Операции на костях и суставах. Внутрикостное обезболивание. Остеотомия и секвестротомия. Пункция и Артротомия суставов. Трансплантация суставов.

 Внутрикостное обезболивание.

     Принцип внутрикостного обезболивания заключается  в  том,  что анестезирующее вещество, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз),  распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную  связь с внутрикостными венами.  Поэтому внутрикостную анестезию можно отнести к  одной  из  разновидностей  внутривенного обезболивания.

     Внутрикостная анестезия применяется при  операциях  на  конечностях по поводу ранений, переломов, остеомиелитов и т.д.

Операции на костях: остеотомия, остеосинтез и секвестрэктомия.

Операции на костях относятся к наиболее старым способам хирургических вмешательств и составляют небольшую часть крупного раздела современной медицины - ортопедии и травматологии.

     Самым заметным достижением в этой области явилось рождение  и развитие в  60-70 годах компрессионно-дистракционного метода лечения переломов и деформаций конечностей. Основоположником этого выдающегося метода   явился  наш  отечественный  хирург  из  Кургана Г.А.Илизаров. Этот метод совершил поистине революцию в мировой ортопедии и травматологии.

     Главной проблемой костной патологии является проблема регенерации, восстановления  целости костной ткани.  Успешное заживление костного перелома предполагает по крайней мере 5 условий:

     1. отсутствие интерпозиции мягких тканей в зоне перелома;

     2. прочное и плотное соприкосновение костных отломков;

     3. сохранность надкостницы;

     4. сохранность кровоснабжения костных отломков;

     5. полноценный кальциевый обмен.

     Какие формы  патологии  костей  требуют  оперативного  вмешательства?

     I группа - врожденные заболевания и  деформации  конечностей, позвоночника, костей груди и таза;

    II группа - травматические повреждения - переломы, сдавления и т.д.;

   III группа - опухоли (злокачественные и доброкачественные).

     Рассмотрим типичные операции на костях.

     Остеотомия   является типичной ортопедической операцией и  применяется главным образом для исправления деформаций конечностей, для удлинения или укорочения  конечностей  и,  наконец, для удаления части кости или получения трансплантанта.

     Остеотомия впервые была выполнена в 1826 г. Бартоном. Показания к остеотомии - анкилоз тазобедренного сустава в неправильном  положении,  неправильно сросшийся перелом,  сгибательная контрактура коленного сустава,  genu valgum,  genu  varum, различные  деформации плеча и предплечья,  укорочение конечности и др.).

     Различают закрытую и открытую остеотомию.

     Закрытая  остеотомия производится из небольшого разреза, достаточного   лишь   для   введения   остеотома.

     Открытая  остеотомия производится обычно после широкого обнажения кости, с сохранением надкостницы. Последняя имеет преимущества  оперирования под контролем глаза,  позволяя применять более сложные и более действенные методы вмешательства,  но зато  требует значительного  срока для лечения и сопряжена с опасностью инфицирования.

     Различают следующие виды остеотомии: линейная (поперечная, косая ), клиновидная, фронтальная, угловая, полукружная, множественная поднадкостничная сегментарная  остеотомия с  последующим  расположением  отломков на расстоянии в 2 см друг от друга в косом направлении и сращении их под тягой  грузами - по Шпрингеру и Богоразу, шарнирная - по Бойчеву и др.

     Типичными остеотомиями для  исправления  невправимого  вывиха бедра в тазобедренном суставе при так называемом  coxa vara являются  клиновидными,  окончатая  по  Кочеву и угловая по Репке.

     Коррегирующая остеотомия проводится при Х-образном  искривлении ног в коленном суставе, так называемом   genu valgum и  при "самоваровидном"  искривлении - genu varum  ("гену варум  -  самоварум").  При  genu valgum  проводится надмыщелковая  остеотомия  бедра. При genu varum производят остеотомиюкостей голени  по   Зацепину.

Остеотомия проводится в проксимальном отделе  os tibia и в дистальном отделе  os fibula.  При искривлении голени, так называемом  crus varum,  проводят  или крестообразную  или наложением гипсовой повязки,  лангеты или скелетного вытяжения. При наличии же больших смещений отломков,  не  поддающихся  правильному сопоставлению, применяют  оперативные методы соединения костных отломков  -  остеосинтез.

     Основными показаниями к остеосинтезу являются:  несрастающиеся переломы, ложные суставы и невправимые  свежие  переломы  трубчатых костей  (открытые и закрытые).

     Лэн (Lehn) и Ламботт (Lambotte)  еще в 20-х годах текущего столетия  опубликовали результаты успешного лечения переломов,  при которых костные отломки были соединены двумя  металлическими пластинками, закрепленными сквозными винтами к центральному и периферическому отломкам.

     На примере переломов бедра различают следующие виды остеосинтеза.

     В настоящее время придерживаются в основном 3 способам соединения костей:

     1. накостным (экстрамедуллярным);

     2. внутрикостным (интрамедуллярным).

     3. компрессионно-дистракционными с помощью аппаратов.

