Хронические неспецифические заболевания легких. Рак легкого.

Болезни органов дыхания относятся к наиболее распростра­ненным современным заболеваниям с высокими показателями летальности. При заболеваниях легких патологический процесс, развивающийся на "территории" легких, оказывает, как правило, системное действие на организм, поскольку нарушается как рес­пираторная, так и метаболическая функция легких. Респиратор­ная функция легких связана с кондиционированием, механиче­ской очисткой поступающего воздуха, включением факторов специфической и неспецифической защиты, а также осуществле­нием газообмена в области аэрогематического барьера. Патоло­гические процессы в легких приводят к развитию дыхательной гипоксии, что вызывает дистрофические, атрофические и скле­ротические процессы во многих внутренних органах. Однако сле­дует помнить, что легкие выполняют и нереспираторные (син.: метаболические, фармакологические) функции, связанные с ина­ктивацией ангиотензинконвертазы, адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина, брадикинина, простагландинов, утилиза­ции липидов, генерации и инактивации активных форм кислорода.

ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

На симпозиуме, организованном фармакологической фирмой "Ciba" (1962), было окончательно сформировано групповое по­нятие  "хронические  неспецифические  заболевания легких"

(ХНЗЛ). ХНЗЛ — группа болезней легких различной этиологии, патогенеза и морфологии, для которых характерно развитие хро­нического кашля с выделением мокроты и пароксизмальным или постоянным затруднением дыхания, что не связано со специфи­ческими инфекционными заболеваниями, прежде всего туберку­лезом легких.

К группе ХНЗЛ относят: -   хронический бронхит; -.   бронхиальную астму;

-        бронхоэктатическую болезнь;

-        хроническую обструктивную эмфизему легких; -    хронический абсцесс;

-   хроническую пневмонию.

Ряд авторов [Струков А.И., Серов В.В.] включают в группу ХНЗЛ интерстициальные болезни легких.

Этиология и эпидемиология. Отмечается высокая зависи­мость развития ХНЗЛ от неблагоприятных факторов внешней среды (выброс в атмосферу поллютантов), курения, профессио­нальных факторов (контакт с органическими и минеральными пылями, токсичными газами, изоцианатами и др.), острых инфек­ций дыхательных путей (прежде всего вирусных), состояния им­мунной системы, наличия генетической предрасположенности (фенотипы PiZZ, PiSS).

Взаимосвязь ХНЗЛ и неблагоприятных экологических фак­торов может быть объяснена морфофункциональными особен­ностями легких. Подавляющее большинство ХНЗЛ можно на­звать экологическими заболеваниями, а их профилактика долж­на включать обязательные мероприятия по оздоровлению окру­жающей среды.

В странах бывшего Советского Союза рост заболеваемости ХНЗЛ составляет в среднем 6—7 % в год для городского и 2— 3 % для сельского населения [Путов Н.В., Федосеев Г.Б., 1974]. Число больных ХНЗЛ каждые 10—12 лет практически удваива­ется: если в 1959 г. в Ленинграде число больных ХНЗЛ составля­ло 181 на 10 000 жителей, то в 1970 г. оно возросло до 334, при этом фактор постарения населения составляет в этом росте не более 10 %.

Наибольший удельный вес в структуре ХНЗЛ приходится на хронический бронхит — 65—90 % больных. Особую тревогу вы­зывает рост заболеваемости бронхиальной астмой, эпидемиче­ские вспышки которой были описаны в городах России (Кириши,

Ангарск).

Патогенез. В последние годы в литературе и в клинической практике широкое распространение получили термины "обстру-ктивные заболевания легких" и "рестриктивные заболевания легких". Основанием для выделения этих групп заболеваний легких послужили морфофункциональные особенности поврежде­ния воздухопроводящих и респираторных отделов легких.

Обструктивные заболевания легких — болезни воздухопро­водящих путей, характеризующиеся увеличением сопротивления прохождению воздуха за счет частичной или полной обструкции их на любом уровне (от трахеи до респираторных бронхиол). К обструктивным заболеваниям относят следующие ХНЗЛ: -    хроническую обструктивную эмфизему легких; -    хронический обоструктивный бронхит; -   бронхоэктатическую болезнь; -    бронхиальную астму.

В основе обструктивных заболеваний легких лежит наруше­ние дренажной функции бронхов, что является основной причи­ной их обструкции.

