Операции на шее. Ваго-симпатическая блокада по В.В. Вишневскому. Верхняя и нижняя трахеостомия. Шейная эзофаготомия.

 Деление шеи на области.

 Область шеи ограничена от головы линией, идущей по нижнему краю нижней челюсти к сосцевидному отростку и далее по linea nuchea superior, и от груди - линией, идущей по incisura manubrium stern, к ключицам и от acromion к остистому отростку С YII. Она занимает промежуточное положение между головой и грудью. Здесь расположены важнейшие коммуникационные пути: трахея, пищевод, сонные артерии, яремные вены, блуждающие нервы, грудной проток, связывающие органы головы с органами груди и брюшной полости. К органам, целиком расположенным на шее, относятся щитовидная и паращидовидные железы, играющие большую роль в патологии человека.

Топографо-анатомические особенности шеи.

 Область делят на передний отдел или собственно шею и задний отдел или выйную область. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника.  В переднем отделе шеи выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями. Линией, идущей по подъязычной кости, шею делят на над- и подподъязычную области.

 В надподъязычной области различают подбородочную область и две подчелюстных,  ограниченных передними и заднимми брюшками m.digastricus.

 Срединной линией передний отдел шеи делят на правую и левую половины. В подподъязычной области выделяют латеральный и медиальный треугольники, разделенные m.sternocleidomastoidea.

 Внутренний ограничен краем нижней челюсти, грудино-ключично-сосковой мышцей и срединной линией;  наружный - ограничен ключицей, грудино-ключично-сосковой и трапециевидной мышцами.

В пределах внутреннего треугольника шеи основной сосудисто-нервный пучок образуют: общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и блуждающий нерв, в пределах  наружного треугольника - подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение. В пределах этого же треугольника выделяют два меньших треугольника:

 1) подчелюстной - trigonum submandibulare, соответствующий положению подчелюстной слюнной железы и ограничен краем нижней челюсти и обеими брюшками двубрюшинной мышцы;

 2) сонный треугольник - trigonum caroticum, соответствующий положению сонной артерии и ограниченный задним брюшком двубрюшинной мышцы, передним краем грудинно-ключично-сосковой мышцы и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

 В пределах наружного треугольника шеи выделяются два треугольника, ограниченные один от другого нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы:

 1) trigonum omotrapezoideum, ограничен сзади трапециевидной мыццей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей, снизу лопаточно-подъязычной мышцей;

 2) trigonum omoclaviculare, ограничен сверху лопаточно-подъязычной мышцей, спереди грудино-ключично-сосковой мышцей и снизу ключицей.

 Адвентиция венозной стенки срастается с краями отверстий в фасциях, образующих футляры мышц. Поэтому при повреждениях вены шеи не только закрываются, а напротив, зияют и в них активно засасывается атмосферный воздух - возникает воздушная эмболия жизненно важных кровеносных сосудов.

 Одной из особенностей топографической анатомии шеи является то, что все кожные нервы шеи, возникающие из шейного сплетения, выходят в поверхостный слой концентрировнно почти в одной точке на уровне середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Это позволяет производить анестезию их при операциях на шее из одного укола.

 В области шеи имеются многочисленные рефлексогенные зоны, образующиеся нервными сплетениями органов, сосудисто-нервными пучками, шейным отделом симпатического ствола, шейным и плечевым сплетениями. Большой интерес представляет синокоротидная рефлексогенная зона, которая благодаря наличию в ней хемо-, барорецепторов участвует в регуляции кровяного давления и химического состава крови.

 Каротидное тельце является составной частью сино-каротидной рефлексогенной зоны. Ее составляют также sinus carotis (расширенная начальная часть внутренней сонной артерии) и нервное сплетение, образованное ветвями блуждающего, языкоглоточного нервов и симпатического ствола. Каротидное тельце чаще всего распологается на задней стенке бифуркации общей сонной артерии или на заднемедиальной поверхности начальной части наружной сонной артерии.

Ваго-симпатическая блокада по В.В.Вишневскому.

Ваго-симпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развивающегося плевропульмонального шока, возникающего при ранениях грудной клетки и сложных операциях на органах грудной полости.

