Операции на сердце. Пункция перикарда. Способы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности. Митральный стеноз.

 Хирургия сердца - одна из удивительных глав современной хирургии. За короткий срок, измеряемый всего лишь тремя десятками лет, из хирургии эксвизитной, ограниченной едва ли не отдельными случаями ушивания ран сердца, она превратилась в технологически совершенную и высоко эффективную медицинскую отрасль. Прогресс в этой области связан с рядом крупных научно-технических достижений: созданием аппаратов искусственного кровообращения (АИК), применением гипотермии, клапанных и сосудистых протезов, совершенных методов диагностики (катетеризации сердца, компьютерная рентгенотомография, ЭКГ и др.) и послеоперационного мониторинга.

 Способы оперативного лечения хронической коронарной недостаточности.

 Коронарная недостаточность является причиной смерти 10% всего населения в основе которой лежит - атеросклероз.

 В настоящее время в коронарной хирургии основными методами прямой реваскуляризации миокарда являются аутовенозное и  маммарокоронарное шунтирование.

 Результаты коронарного шунтирования определяются с одной стороны проходимостью шунтов, с другой стороны состоянием периферического русла реципиентной коронарной артерии. Появляются данные о том, что аутовенозное шунтирование в силу изменений, наступающих в шунте, уступает маммарокоронарному шунтированию  (F.Loop,1983; H.Barner.,1985).

 Так, после аортокоронарного шунтирования с использованием аутовены в сроки от 3 до 5 лет в 28-35% случаев наблюдается тромбоз или окклюзия шунтов, что приводит к стойкому рецидиву стенокардии.

 Для операций на сердце, магистральных сосудах и органах переднего средостения широко применяется доступ путем продольного рассечения грудины - стернотомия.

При продольной стернотомии мягкие ткани - кожу, фасцию и надкостницу - рассекают по срединной линии вдоль всей грудины. Грудину рассекают стернотомом. Края грудины разводят расширителем и получают достаточный доступ к органам переднего средостения.

 В 1964 г. В.И.Колесов  впервые в мировой практике разработал операцию создания анастомоза между внутренней грудной артерией и передней межжелудочковой ветвью левой коронарной артерии сердца по поводу хронической коронарной недостаточностью. В последующем развитие коронарной хирургии пошло по пути, предложенному американскими хирургами,- создание аутовенозных аортокоронарных шунтов. Однако в последние годы все более значительная часть американских хирургов, выполняющих операции на коронарных артериях, стали использовать для реваскуляризации миокарда внутреннюю грудную артерию, как самый перспективный трансплантант.

 Для реваскуляризации миокарда Фиески  в 1943 г. рекомендовал перевязывать a.thoracica interna с двух сторон, что приводило к  усилению кровотока по a.pericardiacophrenica (ветви a.thoracica int.).

 Эта операция отличается малой травматичностью и в ряде случаев дает удовлетворительный эффект. Однако в настоящее время установлено, что операция не может остановить прогрессирующего течения коронарного атеросклероза, поэтому на поздних сроках после операции процент положительного влияния значительно снижается.

По зарубежным литературным данным, большое распространение получила  операция  перикардиокардиопексия (операция Томпсона).

 Данная операция в ряде случаев способна перевести смертельный инфаркт в несмертельный. По соответствующим показаниям она может применяться в практической хирургии. Достоинством операции является малая травматичность, быстрота выполнения, равномерная дополнительная васкуляризация.

 Операция оментокардиопексия в нашей стране разработана в основном в работах Б.П.Кириллова (1939), Б.В.Огнева (1939), В.И.Казанского и Р.Т.Карагуляна (1959).

 Развитие инфаркта после предварительной оментокардиопексии не приводит к возникновению сердечной недостаточности, обнаруживает прорастание большого количества мелких сосудов из сальника в миокард. Достоинством этой операции является возможность создания сердцу тотальной дополнительной васкуляризации.

 Б.В.Петровским  в  практическую хирургию при лечении хронической коронарной недостаточности внедрена  операция диафрагмокардиопексия. Операция выгодно отличается от других своими "механическими" качествами. Даже при наличии полного перерождения лоскут надежно предохраняет от развития постинфарктной аневризмы сердца. С этой точки зрения данная операция является наиболее эффективной.

