие и горчичные: 100г горчицы на 10л воды. Продолжительность 3-7 минуты. Начинают с температуры 36°С, затем температуру воды повышают. На голову кладут холодный компресс.

2.  При экземе – крахмальные: 100г крахмала на 10л воды. Температура воды 37°С. Оказывает противозудное и подсушивающее действие.

С перманганатом калия: В воду добавляют 5% раствор перманганата калия до бледно-розового цвета. Температура воды 37°С. Оказывает дезинфицирующее и подсушивающее действие.

3.  При рахите, гипотрофии – соленые: 50-200г морской соли на ведро воды. Назначают 2-3 раза в неделю. Курс – 15-20 ванн, температура первой ванны 36-36,5°С, затем её снижают до 35°С. Продолжительность ванн 3-10 минут. После каждых 2-3 ванн длительность процедуры увеличивают на 1 минуту. После соленой ванны детей обмывают теплой водой, температура которой на 1° С ниже исходной.

4.  При функциональных расстройствах нервной системы – хвойные: 20-30 мл хвойного экстракта на ведро воды. Температура 36-37°С. Продолжительность процедуры 7-10 минут. Во время проведения ванны медсестра должна следить за пульсом, дыханием, окраской кожных покровов. Если во время проведения ванны ребенок побледнел, жалуется на головокружение, надо срочно извлечь его из ванны, положить на кушетку, подняв ножной конец, дать понюхать ватку, смоченную нашатырным спиртом, потереть виски. В таких случаях следует срочно вызвать врача.

Очистительные клизмы.

Очистительные клизмы назначают для освобождения кишечника от каловых масс и газов. Они применяются при запорах, пищевых отравлениях, для подготовки больного к эндоскопическим методам исследования (ректоскопия, колонофиброскопия), к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, почек, для выполнения ультразвукового исследования органов брюшной полости, перед операциями, перед введением лекарственных веществ. Противопоказаниями являются воспалительные изменения в нижнем отрезке прямой кишки, геморрой, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, подозрение на аппендицит, кишечные кровотечения.

Для очистительных клизм используют воду комнатной температуры, её вводят при помощи грушевидного баллона или кружки Эсмарха. Количество жидкости для очистительной клизмы зависит от возраста ребенка и показаний к применению. Детям первых 3 месяцев жизни, как правило, вводят до 50-60 мл жидкости, грудного возраста – от 100 до 150мл, детям 1-2 лет – 200мл, 2-9 лет – до 400мл, старше 9 лет – 500мл и более.

Для введения большого количества жидкости, особенно детям старшего возраста, используют кружку Эсмарха. Процедуру выполняют в положении ребенка на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Под ягодицы подкладывают клеенку, свободный край которой опускают в таз на тот случай, если ребенок не сможет удержать жидкость. В кружку Эсмарха наливают до 1л воды комнатной температуры и подвешивают на штативе на высоту 50-75см. Открыв кран, выпускают воздух и небольшое количество воды из резиновой трубки. Резиновый наконечник смазывают вазелином и, раздвинув ягодицы ребенка, вводят в анальное отверстие. Первые 2-3см наконечника продвигают кпереди по направлению к пупку, далее кзади параллельно копчику на глубину 5-8см. Скорость введения жидкости регулируется краном на резиновой трубке. При затруднении поступления жидкости, например, если кал твердый, особенно при каловых завалах, трубку извлекают на 1-2см и поднимают кружку Эсмарха на 20-30см. Изменяют также направление наконечника, просят ребенка сильнее согнуть ноги, подвести их к животу, что приводит к расслаблению передней брюшной стенки. Если в процессе очистительной клизмы появляется чувство распирания из-за скопившихся газов, кружку следует опустить ниже уровня кровати; после отхождения газов кружку постепенно поднимают. После завершения процедуры наконечник осторожно извлекают. Больной находится в положении лежа 8-10 минут до тех пор, пока усилится перистальтика кишечника и появится позыв на дефекацию.

Для усиления перистальтики кишечника к жидкости добавляют различные вещества: поваренную соль (1-2 столовые ложки на 1л воды), глицерин или растительное масло (1-2 столовые ложки), настой или отвар ромашки (1стакан). При атонических запорах послабляющий эффект возникает при температуре жидкости 18-20°С, при спастических 37-38°С. По окончании процедуры грушевые баллоны и резиновые наконечники моют горячей водой и кипятят. Кружку Эсмарха промывают, досуха вытирают и покрывают марлей. К очистительным клизмам относятся масляные, гипертонические и сифонные клизмы.

Масляные клизмы.

Масляные клизмы применяют для мягкого очищения кишечника, а также при упорных запорах. Используют прокипяченные на водяной бане растительные масла (нерафинированные подсолнечное, оливковое, конопляное, прованское) и вазелиновое, которое предварительно подогревают до температуры 37-38°С. На грушевидный баллон надевают наконечник, осторожно вводят на глубину 10-12см в прямую кишку. Можно пользоваться шприцем с надетым на него резиновым катетером. Для процедуры используют от 20 до 80мл масла в зависимости от возраста ребенка. После введения масла необходимо уложить ребенка на живот на 10-15 минут, чтобы масло не вытекло. Поскольку очистительных эффект наступает через 8-10 часов, процедуру рекомендуется делать вечером.

Гипертонические клизмы.

Их используют для большего стимулирования перистальтики кишечника. Показанием для гипертонической клизмы служат атонические запоры, противопоказанием – воспалительные и язвенные процессы в нижних отделах толстой кишки. Для клизмы применяют гипертонические растворы: 5-10% хлорида натрия (1 столовая ложка на стакан воды), 20-30% раствор сульфата магния или натрия. При помощи резиновой груши вводят в прямую кишку от 20 до 100мл раствора в зависимости от возраста ребенка. Послабляющий эффект наступает обычно через 20 или 30 минут, в течение этого времени больной должен лежать.

Сифонные клизмы.

Ставят преимущественно детям старшего возраста. Показанием является необходимость удаления всех каловых масс или ядовитых продуктов, попавших в кишечник в результате отравления растительными или химическими ядами. Такие клизмы рекомендуются при неэффективности обычных очистительных клизм, а также при подозрении на кишечную непроходимость. Сифонные клизмы противопоказаны при аппендиците, перитоните, желудочно-кишечных кровотечениях, заболеваниях прямой кишки, в первые дни после операции на органах брюшной полости.

Необходимо тщательно соблюдать технические правила, а при постановке «глубоких» клизм помнить о таком грозном осложнении как каловая интоксикация. Последняя возникает у больных с непроходимостью кишечника и несвоевременной эвакуации введенной жидкости.

Лекарственные клизмы.

Показаны при невозможности введения лекарственных веществ через рот. Они подразделяются на клизмы местного и общего действия. В первом случае лекарственные клизмы применяют при воспалительных процессах в толстой кишке, а во втором – для всасывания лекарственных вещество слизистой оболочкой прямой кишки и поступления их в кровь.

Лекарственные клизмы ставят через 10-15 минут после очистительных клизм, реже после самопроизвольного очищения кишечника. Поскольку все лекарственные клизмы являются микроклизмами, используют обычный 20-граммовый шприц или резиновый баллон вместимостью от 50 до 100мл. Вводимое лекарственное вещество должно иметь температуру 40-41° С, т.к. при более низкой температуре возникает позыв на дефекацию и лекарственное вещество не всасывается. Объем лекарственных клизм от 10 до 25 мл в зависимости от возраста.

В состав лекарственных клизм могут входить различные медикаментозные средства, включая успокаивающие, снотворные и т.д. Наиболее часто употребляются следующие клизмы: крахмальные (1 чайная ложка на 100 мл воды), из ромашки (15 г ромашки кипятят 2 минуты в 250 мл воды, остужают до 40-41°С, процеживают), из масла облепихи, шиповника. При судорогах и сильном возбуждении показаны хлоралгидратовые клизмы – применяют 2% раствор хлоралгидрата.

Газоотведение.

Чаще всего газоотведение проводится новорожденным, детям грудного и раннего возраста. Однако отведение газов показано и более старшим детям при заболеваниях кишечника, сопровождающихся метеоризмом или замедленным выведением газов. Газоотводную трубку диаметром 3-5 мм и длиной 30-50см предварительно смазывают вазелиновым маслом и вращательными движениями вводят в прямую кишку как можно выше, чтобы наружный конец трубки выступал из заднего прохода на 10-15см. Трубку вставляют на 20-30 минут, реже более продолжительное время. Процедуру можно повторить через 3-4 часа. Газоотводную трубку тщательно моют теплой водой с мылом, вытирают и стерилизуют кипячением.

Промывание желудка.

Используется с лечебной или диагностической целью, а также для удаления из желудка недоброкачественной пищи, попавших в организм ребенка ядохимикатов, лекарственных средств, токсинов бактериального и растительного происхождения. Для процедуры необходимы желудочный зонд с двумя отверстиями на боковых стенках и воронка (заранее простерилизованные кипячением), таз. Для промывания желудка у детей старшего возраста можно применять толстый зонд длиной 70-100 см и диаметром 10-12 мм, у детей раннего возраста – тонкий зонд диаметром 3-5 мм. Для определения длины зонда, вводимого в желудок, можно воспользоваться ориентиром, измерив расстояние от переносицы до пупка. Более точно расстояние от зубов до входа в желудок можно рассчитать по формуле: 20+n, где n – возраст ребенка.