Техника: голову поварачивают в противоположенную сторону и определив на шее место перекреста заднего края m.sternoclaidomastoideus с наружной яремной веной, хирург ставит указательный палец левой руки тотчас над этим перекрестом и производит постепенное сильное давление на мягкие ткани, пока отчетливо не ощутит переднюю повержность шейной части позвоночника. Этот прием позволяет отвести кнутри основной сосудисто-нервный пучок шеи. Не ослабляя давления, у верхушки указательного пальца хирург образует кожный новокаиновый желвачок. Затем вкалывают иглу и медленно продвигают ее по пальцу в направлении передней поверхности позвоночника, производя одновременно инъекцию 0,25% в объеме 40-50 мл раствора новокаина. Распространяясь в виде ползучего инфильтрата по предпозвоночной фасции, раствор новокаина вступает в контакт с эпиневрием - блуждающего и симпатического, а нередко и диафрагмального нервов. Показателем правильно произведенной блокады является: гиперемия лица и белочной оболочки глаза, а нередко и положительный синдром Клода Бернара-Горнера: сужение зрачка, сужение глазной щели и западение глазного яблока.

Сонный треугольник ограничевает зону расположения бифуркации общей сонной артерии. В подкожной клетчатке в области сонного треугольника расположен пучок венозных стволов, образующих v.facialis communis.

 Общая сонная артерия справа отходит от плече-головного ствола, слева - от дуги аорты. Левая общая сонная артерия длинее правой, т.к. состоит из грудного и шейного отделов. Правая же артерия составляется лишь шейным отделом. Она располагается ближе к срединной линии и более поверхостно, чем левая. На уровне верхнего края щитовидного хряща общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонные артерии. Практически важно помнить признаки, отличающие наружную и внутреннюю сонные артерии. Перевязка наружной сонной артерии является нередко операцией, как предварительный этап резекции верхней челюсти и она переносится без серьезных осложнений. Ошибочная же перевязка внутренней сонной артерии вместо наружной может привести к гибели пациента (в 50%) или глубокой инвалидизации.

Наружную сонную артерию от внутренней сонной отличает два признака:

 1. A.corotis ext. отдает ветви на шее (первая - a.thyreoidea superior), в то время как внутренняя сонная артерия в области сонного треугольника ветвей не дает;

 2. Второе отличие: наружная сонная артерия лежит кнутри от внутренней сонной.

 В сомнительных случаях опытный хирург просит проконтролировать пульс  на  a.temporalis  superficialis - конечной ветви a.corotis externa. Если при пережатии сосуда пульс на височной артерии исчезает, значит это a.corotis ext. В области бифуркации общей сонной артерии распологается важный органв регуляции артериального давления - каротидное тельце (glomus caroticum), снабженное барорецепторами и проприорецепторами. При гломусных опухолях (аденомы) наблюдается симптомокомплекс гипертензии и такая опухоль подлежит удалению. В нижнебоковых отделах шеи располагаются две области с сложным строением: trigonum scalenovertebralis и regio omoclaviculare.

Обнажение и перевязка a.corotis communis . в сонном треугольнике.

 Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок мышечно-фасциального лоскута, который одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. По желобоватому зонду вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка и со стороны внутренней яремной вены под артерию на игле Дешана подводят двойную щелковую лигатуру и перевязывают. Верхнюю лигауру накладывают на расстоянии 1-1,5 см книзу от бифуркации, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей.

Перевязка общей сонной артерии (особенно правой) сопровождается большой смертностью - от 24 до 40%. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдается расстройство кровообращения, обусловленное недостаточно быстрым развитием коллатереалей в системе артериального круга большого мозга. Поэтому у больного за несколько дней до этой операции ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию окольного кровообращения.

Обнажение и перевязка a.corotis externa.

 Наружная сонная артерия образуется из общей сонной артерии на уровне верхнего края щитовидного хряща. Глубже и кнаружи от a.corotis externa лежит внутренняя сонная артерия, спереди - лицевая вена, сзади - верхний гортанный нерв, кнаружи и кпереди -подъязычный нерв и внутренняя яремная вена.

 Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Разрез длиною 6-8 см ведут от угла нижней челюсти книзу по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Последнюю рассекают и в ране становится отчетливо видна v.jugularis interna и впадающая в нее вены, из которых самая крупная v.facialis. Наружную сонную артерию отыскивают между лицевой веной и подъязычным нервом. На шее наружную сонную артерию отличают от внутренней наличие отходящих от нее ветвей. Перевязку наружной сонной артерии необходимо проводить в промежутке между отходящими от нее a.theryoidea superior  и a.lingualis (реже возникают тромбозы внутренней сонной артерии).

 Перевязка наружной сонной артерии редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений может служить тромбоз внутренней сонной артерии.

Обнажение и перевязка язычной артетрии.

