Кровь, лимфа, тканевая жидкость

1. Кровь – внутренняя среда организма. Функции крови. Состав крови человека. Гематокрит. Количество крови, циркулирующая и депонированная кровь. Показатели гематокрита и количества крови у новорожденного. 

Общие свойства крови. Форменные элементы крови.

Кровь и лимфа – внутренняя среда организма. Кровь и лимфа непосредственно окружает все клетки, ткани и обеспечивает жизнедеятельность. Вся сумма обмена веществ происходит между клетками и кровью. Кровь – разновидность соединительной ткани, которая включает в себя плазму крови(55%) и клетки крови или форменные элементы(45%). Форменные элементы представлены – эритроцитами(красные кровяные тельцы 4,5-5 * 10 в  12 л), лейкоцитами 4-9 *10 в 9 л, тромбоцитами 180-320 * 10 в 9 л. Особенностью является то, что сами элементы образуются вне – в кроветворных органах, а зачем поступают в кровь и живут некоторое время. Разрушение клеток крови происходит тоже вне этой ткани. Ученым Лангом было введено понятие системы крови, в которую он включил саму кровь, кроветворные и кроворазрушающие органы и аппарат их регуляции.

 Особенности – межклеточное вещество в этой ткани является жидким. Основная масса крови находится в постоянном движении, за счет чего осуществляются гуморальные связи в организме. Количество крови – 6-8 % от веса тела это соответствует 4- 6 литрам. У новорожденного количество крови больше. Масса крови занимает 14% от массы тела и к концу первого года снижается до 11%. Половина крови находится в циркуляции, основная часть размещается в депо и представляет собой депонированную кровь(селезенка, печень, подкожные сосудистые системы, сосудистые системы легких). Для организма очень важным является сохранение крови. Потеря 1/3 может привести к гибели а ½ крови – состояние несовместимое с жизнью. Если кровь подвергнуть центрифугированию, то кровь разделяется на плазму и форменные элементы. И соотношение эритроцитов к общему объему крови получило название гематокрита(у мужчин 0,4-0,54л/л, у женщин – 0,37-0,47л/л).Иногда выражают в процентах.

Функции крови –

  1. Транспортная функция – перенос кислорода и углекислого газа для осуществления питания. Кровь переносит антитела, кофакторы, витамины, гормоны, питательные вещества, волу, соли, кислоты, основания.
  2. Защитная(иммунный ответ организма)
  3. Остановка кровотечения(гемостаз)
  4. Поддержания гомеостаза(pH, осмоляльность, температура, целостность сосудистого русла)
  5. Регуляторная функция(транспорт гормонов и др. веществ, изменяющих деятельность органа)

 

Плазма крови – жидкая опалесцирующая жидкость желтоватого цвета, которая состоит на 91-92% из воды, а 8-9% - плотны остаток. Она содержит в своем составе органические и неорганические вещества.

Органические – белки(7-8% или 60-82 г/л), остаточный азот – в результате белкового обмена(мочевина, мочевая кислота, креатинин, креатин, амиак) – 15-20ммол/л. Этот показатель характеризует работу почек. Рост этого показателя свидетельствует о почечной недостаточности. Глюкоза – 3,33-6,1ммол/л - диагностируется сахарный диабет.

Неорганические – соли(катионы и анионы) – 0,9%

 

Неорганические вещества в плазме – Натрий 135-155 ммол/л, хлор 98-108 ммол/л, кальций 2,25-2,75 ммол/л, калий 3,6-5 ммол/л, железо 14-32 мкмол/л

 

2. Физико-химические свойства крови, их особенности у детей.

Физико-химические свойства крови

  1. Кровь обладает красным цветом, который определяется содержанием в крови гемоглобина.
  2. Вязкость – 4-5единиц по отношению к вязкости воды. У новорожденных 10-14 из-за большего количества эритроцитов, к 1ому году снижается до взрослого.
  3. Плотность – 1,052-1,063
  4. Осмотическое давление 7,6 атм.
  5. pH – 7,36(7,35-7,47)

Осмотическое давление крови создается минеральными веществами и белками. Причем 60 % осмотического давления приходится на долю хлористого натрия. Белки плазмы крови создают осмотическое давление равное 25-40 мм. ртутного столба(0,02атм). Но несмотря на малую величину оно является очень важным для удержания воды внутри сосудов. Понижение содержания белка в крои будет сопровождаться отеками, т.к. вода начинает выходить в клетку. Наблюдалось во время Великой Отечественной войны во время голода. Величина осмотического давления определяется методом криоскопии. Определяют температуры осмотического давления. Понижение температуры замерзания ниже 0 – депрессия крови и температура замерзания крови – 0,56 C. – осмотическое давление при этом 7,6 атм. Осмотическое давление поддерживается на постоянном уровне. Для поддержания осмотического давления очень важна правильная функция почек, потовых желез и кишечника. Осмотическое давление растворов, которые имеют такое же осмотическое давление. Как и кровь называются изотоническими растворами. Наиболее распространенный 0,9 % раствор хлористого натрия, 5,5% раствор глюкозы.. Растворы с меньшим давлением – гипотонические, большим – гипертоническими.

 

Активная реакция крови. Буферная система крови(колебание pH на 0,2-0,4-очень серьезный стресс) 

  1. Бикарбонатная(H2CO3 – NaHCO3) 1 : 20. Бикарбонаты – щелочной резерв. В процессе обмена образуется много кислых продуктов, которые необходимы нейтрализовать.
  2. Гемоглобиновая(восстановленный гемоглобин(более слабая кислота, чем оксигемоглобин. Отдача кислорода гемоглобином приводит к тому, что восстановленный гемоглобин связывает протон водорода и препятствует сдвигу реакции в кислую сторону)-оксигемоглобин, который связывает кислород)
  3. Белковая(белки плазмы – амфотерные соединения и в отличии от среды могут связывать ионы водорода и ионы гидроксила)
  4. Фосфатная(Na2HPO4(щелочная соль) – NaH2PO4(кислая соль)). Образование фосфатов происходит в почках, поэтому фосфатная система наиболее работает в почках. Меняется выделение фосфатов с мочой в зависимости от работы почек. В почках аммиак переходит в аммоний NH3 в NH4. Нарушение работы почек – ацидоз – сдвиг в кислую сторону и алкалоз – сдвиг реакции в щелочную сторону. Накопление углекислого газа при неправильной работе легких. Метаболические и респираторные состояния(ацидоз, алкалоз), компенсированный(без перехода в кислую сторону) и некомпенсированный(исчерпаны щелочные резервы, сдвиг реакции в кислую сторону) (ацидоз, алкалоз)

Любая буферная система включает слабую  кислоту и соль, образованную сильным основанием.

NaHCO3 + HСl = NaCl + H2CO3(H2O и CO2-удаляется через легкие)

 

3. Плазма крови. Осмотическое давление крови.

Плазма крови – жидкая опалесцирующая жидкость желтоватого цвета, которая состоит на 91-92% из воды, а 8-9% - плотны остаток. Она содержит в своем составе органические и неорганические вещества.

Органические – белки(7-8% или 60-82 г/л), остаточный азот – в результате белкового обмена(мочевина, мочевая кислота, креатинин, креатин, амиак) – 15-20ммол/л. Этот показатель характеризует работу почек. Рост этого показателя свидетельствует о почечной недостаточности. Глюкоза – 3,33-6,1ммол/л - диагностируется сахарный диабет.

Неорганические – соли(катионы и анионы) – 0,9%

Плазма представляет собою желтоватого цвета слегка опалесцирующую жидкость, и является весьма сложной биологической средой, в состав которой входят белки, различные соли, углеводы, липиды, промежуточные продукты обмена веществ, гормоны, витамины и растворенные газы. В нее входят как органические, так и неорганические вещества (до 9%) и вода (91-92%). Плазма крови находится в тесной связи с тканевыми жидкостями организма. Из тканей в кровь поступает большое количество продуктов обмена, но, благодаря сложной деятельности различных физиологических систем организма, в составе плазмы в норме не происходит существенных изменений.

     Количеств белков, глюкозы, всех катионов и бикарбоната удерживается на постоянном уровне и самые незначительные колебания в их составе приводят к тяжелым нарушениям в нормальной деятельности организма. В то же время содержание таких веществ, как липиды, фосфор, мочевина, может меняться в значительных пределах, не вызывая заметных расстройств в организме. Весьма точно регулируется в крови концентрация солей и водородных ионов.

      Состав плазмы крови имеет некоторые колебания в зависимости от возраста, пола, питания,  географических  особенностей  места  проживания, времени  и  сезона года.

   Функциональная система регуляции осмотического давления. Осмотическое давление крови млекопитающих и человека в норме держится на относительно постоянном уровне (опыт Гамбургера с введением в кровь лошади 7 л 5% раствора сернокислого натрия). Все это происходит за счет деятельности функциональной системы регуляции осмотического давления, которая тесно увязана с функциональной системой регуляции водно-солевого гомеостаза, так как использует те же исполнительные органы.

        В стенках кровеносных сосудов имеются нервные окончания, реагирующие на изменения осмотического давления (осморецепторы). Раздражение их вызывает возбуждение центральных регуляторных образований в продолговатом и промежуточном мозге. Оттуда идут команды, включающие те или иные органы, например, почки, которые удаляют избыток воды или солей. Из других исполнительных органов ФСОД надо назвать органы пищеварительного тракта, в которых происходит как выведение избытка солей и воды, так и всасывание необходимых для восстановления ОД продуктов; кожу, соединительная ткань которой вбирает в себя при понижении осмотического давления избыток воды или отдает ее последней при повышении осмотического давления. В кишечнике растворы минеральных веществ всасываются только в таких концентрациях, которые способствуют установлению нормального осмотического давления и ионного состава крови. Поэтому при приеме гипертонических растворов (английская соль, морская вода) происходит обезвоживание организма за счет выведения воды в просвет кишечника. На этом основано слабительное действие солей.

       Фактором, способным изменять осмотическое давление тканей, а также крови, является обмен веществ, ибо клетки тела потребляют крупномолекулярные питательные вещества, и выделяют взамен значительно большее число молекул низкомолекулярных продуктов своего обмена. Отсюда понятно, почему венозная кровь, оттекающая от печени, почек, мышц имеет большее осмотическое давление, чем артериальная. Не случайно, что в этих органах находится наибольшее количество осморецепторов.

      Особенно значительные сдвиги осмотического давления в целом организме вызывает мышечная работа. При очень интенсивной работе деятельность выделительных органов может оказаться недостаточной для сохранения осмотического давления крови на постоянном уровне и в итоге может наступить его увеличение. Сдвиг осмотического давления крови до 1,155% NaCl делает невозможным дальнейшее выполнение работы (один из компонентов утомления).     

 

 4. Белки плазмы крови. Функции основных белковых фракций. Роль онкотического давления в распределении воды между плазмой и межклеточной жидкостью. Особенности белкового состава плазмы у детей раннего возраста.

Белки плазмы крови представлены несколькими фракциями, которые можно выявить при электрофорезе. Альбумины – 35-47 г/л(53-65%), глобулины 22,5-32,5 г/л(30-54%), делятся на альфа1, альфа 2(альфа – транспортные белки), бета и гамма(защитные тела) глобулины, фибриноген 2,5 г/л(3%). Фибриноген является субстратом для свертывания крови. Из него формируется тромб. Гамма глобулины вырабатывают плазмоциты лимфоидной ткани, остальные в печени. Белки плазмы принимают участие в создании онкотического или колоидно-осмотического давления и участвуют в регуляции водного обмена. Защитная функция, транспортная функция(транспорт гормонов, витаминов, жиров). Участвуют в свертывании крови. Факторы свертывания крови образованы белковыми компонентами. Обладают буферными свойствами. При заболеваниях происходит снижение уровня белка в плазме крови.

