Остеомиелит

Остеомиелит - инфекционное заболевание, характеризую­щееся воспалением костной ткани с вовлечением в патологичсекий процесс костного мозга, компактной части кости, надкостницы и окружающих мягких тканей. Воспаление в кости может быть выз­вано любым микробом, вирусом или простейшим организмом. При разнообразных инфекционных заболеваниях, в том числе вызван­ных специфическими микроорганизмами, отмечаются воспали­тельные изменения периоста или костной структуры. Наблюдает­ся воспаление костей при туляремии, сифилисе, лепре, но чаще костная ткань поражается туберкулезом. Как правило, специфи­ческая инфекция, кроме симптомов воспаления кости, имеет ряд характерных проявлений инфекционного заболевания. В сущнос­ти костно-суставной туберкулез или костные нарушения у боль­ных с инфекционными заболеваниями являются локальными сим­птомами и осложнением болезни. В отличие от этого остеомиелит как болезнь костной ткани имеет четко очерченные этиопатогенетические параметры с характерной клинической картиной. По эти­ологии заболевание характеризуется гематогенным инфицированием костной ткани неспецифическими пиогенными микробами. главным образом патогенными штаммами стафилококка. В резуль­тате сложившегося комплекса факторов (ослабление реактивнос­ти организма, развитие гиперчувствительности к микроорганизмам, нарушения кровоснабжения и микроциркуляции в костном мозге после закрытой травмы) развивается воспаление внутри кости.

У взрослых больных, также как и у детей, остеомиелитом чаще поражаются трубчатые кости. В фазе внутри костного тече­ния воспаление достигает флегмоны костномозгового канала. За­тем а фазе внекостного воспаления образуются параоссальные гнойники. Воспалительный процесс распространяется со стороны эндоста к периосту.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТЕОМИЕЛИТА:

1. По этиологическому признаку:

   а) неспецифические остеомиелиты,

   б) специфические остеомиелиты.

2. По путям инфицирования:

   а) гематогенный:

   б) травматический:

   в) огнестрельный;

   г) послеоперационный;

   д) пострадиационный.

3. По клиническому течению:

   1). гематогенный:

а) острый - токсическая форма, септико-пиемическая форма, местная форма:

б) первичный хронический:

в)вторичный хронический;

   2). негематогенный:

     а) острый,

     б) хронический.

 

Гематогенный остеомиелит.

По клиническому течению гематогенный остеомиелит отлича­ется от посттравматического. Изменения в кости при гематоген­ном остеомиелите - это результат первичного заболевания кос­тных структур в организме на фоне сложных иммунореактивных нарушений, что клинически проявляется острым воспалением с гиперергической реакцией. Различают три формы острого гемато­генного остеомиелита: токсическую, септикопиемическую и мест­ную,

Токсическая форма обозначается как молниеносная, харак­теризуется преобладанием резко выраженной септической инток­сикации, возникающей с первых часов начала заболевания, очень быстро прогрессирует и приводит к летальным исходам в первые несколько суток. При этом локальные патологические изменения з костях и окружающих мягких тканях не успевают еще развиться

Септикопиемическая форма, характеризуется появлением в очень короткий срок от начала заболевания гнойно-деструктив­ных очагов одновременно в нескольких костях. Очень часто опре­деляемая при этом бактериемия обуславливает появление новых остеомиелитических очагов.

При местной форме по мере развития заболевания проис­ходят следующие местные изменения: гнойный экссудат распрос­траняется по двум направлениям - костномозговому каналу в диафизарную часть кости и через гаверсов канал на поверхность ко­сти. Происходит воспаление надкостницы, под которой скаплива­ется гной, вызывая ее отслойку. Гнойное воспаление переходит на окружающие ткани, образуются флегмоны, а затем открывают­ся наружные свищи.

В связьи с гнойным воспалением костного мозга, вовлечени­ем а процесс компактной части кости, отслойкой надкостницы на­рушается кровоснабжение костной ткани, что приводит к некрозу кости и образованию секвестров. Выраженность интоксикации у больных находится в зависимости от величины первичного остеомиелитического очага, вовлечения в гнойное воспаление мягких тканей, быстроты открытия гнойного свища или своевременно вы­полненной хирургической обработки гнойного очага.

Острый гематогенный остеомиелит поражает детей и под­ростков. При выявлении анамнеза удается установить предраспо­лагающие факторы - ушибы, переохлаждение, перенесенные в прошлом ангины, наличие гнойных процессов (фурункулы, гной­ные раны или ссадины и т.д.). Во время осмотра таких пациентов устанавливают признаки общей гнойной интоксикации вялость. адинамию, липкий пот. бледность кожи, учащенное дыхание, та­хикардию до 110 в минуту. Отмечается увеличение печени и селе­зенки. появляется рвота, парез кишечника. При осмотре больного обращают внимание на вынужденное положение пораженной ко­нечности. Активные и пассивные движения в ближайшем к очагу суставе ограничены.