 В последнее время внедрена в клиническую практику реконструктивная операция прямой реваскуляризации миокрада с использованием a.gastroepiploica dextra, особенно в случаях повторных операций, а также при дефиците или непригодности по разным причинам аутовен и/или a.thoracica interna (операция М.В.Самойленко,1991).

 При определении возможности использования a.gastroepiploica dextra в качестве аутоартериального шунта автор исходил из следующих данных:

 1. желудок располагается в верхнем этаже брюшной полости в непосредственной близости к полости перикарда, от которой отделен только диафрагмой;

 2. кровоснабжение желудка осуществляется a.gastroepiploica dextra et sinistra, а также a.gastrica brevis, образующими между собой богатую сеть экстра- и интраорганных анастомозов;

 3. частичная деваскуляризация желудка с выключением любой из кровоснабжающих его артерий не вызывает какого-либо нарушения питания и функции желудка;

 4. a.gastroepiploica dextra имеет наиболее оптимальные топографо-анатомические параметры, позволяющие ее использовать для шунтирования коронарных артерий;

 5. правая a.gastroepiploica dextra редко поражается атеросклерозом, даже при резко выраженном атеросклеротическом процессе;

Ранения сердца.

Раны сердца (огнестрельные или ножевые), сопровождаются тремя группами симптомов: внутригрудным кровотечением, тампонадой перикарда и нарушением сердечной деятельности. Чаще всего это приводит к тяжелому шоку и смерти. Выживание после ранений сердца как правило связано с пенетрацией, а не перфорацией стенки сердца. Повреждается чаще всего правый желудочек, прилегающий большей своей поверхностью к передней грудной стенке.

 При ранениях сердца необходима срочная помощь в терх направлениях:

 1. введение 1-3 литров жидкости или крови струйно внутривенно или внутриартериально;

 2. пункция перикарда и удаление 100-400 мл крови;

 3. немедленная торакотомия с ушиванием раны сердца.

 Пункция перикарда и аспирация скопившейся в полости перикарда крови является одной из спасительных операций. Даже удаление 10-15 мл крови из полости перикарда нередко приводит к подъему артериального давления до 70-80 мм рт.ст. и больной приходит в сознание.

 Как показали исследования Blalock и Ravitch (1943 г.), с помощью перманентных аспираций крови из перикарда можно спасти около 70% больных с ранениями сердца.

 Впервые рану правого желудочка сердца, нанесенную ножом, удачно зашил, немецкий хирург  Rehn  в 1886 г.

 По данным О.Е.Никифирова и соавт.(1984) ранения сердца наблюдаются у 23,6-24,7% пострадавших с проникающей травмой грудной клетки. При этом летальность достигает более 20-30%, что свидетельствует о нерешенности поблемы.

 В настоящее время наиболее часто производится передне-боковая торакотомия в IY и Y межреберьях с вертикальным разрезом по парастернальной линии слева от IY до YI ребра. Перикард вскрывают продольно, впереди диафрагмального нерва и быстрым движением закрывают рану сердца указательным пальцем. Швы на рану сердца лучше всего накладывать атравматическими иглами с монолитной нитью. Можно использовать узловые или матрацные швы на тефлоновых прокладках. Вкол и выкол иглы производят на расстоянии 0,5-0,8 см от краев раны с таким расчетом, чтобы они не проникали через эндокард в полость сердца.

 После ушивания раны сердца перикардиальную полость освобождают от сгустков крови; разрез перикарда ушивают редкими кетгутовыми швами. Рану грудной клетки зашивают послойно.

 Пункция перикарда по Ларрею.

 Пункция сердечной сорочки проводится с диагностической или

лечебной целью, преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника по Ларрею: тонким троакаром или толстой иглой слева на уровне прикрепления YII ребра к грудине делают прокол на глубину 1-1,5 см в перпендикулярном направлении. Затем иглу наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают в передненижний отдел околосердечной сорочки; ошущение пульсации свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной сорочки.

 Врожденные пороки сердца.

 Сердце новорожденного и ребенка до 3 мес имеет шарообразную форму, что связано с недостаточным развитием желудочков и относительно большими размерами предсердий.

 По статистике 3 из 1000 родивщихся детей имеют врожденные дефекты развития сердца. Одним из известных этиологических факторов является перенесенная в первом триместре беременности краснуха (rubella). При этом у ребенка развиваются 4 дефекта: психические расстройства, глухота, катаракта и незаращение боталлового протока (возможны и др. пороки сердца). Из врожденных заболеваний сердца чаще всего (в 20% всех пороков) встречается незаращение межжелудочковой перегородки, остальные дефекты, (отверстия в межпредсердной перегородке, легочной стеноз, стеноз аорты, открытый артериальный проток, коарктация аорты, транспозиция сосудов) встречаются реже (в 10-15% случаев).