Рестриктивные заболевания легких характеризуются умень­шением объема легочной паренхимы с уменьшением жизненной емкости легких. В эту группу входят интерстициальные болезни легких. В основе рестриктивных легочных заболеваний лежит развитие воспаления и фиброза в интерстициальной ткани респи­раторных отделов легких, нередко на иммунной основе, ведущее к интерстициальному фиброзу и блоку аэрогематического барь­ера, что сопровождается клиническими симптомами прогресси­рующей дыхательной недостаточности. Большинство легочных заболеваний на поздних стадиях развития имеют как правило од­новременно обструктивный и рестриктивный компоненты.

Морфогенез (схема 42). ХНЗЛ развиваются по одному из трех морфогенетических путей: бронхитогенному, пневмониогенному и пневмонитогенному.

Развитие ХНЗЛ по бронхитогенному механизму обусловлено нарушением дренажной функции легких и бронхиальной прохо­димости. Заболевания, объединяемые на основании данного мор-фогенетического пути, относятся к обструктивным и представле­ны хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой и хронической обструктивной эмфиземой легких.

Пневмониогенный механизм связан с бронхопневмониями, крупозной пневмонией и их осложнениями — острым абсцессом и карнификацией. Развивающиеся в исходе данных осложнений хронический абсцесс и хроническая пневмония имеют выражен­ный рестриктивный компонент.

Пневмонитогенный механизм определяет развитие хрониче­ского воспаления и фиброза на "территории" интерстициальной ткани респираторных отделов легких и встречается при интер-стициальных заболеваниях легких.

В финале все три механизма ХНЗЛ ведут к развитию пнев-москлероза (пневмоцирроза), вторичной легочной гипертензии,

В лекции разбираются наиболее часто встречающиеся забо­левания всех трех морфогенетических групп.

Хронический бронхит

Хронический бронхит — заболевание, характеризующееся избыточной продукцией слизи бронхиальными железами, приво­дящей к появлению продуктивного кашля по меньшей мере в те­чение 3 мес ежегодно на протяжении 2 лет. Морфологический субстрат хронического бронхита — хроническое воспаление бронхиальной стенки с гиперплазией слизепродуцирующих бока­ловидных клеток и слизистых желез, что клинически выражает­ся симптомом выделения мокроты.

Эпидемиология. Хронический бронхит — самое распростра­ненное из ХНЗЛ. Примерно 20 % мужского населения страдают хроническим бронхитом. Однако все большее пристрастие жен­щин к табакокурению отражается и на росте показателей забо­леваемости хроническим бронхитом среди женщин. Хронический бронхит называется в литературе также английской болезнью, поскольку Великобритания является страной с самой высокой за­болеваемостью хроническим бронхитом. Общее число страдаю­щих этим заболеванием в Великобритании превышает 10 млн че­ловек. В России отмечается рост смертности от хронического бронхита, которая равна показателям смертности от рака легкого.

Этиология. Факторы риска. Курение — наиболее важный этиологический фактор хронического бронхита. В эксперименте установлено, что табачный дым снижает активность движения ресничек бронхиального эпителия, что приводит к нарушению мукоцилиарного клиренса, повреждению бронхиального покров­ного эпителия с его плоскоклеточной метаплазией, а затем дис-плазией и развитием рака. Кроме того, табакокурение оказывает ингибирующее действие на активность альвеолярных макрофа­гов, повреждая тем самым механизмы местной легочной защиты. Вторично гиперплазируются клетки, продуцирующие слизь, при­нимая на себя основные защитные функции. При этом в одинако­вой мере страдают как сами курильщики, так и некурящие люди, их окружающие (пассивное курение).

Атмосферные поллютанты наибольшее значение имеют в развитии хронического бронхита в индустриально развитых, ур­банизированных регионах. Обострения хронического бронхита отчетливо связаны с выбросами в атмосферу S02 и N02. Высокая частота хронического бронхита у рабочих, имеющих по роду сво­ей профессиональной деятельности контакт с органическими, минеральными пылями и токсичными газами, доказывает этио­логическую роль этих факторов. Обсуждается также этиологи­ческая роль респираторных вирусных инфекций и генетических факторов. Развитие хронического бронхита при наследственных заболеваниях может быть проиллюстрировано синдромом "не­подвижных ресничек" — синдром Картагенера, а также хрониче­ским бронхитом у людей, страдающих муковисцидозом.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронического бронхита основывается на нарушении дренажной функции преж­де всего мелких бронхов в результате длительного воздействия различных этиологических факторов. При этом в стенке бронхов в ответ на повреждение покровного бронхиального эпителия раз­виваются следующие патологические процессы: хроническое воспаление, патологическая регенерация (метаплазия), адаптив­ная гиперпродукция слизи слизепродуцирующими бокаловидны­ми клетками и слизистыми железами. В бронхах развивается хро­ническое катаральное воспаление. Описанные изменения могут ассоциироваться с бронхообструктивными изменениями и астма­тическим компонентом.

