Нефротический синдром

Разделение поражений почек на нефриты и нефрозы было предложено еще F. Muller (1905) и F. Volhard (1914). Дальнейшие исследования и особенно внедрение пункционной, биопсии почек показали, что клинические и биохимические изменения, характерные для нефрозов, могут возникать при самых различных заболеваниях, являясь одним из проявлений последних.

В связи с этим в последние годы нефрологами вместо определения “нефроз” был введен термин “нефротический синдром”. Самыми характерными для нефротического синдрома являются следующие признаки:

1. массивная протеинурия
2. гипопротеинемия
3. гиперлипидемия
4. отеки

Наиболее часто нефротический синдром развивается при:

1. диффузном гломерулонефрите, чаще всего хроническом;
2. общих и системных заболеваниях, как то: амилоидоз, диссеминированная красная волчанка, узелковый периартериит, миеломная болезнь, диабетический гломерулосклероз;
3. сифилисе, затяжном септическом эндокардите, малярии;
4. токсических агентах: соединения ртути, висмут, золото, тридиан, аминонуклеозид;
5. тяжелой, продолжительной сердечной недостаточности.

В повседневной клинической практике диффузный гломерулонефрит в различных его проявлениях является основной причиной нефротического синдрома. Нередко при этом изменения в клубочках могут быть столь незначительными, что диагноз нефрита не ставится. Очень часто нефротический синдром возникает в результате амилоидоза внутренних органов, в том числе и почек, диабета и коллагенозов. Иногда системная красная волчанка может “дебютировать” нефротическим синдромом. В развитии нефротического синдрома ведущим патогенетическим звеном является нарушение протеин-липидного метаболизма. Причем основное значение имеет выраженная селективная потеря белка в связи с повышением проницаемости клубочковых мембран.

Начальные изменения выявляются в эпителиальных клетках клубочковых капилляров — подоцитах (клетки с пальцеобразными отростками). В последующем возникают дистрофические изменения базальных мембран клубочков.

В основе нарушения проницаемости базальных мембран клубочков лежат токсические и иммунологические механизмы. При иммунофлюоресцентной микроскопии на базальных мембранах находят отложение иммуноглобулинов и фибрина.

В сыворотке крови появляются противопочечные антитела, однако обнаруживают их не чаще, чем при других видах гломерулонефрита.

При амилоидозе парапротеин (амилоид) отлагается в сосудистой части органа, на базальных мембранах, в межклеточном веществе; накапливаясь, приводит к нарушению его функции. Одним из таких нарушений является нефротический синдром.

Значительная протеинурия при нефротическом синдроме обусловлена кроме нарушения проницаемости базальных мембран клубочков также и поражением канальцевого аппарата и снижением реабсорбции белка в проксимальных их отделах.

Именно этому последнему механизму мы придаем особо важное значение, так как одно повышение проницаемости базальных мембран при обычном гломерулонефрите не сопровождается нефротическим синдромом. Более того, при нефротическом синдроме изменения базальных мембран клубочков чаще бывают менее выраженными, чем при обычной форме гломерулонефрита. Несомненное значение в развитии гипопротеинемии имеет также нарушение функции печени. Значительные липоидные нарушения, выражающиеся в гиперхолестеринемии, увеличении в крови триглицеридов и фосфолипидов, вероятнее всего, связаны с гипо- и диспротеинемией. Подтверждением этому может служить нормализация липоидных нарушений при повторных введениях альбумина таким больным. Высказывается также мнение о возможном снижении активности липолитических ферментов почки.

В патогенезе отеков, как об этом было уже сказано, решающее значение имеет снижение онкотического давления в связи с гипо- и диспротеинемией. Наряду с этим, в ряде случаев наблюдается некоторое повышение выделения альдостерона, увеличивающего реабсорбцию натрия, а с ним и воды в канальцах.

При патологоанатомическом исследовании почки вы глядят несколько увеличенными, нередко с блестящим оттенком. Капсула снимается легко. В клубочках в первую очередь изменяются подоциты, в последующем могут наблюдаться очаговые и диффузные утолщения и деструкция базальных мембран за счет отложения иммунных глобулинов. Одновременно происходит пролиферация эндотелия, гиалинизация клубочков, запустевание их и разрастание соединительной ткани. При диабете, системной красной волчанке, амилоидозе изменения касаются в первую очередь базальных мембран, хотя механизм изменении иной. Эпителий канальцев подвержен выраженной белково-жировой дистрофии и дегенерации.