Положение детей во время процедуры зависит от возраста, а в ряде случаев от тяжести состояния больного. Детей младшего возраста (грудного) укладывают на бок со слегка повернутым вниз лицом. Ребенка дошкольного возраста медсестра или её помощник берет на руки, обертывает его простыней, ноги ребенка плотно зажимают между своими ногами, прижимает его голову к плечу. Другая медсестра просит ребенка открыть рот или раскрывает его шпателем и быстрым движением вводит зонд за корень языка. Просит ребенка сделать несколько глотательных движений, во время которых медсестра без насильственных движений продвигает зонд по пищеводу до предельно сделанной отметки. Подтверждением того, что зонд находится в желуде, является прекращение рвотных движений. Детей старшего возраста для промывания желудка усаживают на стул, грудь закрывают клеенчатым фартуком или простыней. После введения зонда в желудок к наружному концу его присоединяют стеклянную воронку вместимостью около 500 мл и наполняют приготовленной для промывания жидкостью: водой, 2% раствором бикарбоната натрия или светло-розового раствора перманганата калия комнатной температуры. Используя принцип сифона, воронку поднимают вверх и вводят жидкость в желудок. Когда жидкость дойдет до горла воронки, последнюю опускают ниже уровня желудка и ждут, пока из зонда через воронку желудочное содержимое выльется в таз. Воронку вновь наполняют чистой водой и процедуру повторяют до поступления из желудка чистых промывных вод. Детям раннего возраста промывание желудка можно проводить при помощи 20-граммового шприца.

После окончания процедуры снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд промывают под сильной струей горячей воды, а затем кипятят 15-20 минут. При необходимости собранные промывные воды сливают в чистую прокипяченую посуду и отправляют для лабораторного исследования. Нередко промывание желудка, особенно при отравлениях, сочетают с промыванием кишечника, т.е. делают сифонную клизму.

Катетеризация мочевого пузыря.

Введение катетера в мочевой пузырь производится с целью выведения из него мочи при отсутствии самостоятельного мочеиспускания, промывания и введения лекарственных веществ, получения мочи непосредственно из мочевыводящих путей.

Катетеризацию производят мягким катетером, который представляет собой трубку длиной 25-30 см и диаметром до 10 мм. В зависимости от величины катетера они делятся по номерам (от №1 до 30). Пузырный конец катетера закругленный, слепой с овальным отверстием на боковой поверхности. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен. В него вставляется наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед употреблением катетеры кипятят в течение 10-15 минут. После употребления их тщательно моют водой с мылом, протирают мягкой тряпкой. Хранят катетеры в эмалированной или стеклянной посуде с крышкой, обычно наполненной 2% раствором карболовой кислоты.

Перед процедурой медсестра моет руки с мылом, ногтевые фаланги протирает спиртом и йодом.

Девочек предварительно подмывают. Для проведения катетеризации мочевого пузыря медсестра становится немного справа от ребенка. Ребенка кладут на пеленальный стол, Левой рукой медсестра раздвигает половые губы, правой рукой сверху вниз протирает ватой, смоченной дезинфицирующим раствором (фурациллином), наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала. Катетер берут пинцетом, верхний конец обливают стерильным вазелиновым маслом, вводят катетер в наружное отверстие мочеиспускательного канала и медленно продвигают вперед. Появление мочи из катетера указывает на нахождение его в мочевом пузыре. Наружный конец катетера располагают ниже уровня мочевого пузыря, поэтому, согласно закону сообщающихся сосудов, моча свободно вытекает наружу; когда моча перестает самостоятельно выделяться, катетер медленно выводят.

Введение катетера мальчикам технически труднее, т.к. мочеиспускательный канал у них длиннее и образует 2 физиологических сужения. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка раздвинутыми в коленях ногами. Между стопами помещают утку. Медсестра берет в левую руку половой член, головку которого тщательно протирают ватой, смоченной раствором фурациллина. Правой рукой берет политый стерильным вазелиновым маслом или глицерином катетер и медленно с небольшим усилием вводит его в мочеиспускательный канал.

 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ПОРЯДОК ПОЛУЧЕНИЯ И ПРАВИЛА ХРАНЕНИЯ МЕДИКАМЕНТОВ В ОТДЕЛЕНИИ

Порядок получения лекарств из аптеки.

Лекарства, предназначенные для лечения больных в стационарных условиях, отпускаются аптеками старшей медсестре только в оригинальной упаковке. Получая лекарства, медсестра должна проверить соответствие его с прописью в требовании. Категорически запрещается получение лекарств из аптек младшим медицинским персоналом (санитарками и др.).

 

 

Правила хранения лекарств в отделении.

Ядовитые и наркотические лекарственные средства должны храниться в приемном отделении больницы в отдельном металлическом или деревянном шкафу под замком с надписью «А» и перечнем ядовитых лекарственных веществ с указанием высших разовых и суточных доз.

Сильнодействующие лекарственные средства списка «Б» должны храниться в отдельных шкафах для внутреннего и наружного употребления на разных полках. Ответственным за хранение и выдачу ядовитых, наркотических и сильнодействующих средств является заведующий отделением и старшая медсестра.

Требования и книга учета, по которым были получены и отпущены ядовитые и сильнодействующие вещества, сохраняются в отделении три года и уничтожаются в присутствии комиссии с составлением акта об уничтожении.

Выдача лекарств, содержащих ядовитые и наркотические средства, должна производиться отдельно от прочих медикаментов.

 

Эти средства подлежат предметно-количественному учету по форме:

Приход			Расход
Дата	Откуда получен	Коли-чество	Дата	№ истории болезни, ФИО ребенка	Количество	Подпись	Остаток

 

Хранение медикаментов в отделении должно быть организовано в запирающихся шкафах. Обязательно деление лекарств на группы: «наружные», «внутренние», «инъекционные», «глазные капли». Кроме того, в каждом отделении шкафа порошки, микстуры, ампулы размещаются отдельно, причем порошки хранятся на верхней полке, а растворы – на нижней.

Пахучие и красящие вещества должны быть выделены в отдельный шкаф. Хранение лекарств в процедурной организуется в остекленных шкафах. Каждый флакон, содержащий лекарственное вещество, должен иметь соответствующую этикетку, на которой указано название и дата изготовления, срок годности.

В местах хранения медицинских препаратов должны соблюдаться температурный и световой режим. Настои, отвары, эмульсии, пенициллин, сыворотки, вакцины, органопрепараты, растворы, содержащие глюкозу и т.п. должны храниться только в холодильнике. Сроки хранения: 1 сутки для инъекционных средств, отваров, глазных капель; 3 суток – для эмульсий. Остальные лекарственные средства – не более 10 суток.

Запрещается:

1. Дезинфицирующие средства, растворы для обработки рук, инструментов, мебели, белья хранить вместе с медицинскими препаратами предназначенными для лечения больных.

2. В отделениях и на постах расфасовывать, развешивать, перекладывать, переливать лекарства из одной упаковки в другую, менять этикетки.

3. Выдавать лекарства без назначения врача, заменять одни лекарства другими.

4. Выписывать, оформлять и хранить лекарства под условными, сокращенными названиями, не утвержденными фармакопейным комитетом.

Во избежание ошибки перед вскрытием ампулы, упаковки следует прочесть название препарата, дозировку, сверять с назначением и после этого отпустить больному.

 

НЕИНВАЗИВНЫЕ СПОСОБЫ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Наибольшее значение в детской практике имеет энтеральный способ, включающий оральный и ректальный. Кроме того, без нарушения целостности кожных покровов лекарственные средства могут быть введены в организм с помощью ингаляций, электрофореза, путем нанесения на кожу и слизистые.

Введение лекарственных веществ через рот.

Дети получают лекарственные средства через рот в виде таблеток, порошков, капсул, растворов, эмульсий и т.п. Сложность приема лекарственных веществ через рот заключается в возможности отрицательной реакции ребенка, наличии больших размеров таблеток и драже. Лучше всего дети принимают лекарственные средства через рот в виде растворов или суспензий; при приеме препаратов в сухой форме приходится их измельчать и разбавлять водой. С этой целью специальными ножницами отделяют требуемую часть таблетки (1/2, 1/4), после чего кладут на сложенный пополам чистый лист бумаги и путем нажатия на верхний слой измельчают до порошка. Затем высыпают в мензурку или ложку ребенка и дают с водой. Детям грудного возраста всю назначенную дозу жидкого лекарственного средства лучше вводить не сразу, а по частям, в нескольких ложечках, соблюдая осторожность, чтобы не разлить.

Ректальное введение свечей.

Ребёнок укладывается на левый бок с приведенными к животу ногами. Свечу с лекарственным средством вводят в прямую кишку обычно утром или на ночь (после самостоятельного очищения кишечника или после очистительной клизмы). Перед применением свечи следует смочить её водой комнатной температуры, что облегчает введение и дальнейшее рассасывание. После введения свечи ребенок должен полежать на боку 20 минут.

Ингаляция.

