Боль - это неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное повреж­дающим воздействием на ткани. Функция боли как сигнала имеет смысл лишь в кратковремен­ном периоде установления диагноза. В дальнейшем боль, переходя в ранг самостоятельного па­тологического явления, становится опасной, вызывая изменения в центральной и перифериче­ской нервной системе, в работе внутренних органов. В организме существует система вос­принимающая боль или ноцицептивная система и антиноцицептивная система - система подав­ления боли.

Ноцицептивная система представлена рецепторами, проводящими путями и централь­ными структурами (ретикулярная формация, таламус. гипоталамус, кора). Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами - ноцицепторами, которые представляют собой окончания афферентных волокон, расположенных в коже, мышцах, суставных капсулах, внут­ренних органах. Повреждающими раздражителями могут быть механические, термические, химические воздействия. Вызванные болевые импульсы распространяются по С и А-волокнам и поступают в задние рога спинного мозга. Дальнейший ход болевых импульсов зависит от места возникновения боли.

При повреждении кожи, слизистых, сухожилий болевые импульсы распространяются по специфическим проводящим путям, следуя через ядра продолговатого мозга, вентральные ядра таламуса в заднюю центральную извилину коры головного мозга. Боль, распространяющаяся по специфическим путям воспринимается как острая, точно локализованная.

При повреждении внутренних органов болевые импульсы распространяются по неспе­цифическим проводящим путям, следуя через ретикулярную формацию среднего мозга, гипоталямус, неспецифические ядра таламуса в верхнюю лобную и теменную извилины коры го­ловного мозга. Боль, распространяющаяся по неспецифическим путям воспринимается как эмоционально окрашенная (тянущая, ноющая), нелокализованная.

Болевые импульсы активируют мотонейроны спинного мозга и вызывают двигательные рефлексы, а также возбуждают нейроны боковых рогов, стимулируя симпатическую нервную систему. Медиаторами ноцицептивной системы являются вещество Р, холецистокинин, соматостатин (полипептиды).

Антиноцицептивная система (система подавления боли) представлена структурами, ока­зывающими нисходящее тормозящее влияние на передачу болевых импульсов. К ним относятся ядра среднего мозга, продолговатого мозга и др. Подавление боли осуществляется при помощи серотонина, глицина, эндогенных опиатных пептидов. Эндогенные опиатные пептиды - энкефалины (пентапептиды) и эндорфины (большие полимеры) функционируют в различных отде­лах ЦПС и на периферии. Опиатные пептиды взаимодействуют со специфическими опиойдными рецепторами. Выделяют несколько типов опиойдных рецепторов: μ (мю), κ (каппа),  δ (дель­та), σ (сигма), ε (эпсилон). Эти рецепторы расположены преимущественно на пресинаптических мембранах окончаний нейронов и играют роль регуляторов (чаще тормозят) выделение медиаторов (ацетилхолина, норадреналина и др.). Некоторые эффекты, связанные с возбуждением опиатных рецепторов установлены. Так, возбуждение (μ- рецепторов вызывает анальгезию, эйфорию, угне­тение дыхания, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, брадикардию, миоз. Возбуж­дение κ-рецепторов вызывает анальгезию, седативный эффект, дисфорию. Активация δ-рецепторов также приводи к анальгезируюшему действию.

При функциональной недостаточности антиноцицептивной системы боль подавляют с помощью анальгетических средств. Анальгетические или противоболевые средства избира­тельно подавляют болевую чувствительность. Выделяют две основные группы анальгетиков:

1.наркотические анальгетики (препараты преимущественно центрального действия)

2.ненаркотические анальгетики (препараты преимущественно периферического действия).

НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ

Наркотические анальгетики реализуют свою противоболевую активность преимущест­венно действуя в ЦНС на опиатные рецепторы. Они ослабляют ощущение боли и изменяют эмоциональное отношение к болевым ощущениям, при повторном назначении к ним развивает­ся физическое и психическое пристрастие - наркомания.

По типу влияния на опиатные рецепторы лекарственные средства можно разделить на три группы:

1.Агонисты (морфин, фентанил, промедол)

2.Агонисты-антагонисты (буторфанол, пентазоцин, бунренорфин. трамадол)

3.Антагонисты (налоксон, налтрексон)

Агонисты и агонисты-антагонисты используются в качестве анальгетиков, а антагонисты при­меняют при отравлении морфиноподобными средствами.