  Наиболее полное разделение белков плазмы крови осуществляется с помощью электрофореза. На электрофореграмме можно выделить 6 фракций белков плазмы:

      Альбумины. Их содержится в крови 4,5-6,7%, т.е. 60-65% всех плазменных белков приходится на долю альбуминов. Они выполняют в основном питательно-пластическую функцию. Не менее важна транспортная роль альбуминов, так как они могут связывать и транспортировать не только метаболиты, но лекарства. При большом накоплении жира в крови часть его тоже связывается альбуминами. Поскольку альбуминам принадлежит очень высокая осмотическая активность, на их долю приходится до 80% всего коллоидно-осмотического (онкотического) давления крови. Поэтому уменьшение количества альбуминов ведет к нарушению водного обмена между тканями и кровью и появлению отеков. Синтез альбуминов происходит в печени. Молекулярный вес их 70-100 тыс., поэтому часть их может походить через почечный барьер и обратно всасываться в кровь.

    Глобулины обычно всюду сопутствуют альбуминам и являются наиболее распространенными из всех известных белков. Общее количество глобулинов в плазме составляет 2,0-3,5%, т.е. 35-40% от всех белков плазмы. По фракциям их содержание следующее:

          альфа1-глобулины - 0,22-0,55 г% (4-5%)

          альфа2-глобулины - 0,41-0,71г% (7-8%)

         бета-глобулины     - 0,51-0,90 г% (9-10%)

         гамма-глобулины   - 0,81-1,75 г% (14-15%)

   Молекулярный вес глобулинов 150-190 тыс. Место образования может быть различным. Большая часть синтезируется в лимфоидных и плазматических клетках ретикулоэндотелиальной системы. Часть - в печени. Физиологическая роль глобулинов многообразна. Так, гамма-глобулины являются носителями иммунных тел. Альфа- и бета- глобулины тоже имеют антигенные свойства, но специфической их функцией является участие в процессах свертывания (это плазменные факторы свертывания крови). Сюда же относятся большая часть ферментов крови, а так же трансферин, церуллоплазмин, гаптоглобины и др. белки.

           Фибриноген. Этот белок составляет 0,2-0,4 г%, около 4% от всех белков плазмы крови. Имеет непосредственное отношение к свертыванию, во время которого выпадает в осадок после полимеризации. Плазма, лишенная фибриногена (фибрина), носит название кровяной сыворотки.

         При различных заболеваниях, особенно приводящих к нарушениям белкового обмена, наблюдаются резкие изменения в содержании и фракционном составе белков плазмы. Поэтому анализ белков плазмы крови имеет диагностическое и прогностическое значение и помогает врачу судить о степени повреждения органов.

 

 

5. Буферные системы крови, их значение.

Буферная система крови(колебание pH на 0,2-0,4-очень серьезный стресс) 

  1. Бикарбонатная(H2CO3 – NaHCO3) 1 : 20. Бикарбонаты – щелочной резерв. В процессе обмена образуется много кислых продуктов, которые необходимы нейтрализовать.
  2. Гемоглобиновая(восстановленный гемоглобин(более слабая кислота, чем оксигемоглобин. Отдача кислорода гемоглобином приводит к тому, что восстановленный гемоглобин связывает протон водорода и препятствует сдвигу реакции в кислую сторону)-оксигемоглобин, который связывает кислород)
  3. Белковая(белки плазмы – амфотерные соединения и в отличии от среды могут связывать ионы водорода и ионы гидроксила)
  4. Фосфатная(Na2HPO4(щелочная соль) – NaH2PO4(кислая соль)). Образование фосфатов происходит в почках, поэтому фосфатная система наиболее работает в почках. Меняется выделение фосфатов с мочой в зависимости от работы почек. В почках аммиак переходит в аммоний NH3 в NH4. Нарушение работы почек – ацидоз – сдвиг в кислую сторону и алкалоз – сдвиг реакции в щелочную сторону. Накопление углекислого газа при неправильной работе легких. Метаболические и респираторные состояния(ацидоз, алкалоз), компенсированный(без перехода в кислую сторону) и некомпенсированный(исчерпаны щелочные резервы, сдвиг реакции в кислую сторону) (ацидоз, алкалоз)

Любая буферная система включает слабую  кислоту и соль, образованную сильным основанием.

NaHCO3 + HСl = NaCl + H2CO3(H2O и CO2-удаляется через легкие)

 

6. Эритроциты, их количество, физиологическая роль. Возрастные колебания числа эритроцитов.

ритроциты – наиболее многочисленные форменные элементы крови, содержание которых отличается у мужчин(4,5-6,5 *10 в 12 л) и  женщин(3,8-5,8). Безъядерные высокоспециализированные клетки. Имеют форму двояковогнутого диска с диаметром 7-8мкм и с толщиной 2,4 мкм. Такая форма увеличивает площадь его поверхности, повышает устойчивость мембраны эритроциты, при прохождение капилляров он может складываться. Эритроциты содержат 60-65% воды и 35-40% составляет сухой остаток. 95% сухого остатка – гемоглобин – дыхательный пигмент. На остальные белки и липиды приходится 5 %. От общей массы эритроцита масса гемоглобина 34%. Размер(объем) эритроцита – 76-96 фемто/л (-15 степень), средний объем эритроцита может быть вычислен путем деления гематокрита на число эритроцитов в литре. Среднее содержание гемоглобина определяется пикограммами – 27-32 пико/г – 10 в – 12. Снаружи эритроцит окружен плазматической мембраной(двойной липидный слой с интегральными белками, которые пронизывают этот слой и эти белки представлены гликофорином А, белок 3, анкирин. С внутренней стороны мембраны – белки спектрин и актин. Эти белки укрепляют мембрану). Снаружи мембрана имеет углеводы – полисахариды(гликолипиды и гликопротеины и полисахариды несут на себе антигены A, Б и Ш). Транспортная функция интегральных белков. Здесь имеются натрий-калий атфаза, кальций-магний атфаза. Внутри эритроциты в 20 раз больше калия, а натрия в 20 раз меньше, чем в плазме. Плотность упаковки гемоглобина – большая. Если эритроциты  в крови имеют разный размер то это называется анизоцитозом, если различается форма – ойкелоцитоз. Эритроциты образуются в красном косном мозге и затем поступают в кровь, где живут в среднем 120 дней. Обмен веществ в эритроцитах направлен на поддержание формы эритроцита и на поддержания сродства гемоглобина к кислороду. 95% глюкозы, поглощенной эритроцитами подвергается анаэробному гликолизу. 5% использует пентозофосфатный путь. Побочным продуктом гликолиза является вещество 2,3-дифосфоглицерат(2,3 – ДФГ) В условиях недостаточности кислорода этого продукта образуется больше. При накоплении ДФГ более легкая отдача кислорода оксигемоглобина.

Функции эритроцитов

  1. Дыхательная(транспорт O2, CO2)
  2. Перенос аминокислот, белков, углеводов, ферментов, холестерина, простогландинов, микроэлементов, лейкотриенов
  3. Антигенная функция(могут вырабатываться антитела)
  4. Регуляторная(pH, Ионный состав, водный обмен, процесс эритропоэза)
  5. Образование желчных пигментов(билирубин)

Увеличение эритроцитов(физиологический эритроцитоз) в крови будут способствовать физическая нагрузка, прием пищи, нервно-психические факторы. Количество эритроцитов увеличивается у жителей гор(7-8*10 в 12). При заболеваниях крови – эритримимя. Анемия – уменьшение содержания эритроцитов(из-за недостатка железа, неусвоения фолиевой кислоты(витамина B12) ).

Подсчет количества эритроцитов в крови.

Производят в специальной счетной камере. Глубина камеры 0,1 мм. Под покровным стелом и камерой – зазор 0,1мм. На средней части- сетка – 225 квадратов. 16 малых квадрато(сторона маленького квадрата 1/10мм,1/400- площадь, объем – 1/4000 мм3)

Разводим кровь в 200 раз 3% раствором натрий хлор. Эритроциты сморщиваются. Такая разведенная кровь подводится под покровное стекло в счетную камеру. Под микроскопом считаем число в 5 больших квадратах(90 малых), разделенных на маленькие.

Количество эритроцитов =А(число эритроцитов в пяти больших квадратов)*4000*200/80

 

7. Гемолиз эритроцитов, его виды. Осмотическая резистентность эритроцитов у взрослых и детей.

Разрушение оболочки эритроцита с выходом гемоглобина в кровь. Кровь становится прозрачной. В зависимости от причин гемолиза он делится на осмотический гемолиз в гипотонических растворах. Гемолиз может быть механическим. При вcтряхивание ампул, они могут разрушатся, термический, химический(щелочи, бензин, хлороформ), биологический(несовместимость групп крови).

Устойчивость эритроцитов к гипотоническому раствору меняется при разных заболеваниях.

Максимальная осмотическая резистентность  - 0,48-044% NaCl.

Минимальная осмотическая резистентность – 0,28 – 0,34% NaCl

Скорость оседания эритроцитов. Эритроциты удерживаются в крови во взвешенном состоянии благодаря малым разности плотности эритроцитов(1,03) и плазмы(1,1). Наличие дзета-потенциала на эритроците. Эритроциты находятся в плазме, как в коллоидном растворе. На границе между компактным и диффузным слоем формируется дзета-потенциал. Это обеспечивает отталкивание эритроцитов друг от друга. Нарушение этого потенциала(за счет внедрением в этот слой молекул белка) приводит к склеиванию эритроцитов(монетные столбики) Радиус частицы возрастает, увеличивается скорость сегментации. Непрерывный кровоток. Скорость оседания 1го эритроцита  - 0,2 мм за час, а фактически у мужчин(3-8 мм в час), у женщин(4-12 мм), у новорожденных(0,5 – 2 мм в час). Скорость оседания эритроцитов подчиняются закону Стокса. Стокс изучал скорость оседания частиц. Скорость оседания частиц (V=2/9R в 2 * (g*(плотнсть 1- плотность 2)/эта(вязкость в пуазах)))Наблюдается при воспалительных заболеваниях, когда образуется много грубодисперсных белков – гамма-глобулинов. Они больше снижают дзета – потенциал и способствуют оседанию.

 

8. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ), механизм, клиническое значение. Возрастные изменения СОЭ.

Кровь является устойчивой суспензией мелких клеток в жидкости (плазме), Свойство крови как устойчивой суспензии нарушается при переходе крови к статическому состоянию, что сопровождается оседанием клеток и наиболее отчетливо проявляется со стороны эритроцитов. Отмеченный феномен используется для оценки суспензионной стабильности крови при определении скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

       Если предохранить кровь от свертывания, то форменные элементы можно отделить от плазмы простым отстаиванием. Это имеет практическое клиническое значение, так как СОЭ заметно меняется при некоторых состояниях и болезнях. Так, СОЭ сильно ускоряется у женщин при беременности, у больных туберкулезом, при воспалительных заболеваниях. При стоянии крови эритроциты склеиваются друг с другом (агглютинируют), образуя так называемые монетные столбики, а затем и конгломераты монетных столбиков (агрегация), которые оседают тем быстрее, чем больше их величина.

        Агрегация эритроцитов, их склеивание зависит от изменения физических свойств поверхности эритроцитов (возможно, с изменением знака суммарного заряда клетки с отрицательного на положительный), а также от характера взаимодействия эритроцитов с белками плазмы. Суспензионные свойства крови зависят преимущественно от белкового состава плазмы: увеличение содержания грубодисперсных белков при воспалении сопровождается снижением суспензионной устойчивости и ускорением СОЭ. Величина СОЭ зависит и от количественного соотношения плазмы и эритроцитов. У новорожденных СОЭ равна 1-2 мм/час, у мужчин 4-8 мм/час, у женщин 6-10 мм/час. Определяют СОЭ по методу Панченкова (см. практикум).

        Ускоренной СОЭ, обусловленной изменением белков плазмы особенно при воспалении, соответствует и повышенная агрегация эритроцитов в капиллярах. Преимущественная агрегация эритроцитов в капиллярах связана с физиологическим замедлением тока крови в них. Доказано, что в условиях замедленного кровотока увеличение содержания в крови грубодисперсных белков приводит к более выраженной агрегации клеток. Агрегация эритроцитов, отражая динамичность суспензионных свойств крови, является одним из древнейших защитных механизмов. У беспозвоночных агрегация эритроцитов играет ведущую роль в процессах гемостаза; при воспалительной реакции это приводит к развитию стаза (остановки кровотока в пограничных областях), способствуя отграничению очага воспаления.