     I. Наиболее  старые - накостные или экстрамедуллярные способы включают фиксацию отломков проволокой с натягивающей петлей,  применение винтов (шурупов) и металлических пластинок  Лена.

    II. Интрамедуллярный остеосинтез предполагает введение в костномозговой канал  металлических штифтов,  с помощью которых прочно фиксируются костные отломки.  Недостатком такого синтеза  является необходимость проведения  2-х  операций:  введение  штифта и после консолидации перелома  его  извлечени.  Этот метод был предложен в 1940 г. немецкий хирургом  Кюнчером  (Kuntscher.

     Широкое распространение получил   интра- экстрамедуллярный остеосинтез по Чаклину, при котором вводят один трансплантант в  костномозговой  канал,  а другую,  костную пластинку,  укладывают в виде шины в желоб на поверхности обоих костей отломков и прикрепляют ее кетгутовыми швами.

  III. Чрезкостный компрессионно-дистракционный остеосинтез производится с помощью специальных приспособлений в виде аппаратов Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калиберза и др.

     Суть метода заключается в том,  что с помощью ряда чрезкожных  спиц, закрепленных в кольцах или дугах, костные отломки могут быть разведены или сближены,  или изменено их  положение.  Таким  путем можно ускорить  заживление костных отломков,  удлинить конечность, устранить те  или  иные  деформации.  Главное  преимущество  этого способа -  устранение  необходимости  дополнительной иммобилизации конечностей. При монтаже аппарата производят 3 основные действия:

     1. проведение  спиц  через проксимальный и дистальный отломки кости;

     2. закрепление спиц ив кольцах;

     3. установка соединительных стержней.

     Монтируют от  2  до  4 колец,  что позволяет почти немедленно после операции активно пользоваться конечностью.

     Хирургические вмешательства  на костях в определенном проценте случаев  приводят  к  костным  нагноениям.  Костные  нагноения были известны  еще  в  глубокой  древности  и  упоминаются  в сочинениях Гиппократа, Цельса, Галена и др. врачей того времени.

     Термин    "остеомиелит"   был  предложен  в  1831 г. Raynaud.  Остеомиелит означает воспаление костного мозга, однако в настоящее время этот термин понимается  значительно  шире  и применяется  для  обозначения  гнойного  поражения  всех  составных частей  кости  -  периоста, компактной кости и костного мозга.

     Чаще всего заболевание распространяется гематогенным путем,  а возбудителем остеомиелита является золотистый стафилококк.  Контингент больных - дети, чаще мальчики.

     В    1894  г.    Lexer  экспериментально     обосновал эмболическую   теорию  патогенеза  гематогенного  остеомиелита. Он считал, что бактериальный эмбол током крови заносится в кость и оседает в одном из концевых сосудов, давая начало остеомиелитическому процессу.

     Наиболее значительным вкладом в объяснение патогенеза  гематогенного остеомиелита явились работы  С.М.Державина  (1937 - 1940),создавшего аллергическую  теорию возникновения и  течения гематогенного остеомиелита.

     В     1954 г.   Н. Н. Еланским  была обоснована рефлекторная теория патогенеза гематогенного остеомиелита.

     При остеомиелита существуют два взаимно противоположенных процесса со  стороны  кости:   омертвение   костной  ткани, с образованием  секвестров  и  процессы репарации костной ткани вокруг  секвестров.  В конечном  итоге секвестры  могут  быть окружены толстым слоем  новообразованной кости,  носящим   название секвестральной коробки.   Последняя  содержит кроме секвестров еще и гной, прокладывающий себе путь с образованием в последующем свищей, через которые выходят мелкие секвестры.

     Лечение гнойного остеомиелита может быть только оперативным, и вопрос заключается лишь в характере самой операции.  Если это  дети до  12-14 лет,  то у них  операция  может  ограничиться  наложением многочисленных микроостеоперфораций с целью декомпрессии костномозгового канала.

     У   больных   старше   12-14 лет   операцией   выбора является трепанация кости.

Удаление секвестров кости  .(seguestrectomia).

     Секвестрэктомия - операция удаления  элиминируемых кусков (секвестров) кости, омертвевших в результате нагноительного процесса (например, при хроническом остеомиелите).

     Секвестры бывают:  кортикальные, центральные, тотальные и концевые.

     Любой из перечисленных видов секвестров может быть заключен в секвестральной костной капсуле, образующейся со стороны сохранившейся надкостницы.

     Операция большей  частью производиться под жгутом,  наложенным на больную коенчность.  Кость обнажают на всем  протяжении  участка поражения. С надкостницей обращаются очень бережно, причем рассекают ее продольно и сдвигают в стороны,  насколько это необходимо для операции. Остеотомом  сбивают переднюю стенку секвестральной коробки.  Очень важно,  чтобы не было  карманов и слепых разветлений полости.