 В педиатрической практике широко применяют лечение вдыханием распыленных в воздухе жидких и твердых лекарственных средств. Различают ингаляции паровые, тепловлажные, масляные, аэрозоли лекарственных средств. Ингаляции вызывают прежде всего местное воздействие на слизистые оболочки дыхательных путей, причем эффект во многом определяется степенью дисперсности (размельчения)  аэрозолей. Ингаляции детям проводят через небулайзер, в котором размельчение лекарственных средств осуществляется ультразвуковыми колебаниями. При помощи небулайзера можно проводить ингаляции лекарственных средств, щелочей, настоев трав. Выбор лекарственного средства для ингаляций определяется медицинскими показаниями. Для работы налаживают систему ингалятора, больного ребенка заворачивают в одеяло и держат на коленях, приставив к области рта и носа маску или мундштук распылителя. Крик ребенка не является помехой для проведения процедуры; наоборот, во время крика ребенок глубже вдыхает аэрозоль. Дети старшего возраста обхватывают мундштук распылителя и вдыхают лекарственную смесь. Продолжительность ингаляции 5-10 минут. После ингаляции мундштук промывают и стерилизуют. Введение аэрозолей осуществляется также с помощью портативных ингаляторов, спейсеров, дозированных ингаляторов.

Введение лекарственных средств через кожу и слизистые. Используются различные методики: втирание, смазывание, мазевые повязки, влажновысыхающие повязки, введение лекарственных средств через нос, в ухо, в конъюнктивальные мешки.

Втирание лекарственных средств.

 Техника втирания заключается в следующем: перед началом процедуры тщательно моют руки с мылом, небольшое количество лекарственного вещества наносят на кожу, равномерно распределяют по поверхности, затем круговыми и продольными движениями пальцев вещество втирают до появления ощущения сухой поверхности кожи.

Смазывание – нанесение на пораженные участки кожи мази, пасты, болтушки. Мазь наносят на кожу при помощи шпателя или марлевым тампоном и аккуратно распределяют равномерным слоем. Так же наносится на кожу паста. При нанесении пасты на волосистую часть головы волосы предварительно сбривают. Перед смазыванием болтушки необходимо взбалтывать. Лекарственную взвесь наносят на пораженные участки кожи ватным или марлевым тампоном.

Мазевые повязки накладывают при необходимости длительного воздействия  лекарственного средства. Небольшое количество мази наносят на марлевую салфетку или непосредственно на пораженный участок, марлевую салфетку покрывают компрессной бумагой, потом ватой. Повязку плотно фиксируют бинтом.

Влажновысыхающие повязки применяют у детей при островоспалительных заболеваниях кожи, сопровождающихся мокнутием (экзема и др.). Стерильные марлевые салфетки, сложенные в 8-10 слоев, смачивают лекарственным раствором, отжимают и накладывают на пораженный участок кожи, покрывают компрессной бумагой и забинтовывают. Вату обычно не накладывают, чтобы замедлить скорость высыхания. Если повязка высохла и не отходит самостоятельно от пораженной кожи, её необходимо отмочить тем же лекарственным раствором, который использовался для повязки.

На слизистую оболочку носа лекарственное средство наносится каплями с помощью пипетки. Перед введением капель нос ребенка очищают от слизи и корок: детям раннего возраста с помощью ватной турунды, а детям старшего возраста промывают нос физиологическим раствором. Закапывать капли ребенку удобней при помощи помощника. Помощник (мать) держит ребенка в полулежачем положении, фиксируя руки, а при необходимости и ноги ребенка. Детям старшего возраста капли в нос можно ввести в положении лежа или сидя с запрокинутой и повернутой набок головой. Лекарственное средство набирают в пипетку, фиксируют или чуть приподнимают кончик носа ребенка, наклоняют голову влево (если закапывают в левый носовой ход), вводят 2-3 капли лекарственного средства. Оставляют голову ребенка в том же положении на 1-2 минуты для равномерного распределения лекарственного средства по слизистой оболочке. Реже лекарственное средство в нос вводят с помощью инсуфлятора (порошковдувателя). В момент вдувания необходимо, чтобы ребенок по возможности задержал дыхание.

Перед введением капель в наружный слуховой проход лекарственный раствор предварительно подогревают до температуры тела. Ватным тампоном очищают наружный слуховой проход, укладывают ребенка на бок, с больным ухом вверх. Капли закапывают после выпрямления наружного слухового прохода, для чего у ребенка раннего возраста левой рукой ушную раковину оттягивают немного книзу, у старших детей – книзу и в сторону. Вводят обычно 5-6 капель лекарственного раствора и закрывают наружный слуховой проход ватным тампоном. После закапывания положение больного необходимо сохранить 10-20 минут.

Капли в конъюнктивальный мешок глаза чаще назначают новорожденным и детям грудного возраста. Пипетку перед употреблением необходимо вымыть и простерилизовать кипячением. Следует следить за тем, чтобы лекарственный раствор, набранный в стеклянный конец пипетки, не попал в резиновый баллончик. Пипетку при заполнении следует держать строго вертикально. Левой рукой медсестра оттягивает нижнее веко или, если ребенок рефлекторно сжал веко, раздвигает его. Правой рукой надавливает на резиновый баллончик и вводит в конъюнктивальный мешок 1-2 капли лекарственного раствора. При воспалительных заболеваниях конъюнктивы назначают закладывание мази в конъюнктивальный мешок. Мазь вводят специальной стеклянной палочкой, один конец которой уплощен в виде лопатки. Перед использованием стеклянную палочку стерилизуют кипячением. Ребенка раннего возраста помогает фиксировать помощник. Стеклянной палочкой берут небольшое количество (с небольшую горошину) глазной мази и вводят в наружный угол конъюнктивального мешка, а при заболевании век накладывают на больной участок. После этого глаза ребенка закрывают и слегка массируют веки.

 

ТЕХНИКА ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Для инъекций и вливаний используют шприцы и полые иглы. Шприц состоит из полого цилиндра и поршня, который должен плотно прилегать к внутренней поверхности цилиндра, не пропуская воздуха, но при этом совершенно свободно скользить по поверхности. В последние годы в медицинской практике используют только шприцы для разового применения, сделанные из пластмассы. Они находятся в специальной упаковке, стерильны и сразу готовы к применению.

Полые иглы имеют 10 калибров в зависимости от диаметра. Диаметр иглы (его выбор) зависит от вида введения: внутрикожные инъекции делают иглами самого маленького диаметра, для внутривенных инъекций обычно используют иглы большего диаметра, промежуточное положение занимают иглы для подкожного и внутримышечного введения. Кроме того, выбор игл зависит от возраста ребенка и консистенции лекарства, которое нужно ввести больному. Для инъекции масляных растворов используются иглы большего диаметра, чем при введении водных растворов и т.д. При помощи инъекций лекарственные вещества вводятся, минуя желудочно-кишечный и дыхательный тракты. Парентерально вводимые вещества быстрее оказывают эффект.

Место для инъекции выбирается там, где нельзя поранить сосуды, нервы, надкостницу. Перед инъекцией проводят дезинфекцию кожи спиртом. Руки персонала, проводящего инъекцию, должны быть вымыты с мылом, а затем продезинфицированы спиртом. Надев иглу на шприц, набирают в него лекарство. Иглы, используемые для набирания лекарства из ампулы, для прокола резиновой пробки флакона, где содержится лекарство, не рекомендуется использовать для инъекций. Перед инъекцией необходимо удалить из шприца воздух. Для этого надо повернуть шприц иглой кверху, причем воздух собирается над жидкостью в выходной части цилиндра, откуда его вытесняют движением поршня через иглу. Обычно при этом выдавливается и некоторое количество лекарственного препарата. В связи с чем, в шприц рекомендуется набирать несколько большее количество лекарственного препарата, чем требуется для инъекции.

Для внутрикожной инъекции вещество вводят в толщу самой кожи, обычно на сгибательной поверхности предплечья (проба Мак-Клюра-Олдрича, реакция Манту) или наружной поверхности плеча (вакцинация БЦЖ). Внутрикожная проба Мак-Клюра-Олдрича используется для определения гидрофильности тканей. Для её проведения внутрикожно вводится 0,2 мл 0,85% раствора хлорида натрия (физиологический раствор). Регистрируется временем рассасывания папулы (в норме у детей до 1 года волдырь рассасывается за 15-20 минут, у детей от 1 года до 5 лет за 20-25 минут, у детей более старшего возраста и взрослых за 40 минут). Для внутрикожной инъекции используются самые тонкие иглы и шприц объемом 1куб.см. Место инъекции дезинфицируют 70% спиртом. Настойка йода при внутрикожных инъекциях не используется. Иглу вкалывают в кожу под острым углом срезом вверх на незначительную глубину так, чтобы отверстие острия иглы вошло только под роговой слой. При правильно проведенной инъекции вводимое вещество образует в коже белесоватое возвышение в виде «лимонной корочки». После введения вещества иглу удаляют.

Подкожные инъекции.

 Благодаря сильному развитию в подкожно-жировой клетчатке межтканевых щелей и лимфатических сосудов многие из введенных под кожу лекарственных препаратов быстро поступают в общий круг кровообращения и активно воздействуют на организм или избирательно на определенные ткани.