       В последнее время доказано, что в СОЭ имеет значение не столько заряд эритроцитов, сколько характер его взаимодействия с гидрофобными комплексами белковой молекулы. Теория нейтрализации заряда эритроцитов белками не доказана.     

 

9. Гемоглобин, его виды у плода и новорожденного. Соединения гемоглобина с различными газами. Спектральный анализ соединений гемоглобина.

– перенос кислорода. Гемоглобин присоединяет кислород при высоком порциальном давлении(в легких). В молекуле гемоглобина имеется 4 гема, каждый из которых может присоединить молекулу кислорода. Оксигенация- присоединение кислорода к гемоглобину, т.к. не происходит процесс изменения валентности железа. В тканях, где низкое парциальное давление гемоглобин отдает кислород – дезоксикинация. Соединение гемоглобина и кислорода называется оксигемоглобин. Процесс оксигенации идет ступенчато.

Hb4+O2=Hb4O2

Hb4O2+O2=Hb4O4

Hb4O4+O2= HbO6

Hb4O2+O2= Hb4O8

 

В ходе оксигенации процесс присоединения кислорода возрастает.

Кооперативный эффект – молекулы кислорода в конце присоединяются в 500 раз быстрее. 1 г гемоглобина присоединяет 1,34 мл O2.

100% насыщение крови гемоглобином – максимальное процентное(объемное) насыщение

20мл на 100мл крови. На самом деле гемоглобин насыщается на 96-98%.

Присоединение кислорода также зависит от pH, от количества CO2, 2,3-дифософглицерат(продукт неполного окисления глюкозы). При накоплении его гемоглобин начинает легче отдавать кислород.

Метгемоглобин, в котором железо становится 3х валентным(при действии сильных окислителей-феррицианид калия, нитраты, бертолетовая соль, фенацитин) Он не может отдавать кислород. Метгемоглобин способен связывать синилистую кислоту и др. связи, поэтому при отравлении этими веществами в организм вводят метгемоглобин.

Карбоксигемоглобин(соединение Hb с CO) угарный газ присоединяется в гемоглобине к железу, но сродство гемоглобина к угарному газу выше в 300 раз, чем к кислороду. Если в воздухе больше 0,1 % угарного газа, то гемоглобин связывается с угарным газом. 60% связано с угарным газом(смерть). Угарный газ содержится в выхлопных газах, в печах, образуется при курении.

Помощь пострадавшим – отравление угарным газом начинается незаметно. Сам человек не может двигаться, необходим его вынос из этого помещения и обеспечение дыхания желательно газовым баллоном с 95% кислорода и 5 % углекислого газа. Гемоглобин может присоединяться углекислый газ – карбгемоглобин. Соединение происходит с белковой частью. Акцептором являются аминные части(NH2) – R-NH2+CO2=RNHCOOH.

Это соединение способно удалять углекислый газ. Соединение гемоглобина с разными газами обладает разными спектрами поглощения. Восстановленный гемоглобин имеет одну широкую полосу желто-зеленой части спектра. У оксигемоглобина образуется 2 полосы в желто-зеленой части спектра. Метгемоглобин имеет 4 полосы – 2 в желто-зеленой, в красной и в синей. Карбоксигемоглобин имеет 2 полосы в желто-зеленой части спектра, но это соединение можно отличить от оксигемоглобина путем добавления восстановителя. Поскольку карбоксигемоглобин соединение прочное, то добавление восстановителя не добавляет полос.

Гемоглобин выполняет важную функцию в поддержании нормального уровня pH. При отдаче кислорода в тканях гемоглобин присоединяет протон. В легких протон водорода отдается для образования угольной кислоты. При действии на гемоглобин сильных кислот или щелочей образуются соединения с кристаллической формой и эти соединения являются основанием для подтверждения крови. Гемины, гемохромогены. В синтезе парфирина(пиррольного кольца) принимают участие глицин и янтарная кислота. Глобин образуется из аминокислот путем синтеза белка. В эритроцитах, которые завершают свой жизненный цикл происходит и распад гемоглобина. При этом гемм отделяется от белковой части. От гемма отеляется железа, а из остатков гемма образуются желчные пигменты(например билирубин, который затем будет захватываться печеночными клетками) Внутри гепатоцитов происходит соединение гемоглобина с глюкуроновой кислотой. Билирубин гюкуронит выводится в желчные капилляры.  С желчбю попадает в кишечник, где подвергается окислению, где переходит в урабиллин, который всасывается в кровь. Часть остается в кишечники и выводится с каловыми массами(их окраска - стеркобиллины). Уррабиллин придает окраску моче и снова захватывается печеночными клетками.

О содержании в эритроцитах гемоглобина судят по так назы­ваемому цветовому показателю, или фарб-индексу (Fi, от farb — цвет, index — показатель) — относительной величине, характе­ризующей насыщение в среднем одного эритроцита гемоглобином. Fi — процентное соотношение гемоглобина и эритроцитов, при этом за 100% (или единиц) гемоглобина условно принимают величину, равную 166,7 г/л, а за 100% эритроцитов — 5*10 /л. Если у человека содержание гемоглобина и эритроцитов равно 100%, то цветовой показатель равен 1. В норме Fi колеблется в пределах 0,75—1,0 и очень редко может достигать 1,1. В этом случае эритроциты называются нормохромными. Если Fi менее 0,7, то такие эритроциты недонасыщены гемоглобином и называются гипохромными. При Fi более 1,1 эритроциты име­нуются гиперхромными. В этом случае» объем эритроцита значительно увеличивается, что позволяет ему содержать большую концентрацию гемоглобина. В результате создается ложное впе­чатление, будто эритроциты перенасыщены гемоглобином. Гипо- и гиперхромия встречаются лишь при анемиях. Определение цве­тового показателя важно для клинической практики, так как позволяет провести дифференциальный диагноз при анемиях раз­личной этиологии.

 

10. Лейкоциты, их количество и физиологическая роль.

Белые кровяные тельца. Это ядерные клетки без полисахаридной оболочки

Размеры – 9-16 мкм

Нормальное количество – 4-9 * 10 в 9л

Образование происходит в красном косном мозге, лимфатических узлах, селезенке.

Лейкоцитоз – увеличение количества лейкоцитов

Лейкопения – уменьшения количества лейкоцитов

Количество лейкоцитов=В*4000*20/400. Считают на сетке Горяева. Кровь разводится 5% раствором уксусной кислоты подкрашенной метиленовым синим, разводим в 20 раз. В кислой среде происходит гемолиз. Дальше разведенную кровь помещают в подсчетную камеру. Считают количество в 25 больших квадратах. Подсчет можно производить в неразделенных и в разделенных квадратах. Общее количество подсчитаны лейкоцитов будет соответствовать 400 маленьким. Узнаем сколько в среднем лейкоцитов на один маленький квадрат. Переводим в кубические миллиметры(умножаем на 4000). Учитываем разведение крови в 20 раз. У новорожденных количество в первые сутки повышена(10-12*10 в 9 л). К 5-6 года приходит к уровню взрослого человека. Увеличение лейкоцитов вызывает физическая нагрузка, прием пищи, болевые ощущения, стрессовые ситуации. Повышается количество при беременности, при охлаждении. Это физиологический лейкоцитоз, связанного с выходом большего количестов лейкоцитов в циркуляцию. Это перераспределительные реакции. Суточне колебания – утром лейкоцитов меньше, вечером – больше. При инфекционных воспалительных заболеваниях повышается количество лейкоцитов благодаря их участию в защитных реакциях. Количество лейкоцитов может возрастать при лейкозах(лейкимия)

Общие свойства лейкоцитов

  1. Самостоятельная подвижность(образования псевдоподии)
  2. Хемотаксис(приближение к очагом с измененным химическим составом)
  3. Фагоцитоз(поглощение чужеродных веществ)
  4. Диапедез – способность проникать через сосудистую стенку

 

11. Лейкоцитарная формула, ее клиническое значение. В- и Т-лимфоциты, их роль.

Лейкоцитарная формула

  1. Гранулоциты

   А.Нейтрофилы 47-72%  (сегментоядерные(45-65%), палочкоядерные(1-4%), юные(0-1%))

   Б.Эозинофилы(1-5%)

   В. Базофилы(0-1%)

  1. Агранулоциты(без зернистости)

         А.Лимфоциты(20-40%)

         Б. Моноциты(3-11%)

Процентное содержание разных форм лейкоцита – лейкоцитарная формула. Подсчет в мазке крови. Окраска по Романовскому. Из 100 лейкоцитов сколько будет приходится на эти разновидности.  В лейкоцитарной формуле выделяют сдвиг влево(увеличении молодых форм лейкоцита) и вправо(исчезновение молодых форм и преобладание сегментоядерных форм) Сдвиг вправо характеризует угнетение функции красного косного мозга, когда не образуются новые клетки, а имеются только зрелые формы. Более не благоприятен. Особенности функций отдельных форм. Все гранулоциты обладают высокой лабильностью клеточной мембраны, адгезивными свойствами, хемотаксисом, фагоцитозом, свободным перемещением.

Нейтрофильные гранулоциты образуются в красном косном мозге и живут в крови 5-10 часов. Нейтрофилы содержат лизосамальные, пероксидазу, гидролитические, Над-оксидазу. Эти клетки наши не специфические защитники от бактерий, вирусов, чужеродных частиц. Их число при инфекции возрасте. К очагу инфекции подходят с помощью хемотаксису. Они способны захватывать бактерии фагоцитозом. Фагоцитоз открыл Мечников. Абсонины, вещества усиливающие фагоцитоз. Иммунные комплексы, C-реактивный белок, агрегированные белки, фибронектины. Эти вещества покрывают чужеродные агенты и делают их «вкусными» для лейкоцитов. При контакте с чужеродным объектом – выпячивание. Затем происходит отделение этого пузырька. Затем внутри, он сливается с лизосомами. Дальше, под влиянием ферментов(пероксидазы, адоксидазы) происходит обезвреживание. Ферменты расщепляют чужеродный агент, но сами нейтрофилы при этом погибают.

Эозинофилы. Они фагоцитируют гистамин и разрушают его ферментом гистаминаза. Содержат белок, разрушающий гепарин. Эти клетки необходимы обезвреживать токсины, захватывать иммунные комплексы. Эозинофилы разрушают гистамин при аллергических реакциях.

Базофилы – содержат гепарин(противосвертывающее действие) и гистамин(расширяют сосуды). Тучные клетки, которые содержат на своей поверхности рецепторы для иммуноглобулинов Е. Активные вещества производные арахидоновой кислоты – факторы активации тромбоцитов, тромбоксаны, лейкотриены, простогландины. Количество базофилов возрастает в заключительную стадию воспалительной реакции(при этом базофилы расширяют сосуды, а гепарин облегчает рассасывание воспалительного очага).

Агранулоциты. Лимфоциты подразделяются на –

  1. 0-лимфоциты(10-20%)
  2. Т-лимфоциты(40-70%). Завершают развитие в тимусе. Образуются в красном косном мозге
  3. В-лимфоциты(20%). Место образование – красный костный мозг. Заключительная стадия этой группы лимфоцитов происходит в лимфоэпителиальных клетках по ходу тонкой кишки. У птиц они завершают развитие в специальной смке бурса в желудке.

 

12. Возрастные изменения лейкоцитарной формулы ребенка. Первый и второй «перекресты» нейтрофилов и лимфоцитов.

 

 Лейкоцитарная формула, как и количество лейкоцитов, претерпевает существенные изменения в течение первых лет жизни человека. Если в первые часы у новорожденного отмечается преобладание гранулоцитов, то уже к концу первой недели после рождения количество гранулоцитов значительно снижается и основную их массу составляют лимфоциты и моноциты. Начиная со второго года жизни вновь наступает постепенное увеличение относительного и абсолютного числа гранулоцитов и уменьшение мононуклеаров, главным образом лимфоцитов. Точки пересечения кривых агранулоцитов и гранулоцитов - 5 месяцев и 5 лет. У лиц в возрасте 14-15 лет лейкоцитарная формула практически не отличается от таковой взрослых людей.

     Большое значение при оценке лейкограмм следует придавать не только процентному соотношению лейкоцитов, но и их абсолютным величинам ("лейкоцитарный профиль" по Мошковскому). Вполне понятно, что уменьшение абсолютного количества определенных видов лейкоцитов приводит к кажущемуся увеличению относительного количества других форм лейкоцитов. Поэтому только определение абсолютных величин может свидетельствовать о действительно имеющих место изменениях .