 Операцию проводят через разрез длиной 5-6 см, следующий параллельно краю нижней челюсти по срередине расстояния между краем челюсти и большим рожком подъязычной кости, начиная от угла челюсти. Послойно рассекают мягкие ткани, I фасцию, m.platysma. По желобоватому зонду вскрывают влагалище подчелюстной железы избегая повреждение здесь v.facialis. После вывихивания железы кверху и кнутри во избежание повреждения протока выделяют пироговский треугольник. В пределах треугольника тупо раздвигают m.hyogloissus.

Сразу под мышцей обнаруживают a.lingualis, которую лигируют.

Обнажение и перевязка лицевой артерии.

 Производят разрез длиной 5 см, следующий несколько ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла челюсти.  Послойно  рассекают  мягкие  ткани, I фасцию, m.platysma. Артерию отыскивают у переднего края жевательной мышцы, где она перегибается через край челюсти. На выделенный артериальный ствол накладывают лигатуру.

 Обнажение и перевязка внутренней яремной вены.

 Голова откинута кзади и повернута в противоположенную сторону. Обнажение проводят в пределах trigonum caroticum. Разрез ведут от верхнего края щитовидного хряща, длиною 6-8 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, первую фасцию с m.platysma, вторую фасцию. Обнажают передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вскрывают передний листок влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и отдвигают мышцу кнаружи. В ране становится виден задний листок мышечно-фасциального лоскута, который одновременно является передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка.

 При ранении вены проводят предварительную остановку кровотечения путем тампонады, и затем отыскивают и перевязывают центральный конец сосуда, учитывая, что через него может засасываться воздух. Попадание воздуха в сосуд распознается по характерному свистящему звуку и по пенистой крови, выделяющейся из вены, особенно при кашле. Далее лигируется периферический конец вены. Если в вене образовался инфицированный тромб, то ее следует вскрыть, тромб постараться удалить, вену перевязать. Перевязка вены у основания черепа и ключицы не всегда удается. В этих случаях прибегают к тугой тампонаде раны. Тампоны извлекают не ранее 4-го дня.

Разрезы при поверхостных и глубоких флегмонах шеи.

За последнее время в топографической анатомии утвердилась классификация В.Н.Шевкуненко в которой различают 5 фасций шеи: I фасция - fascia coli superficialis, II - lamina superficialis fascia coli propriae, III - lamina profunda fascia coli propriae, IY - fascia endocervicalis, Y - fascia prevertebralis.

В практической медицине представляет большой интерес межфасциальные клетчаточные пространства, которые нередко  служат местом распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов и флегмон, в результате проникновения инфекции по лимфатическим путям в регионарные лимфатические узлы и рыхлую жировую клетчатку.

1 - скопление гноя в фасциальном пространстве грудинно-ключично-сосцевидной мышце; 2 - флегмона в области spatium  praevisceralis; 3 - флегмона в пространстве позади пишевода;  4 - флегмона между задними шейными мышцами и позвоночником;  5 - флегмона в области трапецевидной мышцы; 6 - флегмона в  области сосудисто-нервного пучка.

Абсцессы и флегмоны шеи являются чаще всего осложнениями гнойных лимфаденитов, когда в процесс вовлекается окружающая лимфатические узлы рыхлая клетчатка.

 Помимо осложнений общего характера (сепсис, тяжелая интоксикация), глубокие воспалительные очаги шеи опасны тем, что могут распространяться по клетчатке в переднее и заднее средостение, вызвать сдавление трахеи или отек гортани, вовлечь в процесс стенки крупных артерий и вен, что приводит к их расплавлению и тяжелому кровотечению.

 Поэтому основным принципом лечения абсцессов шеи является своевременный разрез,  который обеспечивает достаточно широкое вскрытие карманов. Разрез должен быть строго послойным. После рассечения покровов следует применять по возможности тупые инструменты (желобоватый зонд, сомкнутые купферовские ножницы), чтобы не повредить измененные патологическим процессом кровеносные сосуды. Помимо кровотечения, повреждения вен шеи опасны из-за возможности воздушной эмболии. Операции обычно на шеи заканчивают дренированием раны.

 Разрезы на шее должны одновременно удовлетворять косметическим требованиям и обеспечить достаточный доступ к органам.

 Топографические особенности, сложность строения шеи, жизненная важность различных анатомических образований ее определяют характер хирургических доступов. Имеются 4 группы хирургических доступов к органам шеи:

 1. вертикальные;

 2. косые;

 3. поперечные;

 4. комбинированные.

Вертикальные разрезы (верхние и нижние) чаще всего проводятся по средней линии шеи. Эти доступы широко применяются при трахеостомии.

