Операции на желудке и толстой кишке. Виды гастростомий. Ушивание раны желудка. Способы обработки культи двенадцатиперстной кишки. Аппендэктомия.

Оперативная хирургия желудочно-кишечного тракта относится к одной из наиболее разработанных глав современной хирургии. В истории развития этой главы первостепенное значение имели 5 важнейших научных открытий.

Первое принадлежит французкому ученому Ламберу и относится к 1826 году. Основываясь на работах известного патолога Биша о склеивающих свойствах брюшины, он предложил сшивать кишечник путем плотного сближения серозных поверхностей, с помощью так называемых серо-серозных швов.

Вторым крупным событием явилась сделанная русским хирургом Басовым впервые в мире в 1842 году операция наложения свища на желудок. В сущности эта операция положила начало всей желудочной хирургии. С этого времени следует начинать отсчет желудочной хирургии.

Третьим событием является сделанная впервые в 1879 г. французким хирургом Пеаном, а затем в 1881 г. австрийским хирургом Бильротом операция удаления части желудка с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта путем сшивания культи желудка с двенадцатиперстной кишкой. В историю хирургии она вошла под названием резекции желудка по Бильрот I (Б.I.). Спустя 4 года в 1885 году Бильрот предложил другой вариант резекции желудка с наложением анастомоза бок в бок между телом желудка и кишечной петлей. Эта операция носит название резекция желудка по Бильрот II (Б.II). Четвертым событием явилась разработка разных вариантов наложения анастомозов между желудком и кишечником. Пионером таких операций был сотрудник Бильрота Вельфлер, который сделал самую простую операцию - передний гастроэнтероанастомоз (1881 г.). Петлю тощей кишки он провел впереди поперечноободочной и соединил кишку с передней стенкой желудка.

Наконец пятым важнейшим событием явилось предложение американского хирурга Драгстеда в 1945 г. при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки пересекать стволы правого и левого блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода.

Эта операция положила начало современным операциям при язвенной болезни, сочетающим ваготомии с дренирующими операциями желудок операциями. Основанием для ваготомии послужили работы нашего великого соотечественника И.П.Павлова о ведущей роли блуждающих нервов в первой психогенной фазе желудочной секреции. Прежде чем перейти к описанию основных операций на желудке, напомню важнейшие анатомические его особенности. Анатомически желудок делится на кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы.

Связочный аппарат желудка. Между воротами печени и малой кривизной желудка натянут малый сальник: ее правый край составляет очень важную связку - lig.hepato-duodenalis, где проходят общий желчный проток, воротная вена и общая печеночная артерия.

Lig.hepatoduodenale спереди ограничивает сальниковое или винслово отверстие. При рассечении малого сальника следует помнить об опасности повреждения сосудов, лежащих в толще lig.hepatoduodenale. При кровотечении из печени наиболее простым приемом его остановки является пережатие пальцами элементов lig.hepatoduodenale. От большой кривизны желудка к поперечноободочной кишке перекидывается lig.gastrocolicum. Очень важно знать, что правая часть этой связки ближе к пилорическому отделу желудка нередко срастается с mesocolon transversum. В мезоколон же проходит крупная артерия - a.colica media, снабжающая кровью всю поперечноободочную кишку. При неосторожном рассечении lig.gastrocolicum возможно повреждение a.colica media с последующим некрозом толстой кишки.

Третья связка желудка идет от ворот селезенки к кардиальному его отделу: lig. gastrolienalis. К задней стенки желудка прикрепляется иногда в виде отдельных пучковилилент lig.gastropancreaticum.

Связки желудка, являющиеся дупликатурой брюшины, содержат артерии, вены, нервы, лимфатические сосуды и узлы. Желудок имеет богатое артериальное кровоснабжение. От truncus coeliacus к малой кривизне отходит a.gastrica sinistra, которая по малой кривизне образует анастомоз с a.gastrica dextra, являющейся ветвью a.hepatica communis. По большой кривизне проходят две артерии -a.gastroepiploica sin. из a.lienalis и a.gastroepiploica dext. Из a.gastroduodenalis. В lig. gastrolienale проходят несколько коротких артерий (a.gastricae brevis).

Из особенностей венозного оттока необходимо отметить кардиальный отдел желудка и абдоминальную часть пишевода, где анастомозируют два венозных бассейна - система воротной вены (вены желудка вливаются в v.lienalis) и система верхней полой вены (вены пищевода впадают в v.azygos и v.hemiazygos из системы v.cava superior).

При затруднениях оттока крови в системе воротной вены, например, при циррозе печени, отток крови от желудка идет по пищеводным венам и далее в v.cava superior. Вены пищевода в этом случае сильно расширяются, становятся варикозными и нередко являются причиной массивных кровотечений.

Основными нервами желудка являются блуждающие нервы.

Выходя из грудной полости, n.vagus sin. ложится на переднюю поверхность пищевода, а правый - на заднюю. Обычно стволы n.vagus покрыты брюшиной, образующей здесь пищеводно-диафрагмальные связки. Далее от n.vagus sin., идущего по малой кривизне, отходят желудочные ветви, а также ветвь к солнечному сплетению. Наиболее дистальная ветвь, иннервирующая антральную и пилорическую зону, носит название ramus Letarge в честь французского хирурга Летарже, описавшего ее в 1925 году. От правого блуждающего нерва отходят ветви к чревному сплетению и к печени.

Рассмотрим шесть групп типовых операций на желудке: рассечение стенки желудка (гастротомия), наложение свища (гастростомия), наложение желудочно-кишечных соустий (гастроэнтероанастомозы), частичное удаление желудка (резекция), полное удаление желудка (гастрэктомия), вагусная денервация (ваготомия) с дренирующими операциями.

Гастротомия как самостоятельная операция производится сравнительно редко, главным образом, для извлечения инородных тел и так называемых безоаров. Заглатывание инородных тел нередко встречаются у детей и у психически больных детей. Безоары – это плотные внутрижелудочные шарообразные образования, встречающиеся в виде трихобезоаров, образующихся из клубка проглоченных волос (обычно девочками) или фитобезоары (из растительных волокон, например хурмы). Рассечение стенки желудка производят обычно по передней поверхности вдоль продольной оси. После извлечения инородного тела и осмотра слизистой, ушивание разреза производят двухрядным швом.

Гастростомия.

Гастростомия - наложение желудочного свища.

Впервые гастростомия была выполнена в эксперименте на животных в 1842 г. В.А.Басовым. 13 ноября 1849 г. Седилло (Sedillot) в Страсбурге сделал первую гастростомию человеку страдающему опухолевой непроходимостью нижней трети пишевода и резким истощением.

При раковом сужении пишевода мы производим постоянную гастростомию, а при операциях на глотке и пишеводе, требующих временного выключения пишевода и для ретроградного зондирования рубцово-суженного пишевода накладываем временный свищ.

Различают 2 типа этой операции: наложение временного свища и наложение постоянного свища. Показания: стенозирующие опухоли пишевода и кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пишевода после ожогов, кардиоспазм. Показания: стенозирующие опухоли пишевода и кардиального отдела желудка, рубцовое сужение пишевода после ожогов, кардиоспазм.

Временные свищи применяют в качестве первого этапа предполагаемой операции на пищеводе: пластики при его стриктурах или при удалении доброкачественной опухоли. Через свищ налаживают питание больного. Свищ формируют с помощью резиновой трубки, проксимальный конец которой вводят в просвет желудка, свободный дистальный конец выводят наружу.

В настоящее время отдается предпочтение способу Витцеля, который образует в стенке желудка косой канал, надежно предупреждающий вытекание желудочного содержимого.

Метод Витцеля.

В 1891 г. ученик Тренделенбурга Витцель (Witzel) описал новый метод гастростомии.

Техника: кожный разрез начинается от средины левой прямой мышцы живота у реберной дуги или несколько выше и проводится отвесно вниз на протяжении 6-8 см. На протяжении кожного разреза рассекается переднее влагалище прямой мышцы, мышечные волокна тупо раздвигаются. Рассекается заднее влагалище прямой мышцы живота и поперечная мышца в направлении кожного разреза.

Передняя стенка желудка вытягивается в брюшную рану. После этого над резиновой трубкой сшиваются свободные края двух параллельных складок на передней стенке желудка создавая канал, идущий косо сверху вниз и слева направо, к маленькому отверстию в пилорическом отделе желудка. Образованный таким образом канал, по словам "Witzel" должен давать вложенной в него трубке направление, подобно тому, как конец мочеточника расположен в мочевом пузыре".

Наложение длинного косого канала, идущего сверху вниз на передней стенке желудка, по мнению Витцеля, представляет основное преимущество его метода.