К обструктивным порокам .относятся легочный стеноз, аортальный стеноз и коарктация аорты.

Легочной стеноз .  встречается чаще всего (в 95% случаев) со сращением створок легочного клапана, реже встречается инфундибулярный стеноз и периферическое сужение truncus pulmonalis. Если легочный стеноз сочетается с незаращением овального отверстия, то кровь из правого предсердия поступает в левое предсердие (сброс справа-налево) и развивается картина синего порока с цианозом, полицитемией и характерными барабанными пальцами.

 Первая операция - легочная вальвулотомия была сделана в 1948 г. Brock и  Sallors.

 Доступ - срединная медиастинотомия. При первой форме со сращением клапана возможно разъединение створок закрытым и открытым  способом.

 При закрытом способе вальвулотом вводят через стенку правого желудочка к месту сужения и расширяют его вслепую.

 Теперь чаще оперируют открытым способом на сухом сердце с помощью АИК. Вскрывают стенку truncus pulmonalis и под контролем глаза тонким скальпелем рассекают комиссуры. Если имеется дефект в межпредсердной перегородке, то его ушивают. Если обнаружено сужение легочного конуса, то рассекают стенку правого желудочка (поперечная вентрикулотомия) и сужающее мышечно-фиброзное кольцо иссекают.

Аортальный стеноз.

Существуют  три типа  врожденного сужения аорты - клапанный, подклапанный и надклапанный.

 Первую успешную операцию при аортальном стенозе сделал Swan  в 1955 г. При срастании створок аортального клапана операция проводится на сухом сердце открытым способом. Стенку аорты вскрывают продольно и под контролем глаза скальпелем рассекают комиссуры. Во избежание послеоперационной недостаточности клапана разрез не доходит до стенки аорты на 1-3 мм. При субаортальном стенозе иссекается утолщенная субсерозная мембрана. Зоной безопасного иссечения является комиссура между правой и левой коронарными створками. При надклапанном (суправальвуллярном) стенозе в суженное место аорты вшивают заплатку из перикарда или тефлона.

Коарктация аорты.

 Врожденное сужение сегмента аорты - корктация локализуется на уровне отхождения левой a.subclavia на 2-4 см дистальнее от ее устья. К месту сужения обычно подходит lig.arteriosum, которая в случае незаращения (открытый артериальный или Боталлов проток) связывает просвет аорты с просветом truncus pulmonalis. В этих случаях идет сброс крови слева направо, т.е. из аорты в ствол. При сужении просвета аорты до 1-3 мм отмечается мощное развитие коллатералей особенно за счет межреберных артерий. На R-граммах грудной клетки сильно извитые и утолщенные межреберные артерии определяются по характерным зазубринам нижних ребер.

 Первые успешные операции при коарктации аорты были сделаны в 1944-1945 гг. Blalock. Чаще всего производят иссечение места сужения и соединения концов рассеченной аорты. Возможны и др.

варианты операции: истмопластика (вшивание в место сужения заплаты), резекция места сужения с пластикой аорты протезом или наложение шунта за счет левой a.subclavia.

Дефект межпредсердной перегородки.

Незаращение foramen ovale или первичные дефекты перегородки встречаются очень часто (до 25% у взрослых) и как правило не сопровождаются какими-либо расстройствами кровообращения. Эти дефекты имеют щелевидное клапанное строение и таким образом через foramen ovale может проходить кровь только справа-налево, что при обычно более высоком давлении в левом предсердии исключает какое-либо сообщение между предсердиями. Вторичные же дефекты, составляющие 10-15% всех врожденных пороков, особенно в сочетании с другими аномалиями (впадение легочных вен в правое предсердие, сужение митрального клапана и др.) приводят к тяжелым расстройствам кровообращения и требуют оперативного лечения.

 В зависимости от уровня расположения в межпредсердной перегородке различают 3 вида вторичных дефектов: высокий, средний (наиболее частый) и нижний.

