Перфорация (прободение) язвы – одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений язвенной болезни (второе место после кровотечения).
Классификация
По клиническому течению
1. Типичная форма перфорации (в свободную брюшную полость),
2. Атипичная
3. Прикрытая
По патолого-анатомическим признакам
1. перфорация острых язв
2. перфорация хронических язв
Клиническая картина
Перфорация язвы возникает внезапно, остро, хотя у 20-30% больных при тщательном выяснении анамнеза удается установить предшествующую прободению язвы клиническую картину обострения язвенной болезни: боль в эпигастрии, тошноту, рвоту кислым желудочным содержимым.
Классическая триада признаков:
1. Внезапная, резкая, как удар кинжала боль в эпигастрии;
2. Выраженное «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки;
3. Наличие язвенного анамнеза.
Объективные данные
1. Положение больного вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми к животу коленями,
2. Лицо бледное, с землинистым оттенком, покрыто холодным липким потом, выражение лица страдальческое.
3. Дыхание – поверхностное, грудное.
4. Брадикардия.
5. Выраженное напряжение мышц, резкая пальпаторная и перкуторная болезненность передней брюшной стенки.
6. Исчезает печеночная тупость (один из наиболее достоверных симптомов).
7. Положительные симптомы раздражения брюшины.
8. Положительный френикус-симптом.
Клиническая картина
После перфорации язвы условно выделяют 3 периода:
1. Абдоминальный шок (до 6 часов от момента перфорации, длительность зависит от диаметра прободного отверстия, степени наполнения желудка в момент перфорации),
2. Мнимое благополучение (6-12 часов)
3. Перитонит (после 12 часов).
Клинические формы перфоративной язвы – прикрытая перфорация.
Локализация: язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, желудка (частота 5-15%).
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником (одним или совместно с печенью), тонкой кишкой, желчным пузырем.
Условия, необходимые для развития прикрытой перфорации:
- малый диаметр перфоративного отверстия,
- «пустой желудок»,
- благоприятные топографо-анатомические взаимоотношения окружающих органов.
Клиническая форма перфоративной язвы – атипическая перфорация.
Атипичная, или слабо выраженная, перфорация, встречается редко (частота до 4-5%).
К ней относят прободные язвы, расположенные внебрюшинно – на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальной отделе желудка или на задней его стенке.
При этом желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку, вследствие чего момент перфорации выражен не столь резко.
Методы диагностики
- Гастродуоденоскопия может быть использована в сомнительных случаях. Возможность увидеть перфоративное отверстие, усиление болей во время исследования.
- Диагностическая лапароскопия дает возможность выполнить и лечебные мероприятия.
-Пневмогастрография, устаревший, но достаточно информативные метод. Через назогастральный зонд, после эвакуации содержимого вводят около 50 мл воздуха, затем выполняют рентген-контроль.
Хирургическое лечение:
1. Ушивают язвы (простое ушивание двумя рядами швов, тампонада большим сальником по Поликарпову),
2. Ушивание в сочетании с селективной проксимальной ваготомией,
3. Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой,
4. Стволовая ваготомия в сочетании с пилороантрумэктомией,
5. Лапароскопическое ушивание,
6. Консервативное лечение (метод Тейлора).
При стволовой ваготомии производят рассечение переднего (левого) блуждающего нерва и заднего (правого) блуждающего нерва.
Недостатками данного метода являются:
- парасимпатическая денервация органов брюшной полости,
- нарушение эвакуации желудочного содержимого,
- морфологические изменения в органах брюшной полости с нарушением функции (дисфагии, гастростаз и дуоденостаз, нарушение моторики желучного пузыря, функции поджелудочной железы, диареи).
Хирургическое лечение проводится по показаниям:
- стенозирующие, пенетрирующие, подозрение на малигнизацию,
- в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита.
Резекция желудка может производиться на Бильрот I и по Бильрот II.
Острые гастродуоденальные кровотечения.
Кровотечение из сосудов пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки относятся к острым гастродуоденальным кровотечениям. Факторы, способствующие их развитию условно делят на шесть основных групп.
Клиническая картина.
Первые признаки гастродуоденальных кровотечений:
- общая слабость,
- головокружение,
- бледность кожных покрово и слизистых оболочек,
- тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления.
В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания:
- лицо становится бледным,
- кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом,
- зрачки расшираются,
- губы цианотичны,
- пульс нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.
Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1-2 дня) от начала кровотечения.
В некоторых случаях она может отсутствовать и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула.
Кровавая рвота типа кофейной гущи обьясняется образованием в желудке солянистокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернистокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).
Клинические признаки для оценки тяжести кровопотери
Степень тяжести |
Клинические проявления |
||
ЧЧС в 1 мин |
Систолическое АД в мм.рт.ст. |
Бледность кожи и слизистых |
|
1 степень (легкая) |
Менее 100 |
Более 100 |
Слабо выражена |
2 степень (средней тяжести) |
100-120 |
90-100 |
Выражена |
3 степени (тяжелая) |
Более 120 |
Менее 90 |
Резко выражена |
Эндоскопическая классификация по Forrest
FIA – струйное кровотечение из язвы,
FIB – капельное кровотечение из язвы,
FIIВ – сгусток крови, закрывающий язву,
FIIC – язва без признаков кровотечения,
F III – источники кровотечения не обнаружены.
Активная диагностическая тактика
По отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением необходимо неотложное эндоскопическое исследование:
- для установления источника кровотечения,
- его активности и
- возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.
При активно кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии.
«Dendrit» - информационный портал для медицинских работников, студентов медицинских ВУЗов, исследователей и пациентов.
Ваш источник новостей и знаний о здоровье.