Основным недостатком метода Витцеля является необходимость постоянного ношения резиновой трубки, которая нередко выпадает из свища с последующим постоянным вытеканием желудочного содержимого наружу. Поэтому методика гастростомии в том виде, как ее предложил Витцель, в настоящее время не применяется.

Существенное изменение в методику Витцеля внесли также Gernez и Ho-Duc-Di, которые в 1930 г. предложили вводить трубку в желудок через внутреннее отверстие канала, расположенного в кардиальном отделе желудка, а не в пилорическом, как это сделал Витцель. При этих условиях отверстие в кардиальной части желудка не находится в контакте с жидким содержимым, а распологается на уровне газового пузыря.

Производится лапаротомия трансректальным доступом, от края левой реберной дуги по середине ширины прямой мышцы живота длиной 8-10 см до уровня пупка. В рану выводят переднюю стенку кардиального отдела желудка и на нее накладывают киссетный шов. В центре кисета желудок пунктируют и через его отверстие проводят верхний конец трубки на глубину 4-5 см. Кисет вокург трубки стягивают и завязывают, сверху накладывают 2-3 серозно-мышечных шва. При этом трубка прошивается ниткой кисета и прочно фиксируется при затягивании кисета. После этого на середине расстояния между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси укладывают резиновую трубку сверху вниз. Далее, как в методике Витцеля, погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка за счет 5-7 серозно-мышечных узловых швов. Начальная часть трубки должна располагаться на расстоянии не более 10 см от привратника.

Проводят дополнительно разрез по наружному краю прямой мышцы живота, вводят в него резиновую трубку и фиксируют ее к коже узловыми швами. Стенку желудка в окружности трубки подшивают к париетальной брюшине передней брюшной стенки несколькими серозно-мышечными швами. Этот этап операции называетсяся гастропексией.

При закрытии операционной раны сшиваются вместе задний листок влагалища прямой мышцы живота, поперечная фасция и париетальная брюшина; раздвинутые волокна мышцы не сшивают; сшивается передний листок влагалища прямой мышцы и кожа.

Постоянные свищи накладывают в случаях невозможности реконструкции пищевода или неоперабельных опухолях. Формируются из самой стенки желудка путем наложения 3-х кисетных швов, которые последовательно затягивают вокруг толстой трубки, введенной в просвет желудка (метод Г.С.Топровера,1934).

Брюшную полость вскрывают трансректальным разрезом слева. Переднюю стенку желудка ближе к кардии выводят в операционную рану и двумя швами держалками формируют конус. Образованный таким образом желудочный конус вшивают в разрез брюшной стенки так, чтобы основание его находилось на уровне париетальной брюшины, а верхушка выступала на уровне кожной поверхности. У основания конуса накладывают 3 серозно-мышечных кисетных шва. Перитонизацию проводят на уровне нижнего кисета, а фиксацию - на уровне среднего кисета. К коже подшивают стенку желудка, удаляя излишки слизистой оболочки.

Просвет желудка вскрывают, а затем в рану вставляют резиновую

трубку, вокруг которой кисетные швы затягиваются поочередно начи-

ная с первого.

Таким образом, вокруг трубки формируется гофрированный цилиндр из стенки желудка высотой около 4 см, выстланный слизистой оболочкой. Рану ушивают послойно. После того, как кожа ушита, трубку удаляют, что приводит к образованию губовидного свища. Трубку вставляют только на время кормления, в то время как при описанных способах обязательным является постоянное ношение резиновой трубки. Герметизм данной гастростомы обеспечивается 3 клапанами, образованными кисетными швами. Наложение трех кисетных швов автор считает главным в его методе гастростомии.

Автор указывает, что его метод может быть применен только в тех случаях, когда желудок достаточно большой и свободный.

Метод Штамма-Сенна.

Этот способ гастростомии применяется при крайнем истощении больных (рак желудка), ретроградном бужировании пишевода при химическом ожоге, на первом этапе эзофагопластики по Ру-Герцену-Юдину, а также при необходимости длительного искусственного питания больного при тяжелых повреждениях черепа и др.

Штамм(Stamm) (1894) в эксперименте на собаках разработал метод гастростомии с образованием прямого канала при помощи кисетного шва.

Методику Штамма на человеке впервые применил Senn (1896). Из передней стенки желудка двумя швами держалками формируется конус, у основания которого накладывают 3 серозно-мышечных кисетных шва на расстоянии 1-1,5 см друг от друга. Через разрез в верхушке конуса в желудок вводят резиновый катетер, который фиксируют швом к стенке желудка. Далее катетер инвагинируют и поочередно стягивают в кисетный шов вместе с желудочной стенкой, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка. Проводят гастропексию вокруг катетера. Трубка выводится наружу так же, как и при гастростомии по способу Витцеля. Рану брюшной стенки ушивают до трубки.

При этой методике канал свища выстлан тканями брюшной стенки, поэтому при выпадении трубки он быстро рубцуется. В этом заключается основной недостаток метода.

Метод Кадера.

Кадер в 1896 г. предложил внедрение трубки в желудок не кисетным швом, а путем наложения лямберовских швов по два с каждой стороны трубки. Внедрение становится полным после наложения второго ряда таких же швов.

Операция применяется при малых размерах желудка (у детей, у взрослых - при обширном раковом поражении стенки желудка).

Техника: доступ трансректальный слева. В отличие от метода Витцеля трубку не укладывают в косом канале, а вводят через отверстие передней стенки желудка прямо, в переднезаднем направлении, и фиксируют лигатурой к слизистой облочке желудка. После этого по обе стороны трубки накладывают по 2 узловых серозно-серозных шва, соединяющих складки желудка. Над первым этажом узловых швов накладывают второй погружающий этаж таких же швов, соединяющих стенку желудка в виде складки.

Таким образом, из передней стенки желудка образуется прямой

канал гастростомы большей длины, чем в методе Штамма. Стенку желудка фиксируют к париетальной брюшине и задней стенке влагалища прямой мышцы частью швов второго этажа. Кроме того, для дополнительной фиксации желудка крайними швами второго этажа прошивают всю толщу брюшной стенки, что приводит к образованию прямого канала, выстланного частично серозной оболочкой желудка и тканями брюшной стенки.

В применяемой большинством авторов модификации метода Кадера трубку погружают в переднюю стенку желудка не узловыми швами, а тремя кисетными швами с образованием прямого канала свища. Поэтому такая модификация получила название гастростомии по Штамму-Сенна-Кадеру.

Отрицательной стороной метода является постоянное наличие в свище трубки, возможность ее выпадения и вытекания желудочного содержимого. При выпадении трубки свищ может закрыться.

Метод С.Д.Терновского.

С.Д.Терновский рекомендует несколько иную технику операции. Первый этап операции (наложение кисетного шва и введение трубки в желудок) тот же, что и при операции Штамма-Кадера. Вторым этапом операции является погружение трубки в толщу стенки желудка. Для этого введенную в желудок резиновую трубку укладывают на ее переднюю поверхность так, чтобы конец, расположенный вне желудка, был направлен к большой кривизне, а конец, введенный в желудок,- к области его дна. С помощью отдельных серозно-мышечных шелковых швов образуют над трубкой туннель из стенки желудка, для чего вкол и выкол иглы производят по обе стороны от трубки. После наложения швов на кожу трубка оказывается вшитой в нижнем углу раны. Образованный таким способом свищ удобен для ретроградной эзофагоскопии и ретроградного бужирования, так как конец введенной в желудок трубки обращен в сторону кардии и распологается в газовом пузыре желудка.

Резекция желудка.

Еще в  31877 г. Вillroth после успешного ушивания раны желудка высказал мысль, что "от этой операции до резекции карциноматозной части желудка остается сделать лишь один шаг". Первая резекция желудка у человека была произведена в 9 апреля  1879 г. Pean, при которой двенадцатиперстная кишка и оставшаяся часть желудка соединяются без предварительного уменьшения просвета последнего.

16 ноября 1880 г. польский хирург  Rydygier резецировал пораженный опухолью привратник, ушил часть просвета культи желудка со стороны большой кривизны и сформировал соустье у малой кривизны.

29 января 1881 г. Бильрот удалил стенозирующую опухолью привратник вместе с дистальной частью желудка. Это была первая в истории хирургии успешная резекция желудка. Схема операции была такой же, какую применил Ридигер. Операция закончилась летальным исходом, что привело Billrot к мысли в порочности подобной методики.

Как показала аутопсия, часть желудка, ушитая по большой кривизне, превратилась в мешок, наполненный пищей и секретом.