 

13. Тромбоциты, их количество, физиологическая роль.

Тромбоциты, или кровяные пластинки, образуются из ги­гантских клеток красного костного мозга — мегакариоцитов. В ко­стном мозге мегакариоциты плотно прижаты к промежуткам между фибробластами и эндотелиальными клетками, через которые их цитоплазма выдается наружу и служит материалом для образования тромбоцитов. В кровотоке тромбоциты имеют круглую или слегка овальную форму, диаметр их не превышает 2—3 мкм. У тромбоцита нет ядра, но имеется большое количество гранул (до 200) различного строения. При соприкосновении с поверхностью, отличающейся по своим свойствам от эндотелия, тромбоцит активируется, распласты­вается и у него появляется до 10 зазубрин и отростков, которые могут в 5—10 раз превышать диаметр тромбоцита. Наличие этих отростков важно для остановки кровотечения.

В норме число тромбоцитов у здорового человека составляет 2—4-1011 /л, или 200—400 тыс. в 1 мкл. Увеличение числа тром­боцитов носит наименование «тромбоцитоз», уменьшение — «тромбоцитопения». В естественных условиях число тромбоцитов подвержено значительным колебаниям (количество их возрастает при болевом раздражении, физической нагрузке, стрессе), но редко выходит за пределы нормы. Как правило, тромбоцитопения является признаком патологии и наблюдается при лучевой болезни, врож­денных и приобретенных заболеваниях системы крови.

Основное назначение тромбоцитов — участие в процессе гемо­стаза (см. раздел 6.4). Важная роль в этой реакции принадлежит так называемым тромбоцитарным факторам, которые со­средоточены главным образом в гранулах и мембране тромбоцитов. Часть из них обозначают буквой Р (от слова platelet — пластинка) и арабской цифрой (Р1, Р2 и т. д.). Наиболее важными являются Р3, или частичный (неполный) тромбопластин, представляющий осколок клеточной мембраны; Р4, или антигепариновый фактор; Р5, или фибриноген тромбоцитов; АДФ; контрактильный белок тромбастенин (напоминающий актомиозин), вазоконстрикторные факторы — серотонин, адреналин, норадреналин и др. Значительная роль в гемостазе отводится тромбоксану А2 (ТхА2), который син­тезируется из арахидоновой кислоты, входящей в состав клеточных мембран (в том числе и тромбоцитов) под влиянием фермента тромбоксансинтетазы.

На поверхности тромбоцитов находятся гликопротеиновые обра­зования, выполняющие функции рецепторов. Часть из них «зама­скирована» и экспрессируется после активации тромбоцита стиму­лирующими агентами — АДФ, адреналином, коллагеном, микро­фибриллами и др.

Тромбоциты принимают участие в защите организма от чуже­родных агентов. Они обладают фагоцитарной активностью, содержат IgG, являются источником лизоцима и β-лизинов, способных раз­рушать мембрану некоторых бактерий. Кроме того, в их составе обнаружены пептидные факторы, вызывающие превращение «нуле­вых» лимфоцитов (0-лимфоциты) в Т- и В-лимфоциты. Эти соеди­нения в процессе активации тромбоцитов выделяются в кровь и при травме сосудов защищают организм от попадания болезнетвор­ных микроорганизмов.

Регуляторами тромбоцитопоэза являются тромбоцитопоэтины кратковременного и длительного действия. Они образуются в костном мозге, селезенке, печени, а также входят в состав мегакариоцитов и тромбоцитов. Тромбоцитопоэтины кратковременного действия усиливают отшнуровку кровяных пластинок от мегакариоцитов и ускоряют их поступление в кровь; тромбоцитопоэтины длительного действия способствуют переходу предшественников гигантских клеток костного мозга в зрелые мегакариоциты. На активность тромбоцитопоэтинов непосредственное влияние оказы­вают ИЛ-6 и ИЛ-11.

 

14. Регуляция эритропоэза, лейкопоэза и тромбопоэза. Гемопоэтины.

Непрерывная утрата клеток крови требует их восполнения. Образуются из не дифференцированных стволовых клеток в красном косном мозге. Из которых возникают так называемые колониостимулирующие(КОЕ), которые являются предшественниками всех линий кроветворения. Из них могут возникать как би, так и унипотентные клетки. ИЗ них происходит дифференцирование и образование различных форм эритроцитов и лейкоцитов.

1. Проэритробласт

2. Эритробласт –

   -базофильный

   -полихроматический

   -ортохроматический(теряет ядро и переходит в ретикулоцит)

3.Ретикулоцит(содержит остатки РНК и рибосомы, продолжается образование гемоглобина) 25-65 * 10*9 л через 1-2 дня превращаются в зрелые эритроциты.

4. Эритроцит – каждую минуту 2,5 млн. зрелых эритроцитов образуется.

Факторы, ускоряющие эритропоэз

1.  Эритропоэтины(образуются в почках, 10 % в печени). Ускоряют процессы митоза, стимулируют переход ретикулоцита в зрелые формы.

2.  Гормоны – соматотропный, АКТГ, андрогенный, гормонный коры надпочечников, тормозят эритропоэз – эстрогены

3.  Витамины- В6, В12(внешний фактор кроветворения, но всасывание происходит если он соединяется с внутренним фактором Касла, который образуется в желудке), фолиевая кислота.

Нужно также железо. Образование лейкоцитов стимулируется веществами лейкопоэтинами, которые ускоряют созревание гранулоцитов и способствуют их выходу из красного костного мозга. Эти веществ образуются при распаде ткани, в очагах воспаления, что усиливает созревание лейкоцитов. Имеются интерлейкины, которые тоже стимулируют образование лейкцоитов. Гормон роста и гормоны надпочечников вызывают лейкоцитоз(увеличение числа гормонов). Тимозин необходим для созревания Т-лимфоцитов. В организме имеются 2 резерва лейкоцитов – сосудистый- скопление вдоль стенок сосудов и костномозговой резерв при патологических состояниях происходит выброс лейкоцитов из костного мозга(в 30-50 раз больше).

 

15. Свертывание крови и его биологическое значение. Скорость свертывания у взрослого человека и новорожденного. Факторы свертывания крови.

 Если выпущенную из кровеносного сосуда кровь оставить на некоторое время, то из жидкости она вначале превращается в желе, а затем в крови организуется более или менее плотный сгусток, который, сокращаясь, выжимает из себя жидкость, называемую кровяной сывороткой. Это - плазма, лишенная фибрина. Описанный процесс называется свертыванием крови(гемокоагуляцией). Его сущность заключается в том, что растворенный в плазме белок фибриноген в определенных условиях переходит в нерастворимое состояние и выпадает в осадок в виде длинных нитей фибрина. В ячейках этих нитей, как в сетке, застревают клетки и коллоидное состояние крови в целом меняется. Значение этого процесса заключается в том, что свернувшаяся кровь не вытекает из раненного сосуда, предотвращая смерть организма от кровопотери.

 

       Свертывающая система кровиФерментативная теория свертывания.

    Первая теория, объясняющая процесс свертывания крови работой специальных ферментов, была разработана в 1902 г. русским ученым Шмидтом. Он считал, что свертывание протекает в две фазы. В первую один из белков плазмы протромбин под влиянием освобождающихся из разрушенных при травме клеток крови, особенно тромбоцитов, ферментов (тромбокиназы) иионов Са переходит в фермент тромбин. На второй стадии под влиянием фермента тромбина растворенный в крови фибриноген превращается в нерастворимый фибрин, который и заставляет кровь свертываться. В последние годы жизни Шмидт стал выделять в процессе гемокоагуляции уже 3 фазы: 1- образование тромбокиназы, 2- образование тромбина. 3- образование фибрина.

      Дальнейшее изучение механизмов свертывания показало, что это представление весьма схематично и не полностью отражает весь процесс. Основное заключается в том, что в организме отсутствует активная тромбокиназа, т.е. фермент, способный превратить протромбин в тромбин (по новой номенклатуре ферментов этот следует называть протромбиназой). Оказалось, что процесс образования протромбиназы очень сложен, в нем участвует целый ряд т.н. тромбогенных белков-ферментов, или тромбогенных факторов, которые, взаимодействуя в каскадном процессе, все необходимы для того, чтобы свертывание крови осуществилось нормально. Кроме того, было обнаружено, что процесс свертывания не кончается образованием фибрина, ибо одновременно начинается его разрушение. Таким образом, современная схема свертывания крови значительно сложнее Шмидтовой.

     Современная схема свертывания крови включает в себя 5 фаз, последовательно сменяющих друг друга. Фазы эти следующие: 

1.   Образование протромбиназы.

2.   Образование тромбина.

3.   Образование фибрина.

4.   Полимеризация фибрина и организация сгустка.

5.   Фибринолиз.

      За последние 50 лет было открыто множество веществ, принимающих участие в свертывании крови, белков, отсутствие которых в организме приводит к гемофилии (не свертываемости крови). Рассмотрев все эти вещества, международная конференция гемокоагулологов постановила обозначить все плазменные факторы свертывания римскими цифрами, клеточные - арабскими. Это было сделано для того, чтобы исключить путаницу в названиях. И теперь в любой стране после общепринятого в ней названия фактора (они могут быть разными) обязательно указывается номер этого фактора по международной номенклатуре. Для того, чтобы мы могли дальше рассматривать схему свертывания, давайте сначала дадим краткую характеристику этих факторов.

 

     А. Плазменные факторы свертывания.

     I. Фибрин и фибриноген. Фибрин - конечный продукт реакции свертывания крови. Свертывание фибриногена, являющееся его биологической особенностью, происходит не только под влиянием специфического фермента - тромбина, но может быть вызвано ядами некоторых змей, папаином и другими химическими веществами. В плазме содержится 2-4 г/л. Место образования - ретикулоэндотелиальная система, печень, костный мозг.

    II. Тромбин и протромбин. В циркулирующей крови в норме обнаруживаются лишь следы тромбина. Молекулярный вес его составляет половину молекулярного веса протромбина и равен 30 тыс. Неактивный предшественник тромбина - протромбин - всегда присутствует в циркулирующей крови. Это гликопротеид, в составе которого насчитывают 18 аминокислот. Некоторые исследователи полагают, что протромбин - это комплексное соединение тромбина и гепарина. В цельной крови содержится 15-20 мг% протромбина. Этого содержания в избытке хватает для того, чтобы перевести весь фибриноген крови в фибрин.

     Уровень протромбина в крови представляет собой относительно постоянную величину. Из моментов, вызывающих колебания этого уровня, следует указать на менструации (повышают), ацидоз (снижает). Прием 40% алкоголя увеличивает содержание протромбина на 65-175%  cпустя  0,5-1 час, что объясняет наклонность к тромбозам у лиц, систематически употребляющих алкоголь.

      В организме протромбин постоянно используется и одновременно синтезируется. Важную роль в его образовании в печени играет антигеморрагический витамин К. Он стимулирует деятельность печеночных клеток, синтезирующих протромбин.

     III. Тромбопластин. В крови этого фактора в активном виде нет. Он образуется при повреждении клеток крови и тканей и может быть соответственно кровяной, тканевой, эритроцитарный, тромбоцитарный. По своей структуре это фосфолипид, аналогичный фосфолипидам клеточных мембран. По тромбопластической активности ткани различных органов по убывающей располагаются в таком порядке: легкие, мышцы, сердце, почки, селезенка, мозг, печень. Источниками тромбопластина являются также женское молоко и околоплодная жидкость. Тромбопластин участвует как обязательный компонент в первой фазе свертывания крови.

     IV. Кальций ионизированный, Са++. Роль кальция в процессе свертывания крови была известна еще Шмидту. Именно тогда в качестве консерванта крови им был предложен цитрат натрия - раствор, который связывал ионы Са++ в крови и предотвращал ее свертывание. Кальций необходим не только для превращения протромбина в тромбин, но для других промежуточных этапов гемостаза, во всех фазах свертывания. Содержание ионов кальция в крови 9-12 мг%.