Для подкожных инъекций используются шприцы емкостью от 1 до 10 куб. см с иглами различного калибра. Наиболее удобными местами для подкожной инъекции являются: наружно-задняя поверхность плеча, подлопаточная область, подкожная клетчатка живота или бедра.

Кожу в месте инъекции предварительно обрабатывают 70% спиртом. Держат шприц большим и тремя средними пальцами правой руки. Указательным и большим пальцем левой руки захватывают кожу с подкожной клетчаткой в складку, оттягивают её кверху и навстречу острию иглы. Затем коротким, быстрым движением вкалывают иглу в кожу срезом вверх, продвигаясь в подкожную клетчатку на глубину 1-2см. После этого, перехватив шприц левой рукой, правой несколько оттягивают назад поршень. Появление крови в шприце означает, что игла находится в сосуде. В этом случае вводить лекарство нельзя. Если крови нет, то нажатием на рукоятку поршня вводят под кожу содержимое. По окончании инъекции извлекают шприц, поддерживая пальцем иглу, место инъекции смазывают 70% спиртом.

Внутримышечные инъекции.

При внутримышечных инъекциях лекарственные вещества всасываются быстрее, благодаря обилию лимфатических и кровеносных сосудов в мышцах.

Для внутримышечных инъекций используются длинные иглы. Проводится предварительная дезинфекция кожи спиртом. Для внутримышечных инъекций обычно используется область верхне-наружного квадранта ягодицы или передне-наружной поверхности бедра. После растяжения кожи игла вводится быстро и перпендикулярно к поверхности на глубину 2-3 см. После укола необходимо проверить, не попала ли игла в кровеносный сосуд, для чего немного вытягивают поршень. Если кровь не показалась, вводят лекарственное вещество. Это правило должно соблюдаться особенно строго. По окончании инъекции, придерживая кожу пальцами, иглу быстро удаляют; обратного вытекания жидкости при правильно проведенной процедуре быть не должно. Для лучшего рассасывания лекарственного препарата, особенно при введении больших объемов, рекомендуется провести легкий массаж места инъекции и положить теплую грелку.

Противопоказаны для инъекций в мышцы и подкожно спиртовые препараты, особенно строфантин, гипертонические растворы, хлористый кальций и ряд других.

При внутримышечных инъекциях могут возникнуть осложнения, в частности, может сломаться игла, конец которой остается в ткани, последний удаляется путем оперативного вмешательства. Другим осложнением может быть повреждение нервных стволов в результате неправильного выбора места инъекции. Еще одним осложнением является образование абсцессов, что связано с внесением инфекции во время инъекции.

 

 

Внутривенные инъекции.

 При внутривенном введении лекарственные вещества сразу попадают в общий кровоток и наиболее быстро оказывают воздействие на весь организм.

Для внутривенных вливаний используют шприцы большей емкости (10-20 куб. см), иглы большего диаметра с коротким срезом. Вливания можно осуществлять в различные вены. Детям первого года жизни внутривенные вливания делают в подкожные вены головы, детям более старшего возраста – чаще всего в локтевые вены, реже в вены кисти или стопы. В вены шеи и подключичные вены внутривенные вливания делаются в крайних и исключительных случаях с соблюдением особой осторожности реаниматологами. Это связано с тем, что давление в шейных венах ниже атмосферного, поэтому возникает возможность засасывания воздуха, попадания воздушных пузырьков в кровоток (воздушная эмболия).

Перед внутривенным вливанием тщательно моются руки. Положение ребенка обычно горизонтальное. Кожа дезинфицируется 70% спиртом. Для лучшего наполнения вены её рекомендуется пережать выше предполагаемого места инъекции. При инъекции в вены головы это осуществляет пальцем помощник, либо при помощи наложения жгута (на конечности).

Прокол вены делают иглой срезом вверх без шприца (кроме шейных вен), или иглой, надетой на шприц. Направление иглы – по току крови к центру, под острым углом к поверхности кожи. Прокол кожи производят быстрым движением на небольшую глубину. Затем коротким продвижением иглы прокалывают вену, стараясь не проколоть её противоположную стенку; иглу осторожно продвигают по ходу вены. При попадании в вену из наружного конца иглы появляется темная венозная кровь. Отсутствие крови говорит о том, что игла не попала в вену. Однако у недоношенных детей, детей раннего возраста, находящихся в тяжелом состоянии, кровь не всегда вытекает из иглы, даже когда последняя находится в вене. Для уточнения места нахождения иглы в канюлю вводят свернутую в жгутик стерильную вату. Окрашивание жгутика кровью свидетельствует о попадании иглы в вену. Если же игла не находится в вене, то в этом случае возвращают иглу назад, но не выводя её из кожи, и повторно делается попытка попасть в просвет вены. При удачной пункции из вены извлекается кровь для лабораторного исследования или с целью кровопускания, внутривенно вводится лекарство.

Введение лекарств в вену (инфузия) медленное, учитывая быстрое действие вводимого вещества. При введении лекарственного вещества внимательно следят за тем, чтобы вводимое вещество поступало только в вену. Если поршень шприца плохо подается вперед или в месте инфузии появляется набухание, то это означает, что игла вышла из вены и вводимое вещество поступает в окружающие вену ткани. Инфузия прекращается и осуществляется повторная пункция вены в другом месте. После процедуры иглу быстро выводят из вены в направлении её оси, параллельно поверхности кожи, чтобы не повредить стенку вены. Место пункции повторно обрабатывают спиртом, накладывают стерильную повязку. При правильно проведенной инъекции кровотечения быть не должно. При выполнении внутривенных инъекций медсестра помогает врачу.

При проведении венопункции возможны следующие осложнения:

-    гематома, которая образуется при проколе стенки вены; она может быть умеренно болезненной, но быстро рассасывается при наложении давящей повязки;

-    кровотечение из места прокола вены; оно иногда наблюдается при геморрагических диатезах, кровотечение обычно быстро останавливается при наложении давящей повязки, реже приходится использовать специальные методы остановки кровотечений;

-    раздражение тканей и инфильтраты в месте инъекций, которые наблюдаются в тех случаях, когда лекарственные вещества попадают вне вены в окружающие ткани. Рассасывание инфильтратов ускоряет наложение согревающих компрессов.

В целях профилактики осложнений следует особенно внимательно относиться к стерилизации инструментов, обработке рук медицинского работника и кожи больного, а также к стерильности вводимых растворов.

Одномоментно струйно можно вводить не более 50-300мл жидкости в зависимости от веса и возраста ребенка. При струйном введении большого количества жидкости может возникнуть сердечная недостаточность вследствие перегрузки правых отделов сердца. Если необходимо ввести большее количество растворов, то используют метод капельных вливаний.

Капельные внутривенные вливания.

Для капельного внутривенного введения жидкостей и лекарственных средств делают пункцию вены, венесекцию или катетеризацию центральных вен. Иглу соединяют со специальной капельницей, позволяющей видеть скорость падения капель в раструбе капельницы. В последнее время при капельных вливаниях, особенно рассчитанных на длительное время, используются также иглы «бабочки» и специальные периферические катетеры для внутривенных вливаний.

Системы для капельного вливания изготавливаются из пластика и используются разово. Такая система имеет специальный кран, который позволяет регулировать количество капель в минуту. Цилиндр, содержащий жидкость для вливания, подвешивается на особом штативе. Регулирование давления достигается поднятием или опусканием штатива. В капельнице необходимо создать так называемое «застойное озерцо» жидкости или крови. Перед соединением системы с иглой через всю систему пропускают жидкость, затем около канюли зажимают трубку, благодаря чему и образуется «застойное озерко». Перед присоединением системы для капельного вливания к игле или катетеру нужно проверить, не остался ли в системе воздух.

При необходимости прерывания капельного вливания в канюлю иглы можно вставить стерильный мандрен или затычку, наконец, можно просто пережать катетер. Для сохранения проходимости катетера (предупреждение свертывания крови) перед их закрытием делают так называемый «гепариновый замок». Для этого берется 1мл гепарина и 9 мл физиологического раствора, затем через канюлю  вводится 1мл смеси и после этого ставится заглушка.

Для капельного введения лекарств требуется время, в связи с чем, нужна фиксация конечности и обеспечение длительного её покоя. Фиксация иглы в вене производится следующим образом: под иглу подкладывается стерильный ватный тампон, а сверху она крепится к коже лейкопластырем. Неподвижность конечности придается путем её иммобилизации в лубке или лонгете, иногда кисть привязывают к кровати, при необходимости фиксируют другие части тела.

При капельном введении сестра должна постоянно следить за скоростью введения жидкости (по числу падающих в 1 минуту капель) и за исправным действием всей системы в целом.

Не следует производить инъекции постоянно в одно и то же место, чтобы не создавать условий для образований инфильтратов.

 

ПРЕДСТЕРИЛИЗАЦИОННАЯ ОБРАБОТКА, ДЕЗИНФЕКЦИЯ И СТЕРИЛИЗАЦИЯ ИНСТРУМЕНТАРИЯ И ПРЕДМЕТОВ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ДЕТЬМИ

Предутилизационная  подготовка одноразовых шприцев и игл.