12 марта 1881 г. при проведении следующей резекции желудка Бильрот вносит принципиальное изменение в методику операции: гастродуоденальный анастомоз формируется у большой кривизны культи желудка с ушиванием части просвета его со стороны малой кривизны.

Такая методика операции является общепринятой и по праву должна называться операцией по способу Бильрот-I. Пассаж пищи после этой операции осуществляется, как и в нормальных условиях, через двенадцатиперстную кишку, чему придают большое значение как профилактике демпинг-синдрома.

При язвенной болезни необходимо удалять не менее 2/3 желудка. При меньшем объеме резекции не достигается основная цель, а именно, - снижение секреторной активности культи желудка, что может привести к рецидиву язвы или образованию пептической язвы тощей кишки не приспособленной к воздействию на ее слизистую соляной кислоты.

Смысл операции - удалить зону продукции гастрина, что приводит к устранению гуморальной фазы желудочной секреции и уменьшению кислотности и количества желудочного сока. Чтобы определить необходимый уровень резекции, предложен ряд проб: в частности, гистаминовая с рН - метрией, химиотопографическая по Moe и Klopper. Последняя заключается в следующем: через зонд в желудок вводят краситель конго-рот, который окрашивает в черный цвет зону кислотопродукции. При подсвечении желудка изнутри (с помощью зонда с лампочкой) отчетливо видна граница между красной и черной зонами, где и должна проходить линия резекция.

Первым исследователям, разрабатывающим в эксперименте и клинике операцию резекции желудка, мыслился только один путь восстановления желудочно-кишечной непрерывности - непосредственное соединение оставшейся части желудка с двенадцатиперстной кишкой.

При раке подлежит удалению 3/4-4/5 желудка, иногда орган удаляется субтотально или даже производится гастрэктомия с малым и большим сальником. Объем резекции расширяется не только за счет самого желудка, но и за счет регионарных лимфатических коллекторов, куда возможно метастазирование опухоли.

Если при злокачественных опухолях необходимость резекции желудка с самого начала почти не встретила возражений, то при язвенном поражении целесообразность такого рода вмешательства оспаривалась в течение многих лет подавляющим большинством хирургов.

Операция резекция желудка включает д в а основных этапа:

1. иссечение части желудка или собственно, резекция желудка;

2. восстановление нарушенной при этом непрерывности желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от особенностей первого этапа операции различают резекции желудка:

а) дистальные и проксимальные;

б) по размерам резекции - экономные (1/3 - 1/2), обширные (2/3), субтотальные, тотально-субтотальные и тотальные;

в) по иссекаемым отделам желудка - пилорэктомия, антрумэктомия, кардэктомия, фундэктомия;

г) по форме иссекаемых участков желудка - клиновидные, сегментарные, циркулярные, тубулярные, медиальные.

В зависимости от метода восстановления желудочно-кишечной непрерывности все многообразие вариантов резекции желудка может быть сведенно к 2 типам:

1. операция резекции желудка, основанные на принципе восстановления прямого гастродуоденального анастомоза;

2. операции резекции желудка, основанные на принципе создания обходного гастроеюнального анастомоза с односторонним выключением двенадцатиперстной кишки.

Прямой гастродуоденальный анастомоз.

В литературе описано около 30 видов модификации операции резекции желудка по Бильрот - I и 22 - по способу Бильрот - II. Резекция желудка по Бильрот I в классическом виде производится редко, главным образом из-за трудности мобилизации duodenum и несоответствия просветов желудка и двенадцатиперстной кишки.

В зависимости от методики формирования соустья между культей желудка и двенадцатиперстной кишкой варианты первого способа Бильрота могут быть разделены на 4 группы:

I. Гастродуоденальный анастомоз конец в конец:

1. верхний - у малой кривизны (Rydygier,1880; Billroth,1881);

2. нижний - у большой кривизны (Pean,1879; Billroth,1881);

3. средний - (Lundblad,1925);

4. c cужением просвета культи желудка (Haberer,1927; А.И.Лаббок,1946).

 II. Гастродуоденальный анастомоз к о н е ц в б о к:

1. со всем просветом желудка (Haberer,1922; Finney,1924);

 III. Гастродуоденальный анастомоз бок в конец:

1. задний (Kocher,1895);

2. передний - (Kustscha-Ligberg,1925);

 IY. Гастродуоденальный анастомоз бок в бок:

1. передний - (Oliani,1929);

2. задний - (Ito и Soyesima, 1926).

Осуществление операции Бильрот-I не всегда возможно, т.к. для этого должна быть длинная и подвижная двенадцатиперстная кишка и достаточно больших размеров культя желудка.

Таким образом, эти варианты не получили распространения из-за технической сложности и угрозы несостоятельности ушитых наглухо культей желудка и двенадцатиперстной кишки.

Методом выбора при операции дистальной карциномы является дистальная субтотальная резекция желудка.

Техника операции:

а) Рассекают желудочно-ободочную связку и пытаются сразу же установить возможность удаления опухоли, т.е. выясняют взаимоотношение опухоли желудка и поджелудочной железы. Если случай признают резектабильным, операцию начинают с удаления большого сальника и желудочно-ободочной связки - от нижнего полюса селезенки по направлению к двенадцатиперстной кишке.

б) После перевязки правой желудочно-ободочной артерии приступают к иссечению малого сальника, пересекая его непосредственно у печени. Отсечение малого сальника, как правило, можно выполнять без предварительной перевязки проходящих в нем сосудов, кроме проксимальной его трети, где заканчивается его иссечение и где нередко проходит добовачная печеночная артерия (у 10-15% больных), которая требует лигирования. При этом следует убедиться, что она не является основным источником кровоснабжения левой доли печени.

В дистальном отделе захватывают в удаляемый блок проксимальную часть печеночно-двенадцатиперстной связки. Удаление этих двух связок включает обязательное удаление окружающей жировой клетчатки вместе с заложенными там лимфатическими узлами. Обязательно пересекают и лигируют правую желудочную и желудочно-дуоденальную артерию.

После этого верхнее горизонтальное колено двенадцатиперстной кишки оказывается подготовленным для пересечения и последующего ушивания.

в) Следующий этап является ключевым: лигируют левую желудочную артерию непосредственно у места отхождения ее от чревной. Пересечение артерии сопровождают удалением основного коллектора метастазирования рака желудка любой локализации - лимфатических узлов области чревной артерии и, если необходимо, надподжелудочных лимфатических узлов. Этот этап наиболее труден в мобилизации желудка и в то же время требует особенной педантичности, когда имеются сращения желудка в области опухоли или последней с поджелудочной железой.

г) Пересекают и ушивают двенадцатиперстную кишку на 2-3 см дистальнее привратника. К этому моменту в удаляемый блок входят левые и правые желудочно-ободочные: правые надпривратниковые и подпривратниковые группы лимфатических узлов.

д) В ходе указанных выше манипуляций помощники хирурга все время протирают пересекаемые ткани тампонами, обильно смоченными 70-96 спиртом в целях антибластики. Мобилизация по возможности должна проводиться только острым путем, чтобы не разминать ткани и не повредить оболчку лимфатических узлов во избежание дополнительной диссиминации раковых клеток. Производят пересечение желудка на границе средней и верхней трети желудка, на 3-5 см дистальнее кардии; по большой кривизне линия пересечения проходит около нижнего полюса селезенки.

е) В случаях прорастающего рака (поджелудочная железе, мезоколон, поперечная ободочная кишка и др.) последовательность этапов меняется может меняться в зависимости от удобства его их выполнения, т.е. частичной панкреатэктомии (клиновидная или поперечная), дистальной гемипанкреатоспленэктомии, резекции поперечной ободочной кишки.

ж) Последним этапом операции является восстановление проходимости пищеварительного тракта путем соединения проксимальной культи желудка с тощей или двенадцатиперстной кишкой по одному из известных способов.

Резекция желудка по типу Бильрот II.

Другой путь восстановления желудочно-кишечной непрерывности после резекции желудка наметился после того как Wolfler по совету присутствовавщего в операционной Nicoladon I 27 сентября 1881 г. осуществил гастроэнтеростомию, показав тем самым допустимость направления пищи из желудка непосредственно в тощую кишку, минуя двенадцатиперстную.

Операция резекция желудка с гастроеюнальным анастомозом произведена впервые Бильротом 15 января 1885 году. Вначале Бильрот ограничился наложением переднего впередиободочного гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру. Однако удовлетворительное состояние больного к моменту окончания соустья позволило изменить план операции и завершить ее иссечением пораженного опухолью участка желудка и ушиванием наглухо культи желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот способ операции возник как выход из своеобразной операционной ситуации, поэтому Бильрот называл его "атипичным" в отличие от "классического" - резекции желудка с гастродуоденальным анастомозом.