Для установления очага остеомиелита необходим о осторож­ное поколачивание над костью. Появление резкой болезненности в одном из метаэпифизов указывает на локализацию острого гной­ного воспаления в кости. В более поздние сроки заболевания над пораженной конечностью кожные покровы становятся напряжен­ными, инфильтрированными, а затем гиперемированными. Пальпаторно определяется инфильтрация мягких тканей резкая болез­ненность и местная гипертермия.

Трудность в диагностике возникает до развития воспаления в мягких тканях. В этих случаях показана диагностическая пункция кости - остеоперфорация в области соответствующего метафиза. Если при аспирации в шприце появляется гной или сукровица с фибринозными хлопьями, это свидетельствует об остесмиелите. При пункции костно-мозгового канала у больных острым ос­теомиелитом обнаруживают повышение внутикостного давления до 300 мм вод. ст. при норме 50 мм вод. ст.

Достоверные рентгенологические признаки остеомиелита обычно появляются через 10-14 суток от начала заболевания. С этого срока удается установить утолщение надкостницы, образование полости в кости и остеопороз. Непостоянным рентгенологическим признаком острого остеомиелита является уплотнение тени мягких тканей, прилегающих к пораженной части кости.

Для ранней диагностики острого остеомиелита можно ис­пользовать радионуклидный метод и тепловидение. При сцинтиграфии в пораженной части кости обнаруживается гиперфиксация изотопа уже на вторые сутки от начала заболевания.

Острый гематогенный остеомиелит необходимо дифференцировать от ревматизма, туберкулеза, последствий травмы. Для ревматизма характерно поражение нескольких мелких суставов, выпот в суставе серозный, воспалительный процесс ограничен эпифизарной областью, а при остеомиелит – метафиз.

 

Хронический гематогенный остеомиелит.

Переход остеомиелита в хроническую форму обусловлен сле­дующими причинами: поздно начатое лечение, недостаточное дренирование гнойного очага в кости, использование антибио­тиков без учета изменяющейся чувствительности патогенной флоры.

Клиническое течение хронического остеомиелита склады­вается из двух фаз - рецидива и ремиссии. Рецидив заболева­ния наступает в результате активизации патогенной флоры на фоне ослабления защитных сил организма. Смена фаз может повторяться многократно. Хронический остеомиелит характери­зуется триадой основных признаков: рецидивирующим течени­ем, наличием секвестра или остеомиелитической полости, гной-ным свищем. Для этой формы заболевания свойственно пора­жение костной ткани на значительном протяжении метаэпифиза и диафиза с различной локализацией гнойных свищей.

При определении местных изменений необходимо обра­тить внимание на распространенность гиперемии кожных по­кровов, инфильтрацию мягких тканей, наличие симптома флюк­туации. Важно уточнить степень функционирования свища, ис­следовать его пуговчатым зондом, а при подозрении на малигнизацию произвести биопсию.

Важнейшим диагностическим методом при хроническом ос­теомиелите является рентгенологический, который позволяет ус­тановить наличие секвестров, остеомиелитических полостей, пе­риостита и определить протяженность поражения костной тка­ни. Ценные сведения дает фистулография - направление свищевых ходов, связь их с костными полостями, что необходимо знать при планировании хирургической операции и, в частно­сти, операционного доступа.

Травматический остеомиелит независимо от непосредствен­ной причины развивается с самого начала как хроническое вос­паление. Воспаление в кости может локализоваться в различ­ных анатомических отделах, но чаще поражается периост и за­тем компактная костная ткань, а при гематогенном остеомиелите инфекция развивается в костно-мозговых каналах с последующим переходом на компактную кость и надкостницу.

 

Первично-хронический остеомиелит.

Редкие формы гематогенного остеомиелитического процесса, которые объединены этим названием, с самого начала протекают атипично и диагностируются в хронической стадии. К этим формам относятся: абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Оллье, антибиотический остеомиелит, послетифозный фиброзный и опухолевидный остеомиелит.

Внутрикостный абсцесс Броди - ограниченный некроз губчато­го вещества кости с последующим ее расплавленном и образова­нием полости. Частая локализация гнойника наблюдается в метафизах большеберцовой кости, плеча и бедра. В.Д. Чаклин клинику заболевания абсцессом Броди делит на 4 периода. Первый пери­од - скрытый, больной ощущает ноющие боли в области воспали­тельного очага. Второй период - начинающийся инфильтрат, тре­тий - абсцесс и четвертый период - появление свища. На рентге­новских снимкам можно видеть в губчатой части метафиза полость диаметром 2,5 см, овальной формы, окруженную зоной склероза и периостальные наложения. Основной метод лечения абсцесса хирургический, Производят трепанацию кости, выскабливают внутреннюю стенку гнойника. При больших полостях применяют мышечную пластику.