После проведенной инъекции шприц разбирают и на 60 минут замачивают в 3% растворе «Самаровки», промывают проточной водой в течение 3-х минут после чего утилизируют централизованно. Иглы замачивают отдельно от шприцев и тоже утилизируют.

Методы дезинфекции и стерилизации инструментария и предметов ухода.

1.  Кипячение: этим способом можно стерилизовать изделия из стекла, металла, резины и полимеров. Кипячение производят в огневых и электрических кипятильниках. Применяют дистиллированную воду и 2% содовый раствор (соответственно время кипячения: 45 минут; 15 минут). Используется при этом виде стерилизации температура 98°С.

2.  Паровой метод: стерилизуют изделия из стекла, металла, резины, латекса, полимеров. Стерилизация проводится в паровом стерилизаторе при температуре 110°С в течении 20-25 минут. Дезинфекция происходит в насыщенном водяным паром под избыточным давлением воздухе.

3.  Воздушный метод: стерилизуют стекло и металл. Используют сухой горячий воздух при температуре 120-180°С в течении 60 минут. Применяют воздушный стерилизатор или сухожаровой шкаф

4.  Химический метод: стерилизация путем погружения в антисептические растворы. Стилизуют режущие инструменты, стекло, металл. Используют тройной раствор (формалин, фенол, двууглекислый натрий), хлорамин, перекись водорода, дезоксон, гибитан, хлоргексидин, гипохлорид кальция, этиловый спирт.

 

 

ДОВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Помощь при обмороке.

Обморок - это проявление остро возникающей недостаточности кровоснабжения головного мозга, выражается внезапной кратковременной потерей сознания. До прихода врача ребенка укладывают горизонтально или с несколько опущенным головным концом. Обеспечивают свободное дыхание: расстегивают воротник, пояс, расслабляют одежду. Широко открывают окна и двери для доступа свежего воздуха. Лицо и грудь опрыскивают холодной водой. Дают вдохнуть нашатырный спирт. Тело энергично растирают, затем согревают грелками, нижнюю половину туловища и нижние конечности укутывают теплым одеялом. При отсутствии эффекта вводят лекарственное средство (подкожно кофеин, кордиамин). Если все эти мероприятия малоэффективны, начинают ИВЛ.

Помощь при коллапсе.

 При коллапсе, развивающемся вследствие острой сосудистой недостаточности и сопровождающемся быстрым падением артериального давления с нарушением кровоснабжения, прежде всего, головного мозга и сердца, состояние больного внезапно ухудшается, появляются слабость, бледность, похолодание конечностей, озноб, нитевидный пульс, потеря сознания. Без оказания экстренной медицинской помощи больной может умереть. До прихода врача ребенка укладывают в горизонтальное положение, приподняв нижний конец тела, тепло укрывают, согревают грелками. Важно через 30-60 секунд подкожно ввести кофеин, поэтому срочно готовят набор для инъекций, систему для внутривенного вливания (может возникнуть необходимость введения, помимо кофеина, и других лекарственных средств).

Помощь при остановке дыхания.

Для проведения ИВЛ ребенка необходимо уложить на спину с откинутой назад головой, чтобы улучшить проходимость дыхательных путей; расстегнуть одежду, стесняющую грудную клетку. Если в полости ротоглотки имеются рвотные массы или слизь, то их удаляют пальцем, салфеткой и т.д. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей голову больного максимально запрокидывают кзади, при необходимости фиксируют язык. Одну руку подкладывают под шею, вторую кладут на лоб и проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос». При ИВЛ первым способом проводящий манипуляцию делает глубокий вдох, плотно прижимает свой рот ко рту ребенка и вдувает воздух, при этом нос зажимают 1 и 2 пальцами. Выдох происходит пассивно вследствие эластического строения грудной клетки ребенка. При способе «изо рта в нос»  воздух вдувают через носовые ходы. При обоих способах вдыхать через рот и нос надо через платок или марлю. Частота дыхательных движений ИВЛ должна быть не менее 40 в минуту у новорожденных и 20 – у детей старшего возраста. У новорожденных для поддержания искусственного дыхания используют дыхательный мешок с маской (типа Амбу). Критериями эффективности ИВЛ являются движения (экскурсии) грудной клетки при вдохе, «дыхательный» шум при выдохе, исчезновение синюшности и мраморности кожных покровов.

Помощь при остановке сердца.

 В этом случае больному немедленно проводят ИВЛ способом «изо рта в рот» или «изо рта в нос» и начинают закрытый массаж сердца. В это время готовят аппаратуру и лекарственные средства (адреналин) для восстановления и стимуляции сердечной деятельности.

Техника непрямого (наружного) массажа сердца: ребенка укладывают на стол или кровать с деревянным щитом. Врач или медсестра становится сбоку от ребенка и одну руку ладонью кладет на нижнюю треть грудины, ладонной поверхностью другой руки надавливает на грудину с такой силой, чтобы она прогибалась по направлению к позвоночнику на 3-4см. Сердце сдавливается между грудиной и позвоночником, при этом кровь поступает из сердца в сосуды – аорту и легочную артерию. У детей старшего возраста частота надавливаний на грудную клетку должна составлять не менее 70 в 1 минуту, у новорожденного 100-200. У новорожденных массаж сердца проводится двумя большими пальцами обеих рук или одной рукой, когда давление осуществляется указательными средним пальцами. Ритмическое сдавливание грудной клетки у новорожденных и детей грудного возраста должно приводить к смещению грудины не менее чем на 1-2см. Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют появление пульса на сонных, лучевых, бедренных артериях, повышение артериального давления, восстановление самостоятельного дыхания, появление розовой окраски кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Параллельно с этим проводится ИВЛ.

Помощь при желудочно-кишечном кровотечении.

Появление крови в кале свидетельствует о желудочно-кишечном кровотечении. Наличие свежей или алой крови позволяет предположить, что источник кровотечения находится недалеко от анального отверстия – в нижних отделах толстой кишки. При кровотечении из желудка и тонкой кишки, в частности из двенадцатиперстной кишки, стул черный, дегтеобразный – мелена. Одновременно может быть рвота «кофейной гущей». При всех случаях кровотечения из желудочно-кишечного тракта ребенка необходимо уложить в постель, так как даже небольшое кровотечение может перейти в профузное. Следует обеспечить абсолютный покой, ребенку не разрешают подниматься с постели. Больной должен лежать на спине. На верхнюю половину живота кладут пузырь со льдом. Вызывают врача. В первые часы после кровотечения есть нельзя, иногда ребенку дают глотать мелкие кусочки чистого льда. В дальнейшем, со 2-х суток, больной принимает пищу в холодном виде: молоко, сметана, сливки, яичные белки, сливочное масло, тщательно протертое овощное пюре с измельченным мясом или рыбой. Через 2-3 дня диету расширяют – назначают диету №1а. Осуществляется строгий и индивидуальный уход. Медицинская сестра следит, чтобы «утку», подкладное судно ребенку подавали только в постель.

Помощь при ожогах.

Необходимо прекратить воздействие термического фактора (погасить одежду, убрать горячую грелку и т.д.). Затем надо срочно снять одежду с поврежденного участка тела. При неглубоких ожогах на 10-15 минут подставляют обожженные участки под струю холодной воды, используют таз с холодной водой. Пораженный участок тела туго забинтовывают стерильным бинтом, при обширных поражениях – простынёй, проглаженной горячим утюгом и смоченной этиловым спиртом. Противопоказаны мази, присыпки, масляные растворы. После наложения повязки ребёнка укладывают в постель, укрывают теплым одеялом, на повязку кладут пузырь со льдом. Больному показано обильное питьё. При тяжёлых ожогах требуется немедленная госпитализация.

Помощь при укусе ядовитой змеи.

Для щажения пораженной конечности на нее накладывается шина. Ребенку обеспечивают полный покой, дают обильное питьё, выносят на руках и транспортируют в ближайшую больницу. Не следует бинтовать пораженную конечность выше места укуса, отсасывать яд, вырезать или выжигать кожу в месте укуса.

 

ТЕХНИКА ВЗЯТИЯ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Взятие мазков со слизистой оболочки носа и зева.

Мазки берут с помощью специальных тампонов, намотанных на проволоку или деревянную палочку. Приготовленные тампоны стерилизуют в автоклаве и помещают в пробирку.

Ребенка младшего возраста помощник медицинской сестры усаживает себе на колени, ноги больного охватывает своими ногами. Левой рукой фиксирует руки ребенка, а правой удерживает лоб. Медсестра извлекает палочку с тампоном из пробирки, а второй рукой слегка приподнимает кончик носа ребенка и снимает слизь носовых ходов одним тампоном. Не следует касаться тампоном слизистой оболочки носа. Затем тампон вставляют в специальную пробирку. Новым тампоном берут мазок из глотки и с миндалин. Для этого шпателем прижимают корень языка и осторожно снимают налет с миндалин или слизь с задней стенки глотки. Тампон помещают обратно в пробирку, на которой пишут фамилию, имя, возраст ребенка, дату взятия материала и место, откуда он взят. Эти сведения должны быть указаны в сопроводительном направлении, которое прикрепляют к наружному концу тампона. У детей старшего возраста материал для исследования из носа и зева берут без помощника. Процедура проводится натощак, до приема лекарственных средств, чистки зубов, полоскания рта и зева какими-либо дезинфицирующими растворами.