 При синдроме Лутембахера  (Lutembacher) имеется сочетание вторичного дефекта межпредсердной перегородки со стенозом митрального клапана. В этом случае кровь из левого предсердия через дефект перегородки устремляется в правое предсердие и далее в систему легочноых сосудов. Характерным для этого порока является сильное расширение truncus pulmonalis и легочная гипертензия. Операцию проводят с помощью АИК на сухом сердце.

 Доступ к сердцу - через срединную стернотомию. После рассечения стенки правого предсердия вдоль линии, соединяющей устья верхней и нижней полых вен, края вторичного дефекта ушивают обвивным швом, что удается в 70-85% случаев. При обширных дефектах накладывают заплату из перикарда или тефлона. При синдроме Лутембахера одновременно производят митральную комиссуротомию.

Дефект межжелудочковой перегородки.

 Самый частый вид врожденных пороков сердца (20%) – описанный в 1879 г. Roger (болезнь Рожера).

 Различают 4 видов дефектов:

 1. передний надгребешковый;

 2. передний подгребешковый;

 3. задний подгребешковый  и

 4. мышечный.

 Чаще всего (в 85-90% случаев) дефект локализуется под crista supraventricularis в pars membranacea перегородки (передний подгребешковый дефект) и имеет размеры от 0,3 до 3 см в диаметре. В непосредственной близости к этому дефекту располагается пучок Гисса и митральный клапан. Дефект мышечной части перегородки иногда может быть "множественным" типа "швейцарского сыра". Операцию производят на сухом сердце из срединной медиастинотомии. Закрытие дефекта возможно из правого предсердия через трикуспидальное отверстие, а также из левого желудочка, стенки которого рассекают так, чтобы не повредить ветви коронарных артерий (особенно места их деления). В дефекте перегородки с помощью 10-15 матрасных швов фиксируют тефлоновую заплатку. Наибольшая опасность при этой операции - повреждение пучка Гисса или его ножек.

Операция при незаращенном Боталловом протоке.

 Клиника открытого артериального (Боталлового) протока описана Gibson в 1900 г. Первые попытки перевязки протока сделаны в 1937 году  Striedes и  Gross.

 Диаметр незаращенного протока - обычно 5-7 мм, но может достигать и 1 см. В 20-25% случаев у больных к 15-20 годам жизни развивается стрептококковый эндокардит, от которого раньше они умерали.

 Существует 2 типа вмешательств при этом пороке: оперативное - с пересечением и ушиванием протока и закрыытое - с введением в проток закупоривающей просвет пробки.

Операция показана чаще всего в возрасте от 3 до 15 лет.

Техника: производят левостороннюю торакотомию по IY межреберному промежутку, окаймляя сосок снизу, и продолжают до лопаточной линии. Под медиастинальную плевру между блуждающим и диафрагмальным нервами подводят новокаин. Проводят продольный разрез медиастенальной плевры длиной 5-6 см позади диафрагмального нерва и приступают к выделению артериального протока. При этом избегают возможности повреждения блуждающего нерва и его возвратной ветви.

Выделенный проток перевязывают и пересекают.

 Закрытая облитерация протока разработана немецкими врачами в 80-х годах. Для этого пользуются специальными катетерами, которые подводят к протоку со стороны аорты (артериальный катетер) и со стороны легочного ствола (венозный катетер). Артериальный катетер несет закупоривающее проток устройство в виде раскрывающегося металлического зонтика. Это устройство подтягивается из легочного ствола другим (венозным катетером) и прочно фиксируется в просвете крючьями раскрытого зонтика.

Тетрада Фалло.

 Сложный врожденный порок сердца был описан Fallot  в 1888 году. Одним из характерных клинических признаков является выраженный цианоз, от чего этот порок относится к так называемым синим порокам. Первую коррекцию тетралгии Фалло сделал в 1944 г.

Blalock.

 Какая же тетрада признаков характеризует этот порок?  I - легочной стеноз (клапанный, инфундибулярный или комбинированный).

II - высокий дефект межжелудочковой перегородки (обычно под crista supraventricularis).

III - декстропозиция аорты (различно выраженная).

IY - гипертрофия правого желудочка.

 При этом пороке происходит сброс неоксигинированной крови из правого желудочка в левый, что и приводит к цианозу, полицитемии (из-за гипоксии) и развитию "барабанных" пальцев.

 К паллиативным операциям, существенно облегчающим жизнь больных, относятся.