Склерозирующий остеомиелит Гарре начинается подостро и без выраженных воспалительных явлений. Флегмоны и гнойные свищи образуются крайне редко. Гарре считал, что длительное хроническое течение склерозирующего остеомиелита зависит от слабовирулентной инфекции. Другой особенностью этой формы остеомиелита является выраженный склероз пораженной длинно Д трубчатой кости. Основной вид лечения консервативный с введе­нием антибиотиков.

Альбуминозный остеомиелит Оллье. Особенностью данной формы остеомиелита является то. что вместо гноя в остеомиелитическом очаге скапливается серозная, богатая белком и муцином жидкость. Считается, что вследствие малой вурилентности микробов и высокого уровня иммунобиологических защитных сип организма не происходит нагноения в остеомиелитическом фоку­се. Лечение альбуминозного остеомиелита хирургическое, цель которого - ликвидация очага хронического гнойного воспаления.

Антибиотический остеомиелит протекает без выраженного болевого синдрома. Развитие заболевания связывают с длительным приемом антибиотиков больными до развития остеомиелитического процесса. Параоссальные флегмоны и свищи, как правило, не воз­никают. В костной ткани образуются мелкие остеомиелитические оча­ги, отмечается чередование участков остепороза и склероза. Лече­ние консервативное.

Послетифозный остеомиелит. Собирательное название особой формы остеомиелитов, которые начинаются после различных инфек­ционных болезней. Заболевание может развиваться после скарла­тины, гриппа, брюшного и сыпного тифа. Для правильного диагноза важны два обстоятельства: развитие остеомиелита сразу после пе­ренесенного инфекционного заболевания и торпидное течение. Ле­чение - обычное для хронического гематогенного остеомиелита.

Фиброзный остеомиелит - особая форма воспалительного про­цесса костного мозга и самой кости (паностит), которая приводит не к деструкции - секвестрации и образованию полостей, а к замеще­нию костного мозга соединительной тканью с последующей метапла­зией в костную ткань.

Опухолевидный остеомиелит - редкая форма первично-хронического остеомиелита, симулирующая новообразование кости. Для него характерны опухолеподобный инфильтрат мягких тканей, спаянный с костью и отсутствие флегмонозных изменений, секвестрации и гнойного свища. Правильной диагностике помогают биопсия, микробиологичес­кое исследование и неизмененность рентгенологической картины при наблюдении за больными в течение нескольких месяцев,

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

Лечение острого гематогенного остеомиелита комплексное, со­четающее хирургические и консервативные методы. Оптимальным хирургическим методом считается хирургическая обработка гнойно­го очага включающая а себя раннее декомпрессивное дренирова­ние кости путем нанесения фрезевых отверстий в области остеомиелитического очага после рассечения мягких тканей. Через перфо­рационные каналы вводят дренажи из силиконовой резины в костно­мозговой канал и осуществляют активную его санацию. Для этого используют вакуумирование или длительное промывание раствора­ми антисептиков, которое продолжают не менее 7 суток. При наличии параоссальной флегмоны необходимы ее вскрытие с рассече­нием надкостницы и трепанация кости. Операция заканчивается дре­нированием операционной раны. Необходима хорошая иммобили­зация пораженной конечности.

Консервативные лечебные методы включают антибиотикотерапию, иммунотерапию, дезинтоксикационные мероприятия, коррекцию обменных процессов. Антибиотикотерапию целесообразно проводить остеотропными препаратами: линкомицин, морфоциклин, фузидин, гентамицин, тиенам. Наиболее эффективны внутрикостный и регионарный пути их введения.

Хирургическое лечение при хроническом остеомиелите показа­но при наличии секвестров, гнойных свищей, остеом политических полостей в костной ткани, остеомиелитических язв, малигнизации, при ложном суставе, при частых рецидивах заболевания с выражен­ным болевым синдромом, интоксикацией и нарушением функции опорно-двигательного аппарата

Противопоказанием к радикальной операции при хроническом остеомиелите - некрзктомии - являются выраженная почечная недо­статочность на почве амилоидоза.

Цело операции - ликвидация хронического гнойного очага в кос­ти и окружающих мягких тканях. При радикальной некрэктомии про­изводят удаление секвестров, ликвидацию остеомиелитических по­лостей с их внутренними стенками, грануляций, иссечение гнойных свищей.

Следующим этапом радикальной операции является санация и пластика костной ткани. В настоящее время для пластики костных полостей применяют пластику мышечным лоскутом на кровоснабжаемой ножке, костную пластику с использованием консервирован­ной костной ткани, хондропластику, реже осуществляют кожную пла­стику.

Используют различные биополимерные материалы: коллагеновую губку, импрегнироаанную антибиотиками, клеевые композиции и биополимерные пломбы. Эти материалы имеют в своем составе препараты, активирующие регенерацию костной ткани.

После выполнения операции хирургической обработки гнойного очага, лечение направлено главным образом на подавление оста­точной микрофлоры в области хирургического вмешательства Эта цепь достигается следующими мероприятиями: антибиотикотерапией. иммунотерапией и проведением физиотерапевтических процедур.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.