     Со стенок полости тщательно удаляют грануляции ложкой Фолькма на до появления   кровоточащей  костной ткани. Секвестры удаляют кюреткой или секвестральными шипцами.  Необходимо предохранять от повреждения эпифиз и ростковую зону. Желательно, чтобы форма костной полости приближалась  к ладьевидной с последующей ее  пломбировкой  или  замещением пластическим материалом.

Однако при операции секвестрэктомии необходимо  помнить  о  возможности возникновения  в послеоперационном периоде такого осложнения, как патологический перелом в области трепанации кости.

     Предложено большое количество пломбировочных веществ, из которых  одни  расчитаны на отторжение, другие на рассасывание, третьи на вживление.

   Костная пластика.

     Костная пластика относится к числу наиболее  эффективных  хирургических вмешательств,  которая  применяется при врожденных или приобретенных дефектах костей, а также при лечении ложных суставов и замедленной   консолидации  переломов.  К  наиболее  эффективным способам пластики костных полостей относится мышечная пластика  на питающей  ножке,  которую  предложил  в  1897 г.  финский хирург - Schulten.

     При дефектах  ключицы  рекомендуется  замещение  ее с помощью сегмента Х ребра, взятого вместе с надкостницей. Фиксацию фрагмента производят  с  помощью швов и иммобилизации верхней конечности. При дефектах большеберцовой кости производят операцию  Гана-Кондивилла-Гентингтона.

     При радикальном лечении хронического гематогенного остеомиелита иногда возникают большие  костные  дефекты,  которые  приходится ликвидировать    с    использованием    элементов костной пластики.

     Целью этой операции является  замещение  дефекта кости, фиксация костных отломков и усиление процессов регенерации костной ткани.

     Различают   3   основных   способа костной  пластики: аутопластика, гомопластика и гетеропластика.

     Принцип компонентной пластики  в  костно - суставной хирургии базируется на установленном факте различной роли отдельных  тканевых компонентов,  обычно  применяемых  костных  и  костно-хрящевых трансплантантов, "отличающихся друг от друга по характеру  пересаживаемых тканей, их судьбе и назначению". В этом отношении принцип компонентной пластики сходен с компонентной гемотрансфузией - дифференцированным, целенаправленным применением каждого из компонентов крови.  В настоящее время изучены и применяются в  клинической практике  следующие   к о м п о н е н т ы   с к е л е т а.

     1. Минерализованная (нативная) компактная кость, применяемая  в  виде  ауто-   и аллотрансплантанта. Наиболее прочный из биологических пластических материалов.

     2. Деминерализованный матрикс компактной кости,  представляет  собой  нежизнеспособный денатурированный биологический материал.  Использование его с целью стабилизации или фиксации пораженных отделов скелета является малоэффективным в связи с его гибкостью и эластичностью.

     Компактная кость применяется,  главным образом, при необходимости  стабилизировать пораженный участок скелета или заместить на протяжении участок диафиза трубчатой кости. Для замещения полостей и  дефектов используются фрагменты компактной кости в виде "щебенки", "вязанки хвороста".

     Смысл пересадки   этого   материала  определяется  выраженной способностью его вызывать и стимулировать костеообразование  путем индукции остеогенеза. С помощью одной трансплантации данного материала в костный дефект,  без  каких-либо  других мероприятий, удается добиться полного восстановления кости на протяжении.

     3. Губчатая кость (спонгиоза)  в  чистом  виде, представляет собой освобожденный от костного мозга материал, который является  наиболее  ценным  пластическим средством аллогенного происхождения.

     Аутотрансплантацию спонгиозы целесообразно производить вместе с костным мозгом - дополнительным источником остеогенеза,  а аллотрансплантацию - только в виде чистой спонгиозы, освобожденной от костного мозга - носителя антигенности, образующего жировой  детрит,  препятствующего  ассимилляции  пересаженной губчатой кости,  который широко применяется для замешения  костных полостей и дефектов воспалительного, опухолевого и травматического происхождения.

     4. Суставной хрящ  -  один  из немногих тканевых компонентов человеческого тела, допускающих, подобно роговице, аллотрансплантацию в жизнеспособном состоянии с достижением истинного  приживания и сохранения в организме реципиента без возбуждения реакции тканевой несовместимости.

     Хрящ устойчив к инфекции,  доступен консервации и  пластичен.

Все вмешательства на кости обязательно должны заканчиваться гипсовой иммобилизацией конечности.

     5. Костный мозг - один из основных источников остеогенеза.  Аллотрансплантация    костного мозга при костно-пластических операциях  нецелесообразна,  так как он при консервировании быстро погибает, превращаясь в некротический жировой детрит, препятствующий ассимиляции трансплантанта.

     6. Надкостница - материал, который наряду с костным мозгом является компонентом костного органа,  обладающий собственной способностью  к  остеогенезу.

     В свободных периостальных трансплантантах остеогенез проявляется в слабой степени, а при пересадке васкуляризованного периоста хорошо выражен. Поэтому показана в основном аутотрансплантация периоста  на  питающей  сосудистой  ножке или же пересадка свободных лоскутов  надкостницы,  кровоснабжение  которых  восстанавливается благодаря  микрохирургическим  операциям  - микроанастомозированию кровеносных сосудов.