В настоящее время применяется в виде ее модификации по Reichel-Polia или Gofmeister-Finsterer.

Наиболее часто используется позади-ободочная гастроэнтеростомия по Гофмейстер-Финстереру,где очень важным вопросом является определение границ резекции желудка. Дистальная граница отсечения желудка должна во всех случаях проходить ниже привратника, который можно определить по характерному утолщению стенки в виде валика и соответствующей ему пилорической вене, проходящей в поперечном направлении относительно оси желудка. В случаях, когда язва располагается в двенадцатиперстной кишке, можно попытаться произвести мобилизацию верхней горизонтальной ее части, не повреждая поджелудочной железы и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. При низких язвах двенадцатиперстной кишки рекомендуется резекция для выключения по Финстереру. Проксимальная граница отсечения желудка может варьировать.

Линия пересечения желудка должна определяться анатомическими ориентирами. На малой кривизне это будет место, где a.gastrica sinistra начинается делиться на свои ветви; на большой кривизне ориентиром для пересечения желудка должны служить конечные ветви a.gastroepiploica sinistra, которые обычно бывают хорошо выражены. При таких размерах резекции желудка удаляется большая часть малой кривизны, являющейся рефлекторной и секреторной зоной, что ведет к резкому снижению кислотности желудочного сока.

При высоком расположении язвы желудка или опухоли нередко приходится прибегать к субтотальной проксимальной резекции.

Здесь могут быть использованы 2 доступа:

1. чрез брюшинный;

2. чрез плевральный.

Последний дает лучшие результаты. По малой кривизне желудок должен отсекаться вблизи пишевода, а по большой кривизне - примерно на уровне нижнего полюса селезенки, где хорошо видны короткие желудочные сосуды.

При операции по Гофмейстр-Финстереру после ушивания культи двенадцатиперстной кишки и части просвета культи желудка с погружением ее внутрь путем создания новой малой кривизны. После этого приступают к собственно гастроэнтероанастомозу. Для этого культю желудка за зажим Кохера поворачивают задней стенкой к переди, а ранее подготовленную и проведенную через окно mesocolon transversum петлю тонкой кишки подтягивают к культе желудка и располагают так, чтобы приводящий конец петли был направлен к малой кривизне, а отводящий - к большой кривизне желудка.

Кишку подшивают серозно-мышечными швами к культе желудка на всем протяжении наложенного на него зажима. После этого рассекают стенку тонкой кишки, отступив от линии швов на 0,5 см. На задней стенке анастомоза сшивают края культи желудка и кишки непрерывным сквозным обвивным швом. После захлестывания последнего стежка той же нитью сшивают сквозным швом наружные губы анастомоза. На переднюю стенку желудочно-кишечного анастомоза накладывают серозно-мышечные швы. Несколькими узловыми сквозными швами фиксируют приводящую петлю кишки вдоль линии швов в сторону малой кривизны желудка, формируя, "шпору". Тем самым создают условия опорожнения желудка в сторону отводящей петли. Низводят анастомоз в разрез брыжейки поперечной ободочной кишки и отдельными узловыми швами фиксируют края разреза к стенке культи желудка. Это способствует предотвращению ущемления приводящего и отводящего колен тонкой кишки в окне mesocolon. Отверстие анастомоза должно пропускать кончики 3 пальцев. Отступя на 2-4 см от связки Трейтца накладывают межкишечный анастомоз по Брауну шириной 2-4 см. Рану брюшной стенки зашивают наглухо.

Во избежания стенозирования выхода из культи желудка можно применить анастомозирование всего просвета в бок тощей кишки, проведенной п о з а д и - ободочной кишки по методу Полиа-Райхль или впереди - ободочной - по методу Мойнинган .

I. Тип анастомоза между культей желудка и петлей тощей кишки:

1. бок в бок;

2. бок в конец;

3. конец в конец;

4. конец в бок.

 II. Расположение гастроеюнального анастомоза по отношению к  культе желудка:

1. на передней стенке;

2. на задней стенке;

3. по большой кривизне.

 III. Использование для гастроеюнального анастомоза:

1. всего просвета культи желудка;

2. части просвета культи желудка по большой кривизне;

3. части просвета культи желудка по малой кривизне;

4. средней части просвета культи желудка.

 IY. Направление перистальтики анастомозированной петли тощей кишки по отношению к перистальтике оставшейся части желудка:

1. антиперистальтическое;

2. изоперистальтическое.

Y. Наличие дополнительных соустий между приводящей и отводящей частями анастомозированной петли:

1. бок в бок по Брауну;

2. конец в конец по Ру.

 YI. Расположение анастомозированной петли по отношению к поперечноободочной кишке:

1. впередиободочное;

2. позадиободочное.

Виды гастроэнтеростомии.

Под гастроэнтеростомией понимают наложение нового соустья между желудком и одной из петель тонких кишок. Данная операция показана при раках привратника, рубцовых сужениях привратника доброкачественного характера.

Наложение гастроэнтероанастомоза широко применяется при резекции желудка для восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, а самостоятельно данная операция применяется доволно редко. В зависимости от того, как подводят петлю тонкой кишки по отношению к colon transversum и к какой стенке, передней или задней, ее подшивают, различают 4 варианта гастроэнтеростомии:

I. 1) Переднее впереди - ободочное желудочно - тонкокишечное соустье (gastroenteroanastomosis antecolica anterior) по Wolfler-Nicolodoni,(1881).

Проводят верхне-срединную или левостороннюю трансректальную лапаротомию. Слева от позвоночного столба на уровне L-2 находят связку Трейтца в толще которой находятся v.mesenterica inferior, а справа прощупывается пульсация a.mesenterica superior.

Длинную петлю тощей кишки (30-40 см) проводят впереди colon transversum к передней стенке желудка. Анастомоз между желудком и тонкой кишкой накладывают параллельно оси желудка в изоперистальтическом направлении, т.е. приводящий конец петли тонкой кишки должен распологаться ближе к кардии, а отводящий - к привратнику.

Собственно соустье накладывают по единой методике. Сначала тонкая кишка и желудок соединяются отдельными щелковыми серозно-мышечными швами на протяжении около 10 см. Отступя 0,5 см от линии этого шва, параллельно ему вскрываются просветы кишки и желудка на протяжении 6-7 см. Содержимое их удаляется. Одним непрерывным кетгутовым швом сшивают сначала заднюю (на которую накладывают шов Альберта), а затем и передние губы анастомоза. После обработки углов анастомоза и перехода на переднюю стенку соустья, желудок и кишку сшивают погружным швом Шмидена с вколом иглы через всю стенку соустья со стороны слизистой. Затем накладывают второй ряд узловых щелковых серозно-мышечных швов на переднюю стенку анастомоза. В заключение через стенки кишки и желудка проверяется проходимость соустья, которое должно пропускать не менее двух пальцев.

Во избежания возникновения "порочного круга", при всех модификациях гастроэнтеростомии рекомендуется наложение межкишечного анастомоза по Брауну (1892), который производится между приводящим и отводящем коленами кишки на расстоянии 20-35 см от первого соустья. Методика наложения этого соустья ничем не отличается от описанного.

2. Переднее позади - ободочное желудочно-тонкокишечное соустье (gastroenteroanastomosis retrocolica anterior) по Бильроту (1885). Гастроэнтероанастомоз по Бильроту накладывают с участком кишки на короткой петле, отстоящим от трейтцевой связки на 8-10 см, чтобы не выключать из пишеварения значительного отрезка тонкой кишки. При этом в бессосудистой зоне брыжейки поперечноободочной кишки делают окно, через которое выпячивают заднюю стенку желудка и к ней прикладывают петлю тонкой кишки, ориентируя ее относительно оси желудка. Собственно соустье накладывают по единой методике.

3. Этим требованиям отвечает также заднее позади-ободочное желудочно-тонкокишечное соустье (gastroenteroanastomosis retrocolica posterior) по Гаккер-Петерссену(1885).

Короткую петлю тощей кишки (10-15 см) от связки Трейтца подводят к задней стенки желудка позади colon transversum через окно в бессосудистой части mesocolon. Эту операцию рекомендуют производить только при язвенных процессах в желудке. При раковом же его поражении опухолевая инфильтрация mesocolon transversum может привести к сдавлению анастомоза.

При вертикальном расположении анастомоза (модификация Петерссена) приводящая петля должна находиться вблизи малой кривизны желудка, а отводящая - вблизи большой кривизны.