Клиническая картина нефротического синдрома в значительной мере определяется характером течения основного заболевания, приведшего к возникновению нефротического синдрома. Что же касается проявлений самого нефротического синдрома, то первое, что обращает на себя внимание, — это отеки, хотя наличие отеков не является обязательным условием для постановки диагноза нефротического синдрома. Они нередко достигают значительных размеров, располагаясь на лице, туловище, конечностях; иногда обнаруживают свободную жидкость в плевральной и брюшной полостях. Отеки бледные, теплые, плотноватые.

Отечная жидкость хилезного оттенка за счет значительного содержания липидов. Кожные покровы имеют перламутровый блеск, особенно на нижних конечностях. Повышение артериального давления не характерно для нефротического синдрома. В случае сочетания нефротического синдрома с нефритом артериальное давление может незначительно повышаться. Однако чаще артериальное давление остается нормальным.

При нефротическом синдроме, возникшем вследствие амилоидоза почек, повышение артериального давления наблюдается в стадии амилоидно-сморщенной почки. Со стороны крови — умеренная анемия, лимфоцитоз и высокая РОЭ. Возникновение анемии связано с токсико-инфекционными влияниями, большими потерями трансферина с мочой, а иногда и почечной недостаточностью. Общий белок крови, особенно альбумин, постоянно снижен. Часто отмечается увеличение фракций а2- и в2-глобулинов, y-глобулины снижены.

При нефротическом синдроме, возникшем в связи с диссеминированной красной волчанкой или другими коллагенозами, y-глобулины чаще бывают повышенными. Снижение у-глобулиновой фракции белка у больных нефротическим синдромом предрасполагает к развитию интеркуррентных инфекций (пневмококковый перитонит, рожистое воспаление и др.). Концентрация холестерина крови достигает 400—600 мг% и выше, повышаются также триглицериды и фосфолипиды. Нарастает концентрация натрия, особенно внутриклеточного, достигая 140 мэкв/л и более, одновременно падает концентрация калия. Довольно постоянной при нефротическом синдроме является олигурия, обусловленная, в основном, высокой канальцевой реабсорбцией воды и соли. Удельный вес мочи не снижается, скорее он бывает повышен. В моче большое количество белка (15—20% и более), преимущественно альбуминовой фракции. Отмечено, что потеря белка с мочой более 3,5 а Б сутки ведет к развитию нефротического синдрома. Эритроциты в моче — явление непостоянное, их, как правило, немного. Макрогематурия возможна при тромбозе почечных вен, возникающем обычно при амилоидозе почек. Значительная цилиндрурия: зернистые, гиалиновые, иногда восковидные. Частой находкой являются липоидные субстанции. Возможно появление небольшого количества сахара в моче, которое может быть связано с нарушением реабсорбционной функции почек. В этом случае необходимо определить и сахар крови.

Клубочковая фильтрация при нефротическом синдрома длительное время остается хорошей, а иногда даже повышенной в связи со снижением онкотического давления крови. В далеко зашедших случаях, при явлениях сморщивания почек, Клубочковая фильтрация падает, снижается также и реабсорбционная функция канальцев, что выражается в полиурии и исчезновении отеков. Почечный кровоток и плазмоток существенно не меняются, однако в финальной стадии снижаются. Нефротический синдром, связанный с амилоидозом, нефритом, диабетом, коллагенозами, в финальной стадии протекает с гипертонией, гипо- и изостенурией, уремией. При наличии нефротического синдрома важно определить характер основного заболевания. В неясных случаях применяют пункционную биопсию почек. При наличии хронического нагноительного процесса, туберкулеза, сифилиса, затяжного септического эндокардита, амилоидоза других внутренних органов установление диагноза в большинстве случаев не представляет больших трудностей. Диагноз диссеминированной красной волчанки других коллагенозов, явившихся причиной развития нефротического синдрома, ставится по совокупности клинических проявлений, наличия изменений .со стороны сердечно-сосудистой системы, суставов, гипергаммаглобулинемии, биопсии ткани и обнаружении волчаночных клеток. При подозрении на миеломную болезнь необходимо провести тщательное рентгенологическое исследование плоских костей, особенно подвздошных и черепа, а также анализ мочи на наличие особого белка — тела Бенс-Джонса. В случаях амилоидоза рекомендуется провести пробу Бенгольда (введением 10 мл внутривенно 1 % раствора краски конгорот). При амилоидозе через 45 мин краска исчезает из крови (поглощается амилоидом) и мало выделяется с мочой. Для исключения диабета исследуют сахар в крови и моче, в неясных случаях проводят сахарную нагрузку.

При появлении значительной протеинурии у больных с нарушением кровообращения следует исследовать белки и липиды крови.