     Первый из  указанных  способов  предпочтительнее - он проще и эффективней.

     Иссечение кости на протяжении(резекция).

     Основными  показания к  резекции  кости  являются: новообразования кости,  омертвение концов основных отломков  кости при огнестрельных и других открытых переломах, ложные суставы.

     Операция  резекция  состоит в частичном иссечении кости на протяжении с оставлением периферической части.

     Различают   временную резекцию и окончательную.

     Временная резекция   производится, по большей части, с целью расширить операционное поле и открыть доступ к глублежащим отделам.

     Примером временной  резекции  может  служить резекция копчика для доступа к прямой кишке или резекция  acromion  для доступа к плечевому суставу. После основной операции временно резецированная кость возвращается на место.

     Задачей   окончательной  резекции является удаление вместе с костью болезненного очага,  например, резекция плечевой кости по поводу опухоли саркомы.

     Краевая резекция - удаление части кости при ограниченном патологическом процессе.

     Сегментарная резекция  -  применяется при опухолях. После удаления части кости поступают двояко:  или оставляют дефект или производят костную ауто- или аллопластику. Для получения аутотрансплантанта  используют  гребень большеберцовой или подвздошной кости, реже - малоберцовую кость.

     По методам оперативного вмешательства различают: поднадкостничную и чрезнадкостничную резекцию кости.

     Поднадкостничная резекция.

     Соответствующим разрезом обнажают место повреждения или заболевания кости, либо участок, намеченный для взятия трансплантанта. Скальпелем  рассекают  надкостницу    выше и ниже места поражения,  то есть  на  уровне здоровых тканей,  и отделяют ее распатором в сторону здоровыхтканей.

     На границе   отслойки  надкостницы  кость  перепиливают  пилой Джильи с обеих сторон резецируемого участка  (сверху  и  снизу).  В случае небольших  дефектов  на  месте резецированного участка кость регенерирует,  главным  образом,   за  счет   оставленной надкостницы   или   же отломки соединяют одним из методов остеосинтеза.  При наличии больших дефектов, затрудняющих сопоставление костных фрагментов, прибегают к костной пластике.

     Чрезнадкостничная резекция.

     При этой операции участок кости   резецируют   вместе   с надкостницей (например,   при   злокачественных    новообразованиях кости). Кость может срастисть после этого только при сближении обоих отрезков или с помощью последующего костнопластического  замещения  дефекта.  Существенным  отличием  от поднадкостничной резекции является то, что после  рассечения надкостницы, выше и ниже очага поражения,  ее несколько смещают   не в    сторону    здоровых    тканей,   а   к   пораженному участку.

   Операции на суставах конечностей.

     Операции на  суставах  стали применяться сравнительно недавно. Развитие операций на суставах тесно связано с именем  Н.И.Пирогова, который  будучи  на  Кавказкой войне  при  взятии  аула   Салты в  1847 г.,  положил начало изучению хирургической анатомии ранений конечностей, главным образом суставов. Стремясь уменьшить количество  ампутаций,  он  впервые в истории стал производить резекции при огнестрельных ранениях суставов с последующим наложением  неподвижной повязки.

     По частоте и длительности потери трудоспособности заболевания и повреждения суставов занимают одно из первых  мест  среди  общей заболеваемости.

     Основными заболеваниями суставов являются следующие:  гнойные артриты, суставной туберкулез,  гонококковые артриты, ревматоидные артриты, остеоартриты,  подагра,  гемофильные артриты,  синовииты, остеоартропатии.

     Рассмотрим  5  типовых  операций на  суставах: пункции, артротомии,  резекции, артропластика эндопротезирование, артродез и артрориз.

     Развитие  гнойных  артритов  крупных  суставов  по  активности течения воспалительного процесса можно сравнить с перитонитом,  где процесс протекает с выраженными септическими явлениями. Поэтому при лечении  острых  гнойных процессов в суставе первое требование сводится к  дренированию его, чтобы остановить дальнейшее развитие септического процесса. Недаром француз  Делма (Delmas) артротомию  называл  "лапаротомией"  сустава.

     Предложено большое количество доступов к крупным суставам конечностей. Мы остановимся лишь на тех, которые чаще всего применяются на практике.

     Доступы к плечевому суставу подразделяются  на передние, задние, верхние  и нижние.  Сущность передних доступов заключается  в  обнажении подлопаточной мышцы,  волокна  которой покрывают капсулу плечевого сустава спереди.  Сустав вскрывается разрезом волокон этой мышцы и суставной капсулы.

     Нижние доступы к плечевому суставу (через подмышечную область) очень трудные, опасные и применяются редко.

     Оперативные доступы  к  тазобедренному суставу подразделяются на: 1. передние; 2. боковые; 3. задние; 4. внутренние  и 5. комбинированные.

     При  передних  доступах  Гунтера  капсула сустава чаще всего  обнажается разрезом мягких тканей бедра между портняжной мышцей и m.tensor fascia latae.