 Косые разрезы на шеи проводятся по переднему или по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Вышеописанный доступ применяется для обнажения основного сосудисто-нервного пучка шеи и шейной части пишевода. Преимущество косых разрезов состоит в том, что они являются безопасными и обеспечивают удобный доступ в глубину шеи.

 Поперечные разрезы используются для доступа к щитовидной железе, глотке, позвоночной, подключичной и нижней щитовидной артериям, а также для удаления метастазов рака.

 Большинству этих требований удовлетворяют разрез Кохера, который ведется в поперечном направлении, соответственно расположению естественных складок кожи. Их называют также воротникообразными разрезами. Но нередко приходится прибегать и к продольным разрезам, особенно по срединной линии.

 Недостатком поперечных разрезов является то, что широкая подкожная мышца шеи рассекается поперечно. Поэтому иногда она не срастается, в результате чего образуются широкие обезображивающие рубцы. Кроме того, поперечные разрезы кожи не совпадают с направлением большинства шейных мышц, сосудов и нервов, т.е. имеется более легкая возможность ранения этих образований во время операции и меньшая доступность операционного поля для работы на глубоко расположенных органах и тканях.

 При очень многих операциях на органах шеи одного прямолинейного разреза (в каком бы направлении он не был проведен) бывает недостаточно. В этих случаях применяютмя комбинированные (лоскутные) разрезы. Эти доступы используются с целью широкого вскрытия клетчаточных пространств, удаления опухолей и лимфатических узлов, пораженных метастазами рака. Чаще всего комбинируются поперечный и косой разрезы.

 Расположение и характер разрезов на шее определяется локализацией флегмоны.

Разрез при флегмоне подчелюстной области ведется параллельно краю  нижней челюсти с последующим проникновением вглубь тупым путем. При этом следует остерегаться повреждения лицевой артерии и вены.

 Флегмоны  дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путем через raphe m.mylohyoidei.

 Флегмоны сосудистой щели вскрывают разрезами вдоль заднего края m.sternoclaidomastoideus. Разъединение тканей, расположенных глубже мышцы проводят только тупым путем, чтобы не повредить элементы основного сосудисто-нервного пучка шеи.

 В случаях, когда гной выходит за пределы сосудистой щели в область наружного шейного треугольника, проводят разрез над ключицей, от заднего края m.sternoclaidomastoideus до переднего края m.trapezius.

 Флегмоны превисцерального пространства вскрывают послойным поперечным разрезом расссекая, вторую и третью фасции, переднюю группу мышц шеи и париетальный листок четвертой фасции. В случаях повреждения хрящей гортани или трахеи обязательно производят, трахеотомию.

 Флегмоны  ретровисцерального пространства вскрывают разрезом, слева, как при обнажении пишевода вдоль переднего края  m.sternoclaidomastoidea при обнажении пишевода, а заглоточный абсцесс обычно вскрывают через рот скальпелем, лезвие которого обертывают липким пластырем (оставляя обнаженным только кончик), чтобы не поранить соседних тканей. После разреза голову больного быстро наклоняют кпереди, чтобы гной не попал в дыхательные пути.

 Верхняя и нижняя трахеостомия.

 Трахеотомия (tracheotomia) - вскрытие дыхательного горла (горлосечение) - относится к числу неотложных хирургических вмешательств и имеет целью дать немедленнно доступ воздуха в легкие в тех случаях, когда вышележащие отделы дыхательных путей непроходимы для него.

 Эта операция еще в глубокой древности применялась для предотвращения асфиксии.

 В 124 г. до н.э. Асклепиад  из Вифинии предложил вскрытие "дыхательной артерии" при удушье, вызываемои синанхой.

 Термин "синанха", или "собачья ангина", объединял различные острые воспалительные заболевания в полости рта и гортани. Гален (в 131-201 гг. нашей эры) впервые в истории описал эту операцию, назвав ее ларинготомией.

Трахеостомия - вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

Первая трахеостомия, о которой достоверно известно была произведена итальянским ученым Антонио Брассаволой (1500-1570 гг.) в Ферраре.

 Трахея является продолжением гортани. Шейная часть трахеи располагается в подподъязычной области и состоит из 6-8 хрящевых полуколец. Начало трахеи скелетотопически проецируется между телами С-YI и YII, а шейная часть ее заканчивается на уровне нижнего края Th-II или верхнего края Th-III. Спереди и с боков верхняя часть трахеи соприкасается с щитовоидной железой, нижняя часть – с клетчаткой претрахеального пространства. Кзади от трахеи находится пишевод, несколько выступающий влево. Слева между трахеей и пишеводом располагается левый возвратный нерв. Справа возвратный нерв проходит глубже позади трахеи по боковой стенки пишевода. Рядом с нижним отделом шейной части трахеи находятся общие сонные артерии, плече-головной ствол, дуга аорты и левая плечеголовная вена.