Взятие мокроты.

Наиболее просто взять мокроту во время кашля. Мокроту собирают на питательную среду в чашки Петри. Для лучшего отхождения вязкой мокроты назначают препараты муколитического действия (настой термопсиса и др.)  ставят горчичники, дают выпить стакан теплого молока с пищевой содой (щепотка гидрокарбоната натрия). Если материал берут у детей раннего возраста, необходимо надавить на корень языка, чтобы вызвать кашель. Можно собрать мокроту во время бронхоскопии.

Взятие мочи.

Девочек перед сбором мочи обязательно подмывают теплой водой. Мочу собирают во время свободного мочеиспускания или с помощью катетера. У детей раннего, особенно грудного возраста, сбор мочи представляет трудности. Для стимуляции мочеиспускания ребенку грудного возраста поглаживают рукой живот, слегка надавливая на надлобковую область. Под струю мочи подставляют чистый лоток или посуду с широким горлом. Если не удается получить мочу, то к половым органам с помощью лейкопластыря прикрепляют пробирку, колбочку, специальный одноразовый мочеприемник и т.п. Перед взятием мочи необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов, как у девочек, так и у мальчиков. В отдельных случаях следует использовать дезинфицирующие растворы, например фурациллина (1:2000). Мочу на общий анализ и на анализ по Нечипоренко берут утром, после сна. Заранее готовят чистую, сухую посуду. На каждой бутылочке должна быть этикетка с указанием фамилии и имени ребенка, даты забора мочи, отделения, цели исследования. Для общего анализа мочи должно быть собрано не менее 50-100мл (вся утренняя порция мочи), для анализа мочи по Нечипоренко – не менее 10 мл (из средней порции). Моча должна быть доставлена в лабораторию в течение 1 часа, хранить её можно в стеклянной посуде в прохладном месте, лучше на кафельном полу. Для анализа мочи по Каковскому-Аддису мочу собирают за сутки в отдельную чистую посуду, измеряют её объем и направляют в лабораторию  100-200мл. Учитывая трудности длительного сбора мочи у детей, иногда используют модификацию метода: исследуют мочу, собранную за 12 часов. Для анализа на бактериурию мочу (среднюю порцию) собирают после обмывания наружных половых органов дезинфицирующим раствором (фурациллином). В стерильную посуду берут 15-25 мл мочи и тотчас закрывают. При сомнительных результатах мочу берут стерильным катетером. Проба Зимницкого заключается в динамическом определении количества и относительной плотности мочи, выделяемой через каждые три часа в течение суток. Для этого накануне исследования медсестра готовит 8 чистых бутылок (банок), маркирует их, проставляя номер и фамилию ребенка. Больной мочится в 6 часов утра, и эту мочу берут  для общего анализа. Затем ребенок мочится каждые три часа (в течении каждого 3-х часового промежутка) в отдельную бутылку.  В 6 часов утра следующего дня собирают последнюю порцию и все 8 порций направляют в лабораторию, где определяется относительная плотность каждой порции мочи, измеряют ночной и дневной диурез, при необходимости – количество белка в каждой порции. Условием проведения пробы Зимницкого, позволяющим правильно оценить функциональную способность почек, является соблюдение обычного водного режима. Кроме того, фиксируется количество выпитой жидкости в течение дня. Для определения экскреции (выделения) солей и сахара в суточной моче последнюю собирают в одну емкость. Ночную порцию мочи в 6 часов утра не учитывают, а собирают мочу за период от 6 часов утра до 6 часов утра следующего дня. Измеряют количество выделенной мочи за сутки и 80-100 мл мочи из общего объема отправляют в лабораторию, указав суточный диурез.

Взятие кала.

При исследовании кала на яйца глистов и лямблий ребенка высаживают на предварительно обработанный кипятком горшок. Кал берут из разных порций деревянной или стеклянной палочкой и помещают в баночку. В лабораторию материал доставляют в течение 30 минут с момента взятия анализа. При подозрении на энтеробиоз производят соскоб деревянной лопаточкой или смыв ватным тампоном, смоченным физиологическим раствором хлорида натрия со складок вокруг заднего прохода. Материал переносят на предметное стекло в каплю 50% раствора глицерина или изотонического раствора хлорида натрия. Для обнаружения дизентерийной группы кал берут стеклянной палочкой Циманна после акта дефекации с пеленки или горшка. Трубочку опускают в стеклянную пробирку со средой, закрывают стерильной марлевой пробкой и отправляют в лабораторию.

 

ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ

При заболеваниях дети нуждаются в лечебном питании – диетотерапии. Она предусматривает, прежде всего, механическое и химическое щажение больного органа. В лечебных учреждениях назначаются диеты, утвержденные Министерством Здравоохранения России. Диеты дифференцированы по основным нозологическим формам. Каждая диета назначается врачом по определенным показаниям. При этом учитывается перечень продуктов и блюд, которые разрешаются и запрещаются, а также кулинарная обработка продуктов.

В детских больницах употребляют в основном две системы питания.

Первая система централизованного питания предложена Ю.К.Полтевой. По этой системе имеются три основные режима, обозначаемые условно буквами:

1)  режим А – мясо-молочно-растительный;

2)  режим Б – молочно-растительный, гипохлоридный;

3)  режим АБ – мясо-молочно-растительный, гипохлоридный;

4)  режим В – с ограничением жиров и углеводов.

Каждый из этих режимов имеет несколько форм, отличающихся одна от другой по кулинарно-технологической обработке продуктов, химическому составу, калорийности и объему суточного рациона. Кроме этого, в каждой форме режимов предусмотрены различные наборы продуктов для детей школьного (7-14 лет), дошкольного (4-6 лет) и ясельного (1,5-3 года) возрастов, что дает возможность проводить дифференцированное питание.

Режим А имеет 5 возрастных рационов, обозначаемых как А1, А2, А3, А4, А5.

Режим Б имеет 4 возрастных рациона -  Б1, Б2, Б3, Б4.

Режим АБ имеет 4 возрастных рациона -  АБ1, АБ2, АБ3, АБ4.

Режим В имеет 3 возрастных рациона - В1, В2, В3.

В рационах А1, Б1, АБ1 предусматривается форма кулинарной обработки продуктов, принятая для кормления здоровых детей школьного возраста.

В рационах А2, Б2, АБ2 применяется легкое механическое щажение (рубка, шинковка, разваривание до мягкости, легкая обжарка). Разрешаются овощи, фрукты и ягоды в натуральном виде. Хлеб ржаной и пшеничный.

В рационах А3, Б3, АБ3 предусматривается умеренная степень механического и химического щажения. Применяется рубка, мелкая шинковка, разваривание до мягкости, приготовление на пару. Фрукты и ягоды в виде пюре и соков. Хлеб только пшеничный.

Рационы А4, Б4, АБ4 имеют выраженную степень механического и химического щажения. Рекомендуется пюреобразное приготовление блюд. Фрукты и ягоды в виде пюре и соков. Хлеб пшеничный в виде сухарей.

В рационе А5 используется максимально строгая форма механического и химического щажения. Вся пища дается в жидком и полужидком виде. Овощи, фрукты, ягоды – в виде соков.

Эта групповая система питания обеспечивает больных детей как лечебным, так и рациональным питанием.

Так, режим  А форма 1 – рациональное питание для детей 10-14 лет, усиленное – для детей 7-10 лет. Форма 2 – рациональное питание для детей 4-10 лет, разгрузочное – для детей старше 10 лет. Форма 3 – рациональный стол для детей 1,5-3 лет, лечебное и переходное – для детей старше 3 лет. Форма 5 является только лечебным столом.

Все формы Б дают возможность проводить питание с ограничением животного белка за счет исключения из набора продуктов мяса и рыбы. В них может быть ограничена соль. Поэтому эти столы применяют при заболеваниях почек и у высоколихорадящих больных.

Все формы режима АБ лечебные. Первые блюда даются со стола группы Б (супы вегетарианские), а вторые блюда – с режима А (мясное блюда дается 3-4 раза в неделю). В нем также может быть ограничено количество поваренной соли.

Режим В используется при ожирении, сахарном диабете. Умеренная форма механического и химического щажения, с исключением сельди, колбасы, и ограничение соли.

 

Вторая система питания в больнице предусматривает применение модифицированной номенклатуры лечебных столов, обозначаемых номерами от 1 до 14, разработанными в Институте питания, а также общих столов 15 и 16.

По этой номенклатуре различают общие столы (диеты):

№15 – для детей от 3 до 15 лет;

№16 – для детей от 1 года 3 месяцев до 3 лет.

Эти столы обеспечивают физиологические потребности ребенка в пищевых ингредиентах при отсутствии показаний для лечебного питания.

К лечебным столам относятся:

1а, 1б, 1в – применяются при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастродуоденит). Буквами «а», «б», «в» обозначены разные способы кулинарной обработки:

а – очень строгое механическое и химическое щажение (вся пища подается в жидком и полужидком виде);

б) механическое и химическое щажение (пюреобразные блюда);

в) умеренное химическое и механическое щажение (рубка, шинковка, приготовление на пару, разваривание до мягкости).

