Осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы – одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений язвенной болезни (второе место после кровотечения).

Классификация

По клиническому течению

1. Типичная форма перфорации (в свободную брюшную полость),

2. Атипичная

3. Прикрытая

По патолого-анатомическим признакам

1. перфорация острых язв

2. перфорация хронических язв

Клиническая картина

Перфорация язвы возникает внезапно, остро, хотя у 20-30% больных при тщательном выяснении анамнеза удается установить предшествующую прободению язвы клиническую картину обострения язвенной болезни: боль в эпигастрии, тошноту, рвоту кислым желудочным содержимым.

Классическая триада признаков:

1. Внезапная, резкая, как удар кинжала боль в эпигастрии;

2. Выраженное «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки;

3. Наличие язвенного анамнеза.

Объективные данные

1. Положение больного вынужденное, чаще на правом боку с подтянутыми к животу коленями,

2. Лицо бледное, с землинистым  оттенком, покрыто холодным липким потом, выражение лица страдальческое.

3. Дыхание – поверхностное, грудное.

4. Брадикардия.

5. Выраженное напряжение мышц, резкая пальпаторная и перкуторная болезненность передней брюшной стенки.

6. Исчезает печеночная тупость (один из наиболее достоверных симптомов).

7. Положительные симптомы раздражения брюшины.

8. Положительный френикус-симптом.

Клиническая картина

После перфорации язвы условно выделяют 3 периода:

1. Абдоминальный шок (до 6 часов от момента перфорации, длительность зависит от диаметра прободного отверстия, степени наполнения желудка в момент перфорации),

2. Мнимое благополучение (6-12 часов)

3. Перитонит (после 12 часов).

Клинические формы перфоративной язвы – прикрытая перфорация.

Локализация: язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки, желудка (частота 5-15%).

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки может прикрываться печенью, большим сальником (одним или совместно с печенью), тонкой кишкой, желчным пузырем.

Условия, необходимые для развития прикрытой перфорации:

- малый диаметр перфоративного отверстия,

- «пустой желудок»,

- благоприятные топографо-анатомические взаимоотношения окружающих органов.

Клиническая форма перфоративной язвы – атипическая перфорация.

Атипичная, или слабо выраженная, перфорация, встречается редко (частота до 4-5%).

К ней относят прободные язвы, расположенные внебрюшинно – на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальной отделе желудка или на задней его стенке.

При этом желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку или в сальниковую сумку, вследствие чего момент перфорации выражен не столь резко.

Методы диагностики

- Гастродуоденоскопия может быть использована в сомнительных случаях. Возможность увидеть перфоративное отверстие, усиление болей во время исследования.

- Диагностическая лапароскопия дает возможность выполнить и лечебные мероприятия.

-Пневмогастрография, устаревший, но достаточно информативные метод. Через назогастральный зонд, после эвакуации содержимого вводят около 50 мл воздуха, затем выполняют рентген-контроль.

Хирургическое лечение:

1. Ушивают язвы (простое ушивание двумя рядами швов, тампонада большим сальником по Поликарпову),

2. Ушивание в сочетании с селективной проксимальной ваготомией,

3. Стволовая ваготомия в сочетании с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой,

4. Стволовая ваготомия в сочетании с пилороантрумэктомией,

5. Лапароскопическое ушивание,

6. Консервативное лечение (метод Тейлора).

При стволовой ваготомии производят рассечение переднего (левого) блуждающего нерва и заднего (правого) блуждающего нерва.

Недостатками данного метода являются:

- парасимпатическая денервация органов брюшной полости,

- нарушение эвакуации желудочного содержимого,

- морфологические изменения в органах брюшной полости с нарушением функции (дисфагии, гастростаз и дуоденостаз, нарушение моторики желучного пузыря, функции поджелудочной железы, диареи).

Хирургическое лечение проводится по показаниям:

- стенозирующие, пенетрирующие, подозрение на малигнизацию,

- в первые 6 часов перфорации и при отсутствии перитонита.

Резекция желудка может производиться на Бильрот I и по Бильрот II.

Острые гастродуоденальные кровотечения.

Кровотечение из сосудов пищевода, желудка или двенадцатиперстной кишки относятся к острым гастродуоденальным кровотечениям. Факторы, способствующие их развитию условно делят на шесть основных групп.

Клиническая картина.

Первые признаки гастродуоденальных кровотечений:

- общая слабость,

- головокружение,

- бледность кожных покрово и слизистых оболочек,

- тахикардия, сердцебиение и снижение артериального давления.

В некоторых случаях может развиться коллапс с относительно короткой потерей сознания:

- лицо становится бледным,

- кожа приобретает восковидный оттенок и покрывается холодным потом,

- зрачки расшираются,

- губы цианотичны,

- пульс  нитевидный, частый, иногда не сосчитывается.

Такая рвота чаще всего возникает через несколько часов (иногда через 1-2 дня) от начала кровотечения.

В некоторых случаях она может отсутствовать и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде дегтеобразного стула.

Кровавая рвота типа кофейной гущи обьясняется образованием в желудке солянистокислого гематина, а дегтеобразный стул (мелена) – образованием в кишечнике сернистокислого железа из гемоглобина (под влиянием ферментов).

Клинические признаки для оценки тяжести кровопотери

Степень тяжести

Клинические проявления

ЧЧС в 1 мин

Систолическое АД в мм.рт.ст.

Бледность кожи и слизистых

1 степень (легкая)

Менее 100

Более 100

Слабо выражена

2 степень (средней тяжести)

100-120

90-100

Выражена

3 степени (тяжелая)

Более 120

Менее 90

Резко выражена

 Эндоскопическая классификация по Forrest

FIA – струйное кровотечение из язвы,

FIB – капельное кровотечение из язвы,

FIIВ – сгусток крови, закрывающий язву,

FIIC – язва без признаков кровотечения,

F III – источники кровотечения не обнаружены.

Активная диагностическая тактика

По отношению к больным с желудочно-кишечным кровотечением необходимо неотложное эндоскопическое исследование:

- для установления источника кровотечения,

- его активности и

- возможной остановки путем воздействия через эндоскоп.

При активно кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены – это выраженная сердечно-сосудистая декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.