 Различают 3 основных вида нарушения дыхания, при которых могут возникать показания к трахеостомии. В зависимости от вида патологии дыхания трахеостомия преследует различные цели.

 При  механической непроходимости дыхательных путей в верхнем отделе трахеостомию проводят для предотвращения асфиксиии: канюля, введенная в просвет трахеи, обеспечивает поступление воздуха в легкие ниже препятствия при инородных телах, сдавлении гортани и трахеи массивными инородными телами глотки и пишевода, врожденном стенозе гортани и трахеи, истинном и ложном крупе, опухоли гортани, трахеи, щитовидной железы, рубцовом стенозе, параличе возвратных нервов и др;

 При секреторно-аспирационном нарушении проходимости трахеобронхиального дерева с помощью трахеостомии обеспечивают удаление продуктов секреции и аспирации из дыхательных путей. Это достигается отсасыванием слизи, аспирированных рвотных масс и слюны с помощью катетера введенного через трахеостому в дыхательные пути и соединенного с электрическим вакуум-насосом или шприцем Жане.

 При  лечении расстройств дыхания с прогрессирующим уменьшением вентиляции легких при ряде заболеваний и патологических состояний, когда требуется вспомогательная или искусственная вентиляцая легких, например: при полимиелите, столбняке, отравлении, наркозных осложнениях, нарушении мозгового кровообращения, миастении, черепно-мозговых травмах и др.

 В вопросе выбора направления кожного разреза при трахеостомии нет единого мнения среди хирургов.

 Одни из них отмечают преимущества поперечного рассечения кожи, что объясняется возможностью меньшего соприкосновения выделения из канюли с линией шва, другие хирурги дают предпочтение вертикальному разрезу, на выполнение которого затрачивается меньше времени.

 В вопросе о способе разреза трахеи также не существует единого мнения: помимо вертикального способа пересечения колец, пользуются поперечным разрезом между кольцами, а также иссечением участка передней стенки трахеи с прямоугольным лоскутом по Бьерку.

При этом основание лоскута находится в каудальном направлении.

Лоскут свободным краев подшивается к коже, что предотвращает выпадение канюли. Однако способ Бьерка технически сложен. Последнее особенно рекомендуют при необходимости длительного аппаратного дыхания.

 Методом выбора, по мнению многих авторов, является поперечное рассечение трахеи между кольцами как наименее травматичное вмешательство.

 Нет единого мнения и о выборе уровня, на котором вскрывается дыхательное горло.

 В зависимости от места вскрытия трахеи различают 3 основных вида оперативного вмешательства.

 1. Крико - коникотомия - вскрытие дуги перстневидного хряща и щитоперстневидной связки. К этой операции прибегают в условиях тяжелой асфиксии (например, закрытие входа в гортань крупным инородным телом), когда нет времени для проведения трахеостомии.

Техника: одномоментным вертикальным разрезом по средней линии шеи ниже щитовидного хряща рассекают кожу, щито-перстневидную связку и дугу перстневидного хрящша. В разрез вводят любой кровоостанавливающий зажим и раздвигают бранши, что сразу обеспечивает поступление воздуха в дыхательные пути. После исчезновения асфиксии крико-коникотомию заменяют трахеостомией, так как длительное нахождение канюли вблизи перстневидного хряща обычно осложняется хондроперихондритом с последующшим стенозом гортани и травмой голосового аппарата.

 2. Верхняя трахеостомия - это операция имеющая целью вскрытия трахеи выше перешейка щитовидной железы на уровне II-III, а иногда и IY-го кольца трахеи.

Техника: проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхостной фасции и белой линию шеи (сросшиеся между собой листки II и III фасции шеи) длиною 4-6 см от щитовидного хряща  вниз.  После  чего  обнажаются  m.sternohyoidei  и m.sternothyreoidei правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы. Рассекают листок IY фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние кольца трахеи.

 После оттягивания мобилизованного перешейка щитовидной железы книзу фиксируют гортань, чтобы прекратить судорожные движения и облегчить рассечение трахеи по срединной линии. Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить задней стенки дыхательного горла), вскрывают II, III, а иногда и IY-е кольцо трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается (apnoe),  а затем обычно наступает резкий кашель.