Агонисты опиатных рецепторов:

Морфин - алкалоид, выделенный из застывшего млечного сока снотворного мака (опия). По химической структуре относится к производным фенантрена. (Опий содержит еще одну группу алкалоидов - изохинолины (папаверин), которые обладают спазмолитическим действием).

У морфина выражены центральные и периферические эффекты. Препарат обладает сильным анальгетическим действием, изменяет психоэмоциональное восприятие боли (боль воспринимается как чужая), вызывает эйфорию (повышение настроения, ощущение душевного комфорта), успокоение, сонливость. В больших дозах препарат вызывает снотворный эффект, хотя сон под влиянием морфина поверхностный. Морфин оказывает тормозящее влияние на ус­ловные рефлексы. Морфин угнетает центр теплорегуляции гипоталямуса и снижает температу­ру тела. Он повышает выделение антидиуретического гормона и снижает диурез. В результате активации центров глазодвигательных нервов под влиянием препарата возникает миоз. Морфин понижает возбудимость кашлевого центра. У большинства пациентов морфин угнетает рвотный центр. Однако, у 15% больных он вызывает возбуждение хеморецепторов пусковой зоны рвот­ного центра, что приводит к тошноте и рвоте. Характерным для морфина является угнетение дыхательного центра. Он снижает возбудимость дыхательного центра к углекислоте и рефлек­торным воздействиям. На первом этапе угнетения препарат вызывает урежение частоты дыха­ния, которое компенсируется увеличением амплитуды, а затем происходит снижение и частоты и амплитуды, возможно появление неправильного дыхательного ритма. При передозировке морфина смерть наступает из-за паралича дыхательного центра. Морфин возбуждает центр блуждающего нерва, вызывая брадикардию. На периферии морфин, связываясь с опиатными рецепторами, повышает тонус гладкой мускулатуры внутренних органов. Влияние на желудочно-кишечный тракт выражается в повышении тонуса сфинктеров желудка, кишечника и желчевыводящих путей, уменьшении секреции поджелудочной железы и выделении желчи, снижении перистальтики, увеличении сегментации кишечника. Все это способствует интенсив­ному всасыванию воды, уплотнению содержимого кишечника и развитию запора. Морфин по­вышает тонус бронхов, частично из-за повышения выделения гистамина. Он способствует со­кращению сфинктеров мочевого пузыря и мочеточников, затрудняя мочеотделение. Спазмогенное действие морфина можно устранить или уменьшить спазмолитическими средствами - па­паверином или но-шной.

Морфии плохо всасывается из желудочно-кишечного тракта. У него низкая биодоступ­ность из-за инактивации в печени при первом прохождении. Препарат вводят подкожно и внутривенно. Максимальный эффект при внутривенном введении наступает в течение 5-15 минут. Длительность аналгезирующего действия препарата - 4-6 часов. Морфин плохо прони­кает через гематоэнцефалический барьер, но он проникает через плаценту и угнетает дыхательный центр плода в период родов. Основной путь метаболизма - глюкуронизация и М-деметилирование. Основная масса морфина и его метаболитов выводится с мочой, частично (10%) с желчью. Однако большая часть его повторно всасывается в желудочно-кишечном трак­те, вновь поступает в печень (энтерогепагическая циркуляция) и затем выводится с мочой. По­сле однократного введения морфин в моче определяется в течение 48 часов. Морфин применяют для профилактики болевого шока при травмах, ожогах и заболеваниях, сопровождающихся сильными болями (злокачественные новообразования, инфаркт миокарда и др.); при подготовке к операции (премедикация) и в послеоперационном периоде; при бессоннице, связанной с сильными болями; при кашле, угрожающем жизни (например, при легочном кровотечении), при сильной одышке, обусловленной острой сердечно-сосудистой недостаточностью.

К серьезным недостаткам морфина надо отнести быстрое развитие лекарственной за­висимости при повторном применении, привыкание. Детям до 3-х лет морфин не назначают из-за высокой чувствительности дыхательного центра к морфину.

Омнопон - смесь гидрохлоридов пяти алкалоидов опия. В препарат входят и фенантрены и изохинолины. Он в меньшей степени, чем морфин, повышает тонус гладких мышц.