     V и VI. Проакцелерин и акцелерин (АС-глобулин). Образуется в печени. Участвует в первой и второй фазах свертывания, при этом количество проакцелерина падает, а акцелерина - увеличивается. По существу V является предшественником VI фактора. Активизируется тромбином и Са++. Является ускорителем (акцелератором) многих ферментативных реакций свертывания.

      VII. Проконвертин и конвертин. Этот фактор является белком, входящим в бета глобулиновую фракцию нормальной плазмы или сыворотки. Активирует тканевую протромбиназу. Для синтеза проконвертина в печени необходим витамин К. Сам фермент становится активным при контакте в поврежденными тканями.

      VIII. Антигемофилический глобулин А (АГГ-А). Участвует в образовании кровяной протромбиназы. Способен обеспечивать свертывание крови, не имевшей контакта с тканями. Отсутствие этого белка в крови является причиной развития генетически обусловленной гемофилии. Получен сейчас в сухом виде и применяется в клинике для ее лечения.

       IX. Антигемофилический глобулин В (АГГ-В, Кристмас-фактор, плазменный компонент тромбопластина). Участвует в процессе свертывания как катализатор, а также входит в состав тромбопластического комплекса крови. Способствует активации Х фактора.

      X. Фактор Коллера, Стьюард-Прауэр-фактор. Биологическая роль сводится к участию в процессах образования протромбиназы, так как он является ее основным компонентом. При свертывании утилизируется. Назван (как и все другие факторы) по именам больных, у которых была впервые обнаружена форма гемофилии, связанная с отсутствием указанного фактора в их крови.

     XI. Фактор Розенталя, плазменный предшественник тромбопластина (ППТ). Участвует в качестве ускорителя в процессе образования активной протромбиназы. Относится к бета глобулинам крови. Вступает в реакцию на первых этапах 1 фазы. Образуется в печени с участием витамина К.

    XII. Фактор контакта, Хагеман-фактор. Играет роль пускового механизма в свертывании крови. Контакт этого глобулина с чужеродной поверхностью (шероховатость стенки сосуда, поврежденные клетки т.п.) приводит к активации фактора и инициирует всю цепь процессов свертывания. Сам фактор адсорбируется на поврежденной поверхности и в кровоток не поступает, тем самым предупреждается генерализация процесса свертывания. Под влиянием адреналина (при стрессе) частично способен активизироваться прямо в кровотоке.

    XIII. Фибринстабилизатор Лаки-Лоранда. Необходим для образования окончательно нерастворимого фибрина. Это - транспептидаза, которая сшивает отдельные нити фибрина пептидными связями, способствуя его полимеризации. Активируется тромбином и Са++. Кроме плазмы есть в форменных элементах и тканях.

       Описанные 13 факторов являются общепризнанными основными компонентами, необходимыми для нормального процесса свертывания крови. Вызываемые их отсутствием различные формы кровоточивости относятся к разным видам гемофилий.

 

      В. Клеточные факторы свертывания.

      Наряду с плазменными факторами первостепенную роль в свертывании крови играют и клеточные, выделяющиеся из клеток крови. Больше всего их содержится в тромбоцитах, но есть они и в других клетках. Просто при гемокоагуляции тромбоциты разрушаются в большем количестве, чем, скажем, эритроциты или лейкоциты, поэтому наибольшее значение в свертывании имеют именно тромбоцитарные факторы. К ним относятся:

     1ф. АС-глобулин тромбоцитов. Подобен V-VI факторам крови, выполняет те же функции, ускоряя образование протромбиназы.

     2ф. Тромбин-акцелератор. Ускоряет действие тромбина.

     3ф. Тромбопластический или фосполипидный фактор. Находится в гранулах в неактивном состоянии, и может использоваться только после разрушения тромбоцитов. Активируется при контакте с кровью, необходим для образования протромбиназы.

     4ф.Антигепариновый фактор. Связывает гепарин и задерживает его антикоагулирующий эффект.

     5ф. Тромбоцитарный фибриноген. Необходим для агрегации кровяных пластинок, вязкого их метаморфоза и консолидации тромбоцитарной пробки. Находится и внутри и снаружи тромбоцита. способствует их склеиванию.

      6ф. Ретрактозим. Обеспечивает уплотнение тромба. В его составе определяют несколько субстанций, например тромбостенин +АТФ +глюкоза.

      7ф. Антифибинозилин. Тормозит фибринолиз.

      8ф. Серотонин. Вазоконстриктор. Экзогенный фактор, 90%  синтезируется в слизистой ЖКТ, остальные 10% - в тромбоцитах и ЦНС. Выделяется из клеток при их разрушении, способствует спазму мелких сосудов, те самым способствуя предотвращению кровотечения.

       Всего в тромбоцитах находят до 14 факторов, таких еще, как антитромбопластин, фибриназа, активатор плазминогена, стабилизатор АС-глобулина, фактор агрегации тромбоцитов и др.

     В других клетках крови в основном находятся эти же факторы, но заметной роли в гемокоагуляции в норме они не играют.

 

       С. Тканевые факторы свертывания

       Участвуют во всех фазах. Сюда относятся активные тромбопластические факторы, подобные III, VII,IX,XII,XIII факторам плазмы. В тканях есть активаторы V и VI факторов. Много гепарина, особенно в легких, предстательной железе, почках. Есть и антигепариновые вещества. При воспалительных и раковых заболеваниях активность их повышается. В тканях много активаторов (кинины) и ингибиторов фибринолиза. Особенно важны вещества, содержащиеся в сосудистой стенке. Все эти соединения постоянно поступают из стенок сосудов в кровь и осуществляют регуляцию свертывания. Ткани обеспечивают также и выведение продуктов свертывания из сосудов.

 

 

16. Свертывающая система крови, факторы свертывания крови (плазменные и пластиночные) Факторы, поддерживающие жидкое состояние крови.

Выполнение функции крови возможно при транспорте ее по сосудам. Повреждение сосудов могло бы вызвать кровотечение. Кровь может выполнять свои функции в жидком состоянии. Кровь может образовывать тромб. Это перекроет кровоток и приведет к закупорке сосудов. Вызывает их омертвление – инфаркт, некроз-последяствия внутрисосудистого тромба. Для нормальной функции системы кровообращения она должна обладать жидким и свойствами, но при повреждениях – свертывание. Гемостаз – ряд последовательных реакций, которые прекращают, либо уменьшают кроветечение. К этим реакциям относится –

  1. Сдавление и сужение поврежденных сосудов
  2. Формирование пластиночного тромба
  3. Свертывание крови, образование кровяного сгустка.
  4. Ретракция тромба и его лизис(растворение)

Первая реакция – сдавление и сужения – происходит за счет сокращения мышечных элементов, за счет выделения химических веществ. Эндотелиальные клетки(в капилярах) склеиваются и закрывают просвет. В более крупных клетках с гладкомышечными элементами происходит деполяризация. Сами ткани могут реагировать и сдавливать сосуд. Область в районе глаз имеет очень слабые элементы. Очень хорошо сдавливаются сосуду во время родов. Сужение сосудов вызывает – серотонин, адреналин, фибринопептид В, тромбоксан А2. Вот эта первичная реакция улучшает кровотечение. Образование пластиночного тромба(связан с функцией тромбоцитов) Тромбоциты представляют безъядерные элементы, имеют форму плоскую. Диаметр – 2-4 мкм, толщин – 0,6-1,2 мкм, объем 6-9фемтол. Количество 150-400*10 в 9 л. Образуются из мегакариоцитов путем отшнуровывания. Продолжительность жизни – 8-10 дней. Электронная микроскопия тромбоцитов позволила установить, что эти клетки имеют непростое строение, несмотря на их малый размер. Снаружи тромбоцит покрыт тромботической мембраной с гликопротеинами. Гликопротеины образую рецепторы, способные взаимодействовать друг с другом. Мембрана тромбоцитов имеет впячивание, которые увеличивают площадь. В этих мембранах – канальци для выделения веществ изнутри. Фосфомембраны очень важны. Пластиночный фактор из фосфолипидов мембраны. Под мембраной имеются плотные трубочки – остатки саркоплазматического ретикула с кальцием. Под мембраной также имеются микротрубочки и нити актина , миозина, которые поддерживают форму тромбоцитов. Внутри тромбоцитов имеются митохондрии и плотные темные гранулы и альфа гранулы – светлые.  В тромбоцитах отличают 2 типа гранул, содержащие тельца.

В плотных – АДФ, серотони, ионы кальция

Светлые(альфа) – фибриноген, фактор Виллебранда, плазменный фактор 5, антигепариновый фактор, пластинчатый фактор, бета-тромбоглобулин, тромбоспондин и пластинчатый фактор роста.

Пластинки также имеют лизосомы и гранулы с гликогеном.

При повреждении сосудов пластинки принимают участие в поцессах агрегации и образовании пластиночного тромба. Эта реакция обусловленная рядом свойств, присущим пластинке -  При повреждении сосудов обнажаются субэндотелиальные белки – адгезия(способность прилипать к эти белкам за счет рецепторов на пластинке. Адгезии способствует также фактор Виллебранка). Кроме свойства адгезии тромбоциты обладают способностью изменять свою форму и  - выделять активные вещества(Тромбоксан А2, серотонин, АДФ,фосфолипиды мембраны –пластинчатый фактор 3, выделяется тромбин – свертывание - тромбин), характерна также агрегация(склеивание друг с другом). Эти процессы приводят к образованию пластиночного тромба, который способен вызвать остановку кровотечение. Важную роль в этих реакциях играет образование простогландинов. Из фосфолипилов мембран  - образуется арахидоновая кислота(под действием фосфолипазы А2), - Простогландины 1 и 2(под действием циклооксигеназы). Впервые образованы в предстательной железе у мужчин. – Превращаются в тромбоксан А2, который подавляет аденилатциклазу и увеличивает содержание ионов кальция – происходит агрегация(склеивание пластинки). В эндотелии сосудов образуется простоциклин – он активирует аденилатциклазу, снижает кальций, это тормозит агрегацию. Применение аспирина – уменьшает образование тромбоксана А2, не затрагивая простациклин.

Факторы свертывания, которые приводят к формированию тромба. Сущность процесса свертывания крови состоит в превращении растворимого белка плазмы фибриногена в нерастворимый фибрин под действием протеазы тромбина. Это финал свертывания крови. Для того, чтобы это произошло необходимо действие свертывающей системы крови, которая включает в себя факторы свертывания крови и они подразделяются на плазменные(13 факторов) и есть пластиночные факторы. В свертывающую систему входят также антифакторы. Все факторы находятся в неактивном состоянии. Кроме свертывающей имеется фибринолитическая система – растворение образовавшегося тромба.

Плазменные факторы свертывания крови –

1. Фибриноген, является единицей полимера фибрина с концентрации 3000 мг/л

2. Протромбин 1000 – Протеаза

3. Тканевой тромбопластин – кофактор(выделяется при повреждении клеток)

4. Ионизированный кальций 100 – кофактор

5. Проакцелерин 10 – кофактор(активная форма - акцелерин)

7. Проконвертин 0,5 – протеаза

8. Антигемофилический глобулин А 0,1 – кофактор. Соединен с фактором Виллибринга

9. Кристмас фактор 5 – протеаза

10. Фактор Стюарта-Проувера 10 – протеаза

11. Плазменный предшественник тромбопластина(фактор Розенталя) 5 – протеаза. Его отсутствие приводит к гемофилии типа С

12. Фактор Хагемана 40 – протеазы. С него начинаются процессы свертывания

13. Фибринстабилизирующий фактор 10 – трансамидазой

Без номеров

-Прекалликреин(фактор Флечера) 35 - протеаза

-Кининоген с высоким фактором МВ(фактор Фицжеральда.) – 80 - кофактор

-фосфолипиды тромбоцитов

К числу таких факторов-ингибиторы факторов свертывания крови, которые предупреждают начало реакции свертывания крови. Большое значение имеет гладкая стенка кровеносных сосудов, эндотелий кровеносных сосудов покрыт тонкой пленкой из гепарина, который является антикоагулянтом. Инактивация продуктов, которые образуются в ходе свертывания крови – тромбин(10мл достаточно для того чтобы свернулась вся кровь в организме). В крови существуют механизмы, которые предупреждают такое действие тромбина. Фагоцитарная функция печени и некоторых других органов, которые способны поглощать тромбопластин 9,10 и 11 факторы. Снижение концентрации факторов свертывания крови осуществляется путем постоянного кровотока. Все это тормозит образование тромбина. Уже образовавшийся тромбин поглощается нитями фибрина, которые образуются в ходе свертывания крови(они абсорбируют тромбин). Фибрин – это антитромбин 1. Другой антитробин 3 – инактивирует образовавшийся  тромбин и его активность увеличивается при совместном действии гепарина. Этот комплекс инактивирует 9, 10, 11, 12 факторы. Образовавшийся тромбин связывается с тромбомодулином(находится на клетках эндотелия). В результате этого комплекс тромбомодулин-тромбин способствует превращению белка С в активный белок(форму). Совместно с белком С действует белок S. Они инактивируют 5 и 8 факторы свертывания крови. Для своего образования эти белки(C и S) требуют поступления витамина К. Через активацию белка С в крови открывается фибринолитическая система, которая предназначена для растворения образовавшегося и выполнившего свою задачу тромба. В фибринолитическую систему входят факторы, активирующие и тормозящие эту систему. Для того, чтобы осуществился процесс растворения крови, необходима активация плазминогена. Активаторами плазминогена являются тканевой активатор плазминогена, который тоже находится в неактивном состоянии и плазминоген может активировать 12 активный фактор, калликреин, высокомолекулярный кининоген и ферменты урокиназа и стрептокиназа.