4. Заднее впереди-ободочное желудочно-тонкокишечное соустье (gastroenteroanastomosis anteocolica posterior) по Монастырскому (1885) и Бальфура (1916).

Основные этапы резекции желудка.

I этап операции - начинают с мобилизации большой кривизны желудка. Для этого в рану выводят желудок и поперечную ободочную кишку. Примерно на середине большой кривизны желудка в бессосудистой зоне желудочно-ободочной связки ее рассекают и входят в сальниковую сумку. Через проделанное отверстие проводят поэтапную мобилизацию данной связки по большой кривизне, сначала в направлении свода желудка, затем в сторону привратника вплоть до линии его отсечения. Все участки связки, находящиеся в зажимах, тщательно перевязывают. Особенно внимательным при мобилизации привратниковой части желудка, так как в этой области непосредственно к желудочно-ободочной связке прилежит брыжейка ободочной кишки с питающими ее сосудами. Затем приступают к мобилизации малой кривизны желудка. Малый сальник рассекается по направлению к кардиальному отделу желудка. Иногда в этой области встречаются ветви левой желудочной артерии, идущие к левой доле печени. Повреждать их нельзя, ибо нарушится питание части этого органа.

Основным этапом мобилизации желудка является перевязка левой желудочной артерии. Пересекать ее следует на уровне предполагаемой резекции желудка. После пересечения левой желудочной артерии желудок приобретает значительную подвижность, оставаясь фиксированным только правой частью малого сальника с проходяшими в ней правыми желудочными сосудами. Перевязку этих сосудов необходимо производить на зажимах, при этом следует соблюдать осторожность, помня о том, что в непосредственной близости проходят элементы печеночно-двенадцатиперстной связки.

Этим заканчивается этап собственно мобилизации желудка. Описанная методика применяется в основном при язвенной болезни и полипозе.

При раке желудка операция имеет свои особенности и должно удовлетворять следующим требованиям, описать которые считаем целесообразным.

а) мобилизация желудка по большой кривизне: рассекают lig.gastrocolicum и пытаются сразу же установить возможность удаления опухоли. Если случай признают резектабельным, операцию начинают с удаления большого сальника и lig.gastrocolicum - от нижнего полюса селезенки, где перевязывается основной ствол a.gastroepiploica sinistra и далее идут по направлению к двенадцатиперстной кишке, где у задне-нижней поверхности привратника обнажают, перевязывают и пересекают основной ствол a.gastroepiploica dextra, которая распологается вблизи сосудов брыжейки толстой кишки. Поэтому отделение желудочно-ободочной связки от брыжейки толстой кишки надо производить очень осторожно, все время контролируя перевязку сосудов с нижней стороны брыжейки поперечной ободочной кишки, через которую просвечивают ее сосуды.

б) после мобилизации желудка по большой кривизне приступают к иссечению малого сальника, которая может осуществляться по описанной выше методике с той лишь сушественной разницей, что перевязка основного ствола a.gastrica sinistra должна производиться забрюшинно в толще plica gastropancretici sinistra у места ее отхождения от truncus coeliacus. Пересечение артерии сопровождают удалением основного коллектора метастазирования рака желудка любой локализации - лимфатических узлов области чревной артерии и, если, необходимо, надподжелудочных узлов. Этот этап наиболее трудоемкий в мобилизации желудка и в то же время требует особой осторожности, когда имеются сращения желудка в области опухоли или опухоли с поджелудочной железой.

в) самым ответственным и трудным этапом операции в случае выполнения одной из модификаций метода Бильрот-II является ушивание культи двенадцатиперстной кишки.

Finsterer (1924) называл его "ахиллесовой пятой" резекции при дуоденальных язвах.Несостоятельность швов культи ДПК достигает 6-19,4%. Летальность при данном осложнении колеблется от 31,2 до 80%. Наибольшее распространение получил способ M a y o (1917).

Через зажим щелковой нитью накладывают обвивной серозно-мышечный шов. Прошивание производят параллельно зажиму.

Концы нити обвивного шва затягивают, культю инвагинируют с помощью

двух пинцетов. Концы нити не отрезают: один из них используют для наложения второго обвивного серозно-мышечного шва, после чего концы нити завязывают. Погружение культи без гемостатического шва опасно. Однако некоторые детали метода представляют несомненный интерес.

Над зажимом, захватывающим обе стенки двенадцатиперстной кишки, накладывают второй зажим. Обвивным непрерывным кетгутовым швом через все слои прошивают двенадцатиперстную кишку, захватывая в стежок оба зажима. Вначале извлекают верхний зажим, а затем разводят и удаляют бранши второго зажима. Верхний зажим необходим для того, чтобы раздвинулись бранши нижнего после наложения обвивного шва.

Отступя от шва около 1 см, на стенку кишки накладывают кисетный шов, в который при завязывании погружается предыдущий шов вместе со стенкой культи.

Резекцию желудка при раке всегда надо производить высоко, отступя от опухоли в сторону кардии не менее 5-7 см. При локализации рака в привратниковом отделе желудка необходимо также удалять начальный отдел двенадцатиперстной кишки длиной 1-2 см.

г) Пересечение проксимальной части желудка выполняется методом обработки двенадцатиперстной кишки. Дистальная (удаляемая) часть пережимается жестким зажимом Пайра, а проксимальная – мягким жомом, задача которого состоит в том, чтобы не пропустить желудочного содержимого до того, как культя будет полностью защита.

Последним этапом операции является восстановление проходимости пищеварительного тракта.

В последние годы при раке желудка используется операция по методу Бильрот-II в модификации Бальфура.

Суть которой заключается в наложении заднего вперидиободочного гастроэнтероанастомоза на длиной петле кишки (не менее 25-30 см от связки Третца), который складываем пополам и, проводя впереди ободочной кишки, подшивают к левым 2/3 задней стенки желудка.

Левый крайний серозно-мышечный щелковый шов кладем точно на край большой кривизны желудка. Такие же швы кладем по направлению к малой кривизне на протяжении 7-8 см при откинутом кверху желудке. После этого желудок пересекаем на расстоянии 5-8 мм от линии наложенных швов. Правую треть (примыкающую к малой кривизне) культи желудка защиваем непрерывным кетгутовым швом через все слои обеих стенок желудка; у левого края подшитой кишки кетгутовый шов закрепляем петлей и вскрываем просвет тонкой кишки по ее ребру, также отступя по 5-8 мм от линии швов подшивания к желудку. Той же непрерывной кетгутовой нитью через все слои обеих стенок зашиваем заднюю губу гастроентероанастомоза. Стежки швов должны отстоять друг от друга не более 10 мм, чтобы серозные оболочки сшиваемых органов достаточно плотно соприкасались. Ушивание передней губы анастомоза аналогично вышерассказанному.

Гастрэктомия.

Согласно определению Кронлейна с уточнениями Е.Л.Березова, тотальной резекцией (гастрэктомией) можно назвать такую операцию, когда на удаляемом препарате желудка с обоих концов по всей окружности не наблюдается желудочного эпителия. Радикальность операции при раке желудка достигается не только увеличением объема иссекаемой части желудка, но и удалением большого и малого сальников, где располагаются регионарные лимфоузлы с возможными метастазами.

При этой операции наиболее сложным является наложение анастомоза между пищеводом и петлей тонкой кишки.

Отсутствие брюшинного покрова у пищевода нередко приводит к недостаточности пищеводно-тонкокишечного анастомоза. Второй проблемой является появление после операции значительных расстройств пищеварения в связи с отсутствием пищевого "накопителя" - желудка и "проваливания" пищи в тонкую кишку. В связи с этим предложен ряд операций по созданию искусственного желудка из тонкой кишки (Захаров,1952). Двойную петлю кишки, соединеную друг с другом по противобрыжеечному краю, вшивают в виде вставки между пищеводом и duodenum.

Первую успешную операцию полного удаления желудка выполнил в 1897 г. швейцарский хирург Шлоттер (Schlater), соединив пишевод с тощей кишкой по методу Бильрот-II. Неудовлетворенность отдаленными результатами эзофагоеюностомии заставляет хирургов в последнее время вновь чаще заканчивать гастрэктомию эзофагодуоденостомией. Особенно блестящих результатов добился японский хирург Nakajama (1954), который из 139 эзофагодуоденостомий по поводу рака желудка различных локализаций наблюдал только 3 смертельных исхода (2,2%).

