Недостаточность трехстворчатого клапана

                Суть порока - нет полностью  сомкнутого  клапана.  Во  время систолы часть крови из правого желудочка забрасывается обратно в предсердие(регургитация), в это время  появляется  систолический шум над точкой проекции клапана.  Часть крови из предсердия забрасывается в  полую  вену,  появляется  положительный   венозный пульс, который проведен до пульсации шейных вен.  Заброс крови в нижнюю полую вену приводит к увеличению печени и  её  пульсации. Уменьшается поступление крови в легочную артерию во время систолы правого желудочка, возникает перерапределение крови, увеличивается застой в большом круге,  появляются отеки,  нередко - асцит. Размеры правого желудочкка увеличены. Усиливается верхушечный толчок. Систолический шум может быть и у левого края грудины - можно спутать с митральным  пороком(недостаточность)  -  здесь важна проба со вдохом.

 

АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ:

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Врожденный аортальный стеноз.

                Морфологически наблюдается  сращение  и  уплотнение  створок клапана и отложение на них солей кальция.

                Гемодинамика: при сужение устья  аорты  нарушается  движение крови из левого желудочка в аорту,  что приводит к тому, что задерживается кровь в левом желудочке.

                Этапы компенсации:

I. Гипертрофия и тоногенная дилатация левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка, и тоногенная дила       тация и гипертрофия левого предсердия.

III. Миогенная дилатация левого предсердия, тоногенная дила       тация и гипертрофия правого желудочка.

КЛИНИКА:

Жалобы ( могут длительно отсутствовать ):

1. Головокружения  и кратковременная потеря сознания ( часто при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного  объема  и падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.

2. Кардиологический синдром стенокардитического  типа.  Боли возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.

3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.

Объективно:

1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.

2. Пальпация - приподнимающий верхушечный  толчок  смещенный вниз и влево.

- во  II  межреберье  справа ощущается систолическое дрожание;

- пульс  медленно  нарастающий,  малого  наполнения, пульсовое давление снижено.

3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмечается увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.

4. При аускультации:

- ослабление I тона на верхушке;

- звук  изгнания  после  I тона - "пистолетный выстрел",  который выслушивает во II межреберье справа

и над подключичной артерией.

- грубый систолический шум над аортой с  проведением на область  сонных  артерий,  в  межлопаточную область, в яремную ямку.

- ослабление или исчезновение II тона над аортой.

5. ЭКГ признаки аортального стеноза:

- гипертрофия левого желудочка, предсердия;

- аортальная конфигурация сердца.

                Существует понятие субаортального стеноза,  которое включает в себя сужение выходного отдела за  счет  локальной  гипертрофии мышечного слоя,  особенно межжелудочковой перегородки.  При этом эпицентр систолического шума находится в точке Боткина,  а "пистолетный выстрел" отсутствует.

                При аортальном стенозе может развиваться относительная  митральная недостаточность.

Дифференциальную диагностику проводят с:

1. Функциональными гемодинамическими шумами.

2. Со вторичными шумами, вызванными анемией, тиреотоксикозом.

ЛЕЧЕНИЕ АОРТАЛЬНОГО СТЕНОЗА:

1. Хирургическое:

- комиссуротомия,

- эндопротезирование клапана.

2. Если аортальный стеноз развился в результате атеросклероза, то проводят консервативное лечение таких больных.

3. При субаортальном стенозе проводят терапию,  направленную на снижение тонуса миокарда:

- блокаторы кальциевых каналов,

- хирургическое лечение в этом случае  показано  при нарастающих  явлениях  аортального стеноза на фоне проводимой консервативной терапии.

Осложнения: Наиболее частым  осложнением  аортального  стеноза  является фибрилляция желудочков.

 

АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

Этиология:

1. Ревматический эндокардит.

2. Бактериальный эндокардит.

3. Атеросклероз.

4. Сифилитическое поражение аорты, при котором чаще наблюдается изолированная аортальная недостаточность.

5. Расслаивающая аневризма аорты.

                Морфологические изменения: наблюдается деформация полулунных клапанов аорты и(или) расширение ее фиброзного кольца.

                Гемодинамические нарушения:  это  патологическое  состояние, при котором полулунные заслонки не полностью закрывают  аортальные отверстия  и  как следствие во время диастолы происходит обратный ток крови из аорты в левый желудочек.

                Этапы компенсации порока:

I. Тоногенная дилатация и гипертрофия левого желудочка.

II. Миогенная дилатация левого желудочка. Из-за относительной недостаточности митрального клапана и  в  следствие  остаточного заполнения кровью  левого желудочка происходит гипертрофия и тоногенная дилатация левого предсердия.

III. Застой в малом круге кровообращения.

КЛИНИКА АОРТАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ:

Больной предъявляет следующие жалобы:

- сердцебиения, возникающие особенно часто после физической нагрузки.

- шум и пульсация в голове.

- повышенная утомляемость.

- боли за грудиной.

- приступы сердечной астмы.

                Объективно наблюдается:

- бледность кожных покровов,

- капиллярный пульс,

- симптом Мюссе,

- пляска артерий("пляска святого Витта"),

- верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,

- сердечный горб развивается при формировании  этого порока в раннем возрасте,

- систолическое давление значительно преобладает над диастолическим.

                При аускультации:

- ослабление I тона над верхушкой,

- диастолический  убывающий  шум  во  II  межреберье справа и в точке Боткина-Эрба,

- систолический шум на аорте, возникающий вследствие относительного сужения устья аорты,

- пресистолический шум Флинта на верхушке,

ЭКГ признаки аортальной недостаточности:

- гипертрофия левого желудочка,

- симптомы перегрузки левого предсердия.

                На рентгенограмме  органов  грудной клетки определяется аортальная конфигурация сердца.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.