     Боковые   доступы к  тазобедренному суставу применяются при восстановительных операциях,  артродезах и артропластике этого сустава. Удобным  и  малотравматичным  из  этих  подходов является доступ О л ь е ( Ollier ).  Дугообразным разрезом кожи открывается trochanter major.  После  резекции  большого  вертела  он вместе с прикрепляющимися к нему мышцами отводится кверху.  Капсула сустава широко обнажается.  Полость сустава вскрывается разрезом капсулы в верхнем полюсе.

     Задний доступ   к тазобедренному   суставу   по Лангенбеку  состоит в том, что сначала разрезом кожи длиной 12-14 см обнажается большая ягодичная мышца.  Этот разрез идет от уровня верхней задней подвздошной ости к заднему краю  большого вертела и затем ниже его на 4-5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны  средней  ягодичной и грушевидной мышц.

     При  комбинированных  доступах к тазобедренному суставу передние  подходы сочетаются с боковыми.  Они являются малотравматичными и обеспечивают широкое операционное поле.  Из этой группы доступов рассмотрим  доступ Смит-Петерсена (Smith-Petersen).

     Разрез кожи идет сначала по   передней трети  гребня подвздошной кости до spina iliaca ant.superior,  а затем поворачивают   книзу на  переднюю поверхность бедра  и  продолжается книзу по наружному краю портняжной мышцы.  Конец  кожного  разреза находится на уровне большого вертела.

     Доступы к коленному суставу подразделяются   на передние, задние и черезнадколенник.

     Передне - внутренний доступ к коленному суставу по  Лангенбеку.  Разрез кожи начинается на 8-10см выше сустава и идет по наружному краю сухожилия четырехглавой мышцы. У  верхнего  края надколенника этот разрез изгибается кнутри и продолжается вниз по внутреннему краю надколенника, заканчиваясь у бугристости большеберцовой  кости.  Суставная  сумка рассекается в верхнем углу раны между сухожилием четырехглавой  m.vastus medius, а затем около надколенника и его собственной связки.

     Передне - наружный доступ к коленному суставу начинается  с разреза кожи выше надколенника на 8 см в области, где m.vastus lat.  соединяется с  сухожилием  четырехглавой мышцы. Отсюда разрез ведется вниз по наружному краю надколенника и заканчивается на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывается полость сустава около надколенника.

     Широкое распространение  имеет  доступ к коленному суставу по Т е к с т о р у  (Textor). Дугообразный разрез кожи  начинается  в области медиального  мыщелка бедра,  затем идет книзу около надколенника и его собственной связки. На уровне бугристости большеберцовой кости  он  поворачивается  кнаружи,  после  чего поднимается кверху по наружному краю надколенника и его  связки  до  наружного мыщелка бедренной кости. Сустав широко раскрывается после рассечения собственной связки надколенника вместе  с  мышечно-сухожильным лоскутом.

     Задние доступы к коленному   суставу используются редко.

     Через надколенник к коленному суставу можно подойти путем расщепления надколенника во фронтальнйо плоскости.

     Предложен ряд  операций  при  ложных  суставах  и замедленной консолидации переломов. Одной из старых операций является декортикация зоны перелома или экстрамедуллярная аутопластика. На проксимальном и  дистальном  концах  костей  ложного  сустава  продольно рассекают надкостницу вместе с кортикальным слоем кости и отделяют лоскуты на 2/3 окружности, сшивая их позади кости.

     При ложном суставе возможны 4 варианта пластических операций: скользящий  трансплантат  по   Хахутову,   интрамедуллярная костная пластика, интраэкстрамедуллярная пластика по Чаклину и наконец, пластика "вязанкой хвороста" по Волкову.

У детей и подростков практикуется интрамедуллярная костная пластика  ауто-  или  аллотрансплантатом.  При такой пластике необходима длительная иммобилизация конечности.

      Прокол (punctio) сустава.

     В суставной полости под действием повреждения или заболевания может скопиться патологическая жидкость, которая приводит к развитию известных клинических симптомов.  После установления показаний может возникнуть необходимость проведения   пункции  полости сустава.

     Пункция сустава обычно проводится в точках,  где  проецируются выпячивания, завороты, сумки суставов наименее прикрытые тканями.

     Операция прокол сустава применяется   для диагностических и лечебных целей: в первом случае - прокол сустава производится с целью выяснения характера содержимого полости сустава (гной, кровь); в последнем случае  - главным образом для эвакуации патологической жидкости и введения в полость сустава антибиотиков или гормональных препаратов.

     После анестезии и подготовки операционного поля предварительно намечают  точку  вкола,  затем сдвигают кожу в сторону и  вкалывают иглу  перпендикулярно  к  поверхности,  медленно проникая в сустав.

Попадание в полость сустава определяют после исчезновения сопротивления для прохождения иглы и вытикания жидкости из полости сустава.

Вводить иглу в сустав дальше 1 см не следует из  опасения  поранить хрящ.  По  окончании операции сдвинутая кожа отходит на свое место.Рана заклеивается асептической повязкой.