 В полость трахеи вводится расширитель, с последующим введением в просвет трахеостомической канюли, располагая щиток в сагитальной плоскости. Расширитель извлекают, канюлю поварачивают так, чтобы щиток распологался во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи. Преимущества  верхней трахеостомии, заключается в большей доступности трахеи в этой области ввиду ее поверхостного расположения, а также отсутствия крупных сосудов.

Недостатком верхней трахеостомии является близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хрящу и голосовому аппарату.

 В настоящее время большинство хирургов отдают предпочтение нижней трахеостомии.

 3. Нижняя трахеостомия  -  это операция имеющая целью вскрытия трахеи ниже перешейка щитовидной железы на уровне IY-Y, а иногда и YI-го кольца трахеи.

 Техника: разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины. Разъединяют II фасцию и проникают в spatium interaponeuroticum suprasternale. Тупо разъединяют клетчатку и отодвинув книзу arcus venosus juguli, рассекают III фасцию и обнажают мышцы (m.sternohyoidei и m.sternothyreoidei) правой и левой половины шеи. Раздвинув мышцы в стороны, разрезают париетальный листок IY фасции и проникают в spatium pretracheale, в клетчатке которого встречают венозное сплетение и иногда a.thyreoideus ima.

Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Трахею освобождают от покрывающей ее висцерального листка IY фасции и рассекают IY,Y а иногда и YI-е кольцо трахеи. Скальпель держать как указанно выше, и направляют его от грудины к перешейку, чтобы не повредить truncus brachiocephalicus.

Дальнейшие приемы ничем не отличаются от тех, которые указаны для верхней трахеостомии.

 Преимущества  нижней трахеостомии,редкое развитие после нее стеноза дыхательной трубки и отсутствие травмы голосового аппарата.

 Серьезную  о п а с н о с т ь  при нижней трахеостомии представляет близость tr.brachiochephalicus (при ее атипичном расположении), ранение которой обычно влечет за собой смертельное кровотечение.

 Верхняя трахеостомия более предпочтительна у взрослых, нижняя - у детей.

 Принципиально желательно трахеостомию делать ниже уровня I-II трахеального хряща.

 Осложнения при трахеостомии зависят чаще всего от ошибок, допущенных во время операции. Важнейшие из них следующие:

1. Разрез не по срединной линии может привести к повреждению шейных вен, а иногда и сонной артерии.

 2. Недостаточная остановка кровотечения перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и асфиксию.

Нельзя, конечно, забывать и о возможности воздушной эмболии при повреждении шейных вен.

 3. Длина разреза на трахее должна по возможности соответствовать диаметру канюли.

 4. Ранение задней стенки пишевода.

 5. Перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт. Иначе можно впасть в ошибку и ввести канюлю в подслизистую ткань, слизистая при этом будет впячена в просвет и усилит асфиксию.

Шейная эзофаготомия.

 Показания: инородные тела пишевода при невозможности их извлечения через эзофагоскоп; прогрессирующая околопишеводная флегмона, ранения пишевода, выделение пишевода для наложения соустья или создания стомы.

 Обнажение пишевода как правило проводится слева. Разрез длиной 8 см проводится от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща по переднему краю m.sternoclaidomastoideus.

 Проводят послойное рассечение тканей, пересекаются  ветви v.jugularis ext. и nn.cutanei coli. Вскрывают переднюю стенку влагалища m.sternoclaidomastoideus, после чего мышцу смещают кнаружи.

Затем рассекают заднюю стенку влагалища вместе с III-ей фасцией и париетальным листком IY-фасции, кнутри от сосудов; мышцу вместе с сосудами  осторожно отодвигают кнаружи. M.sternothyreoideus и m.sternohyoideus вместе с левой долей щитовидной железы и трахеей отодвигают кнутри. M.omohyoideus для обеспечения лучшего доступа пересекается.  Открывается  клетчатка,  выполняющая  sulcus tracheooesophageus, где нужно отпрепаравать и увидеть a.thyreoidea inferior и n.laryngea reccurens. По мере тупой препаровки обнажают пишевод. Стенку пишевода прошивают 2 лигатурами и поднимают кверху с образованием складки. Между лигатурами рассекают стенку пишевода. Слизистую захватывают 2 пинцетами и разрезают между ними. Края разреза тотчас же берут зажимами Кохера. В пишеводное отверстие вводят палец и удаляют инородное тело. После удаления инородного тела накладывают послойно швы и оставляют в околопишеводной клетчатке дренажи.

 Шов пишевода.