Общая схема лечебных мероприятий при нефротическом синдроме должна быть следующей:

1. лечение заболевания, явившегося этиологической причиной;
2. лечебные мероприятия, направленные на уменьшение наиболее тягостных симптомов заболевания, и предупреждение интеркуррентных инфекционных заболеваний.

В начале заболевания, а также при ухудшении состояния и значительных отеках больных госпитализируют для проведения активной терапии.

В значительной мере эффективность лечения нефротического синдрома зависит от активности лечебных мероприятий, направленных на основное заболевание. Важное значение при лечении имеет диетический режим. Жидкость и соль ограничиваются при наличии отеков. Содержание белков в диете, кроме необходимой потребности 1,2—1,5г на 1 кг веса, повышают из расчета необходимого восполнения потери их с мочой. Ограничение белка необходимо только при появлении почечной недостаточности. Для улучшения анаболизма белков можно назначать неробол или дианабол по 10—20 мг в сутки курсами по 10—15 дней.

Широкое признание в лечении нефротического синдрома получили стероиды. Стероидную терапию желательно назначать после схождения или уменьшения отеков. Однако упорные, не поддающиеся обычным средствам отеки являются показанием к применению стероидных гормонов, тем более, что последние могут потенцировать эффект диуретических средств. Дозы стероидных гормонов должны быть достаточно высокими и назначаться длительно. Преднизолон рекомендуется применять по 50—60 мг в сутки в течение 6—8 недель с последующим уменьшением дозы в течение 14—20 дней.

Повторные курсы стероидных гормонов проводят через 3—6 месяцев. Возможно также после 6—8-недельпого курса перейти на поддерживающие дозы по 10 мг в сутки 3 дня в неделю в течение 12—18 месяцев. Вместо преднизолона можно назначать триамцинолон по 30—40 мг в сутки или дексаметазон по 10 мг в сутки.

Длительное назначение стероидных гормонов лучше проводить на фоне бициллина по 600 000 ЕД в неделю.

В случае низкой эффективности стероидной терапии (и особенно, когда в основе нефротического синдрома лежит волчанка) показаны иммунодепрессанты. Чаще всего при бегают к назначению лейкерана или азатиоприна (имурана). Лейкеран назначают по 10—12 мг в день в течение 6—8 недель, в затем переходят на поддерживающие дозы 3—4 мг в течение 6—10 месяцев. Азатиоприн назначают но 50-100 мг в сутки. Эффект от иммунодепрессантов наступает через месяц, а иногда и через более продолжительное время.

Эффективным оказалось сочетание иммунодепрессантов со стероидными гормонами, кроме того стероидные гормоны уменьшают отрицательное влияние иммунодепрессантов на гемопоэз.

При упорных отеках хороший диуретический эффект оказывают белковые препараты: альбумин, протеин, сухая плазма.

Альбумин вводят по 100—120 мл в виде 20% раствора внутривенно 2—3 раза в неделю. Эффективность белковых препаратов оценивается по белковому спектру крови и по диурезу. Иногда эффективным оказывается внутривенное введение 300—400 мл полиглюкина. Для улучшения диуреза нередко приходится прибегать к назначению спиролактонов — антагонистов альдостерона. Верошпирон или альдактон применяют по 25—50 мг 3—4 раза в день. Эффект обычно наступает на 4—5 день. Продолжительность приема спиролактонов составляет 2—3 недели. Спиролактоны можно сочетать с другими диуретиками: дихлотиазид, фуросемид. Применяют и ртутные мочегонные. Иногда диуретический эффект достигается добавлением пуриновых средств: теофиллина по 0,1—0,2 г 3—4 раза в день, теобромина по 0,25 г 2 раза в день, эуфиллина по 0,1—0,2 г 3 раза в день. Хороший эффект бывает от приема 8—10 а хлорида калия.

Прививки и инсоляция больным с нефротическим синдромом не рекомендованы.

Санаторно-курортное лечение таким больным показано при компенсированной функции почек на курортах Байрам-Али, Малла-Кара, Лола, Южного берега Крыма.

Если возникновение нефротического синдрома этиологически связано с коллагенозами, затяжным септическим эндокардитом, миеломной болезнью, а также тяжелой формой диабета, больные не подлежат санаторно-курортному лечению. Трудоспособность больных оценивается по совокупности клинических проявлений нефротического синдрома и основного заболевания. При достижении ремиссии и значительном улучшении общего состояния больные могут выполнять легкую работу в теплом, сухом помещении. Однако чаще всего таких больных переводят на инвалидность.