Стол 2 назначается при гастритах со сниженной желудочной секрецией.

Стол 3 используется при хронических заболеваниях кишечника, сопровождающихся запорами.

Столы 4а, б, в применяют при хронических воспалительных заболеваниях кишечника. Основная цель – механическое и химическое щажение слизистой оболочки кишечника, уменьшение процессов брожения. Поэтому ограничивается количество углеводов и жиров. Исключается молоко, грубая растительная клетчатка (капуста, свекла и др), соления, копчености.

Стол 5 применяется при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. В диете ограничены животный белок и жир. Исключаются экстрактивные вещества. Ограничивается масло. Разрешается творог, сметана.

Стол 6 назначается при уратурии и оксалурии (повышенное выделение с мочой солей мочевой кислоты и оксалатов). Исключают продукты с повышенным содержанием пуринов, щавелевой кислоты: копчености, консервы, грибы, бобовые, шпинат, щавель, цветную капусту, икру рыб, шоколад, инжир, малину, клюкву, пряности, какао, крепкий чай, кофе.

Стол 7а, б, в применяются при заболеваниях почек, столы ахлоридные с постепенным от «а» до «в» приближением к полноценной диете, обычному водному режиму.

Стол 8 – назначается при ожирении различной этиологии, с целью снижения массы тела, нормализации обмена.

Стол 9 – назначается при сахарном диабете. Из рациона исключают сахар, заменяя его ксилитом или сорбитом. Умеренно ограничивают употребление соли, продуктов, содержащих холестерин, и продуктов повышенной аллергенной активности.

Стол 10 – назначается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Диета с ограничением соли (до 5 г), жидкости. Исключаются экстрактивные вещества, продукты, возбуждающие нервную и сердечно-сосудистую систему (крепкий чай, кофе и др.) и способствующие метеоризму (черный хлеб, свежие овощи). Стол 10а используется при наличии признаков недостаточности кровообращения.

Стол 11 – назначается при туберкулезе.

Стол 13 – используется при острых инфекционных заболеваниях.

Стол 14 – показан при фосфатурии (повышенное выделение с мочой двузамещенных солей фосфорной кислоты); ограничен прием продуктов ощелачивающего действия и продуктов, богатых кальцием (молочные продукты, большинство овощей и плодов).

Организуют лечебное питание в больнице диетврач и диетсестра.

В больницах пища готовится на пищеблоке. Пищеблок централизованно получает все продукты для питания детей, готовит различные блюда, а затем распределяет их согласно порционным требованиям.

Ежедневно каждая медсестра составляет на больных порционник, который сдает старшей медсестре отделения, а та суммирует количество диет и направляет порционник в больничный пищеблок. На вновь поступившего в ночное время больного порционник сдает утром медсестра приемного отделения. На основании этих порционников на кухне готовят пищу.

Пищу для отделений получают буфетчицы в строго определенные часы. Обычно с 08.30 до 09.00, с 12.30 до 13.00, с 15.30 до 16.00 и с 18.00 до 18.30.

Посуда для хранения и транспортировки пищи всегда должна быть чистой и иметь крышки. Посуду маркируют: «для первых блюд», «для вторых блюд», «гарнир», «молоко» и т.д., помещают на специальные тележки-столики.

В каждом отделении имеются буфетная-раздаточная, а в отделении для детей старшего возраста и столовая.

В буфете хранят столовую посуду, хлеб, который находится в специальных мешках (не более одних суток). В буфете имеются приборы для подогрева доставленной из пищеблока пищи, а также сухожаровой шкаф для сушки посуды, отдельные мойки для грязной и чистой посуды.

 

ПОРЯДОК И ПРАВИЛА РАБОТЫ

 БУФЕТНОЙ-РАЗДАТОЧНОЙ ОТДЕЛЕНИЯ

Для транспортировки готовой пищи в буфетные отделений больницы используются термосы, тележки-термосы или плотно закрывающаяся посуда. Мытье и хранение их надлежит осуществлять в специально выделенном для этих целей помещении при пищевом блоке.

Помещения буфетных при отделениях больницы должны быть обеспечены:

-    холодной и горячей проточной водой;

-    электрокипятильниками непрерывного действия;

-    двухсекционными ваннами с сетками для споласкивания и сушки посуды;

-    установкой или электроплиткой для подогрева пищи;

-    шкафами для хранения столовой посуды и приборов, хранения продуктов (хлеб, соль, сахар);

-    столы с гигиеническим покрытием для раздачи пищи;

-    комплектом посуды из расчета на одного больного: одна глубокая, мелкая и десертная тарелка, вилка, ложки столовая и чайная, кружка (в детских отделениях с запасом, согласно «табелю оснащения»);

-    баком для замачивания или кипячения посуды;

-    моющими и дезинфицирующими средствами;

-    уборочным инвентарем (ведра, ветошь, щетки и т.д.) с маркировкой «для буфетной».

Раздачу пищи производят не позднее 2 часов после её изготовления, включая и время доставки пищи в отделение. Пища не должна загрязняться при транспортировке и раздаче.

Ввиду особых технологических требований к приготовлению лечебного питания (измельчение, протирание) диетические блюда являются особо благоприятной средой для развития патогенных микроорганизмов. Особое внимание в связи с этим должно быть уделено времени реализации готовых блюд. Категорически запрещается оставлять в буфетных остатки пищи после её раздачи больным, а также, смешивать пищевые остатки со свежими блюдами.

Раздачу пищи больным производят буфетчицы и дежурные медсестры отделения. Раздачу пищи необходимо осуществлять только в халате с маркировкой «для раздачи пищи». Технический персонал, занятый уборкой палат и других помещений отделения, к раздаче пищи не допускается.

Персонал обязан соблюдать правила личной гигиены. Персонал пищеблока перед посещением туалета обязан снять халат. После посещения туалета обеззараживает руки в течение 2 минут раствором «Дезоксан-1» или 0,2% раствором хлорамина.

Контролирует соблюдение порядка и правил работы буфетной-раздаточной отделения старшая медсестра.

Дети старшего возраста, которым разрешается ходить, принимают пищу в столовой за столом на 4 человека, что дает возможность группировать больных по диетам и лучше их обслуживать. Стулья должны быть с легко моющейся обивкой. Окна в летнее время должны быть затянуты сеткой от мух, так как последние являются переносчиками многих инфекционных заболеваний.

Прием пищи производится в определенное время. В отделениях старшего возраста это обычно 09.00-09.30 – завтрак, 13.00-13.30 – обед,16.00-16.30 – полдник, 18.30-19.00 – ужин. Температура горячих блюд не должна превышать 60°С. Разовая порция должна быть адекватной возрасту ребенка. Ложка, вилки и хлеб раскладываются по столам заранее. Дети группируются по столам согласно диетическому режиму.

Персонал участвует в кормлении детей в столовой. Следит за правильной сервировкой стола, внешним видом блюд, их запахом и вкусом, опрятным видом буфетчиц. Так как у многих детей аппетит бывает снижен, нужно стараться, чтобы пища имела аппетитный вид. В столовой должно быть тихо и уютно.

Перед приемом пищи следует закончить все лечебные процедуры и физиологические отправления. Следует проследить, чтобы дети вымыли руки.

Во время еды необходимо проследить, чтобы дети ели опрятно, не разговаривали, не мешали друг другу. Если ребенок не ест, следует выяснить причину этого, убедить его в необходимости еды, но насильственное кормление не допускается.

После каждой раздачи пищи производят тщательную уборку помещений буфетной и столовой с применением растворов дезинфицирующих средств.

Дезинфекция посуды. Посуду подвергают обеззараживанию. Мытье посуды проводят с учетом назначения и загрязнения – сначала кружки и чайные ложки, затем тарелки, а потом столовые приборы. Сушат и дезинфицируют посуду в сухожаровом шкафу при температуре 130°С в течение 30 минут. В помещениях буфетных на видном месте вывешивают инструкцию по осуществлению мытья и дезинфекции посуды.

Мочалки для мытья посуды и ветошь для протирки полов по окончании уборки замачивают в 0,5% осветленном растворе хлорной извести или 1% растворе хлорамина на 60 минут в том же ведре, которое использовали для уборки, далее прополаскивают в проточной воде и сушат. Следят за тем, чтобы инвентарь использовался строго по назначению.

Отходы пищи хранятся в специальных маркировочных баках с крышкой. Вывоз их из отделения должен быть осуществлен в этот же день.

 

КОРМЛЕНИЕ ТЯЖЕЛОБОЛЬНЫХ ДЕТЕЙ

Дети, находящиеся на постельном режиме, принимают пищу в палате. Если ребенок может сам сидеть и самостоятельно есть, после мытья рук он ест за прикроватным столиком. Если больной не может сам сидеть в кровати, следует придать ему полусидячее положение, приподнять подголовник функциональной кровати или подложить под его спину несколько подушек. Шею и грудь  прикрывают фартуком или клеенкой. При кормлении лежачих больных используют прикроватные столики, на которые ставят пищу. Тяжелобольных кормят в удобном для них положении. Следует приподнять левой рукой голову больного вместе с подушкой, а правой подносят ему ко рту ложку или специальный поильник с пищей. Насильственное кормление не допускается, так как больной может аспирировать пищу.