Способ Накаяма представляет большой интерес, так как он прост и оригинален. После того как произведена гастрэктомия, а пишевод и двенадцатиперстная кишка взяты на мягкие зажимы, проводят 3-4 тонких щелковых шва через диафрагму и тело поджелудочной железы. Швы затягивают, и таким образом, двенадцатиперстная кишка приближается к пишеводу. Затем накладывают ряд щелковых швов ("пишеводные швы"), захватывающих мышечную оболочку пишевода, головку поджелудочной железы и серозную оболочку двенадцатиперстной кишки. После наложения всех швов этого ряда их затягивают, затем накладывают шов слизистой оболочки и шов передней стенки соустья с подхватыванием диафрагмы.

Чаще всего многие авторы заканчивают операцию наложением соустья по Ру, причем соустье с пишеводом накладывается по типу конец (пишевода) в бок(кишки) с дополнительным " У "- образным анастомозом по типу конец (двенадцатиперстная киишка) в бок (тощей кишки).

Ваготомия с дренирующими операциями.

В последнее время наметилась тенденция к уменьшению объема резекции желудка при язвенной болезни желудка в связи с разработкой ваготомии - стволовой или селективная. Эта операция в значительной степени снижает секреторную функцию желудка.

Рассечение блуждающего нерва, главного секреторного нерва желудка, было предложено в 1945 году Драгстэдтом в качестве самостоятельного способа лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В дальнейшем были разработаны основные требования к ваготомиям, обеспечивающие успех лечения язвенной болезни:

1. Ваготомия должна привести к денервации антрального отдела, чтобы исключить продукцию гастрина;

2. Ваготомия не должна нарушать моторную функцию желудка, особенно пилорического отдела;

3. Ваготомия должна непременно сочетаться с дренирующими операциями, обеспечивающими свободный пассаж пищи из желудка в duodenum.

Пересечение правого и левого стволов n.vagus на уровне абдоминального отдела пищевода (стволовая ваготомия) приводит к расстройствам функции печени и кишечника. Лучшие результаты достигаются при селективной ваготомии по Летарже (Letarjet), при которой рассекаются только ветви n.vagus, идущие к телу желудка, и оставляются нетронутыми ветви, идущие к солнечному сплетению, печени и к pyloris.

В 1966 году Харт предложил проксимальную селективную ваготомию, при которой пересекаются все веточки n.vagus, идущие к желудку при сохранности стволов обоих n.vagus и ветви Латарже.

Опыт клиник, занимающихся хирургической гастроэнтерологией, показывает, что СПВ можно рассматривать как серьезную альтернативу длительному неэффективному консервативному лечению язвенной болезни.

Показания к СПВ:

а) перфорации язвы в случае ранней диагностики осложнения (до 6 час), т.е. до развития признаков разлитого перитонита;

б) повторные желудочно-кишечные кровотечения язвенного генеза;

в) рубцовый стеноз выходного отдела желудка;

г) язвенная болезнь, протекающая на фоне декомпенсировнной стадии ХНДП;

д) множественные и пенеттрирующие язвы при отсутствии положительного эффекта от неоднократного стационарного, санаторно-курортного и противорецидивного лечения в течение 2 лет при наличии специфических изменений секреторной функции желудка; высокой кислотно-пептической активности, снижения лизоцимной активности, уменьшения содержания муцина в желудочном соке, дискординация нейрогуморальной регуляции функции желудка и двенадцатиперстной кишки;

е) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки при отсутствии эффекта (положительного) от неоднократного стационарного, санаторно-курортного и противорецидивного лечения в течение 3 лет, в случаях низкого содержания факторов "защиты" муцина и активности лизоцима в желудочном соке;

ж) рецидив язвы после преимущественного оперативного лечения - ушивания перфорации язв.

Техника СПВ:

Сущность СПВ заключается в пересечении ветвей блуждающего нерва, которые идут к кислотопродуцирующей зоне желудка, то есть к телу и дну его. При этом полностью сохраняется парасимпатическая иннервация антрального отдела желудка и привратника, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и всего кишечника. При выполнении СПВ используют принципы и технические приемы.

I этап. Верхняя срединная лапаротомия. На этом этапе уточняется диагноз и выявляется характер изменений в двенадцатиперстной кишке через отверстие в lig.gastrocolicum. После решения выполнить СПВ следует обратить внимание на анатомию блуждающего нерва. Отыскивается главный желудочный нерв (ветвь Латарже), идущий в малом сальнике, параллельно малой кривизне желудка. Обращают особое внимание на строение его конечных ветвей, иннервирующих антральный отдел, так называемой "гусиной лапки", расположенной на границе между антральным отделом и телом желудка (угол желудка).

Это критическое место, дистальнее которого ветви блуждающего нерва, идущие к желудку, не пересекаются.

II этап. Пересечение ветвей вагуса (вместе с сосудами), отходящих от главного желудочного нерва (ветвь Латарже) к малой кривизне желудка. Вначале выделяют и пересекают ветви, расположенные в переднем листке сальника в области угла желудка рядом с конечным (антральными) ветвями, иннервирующими антральный отдел ("гусинная лапка"). Сосуды пересекают и лигируют непосредственно у стенки желудка во избежание повреждения нерва Латарже. Постепенно продвигая кверху, до пищеводно-желудочного перехода, рассекают небольшими порциями передний листок сальника, тщательно лигируя каждый видимый сосуд отдельно. После того, как передний листок малого сальника отделен от желудка, через отверстие в бессосудистом участке малого сальника вводят указательный палец правой руки и с его помощью вытесняют кпереди задний листок сальника вблизи угла желудка. После перфорации его начинают порционное выделение, пересечение и лигирование сосудов и ветвей вагуса в заднем листке, а также в непосредственной близости от стенки желудка.

III этап. Скелетирование кардии и абдоминальной части пишевода. Это один из важных этапов, так как большинство ветвей, идущих к верхней части тела и дна желудка, расположены здесь. Отодвигая малый сальник вместе с блуждающими нервами левой рукой вправо и подтягивая желудок кпереди и влево, берут на зажимы мелкие пряди соединительной ткани в области кардии вместе с ветвями нерва и мелкими сосудами, пересекают и лигируют их. Спереди и справа на пишеводе лежит передний ствол вагуса, необходимо строго следить за сохранением целостности его. Далее рассекают брюшину вместе в ветвями, идущими по передней стенке пишевода по напраавлению от скелетированной кардии к углу Гисса. При этом важно не ранить переднюю стенку пишевода. По левой стенке его клетчатке часто проходит ветвь вагуса (нерв Грасси), иннервирующая дно желудка. Иногда она располагается ближе к задней стенке пишевода. Подтягивая желудок книзу, ее необходимо нащупать, изолировать и пересечь. Оттягивая стволы нерва вправо и отодвигая тупфером желудок вперед и влево, обнажают заднебоковую стенку пишевода и кардии. При этом необходимо пересечь между зажимами все ветви правого блуждающего нерва, идущие к кардии и правой заднебоковой стенке пишевода, скелетируя при этом пишевод в тех же пределах, как и спереди.

После скелетирования пишевода в указанной области нужно снова потянуть желудок книзу, чтобы натянуть оставшиеся не пересеченными отдельные ветви правого ствола, идущие по задней поврехности. Их легко можно нащупать пальцами, взять на зажим и пересечь. У детей мы не делаем циркулярного пересечения продольного слоя мышц пишевода.

Необходимо помнить, что сохранение иннервации антрального отдела и привратника является одним из важнейших моментов при выполнении СПВ. Несмотря на то, что денервация обкладочных клеток должна быть полной, не следует приносить для этого в жертву функцию антрального отдела. В противном случае нарушается эвакуация пищи из желудка и физиологическое тормозящее влияние кислоты в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке, а дренирующие операции, вынужденно необходимые в этом случае, становятся основной причиной побочных осложнений.

IY этап. Денервация большой кривизны желудка. В том случае, если не удается надежно подавить кислотопродукцию путем пересечения ветвей, идущих к проксимальному отделу желудка сверху и со стороны малой кривизны, необходимо производить денервацию большой кривизны желудка.

Y этап. Производится дренирующая операция, которая является непременным дополнением к ваготомии.

Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу заключается в продольном рассечении пилоруса и ушивании раны в поперечном направлении, что существенно расширяет выходное отверстие желудка.

Операция по Финнею заключается в наложении анастомоза между пилорической порцией желудка и duodenum.

При операции по Жабулею производят широкое вскрытие пилорического отдела желудка и начального отрезка duodenum, которые сшивают друг с другом, образуя широкий анастомоз.

В последнее время в качестве дренирующей операции предложено(операция Хейне) иссечение m.pyloris с передней стороны. Экстрамукозную эзофаготомию по Геллеру и эзофагофундоанастомоз по Гайровскому применяют при кардиоспазме - непроходимости входа в желудок.