 Для активации тканевого активатора плазминогена необходимо взаимодействие тромбина с тромбомодулином, которые являются активатором белка С, а активированный белок С активирует тканевой активатор плазминогена и он переводит плазминоген в плазмин. Плазмин обеспечивает лизис фибрина(нерастворимые нити превращает в растворимые)

Физическая нагрузка, эмоциональные факторы приводит к активации плазминогена. При родах иногда в матке тоже может активироваться большое количество тромбина, это состояние может приводить к угрожающим маточным кроветечениям. Большие количества плазмина могут действовать на фибриноген, уменьшая его содержание в плазме. Повышенное содержание плазмина в венозной крови, что тоже способствует кровотоку. В венозных сосудах есть условия для растворения тромба. В настоящее время используются препараты активаторы плазминогена. Это важно при инфаркте миокарда, что предупредит омертвление участка. В клинической практике используются препараты, которые назначаются для предупреждения свертывания крови – антикоагулянты, при этом антикоагулянты делятся на группу прямого действия и непрямого действия. В первую группу(прямого) относятся соли лимонной и щавелевой кислот – лимоннокислый натрий и ионощавеливый натрий, которые связывают ионы кальция. Восстановить можно добавив хлористый калий. Гирудин(пиявки) является антитромбином, способен инактивировать тромбин, поэтому пиявки широко применяются в лечебных целях. Гепарин назначают также в качестве препарата, для предупреждения свертывания крови. Гепарин также входит в состав многочисленных мазей и кремов.

К антикоагулянтом непрямого действия относятся антагонисты витамина К(в частности препараты, которые получаются из клевера - дикумарин). При введении дикумарина в организм нарушается синтез витамин К зависимых факторов(2,7,9,10). У детей, когда микрофлора недостаточно развита процессы свертывания крови.

 

17. Остановка кровотечения в мелких сосудах. Первичный (сосудисто-тромбоцитарный) гемостаз, его характеристика.

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз сводится к образованию тромбоцитарной пробки, или тромбоцитарного тромба. Условно его разделяют на три стадии: 1) временный (первичный) спазм сосудов; 2) образование тромбоцитарной пробки за счет адгезии (прикреп­ления к поврежденной поверхности) и агрегации (склеивания между собой) тромбоцитов; 3) ретракция (сокращение и уплотнение) тром­боцитарной пробки.

Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов, благодаря чему кровотечение в первые секунды может не возникнуть или носит ограниченный характер. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится не более 10—15 с. В даль­нейшем наступает вторичный спазм, обусловленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь сосудосуживающих агентов — серотонина, ТхА2, адреналина и др.

Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов, что обусловлено появлением высоких концентраций АДФ (из разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов), а также с обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур. В результате «раскрываются» вторичные рецепторы и создаются оптимальные условия для адгезии, агрегации и образо­вания тромбоцитарной пробки.

Адгезия обусловлена наличием в плазме и тромбоцитах особого белка — фактора Виллебранда (FW), имеющего три активных цен­тра, два из которых связываются с экспрессированными рецепторами тромбоцитов, а один — с рецепторами субэндотелия и коллагеновых волокон. Таким образом, тромбоцит с помощью FW оказывается «подвешенным» к травмированной поверхности сосуда.

Одновременно с адгезией наступает агрегация тромбоцитов, осу­ществляемая с помощью фибриногена — белка, содержащегося в плазме и тромбоцитах и образующего между ними связующие мо­стики, что и приводит к появлению тромбоцитарной пробки.

Важную роль в адгезии и агрегации играет комплекс белков и полипептидов, получивших наименование «интегрины». Последние служат связующими агентами между отдельными тромбоцитами (при склеивании друг с другом) и структурами поврежденного сосуда. Агрегация тромбоцитов может носить обратимый характер (вслед за агрегацией наступает дезагрегация, т. е. распад агрегатов), что зависит от недостаточной дозы агрегирующего (активирующего) агента.

Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются гранулы и содержащиеся в них биологически актив­ные соединения — АДФ, адреналин, норадреналин, фактор Р4, ТхА2 и др. (этот процесс получил название реакции высвобождения), что приводит к вторичной, необратимой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образовани­ем тромбина, резко усиливающего агрегацию и приводящего к по­явлению сети фибрина, в которой застревают отдельные эритроциты и лейкоциты.

Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, т. е. наступает ее ретракция.

В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает 2—4 мин.

Важную роль для сосудисто-тромбоцитарного гемостаза играют производные арахидоновой кислоты — простагландин I2 (PgI2), или простациклин, и ТхА2. При сохранении целости эндотелиального покрова действие Pgl преобладает над ТхА2, благодаря чему в сосудистом русле не наблюдается адгезии и агрегации тромбоцитов. При повреждении эндотелия в месте травмы синтез Pgl не проис­ходит, и тогда проявляется влияние ТхА2, приводящее к образованию тромбоцитарной пробки.

 

18. Вторичный гемостаз, гемокоагуляция. Фазы гемокоагуляции. Внешний и внутренний пути активации процесса свертывания крови. Состав тромба.

Попытаемся теперь объединить в одну общую систему все факторы свертывания и разберем современную схему гемостаза .

     Цепная реакция свертывания крови начинается с момента соприкосновения крови с шероховатой поверхностью раненного сосуда или тканью. Это вызывает активацию тромбопластических факторов плазмы и затем происходит поэтапное образование двух отчетливо различающихся по своим свойствам протромбиназ - кровяной и тканевой..

      Однако прежде, чем закончится цепная реакция образования протромбиназы, в месте повреждения сосуда происходят процессы, связанные с участием тромбоцитов (т.н. сосудисто-тромбоцитарный гемостаз). Тромбоциты за счет своей способности к адгезии налипают на поврежденный участок сосуда, налипают друг на друга, склеиваясь тромбоцитарным фибриногеном. Все это приводит к образованию т.н. пластинчатого тромба ("тромбоцитарный гемостатический гвоздь Гайема"). Адгезия тромбоцитов происходит за счет АДФ, выделяющейся из эндотелия и эритроцитов. Этот процесс активируется коллагеном стенки, серотонином, XIII фактором и продуктами контактной активации. Сначала (в течение 1-2 минут) кровь еще проходит через эту рыхлую пробку, но затем происходит т.н. вискозное перерождение тромба, он уплотняется и кровотечение останавливается. Понятно что такой конец событий возможен только при ранении мелких сосудов, там, где артериальное давление не в состоянии выдавить этот "гвоздь".

        1 фаза свертывания. В ходе первой фазы свертывания, фазе образования протромбиназы, различают два процесса, которые протекают с разной скоростью и имеют различное значение. Это - процесс образования кровяной протромбиназы, и процесс образования тканевой протромбиназы. Длительность 1 фазы составляет 3-4 минуты. однако, на образование тканевой протромбиназы тратится всего 3-6 секунд. Количество образующейся тканевой протромбиназы очень мало, ее недостаточно для перевода протромбина в тромбин, однако тканевая протромбиназа выполняет роль активатора целого ряда факторов, необходимых для быстрого образования кровяной протромбиназы. В частности, тканевая протромбиназа приводит к образованию малого количества тромбина, который переводит в активное состояние V и VIII факторы внутреннего звена коагуляции. Каскад реакций, заканчивающихся образованием тканевой протромбиназы (внешний механизм гемокоагуляции), выглядит следующим образом:

     1. Контакт разрушенных тканей с кровью и активация III фактора - тромбопластина.

     2. III фактор переводит VII в VIIa (проконвертин в конвертин).

     3.Образуется комплекс (Ca++ + III + VIIIa)

     4. Этот комплекс активирует небольшое количество Х фактора - Х переходит в Ха.

     5. (Хa + III + Va + Ca) образуют комплекс, который и обладает всеми свойствами тканевой протромбиназы. Наличие Va (VI) связано с тем, что в крови всегда есть следы тромбина, который активирует V фактор.

     6. Образовавшееся небольшое количество тканевой протромбиназы переводит небольшое количество протромбина в тромбин.

    7. Тромбин активирует достаточное количество V и VIII факторов, необходимых для образования кровяной протромбиназы.

    В случае выключения этого каскада (например, если со всею предосторожностью с использованием парафинированных игл, взять кровь из вены, предотвратив ее контакт с тканями и с шероховатой поверхностью, и поместить ее в парафинированную пробирку),  кровь свертывается очень медленно, в течение 20-25 минут и дольше.

     Ну, а в норме одновременно с уже описанным процессом запускается и другой каскад реакций, связанных с действием плазменных факторов, и заканчивающийся образованием кровяной протромбиназы в количестве, достаточном для перевода большого количества протромбина с тромбин. Реакции эти следующие ( внутренний механизм гемокоагуляции):

     1. Контакт с шероховатой или чужеродной поверхностью приводит к активации XII фактора : XII -- XIIa. Одновременно начинает образовываться гемостатический гвоздь Гайема (сосудисто-тромбоцитарный гемостаз).

     2.Активный ХII фактор превращает XI в активное состояние и образуется новый комплекс  XIIa  +Ca++ +XIa + III(ф3)

     3. Под влиянием указанного комплекса IX фактор активизируется и образуется комплекс IXa + Va + Cа++ +III(ф3).

     4. Под влиянием этого комплекса происходит активация значительного количества Х фактора, после чего в большом количестве образуется последний комплекс факторов: Xa + Va + Ca++ + III(ф3), который и носит название кровяная протромбиназа.

      На весь этот процесс затрачивается в норме около 4-5 минут, после чего свертывание переходит в следующую фазу.

       2 фаза свертывания - фаза образования тромбина заключается в том, что под влиянием фермента протромбиназы II фактор (протромбин) переходит в активное состояние (IIa). Это протеолитический процесс, молекула протромбина расщепляется на две половинки. Образовавшийся тромбин идет на реализацию следующей фазы, а также используется в крови для активации все большего количества акцелерина (V и VI факторов). Это пример системы с положительной обратной связью. Фаза образования тромбина продолжается несколько секунд.

       3 фаза свертывания - фаза образования фибрина - тоже ферментативный процесс, в результате которого от фибриногена благодаря воздействию протеолитического фермента тромбина отщепляется кусок в несколько аминокислот, а остаток носит название  фибрин-мономер, который по своим свойствам резко отличается от фибриногена. В частности, он способен к полимеризации. Это соединение обозначается как Im.

