Костно-суставной ТВС

Этиология.

Туберкулез является общим инфекционно-аллергическим заболеванием, относящимся к специфической хирургической инфекции. В 92° о наблюдений его вызывает микобактерия туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, чело­веческий вид), которую обнаружил Р.Кох (1882), в связи с чем данный возбудитель имеет еще одно название - бацилла Коха (БК). В остальных случаях развитие туберкулеза связывают с другими формами микобактерий - Mycobacterium africanum (промежуточный вид) и Mycobacterium bovis (бычий вид).

 Эпидемиология.

Все население Земли инфицировано ту­беркулезной палочкой. Наибольшая его часть инфицируется в детском возрасте от 5 до 10 лет, причем в 80° о случаев ин-фицирование происходит через дыхательные пути, 15° о - че­рез желудочно-кишечный тракт, в остальных наблюдениях имеет место контактный путь инфицирования.

Патогенез.

При попадании бациллы Коха через дыхатель­ные пути в верхушке легкого образуется туберкулезная гра­нулема (первичный туберкулезный комплекс), характеризую­щаяся лимфоидной инфильтрацией и образованием гигант­ских клеток Пирогова-Лангханса. В дальнейшем возникает туберкулезный лимфангит, а затем туберкулезный лимфаде­нит. В тех случаях, когда инфицирование осуществляется че­рез желудочно-кишечный тракт, формируется туберкулезный мезаденит. Инфицирование длится в течение 1-2 недель.

Если организм здоровый, то он справляется с инфекцией без каких-либо клинических проявлений и последствий. В тех случаях, когда имеется ослабление защитных сил организма, то при обследовании пациента обнаруживается положитель­ная реакция Манту.

При проведении активных профилактических и лечебных противотуберкулезных мероприятии лимфаденит исчезает, а в гранулемах остаются "дремлющие" туберкулезные палочки. Там же скапливаются соли кальция, происходит петрифика­ция тканей в области и формируется очаг Гона. На рентгено­грамме он обнаруживается практически у всех людей.

Во время существования первичного комплекса по ряду причин может быть генерализация инфекции с возникновени­ем перифокальной туберкулезной казеозной пневмонии. Бронхоаденит сопровождается некрозом лимфатических уз­лов. Туберкулезная палочка распространяется гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем (гематогенное, лимфогенное и бронхогенное диссеминнрование туберкулеза). В результате развивается первичный туберкулез.

В ряде случаев при неблагоприятных условиях на месте первичного комплекса происходит генерализация процесса с перифокальной вторичной казеозной пневмонией. В резуль­тате формируется вторичный диссеминированный туберкулез легкого, а также туберкулезный менингит, туберкулез почек. туберкулез костей и суставов, туберкулезный перитонит.

Туберкулез костей и суставов относится к вторичной ин­фекции. Он является наиболее частой формой внелегочного туберкулеза и частота его достигает 20%. Примечагельно. что в настоящее время смертность от костно-суставного туберку­леза практически является нулевой, однако несвоевременная диагностика заболевания и тяжелые его последствия приво­дят к стойкой и длительной утрате трудоспособности.

При костно-суставном туберкулезе чаще всего поражают крупные кости, богатые губчатым веществом, и образующие их суставы - тела позвонков и позвоночник (туберкулезный спондилит), бедренная кость и тазобедренный сустав (туберкулезный коксит), мыщелки большеберцовой кости и коленный сустав (туберкулезный гонит). Это определяется хорошим кровоснабжением и богатством миелоидной ткани в губчатом веществе. Избирательность поражения обусловлена еще и особенностями местной микроциркуляцин, выражаю­щейся обширностью микроциркуляции, замедленного движе­ния крови и тесное соприкосновение кровеносного бассейна с тканями.

Туберкулезная палочка имплантируется в эпифиз костей, и дальнейшее развитие туберкулеза объясняется различными теориями.

Исходя из установленных анатомических особенностей кровообращения существует сосудистая или эмболическая теория Лексера, в основе которой лежит попадание микобактерий в слепо заканчивающиеся конечные эпифизарные арте­рии. Их окклюзия приводит к ишемии тканей с последующим ее некрозом. Все это сопровождается перифокальным воспа­лением. ухудшением кровоснабжение тканей и способствует прогрессированию некроза. Тем самым замыкается порочный круг.

Инфекционно-аллергическая     теория     Дерижанова предполагает окклюзию капилляров туберкулезными палоч­ками и развитие местных аллергических реакций (феномен Артюса). При этом поражается часть капиллярной сети и возникает творожистый некроз костной ткани.

 Классификация

В настоящее время наиболее широкое распространение имеет эволюционная и патогенетически обусловленная клас­сификация костно-суставного туберкулеза, разработанная П.Г.Корневым:

I фаза - преартритическая (остит);

II фаза - артритическая (артрит);

III фаза - постартритическая (артроз).