Классификация. Классификация хронического бронхита ос­новывается на трех критериях: наличии бронхиальной обструк­ции, виде катарального воспаления и распространенности про­цесса.

По наличию бронхиальной  обструкции  и  виду катарального   воспаления   выделяют: -    Хронический обструктивный простой катаральный бронхит.

-        Хронический обструктивный слизисто-гнойный бронхит.

-        Хронический необструктивный простой катаральный брон­хит.

-    Хронический необструктивный слизисто-гнойный бронхит.

По распространенности хронический бронхит мо­жет быть локальным и диффузным. Локальный хронический бронхит чаще развивается в бронхах II, IV, VIII, IX, X сегментов, особенно правого легкого.

Патологическая анатомия. При хроническом бронхите стен­ки бронхов становятся утолщенными, окружаются прослойками соединительной ткани, иногда отмечается деформация бронхов. При длительном течении хронического бронхита могут возни­кать мешотчатые и цилиндрические бронхоэктазы — расшире­ния просветов бронхов. Микроскопические изменения обуслов­лены развитием в бронхах хронического слизистого или гнойно­го катарального воспаления с метаплазией покровного эпителия и гиперплазией слизистых желез и бокаловидных клеток. При этом в стенке бронха выражены клеточная воспалительная ин­фильтрация, разрастание грануляционной ткани, что может при­водить к формированию воспалительных полипов слизистой оболочки бронха, склероз и атрофия мышечного слоя.  Гиперпла зия слизистых желез является одним из основных морфолш иче ских признаков хронического бронхита и оценивается обычно с помощью индекса Рейда, равного отношению толщины желез подслизистой основы к толщине всей стенки бронха. В норме этот индекс равен 0,44±0,09, при хроническом бронхите — 0,52±0,08. На уровне мелких бронхов имеет значение оценка ги­перплазии бокаловидных клеток бронхиальной выстилки. Следу­ет подчеркнуть, что при хроническом бронхите наиболее выра­женные изменения наблюдаются именно в этих отделах.

Осложнениями хронического бронхита нередко бывают бронхопневмонии, формирование очагов ателектаза, обструк-тивной эмфиземы легких, пневмофиброза.

Бронхоэктатическая болезнь

Бронхоэктатическая болезнь — заболевание, характеризу­ющееся определенным комплексом легочных и внелегочных из­менений при наличии в бронхах бронхоэктазов.

Термин "бронхоэктаз" принят для обозначения стойкой пато­логической дилатации одного или нескольких бронхов, содержа­щих хрящевые пластинки и слизистые железы, с разрушением эластического и мышечного слоев бронхиальной стенки [Murray J.F., 1995].

Классификация бронхоэктазов. Бронхоэктазы могут быть врожденными (2—3 % всех ХНЗЛ) и приобретенными. Приобре­тенные бронхоэктазы развиваются при бронхоэктатической бо­лезни и хроническом бронхите. Различия между этими двумя ле­гочными заболеваниями определяются по характерному для бронхоэктатической болезни внелегочному симптомокомплексу и степени выраженности дилатации бронхов.

На основании макроскопических особенностей выделяют ме­шотчатые, цилиндрические и варикозные бронхоэктазы.

Мешотчатые (кистовидные) бронхоэктазы локализуются преимущественно на уровне проксимальных бронхов, включая бронхи IV порядка, и имеют форму мешка.

Цилиндрические (фузиформные) бронхоэктазы локализуют­ся на уровне бронхов VI—X порядка, имеют вид последователь­но соединенных между собой полых бусинок цилиндрической формы, образованных бронхиальной стенкой.

Варикозные бронхоэктазы напоминают варикозно расши­ренные вены.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез врожденных и приобретенных бронхоэктазов имеет некоторые особенности.