     Пункцию  тазобедренного сустава: проводят путем проведения прямой линии от большого вертела к середине  паховой связки, где и проводят прокол, направляя иглу перпендикулярно к поверхности бедра на глубину  4-5 см.

     Прокол   коленного сустава необходимо проводить в области верхнего заворота.  Для этого иглу вводят у наружного, реже внутреннего, края верхнего полюса надколенника и продвигают перпендикулярно к оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой  мышцы.  Это  же место вкола может служить для пункции самого сустава.  В последнем случае иглу направляют снаружи вниз и  внутрь между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью.

     Заболевания суставов имеют значительный полиморфизм, а поэтому мы остановимся лишь на основных видах патологии суставов, при которых показано хирургическое лечение.

      Обнажение и перевязка подколенной артерии.

     Разрез длиной 10-12 см проводят  вертикально  через  середину подколенной ямки,  несколько отступя от срединной линии,  чтобы не ранить v.saphena parva.  Можно делать разрез в виде изогнутой  линии. По  рассечении подкожножирового слоя обнаруживают подколенную фасцию. Фасцию рассекают по зонду в направлении кожного разреза  и приступают к выделению сосуда из клетчатки.

     Наиболее поверхостно ближе к латеральному краю непосредственно под  фасцией расположен n.tibialis,  его надо оттянуть кнаружи; значительно глубже и медиально от n.tibialis  расположена  крупная v.poplitea, непосредственно  под веной и несколько медиально в общем влагалище с ней находиться a.poplitea. Артерия располагается в самой глубине вблизи суставной сумки. V.poplitea изолируют и оттягивают крючком кзади и кнаружи. При выделении a.poplitea необходимо максимально щадить ее ветви. Слабо выраженный мышечный покров в области нижней трети бедра не благоприятствует развитию  окольного кровообращения. Поэтому перевязка a.poplitea выше места отхождения a.genu superior medialis et lateralis  может  привести  к  тяжелым расстройствам кровообращения.

      Артериальный анастомоз вокруг коленного сустава.

     На нижней конечности имеется ряд анастомозов  между  крупными артериальными стволами  и их ветвями,  которые,  особенно в местах суставов, образуют артериальные сети, rete arteriosum.

     Cеть коленного сустава,  rete articulare genus,  представляет собой густую артериальную сеть,  в образовании  которой  принимают участие ветви, отходящие от:

     1) a.genu descendens от a.femoralis;

     2) a.genu superior medialis,

        a.genu superior lateralis,

        a.genu media,

        a.genu inferior medialis,

        a.genu inferior lateralis, все от a.poplitea;

     3) r.circumflexus fibulae  от  a.tibialis posterior;

     4) a.recurrens tibialis posterior от a.tibialis anterior;

     5) a.recurrens tibialis anterior  от a.tibialis anterior;

Пути распространения  воспалительных  процессов  из ягодичной области.

     Клетчатка, располагающаяся  между m.gluteus maximus и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы, которые  и являются основными путями распространения воспалительных процессов из ягодичной области. При этом клетчатка сообщается:  1)  через foramen ischiadicum major (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза,  надгрушевидное отверстие обычно не служит путем  сообщения  глубокой  клетчатки  ягодичной области с боковой клетчаткой таза, так как края этого отверстия герметически закрыты плотной  фасцией,  тесно  связанной  с  костью  и смежными мышцами (средней ягодичной и грушевидной);  2) через малое седалищное  отверстие - с клетчаткой fossa ischiorectalis;  3) книзу она переходит в клетчатку,  окружающую n.ischiadicus. Вследствие этого гнойники,  возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;  4) по направлению кпереди глубокая клетчатка  ягодичной области  сообщается  с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae.  Эти ветви проходят в щели между m.obturator ext. и guadratus femoris и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

     Foramen infrapiriforme  и  foramen  ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи - hernia ischiadicae).

      Стенки жоберовой ямки. Флегмоны подколенной ямки.  Пути распространения воспалительного процесса процесса. Разрезы.

     Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление,  называемое  жоберовой ямкой.

     Ямку ограничивают следующие образования:

     спереди - сухожилие m.adductor magnus;

     сзади - сухожилие m.semitendinosus, m,semimembranosus и      m.gracilus;

     cверху - край m.sartorius;

     снизу - caput mediale m.gastrocnemius и внутренний  мыщелок бедренной кости.

     Флегмоны подколенной ямки чаще относятся к  числу  аденофлегмон, так  как источником их в большинстве случаев являютсяя воспаления подколенных лимфатических узлов.  Аденофлегмоны  подколенной ямки возникают  в результате гнойных гонитов,  а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области аххилова сухожилия,  поскольку  поверхностные лимфатические сосуды этих отделов  оканчиваются  в  подколенных  лимфатических   узлах. В последние  впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени,  сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии.  Поэтому,  например, осложненный вторичный инфекцией перелом костей голени может быть причиной развития  подколенной аденофлегмоны.