Промедол - синтетический наркотический анальгетик, относящийся к группе пиперидина. По сравнению с морфином он оказывает более слабое (в 2-4 раза) анальгезирующее действие, меньше чем морфин, угнетает дыхательный центр и повышает активность блуж­дающего нерва. Он оказывает умеренное спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, но повышает тонус и усиливает сокращения миометрия. Применяют пре­парат, как болеутоляющее средство, при травмах и различных заболеваниях (коликах, инфарк­те). В акушерской практике используют для ускорения и обезболивания родов, в терапевтиче­ских дозах промедол не вызывает существенного угнетения дыхательного центра матери и пло­да. Препарат широко применяется для премедикации. Промедол применяют внутрь и паренте­рально по 1-2 мл 1-2% раствора. Он обычно хорошо переносится. Редко возникает тошнота, слабость, ощущение легкого опьянения. При повторном применении препарата возможно при­выкание и лекарственная зависимость.

Фентанил - синтетический наркотический анальгетик, относящийся к группе фенилпиперидина.

Оказывает сильное, быстрое, но кратковременное анальгезирующее действие Его анальгетическая активность в 100 раз выше таковой морфина. Как и морфин, он угнетает дыхательный центр и повышает активность блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Фентанил повышает тонус скелетных мышц. Препарат вводят внутримышечно или внутривенно. В первом случае эффект развивается через 3-10 минут и продолжается более 1,5-2 часов, во втором - латентный период - 1-3 минуты, а продолжительность действия 15-30 минут. В обычных дозах фентанил плохо проникает через гематоэнцефалический барьер, но проникает через плацентарный барь­ер, и угнетает дыхательный центр плода. Основное применение препарата - нейролептаналгезия.

Нейролептаналгезия - это разновидность общего обезболивания, развивающаяся при комбинировании двух групп лекарственных средств - наркотических анальгетиков (фентанил) и нейролептиков (дроперидол). При этом варианте обезболивания сознание у больного сохра­няется, но наступает полная общая анальгезия, что дает возможность производить хирургиче­ские вмешательства. Основными преимуществами этой методики являются сохранение кон­тактности больного, особенно при проведении операций на глазах, полости рта, ортопедиче­ских вмешательствах, бронхоскопии.

Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов

Агонисты-антагонисты неодинаково действуют на разные типы опиатных рецепторов: одни рецепторы они возбуждают (агонистическое действие), другие - блокируют (антагонисти­ческое) действие. Эти препараты, обладая выраженным анальгезирующим действием, имеют меньше серьезных побочных эффектов, чем морфин.

Пентазоцин - синтетическое производное, близкое по строению к морфину, первый препарат этой группы. Он является агонистом δ- и κ-рецепторов и антагонистом μ-рецепторов. Анальгетическое действие пентазоцина слабее и менее продолжительно, чем у морфина. Препарат меньше угнетает дыхание, не вызывает эйфории и обладает слабым наркогенным свойством и вызывает зависимость лишь при длительном применении. При внутривенном введении пентазоцин вызывает повышение артериального давления. Его применяют энтерально (хорошо вса­сывается в желудочно-кишечном тракте) и парентерально. Показания аналогичны морфину. При острых болях препарат вводят парентерально, при хронических - через рот.

Буторфанол - является агонистом κ-рецепторов и слабым антагонистом μ-рецепторов. По силе действия, скорости наступления эффекта и длительности действия буторфанол близок к мор­фину, но эффективен в меньших дозах чем морфин. Сравнительно с морфином обладает низким наркогенным действием и меньшей способностью вызывать физическую зависимость. Приме­няют буторфанол при сильных болях: в послеоперационном периоде, у онкологических боль­ных, при почечных коликах, сильных травмах. Препарат вводят внутримышечно или внутривенно. При применении буторфанола возможны угнетение дыхания, сонливость, слабость. На­блюдается повышение артериального давления в легочной артерии, увеличение силы сердеч­ных сокращений, поэтому нежелательно применение препарата при инфаркте миокарда.

Бупренорфин - частичный агонист μ- и κ-рецепторов и антагонист δ-рецепторов. По анальгетической активности превосходит морфин в 20-30 раз и действует более продолжительно (6 ча­сов). Из желудочно-кишечного тракта всасывается хорошо. Биодоступность препарата 50%. Чаще препарат применяют энтерально. Показания характерные для группы наркотических аналгетиков.

Нальбуфин - агонист κ-реценторов и слабый антагонист μ-рецепторов. По активности близок к морфину. Препарат вводят внутримышечно, максимальная концентрация в крови - через 0,5-1 час, период полужизни 3-6 часов. Нальбуфин метаболизируется в печени, метаболиты выделя­ются с желчью в кишечник. С мочой выделяется в незначительных количествах. Применяют препарат при средних и сильных болях после операций, при инфаркте миокарда. На гемодинамику не оказывает влияния. Лекарственная зависимость возникает редко.