 При туберкулезном поражении позвоночника выделяют

I фазу - преспондилитическую;

II фазу - спондилитическую;

III фазу - постспондилитическую.

 Клиника

1. Преартритическая фаза соответствует поражению костной ткани. Данный период развития заболевания клинически ма­ло выражен и характеризуется неспецифическими признаками туберкулезной интоксикации, которая наиболее отчетливо проявляется у детей.

2. Артритическая фаза соответствует специфическому тубер­кулезному поражению сустава. В ней выделяют две стадии -начала и разгара заболевания.

В начальную стадию этой фазы туберкулезного спондили­та в связи с выходом процесса за пределы кости усиливается клиника интоксикации. Примечательно появление локальных симптомов, среди которых наибольшее значение приобретает боль в позвоночнике и ограничение движений в данном мес­те. Малоподвижность какого-либо отдела позвоночника под­держивается постоянным напряжением мышц спины, которые становятся регнднымн и в положении пациента с активным переразгибанием позвоночного столба приподнимают кожу в виде валиков (симптом "вожжей" Корнева). Наблюдается из­менение походки и осанки больного (симптом "гордой поход­ки", снисходительный поворот головы).

При туберкулезном поражении других суставов регистри­руется несильная постоянная боль в области сустава, сгла­женность его контуров, утолщение кожной складки (симптом Александрова), ограничение движений и хромота. В ряде на­блюдений может быть и блокада сустава. В этот период вы­является симптом "мышечной бдительности" (ступенчатый характер пассивных движений в суставе).

При краевой локализации остита образуются натечные абсцессы, содержащие специфический "туберкулезный гной" бело-желтого цвета, без запаха, жидкий, с частицами тканей и обрывками фибрина, беден лейкоцитами. Проникая в рыхлые клетчаточные пространства, такие гнойники распространя­ются под силой собственной тяжести и занимают большое пространство. Они не имеют внешних воспалительных прояв­лений и поэтому называются "холодными" натечниками.

Если при поражении длинных трубчатых костей излюб­ленной локализацией туберкулезного процесса являются спонгиозные суставные концы, то при заболевании коротких трубчатых костей, фаланг, метакарпальных и метатарзальных костей наблюдается максимальный процесс в области диафи-за, который подвергается творожистому распаду. В то же время выражена периостальная реакция. Такая специфиче­ская картина получила название spina ventrosa.

Переход воспалительного процесса с кости на синовиаль­ные оболочки сопровождается развитием туберкулезного синовиита. Среди местных симптомов преобладает постоянная боль, сглаженность контуров сустава и хромота.

В стадию разгара заболевания артритической фазы на­блюдается максимальная выраженность туберкулезной ин­токсикации. Боль в позвоночнике или суставе сильная и по­стоянная, она несколько стихает в покое и после иммобили­зации конечности. Ограничения движении в суставах значи­тельны, отмечается локальная припухлость, повышение тем­пературы, отчетливо выражены атрофия мягких тканей и не­которые другие дистрофические нарушения.

Хроническое воспаление синовиальных оболочек развива­ется по двум направлениям. Экссудативная форма сопровож­дается образованием обильного количества жидкости в сус­тавах. При фунгозной форме превалирует разрастание соеди­нительной ткани.

3. Постартритическая фаза костно-суставного туберкулеза, характеризуется стиханием общей и местной симптоматики туберкулезного воспаления. Общее состояние больного прак­тически не страдает. На передний план выходят те анатомо-функциональные изменения, которые возникли в предыдущие периоды развития заболевания. Среди них чаще всего встре­чаются атрофия мышц, сколиозы, кифозы, лордозы, укороче­ние и порочная установка конечности, деформация суставов и их функциональная неполноценность. Беспокоящая пациента боль в суставах связана в первую очередь с их функциональ­ной неполноценностью. В эту фазу могут возникать рецидивы заболевания, постепенно приводящие к инвалидизации чело­века.

 Осложнения.

Костно-суставной туберкулез может ослож­няться развитием различных деформаций позвоночника (кифоз, сколиоз, лордоз), натечных абсцессов, свищей, пара­личей и амилоидоза внутренних органов. Здесь необходимо заметить, что такая классическая триада костно-суставного туберкулеза позвоночника, как горб. "холодный" абсцесс и паралич, в настоящее время встречаются крайне редко.

 Диагностика

костно-суставного туберкулеза строится на клинических данных и результатах дополнительных методов обследования. Среди последних ведущее значение имеют рентгенологическое исследование и туберкулиновые пробы (мазевые, с туберкулиновым пластырем, чрескожная проба Пирке и внутрикожная проба Манту).