       4 фаза свертывания - полимеризация фибрина и организация сгустка. Она тоже имеет несколько стадий. Вначале за несколько секунд под влиянием рН крови, температуры, ионного состава плазмы происходит образование длинных нитей фибрин-полимера Is который, однако, еще не очень стабилен, так как способен растворяться в растворах мочевины. Поэтому на следующей стадии под действием фибрин-стабилизатора Лаки-Лоранда (XIII фактора) происходит окончательная стабилизация фибрина и превращение его в фибрин Ij. Он выпадает из раствора в виде длинных нитей, которые образуют сетку в крови, в ячейках которой застревают клетки. Кровь из жидкого состояния переходит в желеобразное (свертывается). Следующей стадией этой фазы является длящаяся достаточно долго (несколько минут) ретракия (уплотнение) сгустка, которая происходит за счет сокращения нитей фибрина под действием ретрактозима (тромбостенина). В результате сгусток становится плотным, из него выжимается сыворотка, а сам сгусток превращается в плотную пробку, перекрывающую сосуд - тромб.

       5 фаза свертывания - фибринолиз. Хотя она фактически не связана с образованием тромба, ее считают последней фазой гемокоагуляции, так как в ходе этой фазы происходит ограничение тромба только той зоной, где он действительно необходим. Если тромб полностью закрыл просвет сосуда, то в ходе этой фазы этот просвет восстанавливается (происходит реканализация тромба). Практически фибринолиз всегда идет параллельно с образованием фибрина, предотвращая генерализацию свертывания и ограничивая процесс. Растворение фибрина обеспечивается протеолитическим ферментом плазмином (фибринолизином) который содержится в плазме в неактивном состоянии в виде плазминогена (профибринолизина). Переход плазминогена в активное состояние осуществляется специальным активатором, который в свою очередь образуется из неактивных предшественников (проактиваторов), высвобождающихся из тканей, стенок сосудов, клеток крови, особенно тромбоцитов. В процессах перевода проактиваторов и активаторов плазминогена в активное состояние большую роль играют кислые и щелочные фосфатазы крови, трипсин клеток, тканевые лизокиназы, кинины, реакция среды, XII фактор. Плазмин расщепляет фибрин на отдельные полипептиды, которые затем утилизируются организмом.

     В норме кровь человека начинает свертываться уже через 3-4 минуты после вытекания из организма. Через 5-6 минут она полностью превращается в желеобразный сгусток. Способы определения времени кровотечения, скорости свертывания крови и протромбинового времени вы узнаете на практических занятиях. Все они имеют важное клиническое значение.

 

19. Фибринолитическая система крови, ее значение. Ретракция кровяного сгустка.

  Препятствует свертыванию крови и фибринолитическая система крови. По современным представлениям она состоит изпрофибринолизина (плазминогена), проактиватора и  системы плазменных и тканевых активаторов плазминогена. Под влиянием активаторов плазминоген переходит в плазмин, который растворяет сгусток фибрина.

     В естественных условиях фибринолитическая активность крови находится в зависимости от депо плазминогена, плазменного активатора, от условий, обеспечивающих процессы активации, и от поступления этих веществ в кровь. Спонтанная активность плазминогена в здоровом организме наблюдается при состоянии возбуждения, после инъекции адреналина, при физических напряжениях и при состояниях, связанных с шоком. Среди искусственных блокаторов фибринолитической активности крови особое место занимает гамма аминокапроновая кислота (ГАМК). В норме в плазме содержится количество ингибиторов плазмина, превышающее в 10 раз уровень запасов плазминогена в крови.

      Состояние процессов гемокоагуляции и относительное постоянство или динамическое равновесие факторов свертывания и антисвертывания связано с функциональным состоянием органов системы гемокоагуляции (костного мозга, печени, селезенки, легких, сосудистой стенки). Деятельность последних, а следовательно, и состояние процесса гемокоагуляции, регулируется нервно-гуморальными механизмами. В кровеносных сосудах имеются специальные рецепторы, воспринимающих концентрацию тромбина и плазмина. Эти два вещества и программируют деятельность указанных систем.

 

20. Антикоагулянты прямого и непрямого действия, первичные и вторичные.

 

Несмотря на то что в циркулирующей крови имеются все фак­торы, необходимые для образования тромба, в естественных условиях при наличии целостности сосудов кровь остается жидкой. Это обус­ловлено наличием в кровотоке противосвертывающих веществ, полу­чивших название естественных антикоагулянтов, или фибринолитического звена системы гемостаза.

Естественные антикоагулянты делят на первичные и вторичные. Первичные антикоагулянты всегда присутствуют в циркулирующей крови, вторичные — образуются в результате протеолитического расщепления факторов свертывания крови в процессе образования и растворения фибринового сгустка.

Первичные антикоагулянты можно разделить на три основные группы: 1) антитромбопластины — обладающие антитромбопластическим и антипротромбиназным действием; 2) антитромбины — связывающие тромбин; 3) ингибиторы самосборки фибрина — да­ющие переход фибриногена в фибрин.

Следует заметить, что при снижении концентрации первичных естественных антикоагулянтов создаются благоприятные условия для развития тромбозов и ДВС-синдрома.

 

ОСНОВНЫЕ ЕСТЕСТВЕННЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ (по Баркагану 3. С. и Бишевскому К. М.)

 

Первичные

Антитромбин III

γ2-Глобулин. Синтезируется в печени. Прогрессивно действующий ингибитор тромбине, факторов Ха, IXa, XIa, ХIIa, калликреина и в меньшей степени — плазмина и трипсина. Плазменный кофактор гепарина

Гепарин

Сульфатированный полисахарид. Трансформирует

антитромбин III из прогрессивного в антикоагулянт немедленного действия, значительно повышая его ак­тивность. Образует с тромбогенными белками и гор­монами комплексы, обладающие антикоагулянтным и неферментным фибринолитическим действием

α2-Антиплазмнн

Белок. Ингибирует действие плазмина, трипсина,

химотрипсина, калликреина, фактора Ха, урокиназы

α2-Макроглобулин

Прогрессивный ингибитор тромбина, калликреина,

плазмина и трипсина

α2-Антитрипсин

Ингибитор тромбина, трипсина и плазмина

C1-эстеразный ингибитор

α2-Нейроаминогликопротеид.  Инактивирует калликреин, предотвращая его действие на кининоген, факторы ХIIа,IXa, XIa и плазмин

Липопротеин-ассоциированный коагуляционный ингибитор (ЛАКИ)

Ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII, инактивирует фактор Ха

Аполипопротеин А-11

Ингибирует комплекс тромбопластин—фактор VII

Плацентарный антикоагулянтный протеин

Образуется в плаценте. Ингибирует комплекс тром­бопластин—фактор VII

Протеин С

Витамин К-зависимый белок. Образуется в печени и в эндотелии. Обладает свойствами сериновой протеазы. Вместе с протеином S связывает факторы Va и VIIIa и активирует фибринолиз

Протеин S

Витамин К-зависимый белок, образуется эндотелиальными клетками. Усиливает действие протеина С

Тромбомодулин

Кофактор протеина С, связывается с фактором IIaОбразуется эндотелиальными клетками

Ингибитор самосборки фибрина

Полипептид, образуется в различных тканях. Действует на фибрин-мономер и полимер

«Плавающие» рецепторы

Гликопротеиды, связывают факторы IIа и Ха, а возможно, и другие сериновые протеазы

Аутоантитела к активным факторам свертывание

Находятся в плазме, ингибируют факторы IIа, Ха и др.

Вторичные

(образуются в процессе протеолиза — при свертывании крови, фибринолизе и т. д.)

Антитромбин I

Фибрин. Адсорбирует и инактивирует тромбин

Дериваты (продукты дегра­дации) протромбина Р, R, Q и др.

Ингибируют факторы Ха, Va

Метафактор Va

Ингибитор фактора Ха

Метафактор ХIa

Ингибитор комплекса ХIIа+Х1а

Фибринопептиды

Продукты протеолиза фибриногена тромбином; ин­гибируют фактор IIа

Продукты деградации фибриногена и фибрина (ча­ще последнего) (ПДФ)

Нарушают полимеризацию фибрин-мономера, бло­кируют фибриноген и фибрин-мономер (образуют с ними комплексы), ингибируют факторы ХIа, IIа, фибринолиз и агрегацию тромбоцитов

 

К вторичным антикоагулянтам относят «отработанные» фак­торы свертывания крови (принявшие участие в свертывании) и продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ), обладающие мощным антиагрегационным и противосвертывающим действием, а также стимулирующие фибринолиз. Роль вторичных антикоагулян­тов сводится к ограничению внутрисосудистого свертывания крови и распространения тромба по сосудам.

 

21. Группы крови, их классификация, значение в переливании крови.

Учение о группах крови возникло из потребностей клинической медицины. Переливая кровь от животных человеку или от человека человеку, врачи нередко наблюдали тяжелейшие осложнения, иногда заканчивавшиеся гибелью реципиента (лицо, которому переливают кровь).

С открытием венским врачом К. Ландштейнером (1901) групп крови стало понятно, почему в одних случаях трансфузии крови проходят успешно, а в других заканчиваются трагически для боль­ного. К. Ландштейнер впервые обнаружил, что плазма, или сыво­ротка, одних людей способна агглютинировать (склеивать) эритро­циты других людей. Это явление получило наименование изогемагглютинации. В основе ее лежит наличие в эритроцитах антигенов, названных агглютиногенами и обозначаемых буквами А и В, а в плазме — природных антител, или агглютининов, именуемых α и β. Агглютинация эритроцитов наблюдается лишь в том случае, если встречаются одноименные агглютиноген и агглютинин: А и α, В и β.

Установлено, что агглютинины, являясь природными антителами (AT), имеют два центра связывания, а потому одна молекула агг­лютинина способна образовать мостик между двумя эритроцитами. При этом каждый из эритроцитов может при участии агглютининов связаться с соседним, благодаря чему возникает конгломерат (агглютинат) эритроцитов.

В крови одного и того же человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов, так как в противном случае про­исходило бы массовое склеивание эритроцитов, что несовместимо с жизнью. Возможны только четыре комбинации, при которых не встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины, или че­тыре группы крови: I — αβII — AβIII — Вα, IV — АВ.

Кроме агглютининов, в плазме, или сыворотке, крови содержатся гемолизины: их также два вида и они обозначаются, как и агглю­тинины, буквами α и β. При встрече одноименных агглютиногена и гемолизина наступает гемолиз эритроцитов. Действие гемолизинов проявляется при температуре 37—40 οС. Вот почему при перелива­нии несовместимой крови у человека уже через 30—40 с. наступает гемолиз эритроцитов. При комнатной температуре, если встречаются одноименные агглютиногены и агглютинины, происходит агглюти­нация, но не наблюдается гемолиз.

В плазме людей с II, III, IV группами крови имеются антиагглютиногены, покинувшие эритроцит и ткани. Обозначаются они, как и агглютиногены, буквами А и В (табл. 6.4).

 

Таблица  6.4. Серологический состав основных групп крови (система АВО)

 

Группа  крови

Эритроциты

Плазма, или  сыворотка

 

агглютиногены

агглютинины и  гемолизины

антиагглютинины

I(О)

0

α,β

0

II (А)

А

β

А

III (В)

В

а

В

IV (АВ)

АВ

 

АВ

 

 

Как видно из приводимой таблицы, I группа крови не имеет агглю­тиногенов, а потому по международной классификации обозначается как группа 0, II — носит наименование А, III — В, IV — АВ.

Для решения вопроса о совместимости групп крови пользуются следующим правилом: среда реципиента должна быть пригодна для жизни эритроцитов донора (человек, который отдает кровь). Такой средой является плазма, следовательно, у реципиента должны учи­тываться агглютинины и гемолизины, находящиеся в плазме, а у донора — агглютиногены, содержащиеся в эритроцитах. Для реше­ния вопроса о совместимости групп крови смешивают исследуемую кровь с сывороткой, полученной от людей с различными группами крови (табл. 6.5).

 

Таблица  6.5. Совместимость различных групп крови

 

Группа сыворотки

 

 

Группа эритроцитов

I(О)

II(A)

III(В)

IV (АВ)

Iαβ

-

+

+

+

II β

-

-

+

+

IIIα

-

+

-

+

IV

-

-

-

-

Примечание. «+» -- наличие агглютинации (группы несовместимы); «--» -- отсутствие агглютинации (группы совместимы.

 

Из таблицы видно, что агглютинация происходит в случае сме­шивания сыворотки I группы с эритроцитами II, III и IV групп, сыворотки II группы — с эритроцитами III и IV групп, сыворотки III группы с эритроцитами II и IV групп.