Трамадол - синтетический анальгетик центрального действия. Действует на специфические опиоидные рецепторы в ЦПС и влияет на моноаминергическую систему - уменьшает нейрональный захват серотонина и норадреналина. Трамадол представляет собой рацемат (+) и (-) изомеров (по 50%). Механизм анальгезирующего действия которых различен. Изомер (+) явля­ется чистым агонистом опиоидных рецепторов, имеет невысокий тропизм и не обладает выраженной селективностью по отношению к различным подтипам рецепторов. Изомер (-), угнетая нейрональный захват норадреналина и серотонина, активирует центральную нисходящую норадренергическую, систему. Благодаря этому, нарушается передача болевых импульсов в желатинозной субстанции спинного мозга. Оба изомера действуют синергически. По эффективности трамадол сопоставим с остальными наркотическими апальгетиками. Препарат обладает седативным эффектом. В терапевтических дозах практически не угнетает дыхание. При приеме внутрь из ЖКТ абсорбируется около 90% препарата. Биодоступность 70%. Анальгезирующее действие развивается через 15-30 мин после приема препарата внутрь и через 5-10 минут при внутривенном введении, эффект продолжается 3-5 часов. Период полувыведения около 6 ч. Препарат выводится почками в неизмененном виде и в виде метаболитов. Показания к применению трамадола: болевой синдром сильной и средней интенсивности различного генеза; проведение болезненных диагностических или терапевтических мероприятий. Побочные действия: возможно усиление потоотделения, головокружение, тяжесть в голове, су­хость во рту, тошнота, рвота, повышенная утомляемость, сонливость; редко - спутанность соз­нания.

Антагонисты опиатных рецепторов.

Антагонистами опиоидов являются налоксон и налтрексон, которые устраняют все эффекты морфина и его производных (угнетение дыхания, эйфорию, анальгезию и т.д.).

Налоксон - блокатор всех типов опиатных рецепторов - является конкурентным антагонистом опиатов. Препарат применяют внутримышечно или внутривенно. Через 1-2 минуты после его внутривенного введения начинается нормализация дыхания. Налоксон действует в течение ча­са, а наркотические анальгетики существенно дольше, поэтому при отравлении его вводят многократно. Показания для применения: острая интоксикация наркотическими анальгетиками. Налтрексон - также является антагонистом опиатов, но действует сильнее и продолжительнее, чем налоксон. Эффективен при приеме внутрь.

Лекарственная зависимость к наркотическим анальгетикам при длительном применении наркотических анальгетиков развивается лекарственная за­висимость (психическая и физическая). Это можно объяснить тем, что при введении в организм большого количества экзогенных опиатов. продукция собственных опиатов - энкефалипов и эндорфинов снижается, а затем прекращается полностью. При этом резкое прекращение приема препарата, вызвавшего лекарственную зависимость вызывает синдром абстиненции или лише­ния. Синдром лишения опиоидов характеризуется разными признаками и симптомами, включая слезоточивость, ринорею, зевоту и потоотделение, которые возникают через 8-12 часов после приема последней дозы морфина, затем следуют возрастающее возбуждение, расширение зрач­ков, тремор, раздражительность, анорексия, боль в костях и суставах и спазмы желудка. Через 48-72 часа названные симптомы достигают своего пика, к ним добавляется бессонница. Симптомы в основном исчезают через 7-10 дней, хотя это не означает, что происходит восстановле­ние физиологического равновесия, связанного с опиоидной зависимостью. Больному еще пред­стоит более продолжительный по времени вторичный (или затяжной) синдром абстиненции, характеризующийся общим недомоганием, усталостью, ухудшением здоровья, слабой перено­симостью стрессов и страстным желанием получить опиоиды. Он может продолжаться несколько месяцев, во время которых существует высокий уровень рецидивов наркомании.

Лечение лекарственной зависимости очень сложно. Существует несколько схем отмены препарата. Обычно наркотик отменяют постепенно с применением средств, ослабляющих сим­птомы синдрома отмены. Кроме того в острый период отмены препарата (10 дней) больному могут назначать внутрь опиоидный препарат с длительным периодом полувыведения, например метадон или центральный адреномиметик и клофелин. Но, к сожалению, помощь больным-наркоманам в настоящее время мало эффективна.