1. Легочно-подключичный шунт по Блелоку. Правую подключичную   артерию вшивают в бок правой легочной артерии. В этом случае значительно улучшается оксигенация крови;

 2. Аортально-легочной шунт по  Waterston. Восходящую часть аорты анастомозируют с правой легочной артерией бок в бок;

 3. Аортально-легочной шунт по Potts. Накладывают анастомоз бок в бок между нисходящей аортой и левой легочной артерий;

 Радикальное лечение тетрады Фалло предполагает устранение препятствия для оттока крови из правого желудочка (разъединение створок легочного клапана, устранение инфундибулярного стеноза) и закрытие дефекта в межжелудочковой перегородке.

Митральный стеноз.

Сужение левого атриовентрикулярного отверстия происходит, как правило, после перенесенного стрептококкового эндокардита в результате сращения и фиброза створок и хорд митрального клапана.

Отверстие, равное в норме 4-6 см, может постепенно с годами уменьшаться до критического уровня 0,4 см, несовместимого с жизнью. При митральном стенозе с простым слиянием створок эффективна комиссуротомия,которая может проводиться закрытым и открытым  способом.

  Если же створки ригидны с фиброзным перерождением и, тем более, в случаях контрактуры хордкомиссуротомия бесполезна. В этих случаях показано иссечение клапана и замена его искусственным клапаном.

Митральная комиссуротомия.

Впервые закрытую митральную комиссуротомию пальцем, введенным через ушко левого предсердия, сделали в 1925 г. С у т т а р (Souttar) и в 1928 г. Н.Н.Теребинский. Эта операция стала популярной в 1948-1949 гг. после разработки ее техники  Harken и Baily.

 В настоящее время во многих ведущих клиниках предпочитают вместо закрытой комиссуротомии производить открытую комиссуротомию на сухом сердце с применением АИК, особенно в III-IY стадиях стеноза с отверстием равным 1,0-1,5 см. При открытой комиссуротомии уменьшается опасность эмболии, можно мобилизовать сросшиеся сосочковые мышцы и существенно улучшить результаты операции.

Закрытая комиссуротомия:

Техника: находят левое ушко предсердия, накладывают на него кисетный шов, отступя 1 см от основания. Ниже киссетного шва накладывают специальный зажим. Верхушку ушка срезают ножницами.

Сняв зажим с основания ушка, вводят через образованное в нем отверстие указательный палец в левое предсердие. Отсюда палец вводят через суженное атриовентрикулярное отверстие в левый желудочек, стремясь при этом разъединить спайки между краями створок клапана.

При большой плотности и утолщения краев стенозированного отверстия рекомендуется рассечение их комиссуротомом. Извлекая палец из предсердия, одновременно на основание ушка накладывают эластический зажим с последующим ушиванием раны обвивным шелковым швом.

Киссетный шов удаляют. Перикард ушивают редкими кетгутовыми узловыми швами.

Открытая комиссуротомия.

Доступ к сердцу осуществляют через срединную стернотомию.

После налаживания АИК сердце слегка ротируют влево, обнажая желобок, соответствующий межпредсердной перегородке. Тотчас кзади от него и кпереди от устьев правых легочных вен продольно рассекают стенку левого предсердия (рис. ). Из полости предсердия извлекают тромботические массы. Левое ушко, где нередко тромбы прочно сращены со стенками, ампутируют. Створки клапана осторожно разъединяют тонким скальпелем на протяжении не менее 1 см. Тщательно сохраняют хорды, идущие к створкам.

Пластика митрального клапана.

 Замена клапана протезом показана при комбинированных пороках - стенезе и недостаточности митрального клапана. В качестве протезов используют шариковые Starr-Edwards и дисковые.

В корзине протеза помещают металлический или тефлоновый шарик или лепесток, работающие по принципу клапана, пропускающего кровь только в одном направлении.

 Операцию проводят на сухом сердце. Доступ к клапану осуществляют через левое предсердие, которое рассекают по межпредсердному желобку кпереди от правых легочных вен. Кальцифицированный митральный клапан иссекают по окружности фиброзного кольца. Подлежащие паиллярные мышцы тщательно разделяют до их верхушек. Выбирают подходящий по размерам клапанный протез. Края фиброзного кольца прошивают 12-18 матрасными (П-образными) швами, нити которых проводят одновременно через обод протеза, покрытый тефлоновой тканью.

Затем протез опускают в атриовентрикулярное отверстие и, связывая нити, прочно его фиксируют.