При опасности появления стеноза при рубцующейся дуоденальной язве, язва при этом иссекается. В случае функционального стеноза привратника, за счет отека и воспалительного вала вокруг язвы, расположенной рядом с выходным отделом, а также пенетрирующей язвы, следует воздержаться от пилоропластики, так как она приводит к нарушению мышечного жома привратника, что приводит к дуодено-гастральному рефлюксу. После СПВ язва заживает, хроническое воспаление в зоне язвы исчезает и пассаж пищи, восстанавливается. При кровотечениях из язвы двенадцатиперстной кишки язва иссекается , при трудноудалимой язве вскрывают вскрывают просвет кишки, кровоточащий сосуд прошивают и перевязывают. При перфорации язва иссекается и стенка двенадцатиперстной кишки ушивается.

YI этап. Укрепление связочного аппарата пишевода и кардии. На малую кривизну вблизи кардии накладывают серозно-мышечные швы, продвигаясь выше, захватывают в шов переднюю и заднюю стенки дна желудка, производя таким образом фундопликацию по Ниссену, закрывая 2-3 см скелетированного пишевода стенками дна желудка. YII этап. Ушивание желудочно-ободочной связки во избежание ущемления тонкой кишки. Гемостаз. Рану передней брюшной стенки ушивают наглухо.

Ушивание язвы желудка.

Показанием к ушиванию язвы является состояние больного, не позволяющее произвести резекцию желудка, а также случаи, когда оперируют через 6 часов после прободения и имеется картина разлитого перитонита.

Применяется срединная лапаротомия. Ревизия передней и задней стенки желудка. Для того чтобы осмотреть заднюю стенку необходимо рассечь lig.gastrocolicum. Перфоративное отверстие ушивают двухрядными серозно-мышечными швами. Швы накладывают в поперечном направлении для предотвращения стеноза. Второй ряд серозномышечных  швов накладывают щелком, поверх первого. Нитями второго шва можно

дополнительно фиксировать кусочек сальника на ножке для лучшей герметизации раны.

Особенности толстой кишки у детей.

Конечный отдел пищеварительной трубки представлен толстой кишкой (intensinum crassum), которая простирается в виде большой дуги от правой подвздошной ямки до промежности, где заканчивается задним проходом.

К моменту рождения ребенка толстая кишка представляется значительно менее развитой, чем тонкая. Haustra coli и taenia выражены плохо.

В период новорожденности слепая кишка стоит над гребнем подвздошной кости. Она имеет конусообразную или воронкообразную форму. Только к годовалому возрасту caecum приобретает вид мешка (классификация В.Н.Шевкуненко).

Автор различает 3 положения слепой кишки, исходя из общей длины, формы и фиксации ее.

1. Высокое положение - дно слепой кишки стоит выше lin.bicristarum (32%).

2. Среднее положение - между lin.bicristarum и lin.bispinarum (19%).

3. Низкое - ниже lin. bispinarum (49%).

В раннем детском возрасте восходящий отдел толстой кишки значительно короче нисходящего. Правый печеночный изгиб у детей подходит к нижней поверхности правой доли печени и имеет более выраженную фиксацию.

У детей до 7 лет colon transversum располагается значительно выше и редко имеет провисающийся тип.

У детей colon descendens в 58% имеет изгиб. Сигмовидная кишка у детей наиболее подвижна. Достаточно длинная брыжейка позволяет сигмовидной кишке принимать самые разнообразные положения в брюшной полости. По данным С.Б.Поташкина (1968) рентгенологическое обследованных детей в 62% наблюдалось правостороннее расположение сигмовидной кишки, в 18% - по средней линии и в 20% - слева.

Прямая кишка имеет цилиндрическую форму и не образует haustra. В сагиттальной плоскости существуют два наиболее постоянных изгибов: flexura sacralis и flexsura perinealis. Во фронтальной плоскости - трудно выделить постоянные типы.

Артериальное кровоснабжение толстой кишки обеспечено верхней и нижней брыжеечными артериями. Каждая из них орошает определенную территорию, но не исключается возможность перехода кровяного тока из одной территории в другую. Эта территориальная васкуляризация делает возможным разделение толстой кишки на два отдела: - правую и левую толстую кишку,- разделение, основанное именно на происхождение соответствующей васкуляризации. Это разделение является основой всей хирургической практики резекции толстой кишки, в частности, по онкологическим показаниям.

Верхняя брыжеечная артерия орошает восходящую и половину поперечно-ободочной кишки тремя ветвями: a.iliocolica, a.rectalis dextra et sinistra.

Артерии толстой кишки, исходящие из нижней брыжеечной артерии, создают краевую дугу, расположенную на различном расстоянии от стенки толстой кишки, ближе к ней на уровне нисходящей и сигмовидной кишок.

Краевая артериальная система образуется путем непосредственного анастомоза между восходящей ветвью подвздошно-слепокишечной артерией и нисходящей правой ободочной артерией, которая посылает также одну восходящую ветвь, анастомозирующуюся с правой ветвью средней ободочной артерией. Левая ветвь последней сообщается нормальным образом с восходящей ветвью из левой ободочной артерией, создавая таким образом связь между системами брыжеечных сосудов и обеспечивая в то же время и окольное кровообращение по всей длине толстой кишки.

Краевая дуга, соответствующая поперечно - ободочной кишке,- известная под названием арки Риолана, - обеспечивает равновесие между территориями этих двух артерий, каждая из которых обладает достаточным кровотоком для обеспечения ирригации поперечно-ободочной кишки даже после пересечения левой ободочной артерии.

Существование краевой дуги и ее полноценность являются основным условием при пластической транспозиции толстой кишки. Анатомические исследования послужили поводом для заключения о том, что в определенных отделах кишечника возможны нарушения кровоснабжения. Эти отделы получили название критических зон. Следует подчеркнуть, что с этой точки зрения, в сосудистой краевой системе существуют две критические зоны: первая - отсутствие краевой арки между артериями слепой кишки и восходящей ветвью подвздошно-слепокишечной артерией; это положение должно быть внимательно анализировано при раннем делении подвздошно-слепокишечной артерии; вторая - находится на уровне селезеночного изгиба; возможно, что, когда левая ободочная артерия разделяется на две ветви, на расстоянии от края кишки, эти ветви не анастомозируются между собой, создавая критическую точку Грифитц (Griffiths).

Нижняя брыжеечная артерия орошает левую часть толстой и прямую кишку. Краевая арка, состоящая из последней сигмовидной артерии и верхней геморроидальной, по мнению Sudeck (1907) является критической сосудистой точкой, и для обеспечения жизнеспособности сигмовидной кишки и прямой кишок во время их изолирования, было предложено, чтобы перевязка нижней брыжеечной артерии производилась выше места отхождения последней сигмовидной артерии.

Аппендэктомия.

В 1886 г. Реджинальд Ф и ц описал симптомы острого воспаления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин "аппендицит".

Первую успешную аппендэктомию в 1887 г. произвел Мортон. Червеообразный отросток чаще всего отходит от задне-медиальной стенки слепой кишки, причем основание его располагается у места схождения трех продольных лент толстой кишки. Важно подчеркнуть, что расположение отростка весьма вариабельно, и как правило, не соответствует классическим, так называемым "аппендикулярным" болевым точкам (Мак-Бурнея, Ланца и др.).

Показаниями к аппендэктомии явлются острые и хронические воспалительные процессы червеобразного отростка. В настоящее время для удаления червеобразного отростка применяются 2 основных доступа: Волковича-Мак-Бурнея и Ленандера.

Наиболее распространенным оперативным доступом к червеобразному отростку является косой разрез в правой подвздошной области Волковича-Мак-Бурнея.

Косой разрез кожи длиной не менее 8-10 см в правой подвздошно-паховой области параллельно пупартовой связке начинают на границе наружной и средней трети линии соединяющей передне-верхнюю ость подвздошной кости с пупком.

Этот доступ имеет три важных преимущества:

1) его проекция близко соответствует положению слепой кишки и червеобразного отростка; 2) мало повреждаются нервы брюшной стенки; 3) он дает меньший процент послеоперационных грыж, т.к. мало повреждает ткани и не расстраивает иннервацию.

Менее распространенным доступом к червеообразному отростку является правосторонний параректальный доступ известного шведского хирурга Ленандера, обеспечивающего хорошую видимость слепой кишки и червеобразного отростка.

Немногие хирурги (например, Шпренгель) для производства аппендэктомии пытались использовать поперечный доступ, который тем удобен, что его легко можно расширить медиально, произведя пересечение прямой мышцы живота.