     Распространение процесса может проходить по следующим направлениям:

     1) вверх  -  по клетчатке задней области бедра   (по ходу n.ischiadicus и дальше по ходу нерва в ягодичную область и область таза;

     2) через  hiatus adductorius  по ходу   vasa poplitea  с  клетчаткой передней области бедра;

     3) вниз - через отверстие,  ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого canalis cruropopliteus.

Артротомия (arthrotomia)   .-  вскрытие полости сустава с целью асептических операций внутри сустава, удаления инородных тел, дрtнирования сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

     В зависимости от цели,  преследуемой оперативным  вмешательством, она бывает  самостоятельной  (артротомия в собственном смысле для лечения эмпиемы,  а также для удаления инородного тела) или операцией   подготовительной  (для большой операции, например, резекции).

     Передняя артротомия по Лангенбеку.

     Разрез начинают от processus acromion scapulae  и  продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю m.deltoideus и проникают в промежуток между дельтовидной мышцей  и  m.pectoralis  major.  Cдвигают мышцы в стороны, обнажая при этом капсулу плечевого сустава и влагалище сухожилия caput longum m.biceps brachi.  Затем рассекают по зонду влагалище  и сухожилие,  а медиально еще и капсулу сустава с предварительным опорожнением полости его пункцией.  После артротомии, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие  швы  на сумку, мшцы и кожу.

     По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой  повязкой с отведением плеча на 70-80 град.  и отклонением его вперед на 30 град.

     Артротомия коленного сустава.

     Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей,  так как последний мало прикрыт мыщцами.  Наиболее распространенным доступом для вскрытия  передних   отделов сустава   являются  разрезы  между   боковыми краями надколенника и передними краями надмыщелков  бедра.  Эти  разрезы  малотравматичны и безопасны,  но  пригодны  только  для  дренирования эмпием сустава (гонитов) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели.

     Чтобы добиться  дренирования   задних заворотов синовиальной сумки,добавляют разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной  части  подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведенного со стороны передне-медиальной поверхности раны.

     Для  выполнения  радикальных  операций  на  коленном   суставе обычно производят  U-образный  разрез  с  пересечением  собственной связки  надколенника  и  рассечением  боковых  связок  сустава   по Текстору  (Textor).

     Передний отдел  сустава  вскрывают  при  помощи 2-х продольных разрезов, начинающихся от верхней границы верхнего заворота до бугристости большеберцовой кости.  Для вскрытия задних отделов, помимо двух передних,  проводят разрез по краю и над сухожилием  двуглавой мышцы во избежание ранения малоберцового нерва.

      Резекция сустава  . -  предусматривает  частичное или полное удаление   суставных  концов  костей вместе  с хрящами и   синовиальной  оболочкой.  Во  многих  случаях  резекция сустава преследует цель образования неподвижности - а н к и л о з а.

     Резекция сустава имеет различные диапазоны: она  может  заключаться  в  удалении хрящевых поверхностей эпифизов

- экономная резекция;

    - в  полном иссечении эпиметафизов обеих  костей  и, наконец, в  удалении всего сустава вместе с капсулой - так называемая:

    - внекапсулярная резекция по Волковичу Корневу.

     Общая техника резекции суставов состоит:

     1) в открытии широкого доступа к суставным концам костей и  к заворотам сумки;

     2) в удалении патологически измененного участка;

     3) в принятии мер к восстановлению подвижности нового сустава.

    Резекция плечевого сустава по Лангенбеку.

     Эта операция осуществляется при проникающих ранениях с  раздроблением костей,  гнойном воспалении сустава со значительным разрушением эпифизов, туберкулезном поражении суставов и др.

     По способу Лангенбека разрез кожи ведут от  передней  поверхности акромиального  отростка  лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю  m.deltoideus.

     Проникают между m.deltoideus и m.pectoralis major.  Вскрывают синовиальное влагалище  caput  longum  m.biceps brachi.  Рассекают капсулу сустава (рис.  ,2). Вскрывают полость сустава в поперечном направлении (рис. ,3) вывихивают головку плечевой кости в рану и с помощью  проволочной  пилы  или  долота  резецируют  ее  на уровне а н а т о м и ч е с к о й   ш е й к и.  Удаляют  пораженную  синовиальную оболочку. В зависимости от характера заболевания рану либо зашивают наглухо, либо дренируют. Конечность фиксируют в гипсовой повязке.

      Резекция коленного сустава по Текстору.

     Дугообразным разрезом мягких  тканей,  выпуклостью  обращенным книзу, при  согнутом  колене,  соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже  бугристости  большеберцовой кости.  Выделив передний лоскут  вместе  с  надколенником, пересекают lig.patella,  боковые и крестообразные связки, вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра.  Спиливают суставные  поверхности надколенника,  бедра и большеберцовой кости. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовыми швами. Концы пересеченной  собственной связки надколенника сшивают.  Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повызкой.

     Единственным  недостатком  этой  операции является пересечение lig.patella.