Следовательно, кровь I группы совместима со всеми другими группами крови, поэтому человек, имеющий I группу крови, на­зывается универсальным донором. С другой стороны, эритроциты IV группы крови не должны давать реакции агглютинации при смешивании с плазмой (сывороткой) людей с любой группой крови, поэтому люди с IV группой крови называются универсальными реципиентами.

Почему же при решении вопроса о совместимости не принимают в расчет агглютинины и гемолизины донора? Это объясняется тем, что агглютинины и гемолизины при переливании небольших доз крови (200—300 мл) разводятся в большом объеме плазмы (2500— 2800 мл) реципиента и связываются его антиагглютининами, а потому не должны представлять опасности для эритроцитов.

В повседневной практике для решения вопроса о группе пере­ливаемой крови пользуются иным правилом: переливаться должны одногруппная кровь и только по жизненным показаниям, когда человек потерял много крови. Лишь в случае отсутствия одногруппной крови с большой осторожностью можно перелить небольшое количество иногруппной совместимой крови. Объясняется это тем, что приблизительно у 10—20% людей имеется высокая концентрация очень активных агглютининов и гемолизинов, которые не могут быть связаны антиагглютининами даже в случае переливания не­большого количества иногруппной крови.

Посттрансфузионные осложнения иногда возникают из-за ошибок при определении групп крови. Установлено, что агглютиногены А и В существуют в разных вариантах, различающихся по своему строению и антигенной активности. Большинство из них получило цифровое обозначение (А1, А,2, А3 и т. д., В1, В2 и т. д.). Чем больше порядковый номер агглютиногена, тем меньшую активность он про­являет. И хотя разновидности агглютиногенов А и В встречаются относительно редко, при определении групп крови они могут быть не обнаружены, что может привести к переливанию несовместимой крови.

Следует также учитывать, что большинство человеческих эрит­роцитов несет антиген Н. Этот АГ всегда находится на поверхности клеточных мембран у лиц с группой крови 0, а также присутствует в качестве скрытой детерминанты на клетках людей с группами крови А, В и АВ. Н — антиген, из которого образуются антигены А и В. У лиц с I группой крови антиген доступен действию анти-Н-антител, которые довольно часто встречаются у людей со II и IV группами крови и относительно редко у лиц с III группой. Это обстоятельство может послужить причиной гемотрансфузионных ос­ложнений при переливании крови 1 группы людям с другими груп­пами крови.

Концентрация агглютиногенов на поверхности мембраны эрит­роцитов чрезвычайно велика. Так, один эритроцит группы крови A1 содержит в среднем 900 000—1 700 000 антигенных детерминант, или рецепторов, к одноименным агглютининам. С увеличением порядкового номера агглютиногена число таких детерминант умень­шается. Эритроцит группы А2 имеет всего 250 000—260 000 анти­генных детерминант, что также объясняет меньшую активность этого агглютиногена.

В настоящее время система AB0 часто обозначается как АВН, а вместо терминов «агглютиногены» и «агглютинины» применяются термины «антигены» и «антитела» (например, АВН-антигены и АВН-антитела).

 

 

 22. Резус фактор, его значение.

К. Ландштейнер и А. Винер (1940) обнаружили в эритроцитах обезьяны макаки резус АГ, названный ими резус-фактором. В даль­нейшем оказалось, что приблизительно у 85% людей белой расы также имеется этот АГ. Таких людей называют резус-положитель­ными (Rh+). Около 15% людей этот АГ не имеют и носят название резус-отрицательных (Rh).

Известно, что резус-фактор — это сложная система, включающая более 40 антигенов, обозначаемых цифрами, буквами и символами. Чаще всего встречаются резус-антигены типа D (85%), С (70%), Е (30%), е (80%) — они же и обладают наиболее выраженной антигенностью. Система резус не имеет в норме одноименных аг­глютининов, но они могут появиться, если резус-отрицательному человеку перелить резус-положительную кровь.

Резус-фактор передается по наследству. Если женщина Rh, a мужчина Rh+, то плод в 50—100% случаев унаследует резус-фактор от отца, и тогда мать и плод будут несовместимы по резус-фактору. Установлено, что при такой беременности плацента обладает по­вышенной проницаемостью по отношению к эритроцитам плода. Последние, проникая в кровь матери, приводят к образованию ан­тител (антирезусагглютининов). Проникая в кровь плода, антитела вызывают агглютинацию и гемолиз его эритроцитов.

Тяжелейшие осложнения, возникающие при переливании несов­местимой крови и резус-конфликте, обусловлены не только обра­зованием конгломератов эритроцитов и их гемолизом, но и интен­сивным внутрисосудистым свертыванием крови, так как в эритро­цитах содержится набор факторов, вызывающих агрегацию тромбоцитов и образование фибриновых сгустков. При этом страдают все органы, но особенно сильно повреждаются почки, так как сгустки забивают «чудесную сеть» клубочка почки, препятствуя образованию мочи, что может быть несовместимо с жизнью.

Согласно современным представлениям, мембрана эритроцита рассматривается как набор самых различных АГ, которых насчи­тывается более 500. Только из этих АГ можно составить более 400 млн. комбинаций, или групповых признаков крови. Если же учитывать и все остальные АГ, встречающиеся в крови, то число комбинаций достигнет 700 млрд., т. е. значительно больше, чем людей на земном шаре. Разумеется, далеко не все АГ важны для клинической практики. Однако при переливании крови со сравни­тельно редко встречающимся АГ могут возникнуть тяжелейшие гемотрансфузионные осложнения и даже смерть больного.

Нередко при беременности возникают серьезные осложнения, в том числе выраженная анемия, что может быть объяснено несов­местимостью групп крови по системам мало изученных антигенов матери и плода. При этом страдает не только беременная, но в неблагополучных условиях находится и будущий ребенок. Несов­местимость матери и плода по группам крови может быть причиной выкидышей и преждевременных родов.

Гематологи выделяют наиболее важные антигенные системы: ABO, Rh, MNSs, P, Лютеран (Lu), Келл-Келлано (Kk), Льюис (Le), Даффи (Fy) и Кид (Jk). Эти системы антигенов учитываются в судебной медицине для установления отцовства и иногда при транс­плантации органов и тканей.

В настоящее время переливание цельной крови производится сравнительно редко, так как пользуются трансфузией различных компонентов крови, т. е. переливают то, что больше всего требуется организму: плазму или сыворотку, эритроцитную, лейкоцитную или тромбоцитную массу. В подобной ситуации вводится меньшее ко­личество антигенов, что снижает риск посттрансфузионных ослож­нений.

 

23. Образование, продолжительность жизни и разрушение форменных элементов крови, Эритропоэз,. лейкопоэз, тромбоцитопоэз. Регуляция кроветворения.

 

Кроветворение (гемопоэз) — сложный процесс образования, развития и созревания форменных элементов крови. Кроветворение осуществляется в специальных органах кроветворения. Часть кроветворной системы организма, которая непосредственно связана с выработкой красных клеток крови, называется эритроном. Эритрон не является каким-либо одним органом, а рассеян по всей кроветворной ткани костного мозга.

По современным представлениям единой материнской клеткой кроветворения является клетка-предшественник (стволовая клетка), из которой через ряд промежуточных стадий образуются эритроциты, лейкоциты, лимфоциты, тромбоциты.

Эритроциты образуются интраваскулярно (внутри сосуда) в синусах красного костного мозга. Поступающие в кровь из костного мозга эритроциты содержат базофильное вещество, окрашивающееся основными красителями. Такие клетки получили название ретикулоцитов. Содержание ретикулоцитов в крови здорового человека составляет 0,2—1,2% . Продолжительность жизни эритроцитов 100—120 дней. Разрушаются красные кровяные тельца в клетках системы макрофагов.

Лейкоциты образуются экстраваскулярно (вне сосуда). При этом гранулоциты и моноциты созревают в красном костном мозге, а лимфоциты в вилочковой железе, лимфатических узлах, миндалинах, аденоидах, лимфатических образованиях желудочно-кишечного тракта, селезенке. Продолжительность жизни лейкоцитов до 15—20 дней. Отмирают лейкоциты в клетках системы макрофагов.

Тромбоциты образуются из гигантских клеток мегакариоцитов в красном костном мозге и легких. Так же как и лейкоциты, тромбоциты развиваются вне сосуда. Проникновение кровяных пластинок в сосудистое русло обеспечивается амебовидной подвижностью и активностью их протеолитических ферментов. Продолжительность жизни тромбоцитов 2—5 дней, а по некоторым данным до 10—11 дней. Разрушаются кровяные пластинки в клетках системы макрофагов.

Образование форменных элементов крови происходит под контролем гуморальных и нервных механизмов регуляции.

Гуморальные компоненты регуляции гемопоэза в свою очередь можно разделить на две группы: экзогенные и эндогенные факторы.

К экзогенным факторам относятся биологически активные вещества — витамины группы В, витамин С, фолиевая кислота, а также микроэлементы: железо, кобальт, медь, марганец. Указанные вещества, влияя на ферментативные процессы в кроветворных органах, способствуют созреванию и дифференцировке форменных элементов, синтезу их структурных (составных) частей.

К эндогенным факторам регуляции гемопоэза относятся: фактор Касла, гемопоэтины, эритропоэтины, тромбоцитопоэтины, лейкопоэтины, некоторые гормоны желез внутренней секреции. Гемопоэтины — продукты распада форменных элементов (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов) оказывают выраженное стимулирующее влияние на образование форменных элементов крови.

 

 

 

24. Лимфа, ее состав и свойства. Образования и движение лимфы.

 

Лимфой называется жидкость, содержащаяся у позвоночных животных и человека в лимфатических капиллярах и сосудах. Лимфатическая система начинается лимфатическими капиллярами, которые дренируют все тканевые межклеточные пространства. Движение лимфы осуществляется в одну сторону- по направлению к большим венам. На этом пути мелкие капилляры сливаются в крупные лимфатические сосуды, которые постепенно, увеличиваясь в размерах, образуют правый лимфатический и грудной протоки. В кровяное русло через грудной проток оттекает не вся лимфа, так как некоторые лимфатические стволы (правый лимфатический проток, яремный, подключичный и бронхомедиастинальный) самостоятельно впадают в вены.

       По ходу лимфатических сосудов расположены лимфатические узлы, после прохождения которых лимфа снова собирается в лимфатические сосуды несколько больших размеров.

      У голодающих лимфа прозрачная или слабо опалесцирующая жидкость. Удельный вес в среднем равен 1016, реакция щелочная, рН - 9. Химический состав близок к составу плазмы, тканевой жидкости, а также других биологических жидкостей (спинномозговой, синовиальной), но некоторые различия имеются и зависят от проницаемости отделяющих их друг от друга мембран. Наиболее важным отличием состава лимфы от плазмы крови является более низкое содержание белка. Общее содержание белка в среднем составляет около половины его содержания в крови.

      В период пищеварения концентрация всосавшихся из кишечника веществ в лимфе резко нарастает. В хилусе (лимфе брыжеечных сосудов) резко возрастает концентрация жира, в меньшей степени углеводов и незначительно белков.

       Клеточный состав лимфы не совсем одинаков в зависимости от того, прошла она через один или все лимфатические узлы или не контактировала с ними. Соответственно различают периферическую и центральную (взятую из грудного протока) лимфу. Периферическая лимфа гораздо беднее клеточными элементами. Так, в 2 мм. куб. периферической лимфы у собаки содержится в среднем 550 лейкоцитов, а в центральной - 7800 лейкоцитов. У человека в центральной лимфе может быть до 20000 лейкоцитов в 1 мм.куб. Наряду с лимфоцитами, составляющими 88% в состав лимфы входят в небольшом количестве эритроциты, макрофаги, эозинофилы, нейтрофилы.

       Общая продукция лимфоцитов в лимфоузлах человека составляет 3 млн. на 1 кг массы /час.

      Основные функции лимфатической системы весьма разнообразны и в основном состоят в:

         - возвращении белка в кровь из тканевых пространств;

    - в участии в перераспределении жидкости в теле;

    - в защитных реакциях как путем удаления и уничтожения различных бактерий, так и участием в иммунных реакциях;

   - в участии в транспорте питательных веществ, особенно жиров. 

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.