Количество съеденной пищи отмечается медсестрой в истории болезни ребенка.

 

КОРМЛЕНИЕ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ

При кормлении ребенка грудью необходимо соблюдать определенные правила:

1.Перед кормлением мать должна сцедить несколько капель молока, с которыми удаляются случайные бактерии, легко попадающие в конечные отделы выводных железистых протоков.

2.  Принять удобное положение для кормления, поставить ногу, на стороне которой кормит ребенка, на скамеечку или лечь в кровать.

3.  Необходимо, чтобы при сосании ребенок захватывал в рот не только сосок, но и околососковый кружок, нос ребенка при этом должен оставаться свободным, чтобы ребенок при кормлении свободно дышал. Если дыхание через нос у ребенка затруднено, перед кормлением носовые ходы следует прочистить с помощью жгутиков, смоченных в вазелиновом масле, или электроотсоса.

4.  Держать ребенка у груди не следует более 20 минут, не давая ему засыпать. Если после кормления в груди осталось молоко, то остатки нужно сцедить в стерильную посуду: стакан или бутылочку с воронкой.

5.  По окончании кормления грудь необходимо обсушить чистой тонкой полотняной тканью, чтобы не было мацерации сосков.

6. Кормящая женщина должна ежедневно принимать душ.

На грудном вскармливании ребенок сам регулирует объем необходимой ему пищи. Тем не менее, необходимо систематически проводить так называемый контроль высосанного молока. Особенно важно это при недостаточной прибавке в весе ребенка. Для этого ребенка готовят к кормлению: пеленают, а затем в одежде и пеленках взвешивают. Повторно взвешивают в тех же пеленках после кормления. По разнице в массе судят о количестве высосанного молока.

При некоторых заболеваниях, как ребенка, так и матери, его кормят или докармливают сцеженным женским молоком. Хранить сцеженное молоко необходимо в холодильнике при температуре  не выше +4°С. В течение 3-6 часов после сцеживания и в случае правильного его хранения оно может быть использовано после подогрева до 36-37°С. Если хранение продолжается 6-12 часов, то молоко можно использовать только после пастеризации (нагревание в водяной бане при температуре 65-75°С в течение 30 минут), а после 12 часов хранения молоко необходимо стерилизовать (в кастрюлю наливают теплую воду несколько выше уровня в бутылочках, доводят воду до кипячения и кипятят в течение 3-5 минут).

Кормление ребенка молочной смесью при смешанном и искусственном вскармливании преимущественно осуществляется через соску из бутылочки. Используются градуированные бутылочки, объем их 200-250 мл, цена деления 10 мл. На бутылочку надевают соску с дырочкой.  Лучше использовать для кормления соски промышленного производства с уже имеющимися дырочками, различными в зависимости от возраста ребенка. Смесь или молоко надо давать ребенку подогретым до 37-40°С, для чего перед кормлением помещают бутылочку на 5-6 минут в кастрюлю с горячей водой. Кастрюля должна быть промаркирована: «Для подогрева молока». Каждый раз необходимо проверить, достаточно ли смесь согрелась или не слишком ли горяча.

Бутылочку при кормлении надо держать так, чтобы горлышко её все время было заполнено молоком, так как иначе ребенок будет заглатывать воздух, что часто приводит к срыгиванию и рвоте.

Кормят ребенка из бутылочки либо на руках, придавая ему положение такое же, как при кормлении грудью, либо лежа на боку с подложенной под голову небольшой подушечкой.

Во время кормления нельзя отходить от ребенка, нужно поддерживать бутылочку в правильном положении и следить за тем, как ребенок сосет. Нельзя кормить спящего ребенка или во время крика. После кормления тщательно обсушить окружность вокруг рта ребенка, осторожно приподнимая его, что способствует удалению с отрыжкой случайно заглоченного воздуха.

В стационарных условиях все смеси для детей первого года жизни получают на пищеблоке. Сухие смеси превращают в готовые к употреблению путем разведения непосредственно перед кормлением ребенка, что осуществляется в буфетах каждого отделения. Вид смеси, её объем для каждого ребенка индивидуальны, также как и частота кормлений, устанавливаются врачом.

При невозможности грудного вскармливания используют адаптированные молочные смеси - заменители женского молока, которые по своему составу и свойствам приближаются к женскому молоку: «Малютка истринская», «Малыш истринский», «НАН», «Энфамил-1», «Энфамил-2», «Хипп-1», «Хипп-2».

При искусственном вскармливании об объеме высосанной молочной смеси судят по градуированной шкале бутылочки. Регистрация высосанного молока из груди матери или смеси из бутылочки должна производиться в сестринском листе, который имеется в истории болезни каждого ребенка. Регистрируется количество высосанного молока (смеси) при каждом кормлении.

Уже на первом году жизни, начиная с 6 месяцев, ребенок постепенно приучается к получению новых видов пищи (прикормы, см. таблицу). При введении прикорма следует соблюдать определенные правила – прикорм должен даваться перед кормлением грудью или смесями. Давать блюдо прикорма надо с ложечки. К блюдам прикорма относятся: фруктовый сок, фруктовое пюре, каши, овощное пюре, мясное пюре (фарш, котлеты), яйцо,  творог, кефир. С 6 месяцев ребенок начинает сидеть, поэтому кормить его надо за специальным столом или сидя на коленях у взрослого. При кормлении на грудь ребенка подвязывают клеенчатый фартук или просто пеленку.

На первом году жизни, и особенно в грудных отделениях детских больниц для кормления должна использоваться стерильная посуда.

 

Сроки и последовательность введения  блюд и продуктов прикорма  здоровым детям первого года жизни при естественном вскармливании

Наименова-ние продук-тов и блюд	Возраст в месяцах
	3	4	5	6	7	8	9 - 12
Фруктовые соки, мл	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Фруктовое пюре, г	5-30	40-50	50-60	60	70	80	90-100
Творог	-	-	10-30	40	40	40	50
Желток, шт.	-	-	-	1\4	1\2	1\2	1\2
Овощное пюре, г	-	10-100	150	150	170	180	200
Молочная каша, г	-	-	50-100	150	150	180	200
Мясное пюре, г	-	-	-	-	5-30	50	60-70
Кефир, цельное молоко	-	-	-	-	-	200	400-600
Хлеб пшеничный, в\с, г	-	-	-	-	5	5	10
Сухари, печенье, г	-	-	-	3-5	5	5	10-15
Растительное масло, г	-	1-3	3	3	5	5	6
Сливочное масло, г	-	-	1-4	4	4	5	6

Примечания: 1. При условии хорошего состояния здоровья ребенка, оптимальных показателях физического и нервно-психического развития, достаточной лактации у матери, качественном ее питании первый прикорм  вводится при естественном вскармливании не ранее 6 месяцев.

2. Вместо коровьего молока и кефира (неадаптированные молочные продукты) рекомендуется исполь­зовать адаптированные пресные и кисломолочные смеси - «последующие» формулы (формулы № 2).

3. При приготовлении блюд прикорма в домашних условиях для их разведения рекомендуется до­бавлять грудное молоко или адаптированные пресные молочные смеси (формулы № 2).

4. В таблице приводится примерный объем блюда или продукта прикорма, но ребенок сам опреде­ляет, какое количество пищи ему нужно. Следует продолжать кормление, если ребенок  тянется к ложке или открывает рот при ее приближении. Если же он отворачивает голову, отводит руку кормящего, закрывает лицо руками, капризничает, то не следует заста­влять ребенка съесть еще одну «последнюю» ложку.

Правила стерилизации сосок и бутылочек.

Грязные соски необходимо тщательно промыть теплой водой с содой (1/2 чайной ложки соды на 1 стакан воды), при этом соску нужно вывернуть наизнанку и после этого прокипятить.

Чистые резиновые соски сохраняются сухими в закрытой (стеклянной или эмалированной) посуде. Маркировка должна быть на посуде следующая: «Чистые соски», «Грязные соски».

Брать чистые соски из специальной посуды с маркировкой «Чистые соски»  следует с помощью стерильного пинцета, чисто вымытыми руками, а затем надеть на бутылочку. Использованные соски собираются в кастрюлю с надписью «Грязные соски».

Стерилизация бутылочек производится в буфетной. Сначала бутылочки обезжиривают в горячей воде с горчицей (500 г горчицы на 100 мл воды), затем их моют ершом, после чего промывают проточной водой снаружи и изнутри – для этого часто используют устройство в виде фонтанчиков. После споласкивания бутылочки горлышком вниз помещают в металлические сетки, а затем после стекания остатков воды бутылочки в сетках ставят в сухожаровой шкаф на 1 час или 50 минут при температуре 120-150°С.

Кроме того, бутылочки можно после обезжиривания, механической чистки ершом и споласкивания стерилизовать кипячением: для этого их помещают в специальную посуду (бак, кастрюля), заливают теплой водой и кипятят 10 минут.

Хранятся стерильные бутылочки в отдельно сделанных для этого шкафах с закрытым стерильными ватно-марлевыми тампонами горлышком.