 Края раны пишевода иссекаются, если они утолщены, рыхлы, неровны и размяты. При перфорации здорового пишевода накладывается двухрядный шов: кетгутовые швы на слизистую и щелковые - на мышечную оболочку. В остальных случаях рана пишевода ушивается однорядными узловатыми сближающими кетгутовыми швами, наложенными через всю толщу стенки пишевода. Линия швов прикрывается плеврой, легким, диафрагмой, сальником, брюшиной.

Если околопищеводная клетчатка гнойно инфильтрирована, рану пишевода подшивают к коже. Образовавшийся свищ пишевода закрывается или самостоятельно грануляциями или рубцом или же с помощью дополнительных пластических операций.

 Принципы операций на щитовидной железе при тиреотоксическом  зобе.

 Период установления ведущей роли щитовидной железы в возникновении и развитии тиреотоксикоза естественно, вызвал к жизни хирургические методы лечения.

 В 1840 г. щвейцарский окулист Карл Базель описал три основных симптома этого заболевания: диффузный двухсторонний зоб, тахикардия и пучеглазие. В Италии ее называют болезнь Флаяни, в Англии - болезнью Гревса, в Германии и большинстве других стран – Базедова болезнь).

 Отцом хирургии щитовидной железы считают Theodor Kocher из Швейцарии, который в 1878 г. впервые удалил зоб и сделал 2 тыс. операций с удивительными для того времени низкими показателями смертности (4,5%). В 1909 г. за разработку хирургии щитовидной железы ему присуждена Нобелевская премия.

 Начиная  с  1885 г., когда  впервые  немецким  хирургом Микуличем  была произведена операция двухдолевой резекции щитовидной железы с перевязкой обеих верхних щитовидных артерий по поводу тиреотоксикоза, эта операция получила всеообщее признание.

В России первую операцию по поводу тиреотоксикоза произвел И.Д.Сарычев в Старо-Екатерининской больнице в 1893 г. Щитовидная железа располагается в подъязычной области шеи. Она состоит из двух долей, перещейка и в 1/3 случаев от перещейка отходит пирамидальная доля. Щитовидная железа окружается собственной капсулой, поверх которой находится висцеральный листок IY фасции шеи. Между капсулой и фасцией располагаются сосуды, нервы и околощитовидные железы. К задне-медиальной поверхности щитовидной железы прилежит возвратный гортанный нерв, а к задне-латеральной -общая сонная артерия.

 Различают следующие типы операций на щитовидной железе: удаление части органа (резекция), вылущение узла (энуклеация), сочетание энуклеации с резекцией (энуклеация-резекция), и, наконец, полное удаление щитовидной железы (экстирпация).

 Обезболивание при хирургическом лечении больных тиреотоксикозом является одним из важнейших этапов операции. Местное обезболивание или наркоз? Еще в 1907 г. Kocher отметил плохие результаты оперативного вмешательства под ингаляционным наркозом. Наркоз не разрешает контролировать голос больного во время операции.

Сравнительное изучение различных способов местного и общего обезболивания позволило прийти к заключению, что анестезия по А.В.Вишневскому - лучший и наиболее безопасный вид обезболивания.

 Если зоб является диффузным и сопровождается явлениями интоксикации (базедова болезнь), то производится субтотальная резекция щитовидной железы. При базедовой болезни хирургическое лечение показано только в случаях, не поддающихся консервативному лечению.

В оперативном лечении базедовой болезни используются такие виды операций, как классический метод иссечения зоба с перевязкой щитовидных аретрий на протяжении (метод Кохера), перевязка на протяжении только верхних щитовидных артерий с двухсторонней клиновидной резекцией железы (методы А.В.Мартынова, Микулича и др.).

 Однако перевязка щитовидных артерий не гарантирует полного обескровливания щитовидной железы и сопровождается травмой гортанных нервов, органов шеи и многочисленных рефлексогенных зон. Она может привести к нарушению кровоснабжения и повреждению околощитовидных желез с последующим развитием тетании. Предварительная перевязка артерий щитовидной железы связана также с грубым нарушением фасциальных границ клетчаточных пространств шеи и всасыванием тиреотоксических продуктов в кровь.

 В настоящее время все или почти все хирурги у нас в стране при базедовой болезни применяют  субтотальную субфасциальную резекцию  обеих долей щитовидной железы по методике О.В.Николаева. Удаление железы происходит без предварительной перевязки щитовидных артерий и без выпрепаровывания n.recurrens.