Разрез кожи проводится поперечно в правой подвздошной области на уровне передне-верхней ости подвздошной кости. После вскрытия брюшной полости одним из указанных доступов приступают к отыскиванию слепой кишки. Слепую кишку от тонкой отличает более широкий просвет, наличие лент и гаустр, а также более сероватый цвет по сравнению с розовым цветом тонкой кишки. Отличием слепой кишки от сигмовидной и поперечноободочной служит отсутствие брыжейки и жировых подвесок. При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка.

Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Но могут иметь место и различные варианты ее расположения - низкое, или тазовое и высокое, или подпеченочное. При длинной брыжейке слепой кишки последняя может быть обнаружена в любом отделе брюшной полости вплоть до левой подвздошной ямки. В самых трудных случаях кишку можно найти по тонкой кишке постепенно перебирая ее до места впадения.

Положение червеобразного отростка в брюшной полости весьма вариабельно. Это подтверждают и разнообразные локализации болевых точек при аппендиците. Пожалуй, нет такого его положения, которое можно было бы назвать типичным. Наиболее часто (в 40-50%) встречается нисходящая локализация отростка, когда он лежит по направлению к малому тазу. Несколько реже червеобразный отросток располагается сбоку от слепой кишки - кнаружи или кнутри. Иногда червеобразный отросток размещается впереди слепой кишки. Наибольшие диагностические и технические трудности во время операции представляет заднее (ретроцекальное) положение червеобразного отростка, которое встречается в 9-13% случаев. При этом отросток, как правило, идет в восходящем направлении, иногда достигая уровня правой почки. Располагаясь ретроцекально, отросток может по-разному относиться к брюшине - внутрибрюшинно, забрюшинно или интраперитонеально.

Техника операции аппендэктомии можно представить следующим образом:

Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания.

У основания отростка через брыжейку иглой Дешана или зажимом проводят прочную лигатуру и перевязывают сосуды брыжейки одномоментно, после чего пересекают ее вблизи отростка.

Вслед за этим на основание отростка у самой слепой кишки накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде перевязывают кетгутовой лигатурой. После этого на слепую кишку вокруг основания отростка, отступя от него около 1 см, накладывают кисетный серозно-мышечный щелковый шов (рис. а,б). Отступя 0,5 см дистальнее лигатуры отростка, на него накладывают зажим, под которым отросток пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет слепой кишки при одновременном затягивании кисетного шва.

Поверх кисетного шва рекомендуется положить еще Z-образный серозно-серозный шов. Этими же нитками захватывают культю брыжейки червеобразного отростка и фиксируют, достигая тем самым перитонизации. Убедившись в полной герметичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и на рану брюшной стенки накладывают швы.

Аппендэктомия ретроградным способом.

В некоторых случаях выраженного воспаления червеобразного отростка или большого спаечного процесса верхушку его не представляется возможным вывести в рану. При этом производят аппендэктомию ретроградным способом. Суть его заключается в следующем. Слепую кишку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка.

В этом месте через брыжейку отростка проводят лигатуру, которой перевязвают отросток у основания кишки. На стенку слепой кишки накладывают кисет, отросток, захваченный зажимом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружают кисетным и Z-образными швами. После этого подтягиванием за зажим, наложенный на отросток, находят брыжейку и поэтапно пересекают ее.

Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитонеально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, отводят ее кнутри и обнажают червеобразный отросток.

После аппендэктомии следует тщательно осушить брюшную полость, еще раз убедиться в отсутствии кровотечения и послойно зашить рану передней брюшной стенки.

Операция при пилоростенозе.

Раньше при лечении врожденного пилоростеноза у детей прибегали к гастроэнтеростомии; смертность при этом достигала 50%. В настоящее время обычно применяют операцию пилоротомии по Фредэ-Веберу-Рамштедту.

Техника:

1. Проводят правую параректальную лапаротомию от правого реберного края вниз на 3-4 см.

2. В рану выводят гипертрофированный привратник и рассекают его в продольном направлении до слизистой оболочки до полного его выбухания в разрез.

3. После гемостаза желудок погружают в брюшную полость.

4. Зашивают рану брюшной стенки.

Особенность аппендэктомии у детей.

Одной из важных особенностей в развитии острого аппендицита у детей раннего возраста является недостаточная способность к ограничению воспалительного процесса в брюшной полости, в связи с чем очень редко образуются аппендикулярные инфильтраты.

Большинство детских хирургов считают, что у детей в связи с очень тонкой стенкой кишки и возможностью прокола ее при наложении кисетного шва следует применять метод простой перевязки культи без перитонизации - лигатурный метод. В связи с этим у детей раннего возраста лигатурный метод особенно показан. Противопоказанием к применению этого метода является лишь деструктивное изменение основание червеообразного отростка.

Наложение калового свища (колостомия).

Колостомия - создание наружного свища на одном из участков толстой кишки оперативным путем. Эта операция производится с целью разгрузки кишечника при динамической и механической непроходимости его, неоперабильном раке толстой кишки, а также при некрозе или перфорации стенки подвижного участка толстой кишки произвести первичную резекцию которой по тем или иным причинам невозможно. Выполняется она и в тех случаях резекции сигмовидной или нисходящей ободочной кишки, когда хирург не уверен в прочности швов кишечного анастомоза (при низко расположенных в малом тазу анастомозах, при резекции толстой кишки в условиях длительного сужения ее просвета).

Свищ толстой кишки может быть трубчатым (временным) и губовидным (постоянным).

Трубчатый свищ накладывается на слепую кишку, губовидный на поперечную или сигмовидную ободочные кишки.

Цекостомия выполняется как до так и тотчас после основной операции.

Техника трубчатой цекостомии состоит в том, что после лапаротомии косым переменным доступом в правой подвздошно-паховой области. Кожные края раны подшивают к париетальной брюшины. В рану выводят слепую кишку. На передне-боковой кишечной стенки по ходу taenia libera накладывается серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре шва стенка кишки вскрывается и в просвет ее вводится толстая эластичная резиновая трубка с боковыми отверстиями на конце. После этого кисетный шов завязывается, а выступающая часть ее укладывается на свободную ленту и ушивается серозно-мышечными швами на протяжении 4-5 см как при гастростомии по Витцелю. Операция заканчивается фиксацией отдельными швами краев париетальной брюшины к серозной оболочке слепой кишки в окружности погруженной трубки. Свободный конец трубки опускается в сосуд с водой, подвешенный сбоку к кровати больного.

Техника губовидной сигмостомы.

После лапаротомии косым переменным доступом слева и извлечения в рану сигмовидной кишки ее на протяжении 5-8 см подшивают узловатыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине так, чтобы в центре этих швов находилась taenia libera.

Вскрытие кишки проводится через 24-36 часов. За это время висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва слепой кишки с париетальной брюшиной, т.е. просвет этой кишки может быть вскрыт без опасности инфицирования брюшной полости.

При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход.

В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стенки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращается в брюшную полость, и операционную рану ушивают послойно.

Наложение противоестественного заднего прохода(anus preternaturalis). Аnus preternaturalis чаще всего накладывается на сигмовидную кишку и редко - на поперечно ободочную кишку, когда поступление кишечного содержимого в отдел, расположенный ниже места операции, исключается.

Операция показана при опухолях, закрывающих просвет нижележащего отдела кишки. Искусственный задний проход остается постоянным, если невозможно удалить пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие после радикальной операции (экстирпации прямой кишки).

Для отведения каловых масс при ранениях прямой кишки anus prаeternaturalis служит временным мероприятием, создающим благоприятные условия для заживления раны.

Техника операции по Майдлю. Брюшную полость вскрывают косым переменным разрезом в левой подвздошной области.

Края кожи соединяют отдельными кетгутовыми швами с краями париетальной брюшины. В рану выводят часть петли сигмовидной кишки с брыжейкой. Брыжеечные края обоих колен выведенной петли соединяют друг с другом узловыми швами; приводящее и отводящие колена ложатся параллельно друг другу, образуя "двухстволку". Их стенки, соединенные швами, представляют разделяющую их перегородку (шпору). Серозный покров кишечной петли по всей окружности соединяют частыми узловыми щелковыми швами с париетальной брюшиной, изолируя, таким образом, брюшную полость.

Через несколько дней стенку выведенной петли рассекают поперечным разрезом от одного до другого края; в результате в ране получается два рядом расположенных отверстия, разделенных шпорой, препятствующей переходу кала из центрального колена кишечной петли в периферическое.

Искусственный задний проход может быть и "одноствольным", когда при удалении всего периферического отдела пораженной кишки в разрез брюшной стенки вшивают лишь остающийся центральный конец.