     Артродез - хирургическое вмешательство, направленное на создание анкилоза,  т.е. неподвижности сустава в удобном для функции конечности положении.

     Артродезирующие операции показаны при деформации суставов различного генеза;  патологической их подвижности, не устраняемой другими способами;  при затихающих формах кокситов; при так называемых "псевдоартрозах", когда после деструктивного  процесса  сохраняется лишь часть  шейки  с  небольшой подвижностью и болезненностью в области сустава.

     Впервые эту операцию произвел чешский хирург Альберт в 1878 г. Стремление  к восстановлению движений после резекции сустава вполне оправдано, но здесь скрывается опасность образования "болтающегося" сустава,  при котором отсутствуют не только координированные движения, но и утрачивается опорная функция конечности.

     Различают  внутрисуставной, внесуставной и комбинированные артродезы.

     Внутрисуставной артродез включает 4 этапа:

     1. вскрытие полости сустава;

     2. экономную резекцию суставных поверхностей;

     3. сопоставление суставных концов;

     4. иммобилизация конечности в  гипсовой  повязке  в  наиболее удобном для функции конечности положении.

     Для создания неподвижности суставов применяют  компрессионные аппараты Сиваша, Гришпана и др.

     Внесуставной артродез  состоит в  создании неподвижного  сустава без вскрытия  последнего, путем  параартикулярного введения костного трансплантанта.  Этот метод чаще всего  применяют на тазобедренном суставе.

   Артрориз - операция, направленная на создание  условий, ограничивающих подвижность сустава.

     Такая операция  применяется  при  разболтанном суставе,  после перенесенного детского паралича.  Чаще всего производится при параличе голеностопного сустава, реже - коленного сустава. Укрепление голеностопного сустава  (способ  Мовшовича) производят после  артротомии  с помощью  лавсановых лент,  которыми связывают сзади пяточную кость с большеберцовой.

     Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью костных распорок аутотрансплантатом, полученным из гребня большеберцовой кости, и введенным в один из его полюсов.

  Артропластика 

     Артропластика - является операцией, восстанавливающей форму  и функцию сустава при его неподвижности,  либо создание условий, препятствующих образованию анкилоза после резекции сустава.

     Операцию производят  при  костном  и  фиброзном  анкилозе без признаков воспалительного процесса.

     Операция включает 5 основных элемента:

     1. артротомии;

     2. разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных концов,  при которой им придается форма, близкая к  нормальной конфигурации сустава (моделирование).

     3. интерпозиция суставных поверхностей с помощью прокладки из fascia lata, лоскут которой подшивают к краям сустава;

     4. иммобилизация  конечности  с  помощью гипсовой лангеты или

 вытяжения;

     5. разработка сустава.

     Возможна разработка  движений с помощью аппарата Волкова-Оганесяна, при которой не обязательна интерпозиция.

      Артролиз - операция направленная на создание условий для  возникновения  небольшой амплитуды движения в суставе.

     Такая операция применяется при  разгибательной  контрактуре  в суставах.

     Сущность операции заключается в  том,  что  после  артротомии, иссечении фиброзных  спаек  и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе.

      Трансплантация кости и суставов.

     В настоящее время проводятся широкие исследования в разработке новых оперативных методов замещения естественных тканей организма.

     Эндопротезирование - или создание искусственного сустава. Чаще всего операцию производят при деформирующих артрозах, сопровождающихся сильными болями, ревматическом полиартрите, болезни Бехтерева.

     В 1938 г.  Smith-Petersen предложил покрытие головки бедренной кости лишенной хряща виталием. Этот  интерпонат  сделал возможным движение в тазобедренном суставе.

     Два брата J.Judet и R.Judet  впервые в 1952 г. предложили протез  головки  бедренной  кости из акрилата со вставленным металлическим штифтом.

     Эндопротезирование в  настоящее время широко применяется и наряду с остеосинтезом является одним из основных методов лечения варусных (невколоченных) переломов шейки бедра людей пожилого и старческого возраста.  Для этого наиболее часто применяют   эндопротез полусустав Мура-Каплана -Антонова (ЦИТО).

     Существуют протезы  однополюсные  и тотальные - шарнирные или бесшарнирные.

     Основной проблемой   эндопротезирования   является   фиксация сустава. Существуют 2 способа фиксации - механический и клеевой  - акрилоцементный.

     В первый этап производят  резекцию  суставных  концов,  затем подготавливают ложе  для  протеза и,  наконец,  вводят и фиксируют протез.

     Преимущество эндопротезирования по сравнению  с  остеосинтезом является  возможность  ранней ходьбы больного с нагрузкой на конечность (через 3-4 нед. со дня операции).

     Новая эпоха артропластики началась с  введением  метода,  при котором не только головка бедренной кости, но и вертлужная впадина замещается металлическим имплантантом (Moore и MacKee).

     Полностью аллопластический (ксеногенный) протез тазобедренного сустава привел к хорошим результатам.

     Известны также  многочисленные методы аллопластического замещения коленного сустава.