При постановке диагноза костно-суставного туберкулеза следует проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, как остео­миелит. болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). сифилис, актиномикоз. остеохондропатии. врожденные пороки развития, доброкачественные и злокачественные опу­холи, деформирующий артроз и ряд других значительно реже встречающихся патологических состояний. Лечение

Для лечения костно-суставного туберкулеза используют специфические и неспецифические средства. К первой группе относят противотуберкулезные антибактериальные препараты. Все остальное является неспецифическим лечением:

1) иммо­билизация сустава (гонитная повязка, кокситная повязка, гипсовая повязка при спондилите):

2) детоксикационная те­рапия;

3) оперативные вмешательства:

4) санаторно-курортное лечение (местные противотуберкулезные санато­рии - Бабайки в Некрасовском районе); 5) средства для общеукрепляющего и восстановительного лечения.

Оперативное лечение включает пункцию и разрезы при "холодных" натечниках, некрэктомию. резекцию суставов, ампутацию и ортопедические операции.

Объем оперативного лечения определяется степенью костно-суставной деструкции. Так при туберкулезном остите ис­секают патологический очаг в пределах здоровых тканей; при угрозе укорочения конечности рекомендуется проводить ре­зекцию сустава. В тех случаях, когда имеет место анкилозирование и деформация сустава, выполняется его редрессация (механического выправление ноги).

При кокситных деформациях проводится корригирующая остеотомия, во время которой конечность выводится в функ­ционально выгодное положение путем распила кости дистальной части ноги. Резекция головки бедренной кости и вы­ведение ноги в функционально выгодное положение сопровождается созданием неподвижности в тазобедренном суставе (артродез).

При ущемлении спинного мозга показана экстренная опе­рация. связанная с немедленной его декомпрессией путем производства спондилодеза или спондилолистеза.

Резюмируя, заметим, что качество лечения во многом бу­дет зависеть от соблюдения основных принципов терапии ту­беркулеза, которые можно сформулировать следующим обра­зом:

• Туберкулёз нужно лечить как общий процесс и парал­лельно как костно-суставное поражение, т.е. как местный хронический воспалительный очаг.

• Гармоничное сочетание общего и местного лечения сво­дится в единую санитарно-ортопедическую систему.

• В основу местного лечения должно быть положено соз­дание длительного наиболее совершенного покоя поражен­ному органу, достигаемого консервативными ортопедиче­скими мероприятиями.

• Оперативное лечение не противопоставляется, а опти­мально сочетается с консервативными мероприятиями.

• Всё лечение необходимо проводить по месту жительства. широко используя местные климатические возможности, но вместе с тем не забывать о целебных силах и других курорт­ных факторов.

С учётом всех этих принципов, сочетающих задачи про­филактики и лечения, определяется организация борьбы с костно-суставным туберкулёзом. Эта помощь в основном состо­ит из двух звеньев - диспансеризации и госпитального этапа. Первое звено - диспансеризация, которая осуществляется вра­чами и другими медицинскими работниками областного про­тивотуберкулезного диспансера, кабинета костно-суставного туберкулёза крупных амбулаторно-поликлинических учреж­дений, а также врачами общего профиля.

Среди основных задач по диспансеризации больных выде­ляют следующие:

а) профилактика и диагностика, в частности, раннее выяв­ление костно-суставного туберкулёза, проводимое совместно с фтизиатрами, хирургами, ортопедами, педиатрами и невро­патологами общей поликлинической сети;

б) наблюдение за больными, их учёт и статистика;

в) амбулаторное лечение и патронаж;

г) оказание всех видов материальной и социальной помо­щи.

Второе звено - госпитальный этап помощи больным, реа­лизуется в различных учреждениях специальной костно­туберкулёзной стационарной сети. Госпитализация проводит­ся в областную противотуберкулёзную больницу, в перифе­рические санатории и другие лечебные учреждения.

Лечение больных костно-суставным туберкулёзом накла­дывает свой отпечаток на организацию и профиль лечебного учреждения. При этом необходимо иметь ввиду:

1) долгосрочность стационарной помощи, т.к. сроки консервативного лечения таких пациентов достигает в среднем от двух до трёх лет:

2) дифференцированность учреждений по возрастному признаку и некоторые другие.

Объединение обоих звеньев - диспансеризации и госпита­лизации, в общую этапную систему для больных костно-суставным туберкулёзом, а также методическое руководство и наблюдение за качеством лечебной помощи осуществляется под руководством специалистов областной противотуберку­лезной службы. Большую роль в деятельности областного противотуберкулезного  диспансера   занимает  лечебно-профилактическая и санитарно-просветительная работа, ко­торую осуществляет организационно-методический кабинет.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.