Хроническое легочное сердце

                Под хроническим  легочным  сердцем  понимается  гипертрофия правого желудочка на фоне заболевания,  поражающего функцию  или структуру легких или и то и другое одновременно,  за исключением тех случаев,  когда эти легочные изменения являются  результатом поражения левых отделов сердца или врожденных пороков сердца.

                Чаще связано с хроническим бронхитом, эмфиземой, бронхиальной астмой, легочными фиброзами и гранулематозами, туберкулезом, силикозом, с состояниями нарушающим подвижность  грудной  клетки (кифосколиоз, окостенение реберных сочленений, ожирение).

                Заболевание первично поражает легочные сосуды -  тромбоз  и эмболии легочной артерии, эндартерииты.

                Смертность от хронического  легочного  сердца  вышла  на  4 место. На  ранних  стадиях  клинически плохо диагносцируется.  В 70-80% случаев причиной является хронический  бронхит,  особенно деструктивны.

 

Патогенез:

Легочная гипертензия обуславливает гипертрофию правого  желудочка,  которая раньше или позже переходит в правожелудочковую декомпенсацию.  Но у части больных нет  значительного  повышения давления  в легочной артерии.  В норме показатели давления в легочной артерии -  до  30  мм рт.ст.  систолическое,  до  12-15 мм.рт.ст. - диастолическое. У больных хроническим легочным сердцем - от 45 до 50 мм.рт.ст. Попытки установить ранний диагноз по легочной гипертензии  не  удались.  Косвенные  данные о величине давления можно получить при определении скоростной функции сердца - допплеровская эхокардиография - это единственное , что можно рекомендовать.

                Гипертрофию правого  желудочка  можно  определять с помощью УЗИ. Спазм капилляров малого круга вследствие  артериальной  гипоксии и гипоксемии (рефлекторно), запустевание сосудов, повышение минутного объема вследствие гипоксемии,  повышение  вязкости крови, часто к этому присоединяется еще и рефлекторный эритроцитоз. Бронхопульмональные анастомозы.  Первично  усиливается  при физических нагрузках  и  обострениях  - кризы гипертензии малого круга.

 

Диагностика:

Обычно диагносцируется   уже   декомпенсированное  легочное сердце. Определяется дилатация правых отделов  сердца  (смещение верхушечного толчка без смещения в VI межреберье, акцент II тона на легочной артерии, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, шум Грэхема-Стилла,  усиление  I  тона в области трехстворчатого клапана. Эти признаки отчетливы при повышении давления более  50 мм рт.ст. Эмфизематозные легкие очень мешают диагностике.

                Начальные признаки декомпенсации правого отдела сердца.

Больные жалуются на одышку экспираторного характера,  далее становится и  инспираторного.  Появляется  стабильность  одышки, возрастает утомляемость, цианоз, изменение колебания шейных вен, тяжесть или чувство давления в правом подреберье,  положительная проба Плеша  (набухание шейных вен при надавливании - гепатоюгулярный рефлюкс). Проба Вотчела со сторфантином: 1-2 дня замеряют диурез и вес, затем 1-2 дня капельно вводят 0,5 мл строфантина 1 раз в сутки.  Замерить диурез и вес. При патологии диурез увеличивается на 500 мл, несколько менее показательно снижение массы.

                3  степени правожелудочковой декомпенсации:

1. Латентная.  Оценивается при физической нагрузке, в покое нет.

2. Есть в покое, но отсутствуют органные изменения.

2А - умеренное, но постоянное увеличение печени, появление отеков к вечеру,  исчезновение утром, более отчетливый гепатоюгулярный рефлюкс.

2Б - большая безболезненная печень,  стойкие и значительные отеки на ногах.

3. Дистрофическая.  Стойкие выраженные изменения в органах, очень трудно  поддается  терапии.  Отеки  вплоть  до   анасарки, застойные почки и т.д. Больные с легочной патологией редко доживают до 3 степени.

                Для более  точной диагностики используют ЭКГ.  Диагноз ставится,  если сочетается 2 или более следующих  признаков:  в  V1 время внутреннего отклонения более 0,03, или в I стандартном отведении R почти равен S, или в V5 R равен S, или неполная блокада правой ножки пучка Гиса при QRS не более 0,12.

 

Дифференциальный диагноз:

Проводится с кардиосклерозом,  который приводит к  недостаточности левого желудочка,  застою в правом круге и,  в итоге, к декомпенсации.

 

Признак

Легочное сердце

Кардиосклероз

Одутловатость

есть

нет

Набухание и пульсация шейных вен

есть

нет

Цианоз

дифффузный

местный

Одышка

экспираторная

испираторная

Кашель с мокротой

часто

отсутствует

Барабанные палочки, часовые стекла

часто

может не быть

Кончики пальцев

теплые

холодные

Ортопноэ

нет

есть

Застой в легких

нет

есть

Сердечная астма

нет

есть

Боли в области сердца

редко, снимаются кислородом

типичны

Мерцательная аритмия

редко

часто

Недостаточность кровообращения

правожелудочковый тип

левожелудочковый тип

Артериосклероз головных артерий

реже

чаще

Сопутствующий артериосклероз периферических сосудов

нет

есть

Эритроцитоз

может быть

отсутствует

Повышение АД

есть только при сопутствующей ГБ, но есть условия для ее более быстрого развития.

отсутствует

Ретгенологически

малые размеры сердца, диафрагма опускается, оно вытягивается

сердце увеличено вверх

Конфигурация

Приближена к митральной      или в норме

Приближена к аортальной

Конус легочной артерии

Может быть увеличен

как правило без изменений

Аорта

Удлинена, тень усилена

Уширена редко

 

ЛЕЧЕНИЕ:

Этиологическое лечение основного заболевания. Не надо стремиться  изменять давление в легочной артерии,  если организм сам справляется, так как давление в какой-то степени носит компенсаторный характер.

                Хорошие результаты  дает  применение  антогонистов  кальция (коринфар), но не форсировать. Пердипин. Трентал тоже хорошо.

                Очень важно снижение  энергозатрат  больного,  раньше  даже применяли аппарат для вспомогательной вентиляции легких.  Кислородотерапия, но осторожно, так как у таких больных кислород, а не углекислый  газ  является регулятором дыхания.  Применять 30-40% кислород, а не чистый - только через носовой катетер. Параллельно вводить кордиамин.  Сердечные гликозиды показаны, но применять в половинной дозе,  так как миокард  из-за  гипокалиемии  к  ним очень  чувствителен.  Строфантин 0,5мл,  корглюкон 1,0 мл только капельно.  Некоторые считают,  что сердечные гликозиды не нужны. Мочегонные показаны,  но необходимо следить,  чтобы не развилась гипокалиемия.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.