 Cуть операции сводится к следующим принципам:

 1. Формирование лоскута. После инфильтрационной анестезии производят разрез по нижней шейной складке на 2-3 см выше яремной вырезки грудины. Разрез должен иметь длину 6-8 см,  и  концы  его  не  должны доходить до наружного края m.sternoclaidomastoideus. Разрез должен иметь небольшую кривизну, опущенную книзу (воротниковый разрез по Кохеру).

Рассекают послойно мягкие ткани. Верхний лоскут вместе с подкожной клетчаткой и m.platysma тупым путем отодвигают кверху. Часто таким же путем отодвигают книзу нижний лоскут.

 2. Обнажение щитовидной железы.

 После рассечения II и III-й фасций, обнажают передние мышцы шеи (m.sternohyoidei, m.sternothyreoidei и m.omohyoidei) покрывающие щитовидную железу спереди. Весьма часто рассечение мышц оказывается менее травматичным, чем чрезмерное их расстяжение, необходимое для достаточного доступа к щитовидной железе.

 3. Обнажение трахеи. Этот этап операции обязателен, т.к. облегчает мобилизацию щитовидной железы. С этой целью по обе стороны от срединной линии, под париетальный листок IY фасции вводят раствор новокаина, что позволяет одновременно блокировать подходящие к железе экстра- и интраорганные нервы. Обе доли щитовидной железы тупо отделяют от окружающих тканей (без вывихивания!). Отыскивают нижние щитовидные вены, лигируют и пересекают их. Таким образом, обнажают переднюю поверхность трахеи. После этого надрезают висцеральный листок IY фасции на месте соединения нижней поверхности перешейка с трахеей. Перешеек щитовидной железы перевязывают двумя щелковыми лигатурами и рассекают над разомкнутым инструментом.

 4. Обработка сосудов щитовидной железы.

 На сосудистые ветви щитовидной железы, проходящие в висцеральном листке IY фасции шеи, накладывают кровоостанавливающие зажимы. Сосуды рассекают между двумя зажимами и вместе с фасцией отодвигают в стороны. Обработку сосудов обычно начинают с верхне-медиальной части щитовидной железы, рассекая и ее связки, идущие к хрящам гортани. Обязательно нужно помнить, что здесь проходят n.laryngeus superior. Последовательно освобождают верхний полюс, боковые отделы и нижний полюс.

 Отделение фасции кзади в районе нижнего полюса до тех пределов, где намечено произвести резекцию доли, надежно предупреждает повреждение околощитовидных желез и нижних  гортанных нервов.

Таким образом, субфасциальная перевязка сосудов одновременно сочетается с отделением висцерального листка от паренхимы щитовидной железы.

 4. Выделение долей щитовидной железы. Для этого оттягивают края m.sternothyreoidei, рассекают париетальный листок IY фасции и тупо отслаивают последний от висцерального. Затем хирург пальцами вывихивает в рану долю железы.

 5. Резекция долей щитовидной железы.  Резекцию доли щитовидной железы производится под контролем подведенного под нее пальца. При субтотальной резекции железы в зоне, где распологаются возвратный нерв и околощитовидные железы (сбоку от трахеи), оставляется небольшая пластинка ткани органа весом 2-6 гр. Ревизия раны, гемостаз. Швы на мышцы и кожу.

 Преимущества субфасциальной субтотальной резекции щитовидной железы по О.В.Николаеву заключается в том, что этот метод, благодаря перевязке щитовидных артерий и вен в пространстве между висцеральным листком 4 фасции и собственной капсулой щитовидной железы, позволяет избежать осложнений, связанных с повреждением гортанных нервов и околощитовидных желез. Субфасциальный метод резекции щитовидной железы обеспечивает минимальную травматизацию тканей, ограничивает до предела кровопотерю во время операции и предупреждает развитие послеоперационного гипертиреотоксикоза в результате сохранения части ткани железы.

 Осложнения  во время операции:  1) кровотечение; 2) повреждение гортанных нервов, что клинически проявляется афонией или осиплостью голоса, нарушением дыхания и поперхиванием при попадании в гортань инородных тел; 3) удаление околощитовидных желез; 4) повреждение гортани и трахеи, что чаще всего возникает в момент отделения железы прямыми или острыми инструментами, а также при резких смещениях, сдавлении трахеи и гортани зобом, имеющим значительные размеры. при этой операции касаются возможности удаления околощитовидных желез, а также повреждения возвратного нерва или сдавления его гематомой, воздушной эмболии и резкого нарушения функции дыхания.

Осложнения  после операции: 1) кровотечение с развитием гематомы; 2) парез и паралич гортанных нервов; гипопаратиреоз в результате ошибочного удаления околощитовидных желез;

4) осложнения со стороны раны;

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.