Врожденные бронхоэктазы формируются у детей с различ­ными пре- и постнатальными дефектами развития трахеобронхиального дерева, что приводит к застою бронхиального секрета и инфицированию. Нарушения качества секрета при муковисцидо-зе и функциональной активности ресничек при синдроме Карта-генера являются благоприятным фоном для повторных эпизодов бронхолегочного воспаления. Присоединение бактериальной ин­фекции приводит к деструкции эластического каркаса и мышеч­ной оболочки стенки бронхов, последующему склерозу и дилата-ции их просветов.

В развитии приобретенных бронхоэктазов большое значе­ние имеет механизм обструкции бронхов в сочетании с вторич­ной бактериальной инфекцией. Поскольку бронхиальная об­струкция обычно ограничена одним или несколькими бронхами, то приобретенные бронхоэктазы, как правило, имеют локаль­ный характер в отличие от врожденных бронхоэктазов, имею­щих диффузный характер. Исключение составляют больные с диффузной бронхиальной обструкцией и распространенными приобретенными бронхоэктазами. Особое место занимают брон­хоэктазы, патогенез которых связан с предшествующими им бронхопневмониями с выраженной деструкцией легочной ткани, что наблюдается при осложненной кори, дифтерии, аденовирус­ной инфекции, гриппе.

Иногда бронхоэктазы могут развиваться вследствие попада­ния в бронхи какого-либо инородного тела, казеозных масс при туберкулезе, сдавления бронхов опухолью.

Патологическая анатомия. Складывается из сочетания разви­тия выраженных бронхоэктазов и внелегочного симптомокомп-лекса. Бронхоэктазы имеют, как правило, приобретенный хара­ктер, обусловлены бронхообструктивным синдромом, предшест­вующей бронхопневмонией, попаданием инородного тела и поэ­тому носят локальный характер. Наиболее часто поражаются бронхи нижней доли правого легкого.

При микроскопическом исследовании в полости бронхоэктаза обнаруживается гнойный экссудат, содержащий микробные тела и спущенный эпителий. Покровный эпителий представлен ого­ленными базальными клетками, очагами полипоза и плоскокле­точной метаплазии. Базальная мембрана гиалинизирована, имеет гофрированный вид. Обнаруживаются дистрофия и разрушение хрящевой пластинки бронха, атрофия и разрушения мышечного и эластического слоев, склероз и диффузная гистиолимфоцитар-ная воспалительная инфильтрация всех слоев стенки бронхоэкта­за с примесью полиморфно-ядерных лейкоцитов. В прилежащей легочной паренхиме наблюдаются поля фиброза, очаги обструк-тивной эмфиземы легких.

Внелегочный симптомокомплекс при бронхоэктатической болезни обусловлен выраженной дыхательной гипоксией и раз­витием гипертензии в малом круге кровообращения. У больных обнаруживаются пальцы в виде барабанных палочек, ногти и ви де часовых стекол, "теплый" цианоз; гипертензия в малом круге кровообращения ведет к гипертрофии правого желудочка в раз витию легочного сердца.

Осложнения бронхоэктатической болезни связаны с возмож­ностью развития легочного кровотечения, абсцессов легкого, эм­пиемы плевры, хронической легочно-сердечной недостаточно­сти. Амилоидоз (вторичный — АА-амилоид) и абсцессы головно­го мозга — частые осложнения в прошлые годы, в настоящее время встречаются значительно реже. Каждое из названных ос­ложнений может стать причиной смерти больного бронхоэктати­ческой болезнью.

Хроническая обструктивная эмфизема легких

Хроническая обструктивная эмфизема легких — заболева­ние, характеризующееся формированием хронической обструк­ции воздухоносных путей вследствие хронического бронхита и/или эмфиземы легких.

Эмфизема легких — это синдромное понятие, обозначающее стойкое расширение воздухоносных пространств дистальнее тер­минальных бронхиол (от греч. emphysio — вздуваю), как прави­ло, сопровождающееся нарушением целостности альвеолярных перегородок. Помимо хронической обструктивной эмфиземы легких, встречаются и другие виды эмфиземы легких: хрониче­ская очаговая (перифокальная, рубцовая), викарная, старческая, идиопатическая, межуточная. По данным вскрытий, примерно у 2/3 мужчин и 1/4 женщин выявляются различные виды эмфиземы легких.

Этиология. Причины хронической обструктивной эмфиземы легких те же, что и хронического бронхита, который в большин­стве случаев ей и предшествует. Имеется определенная генетиче­ская предрасположенность к развитию данной патологии, сцеп­ленная с М-геном. У больных хронической обструктивной эмфи­земой легких описаны два патологических фенотипа этого ге­на — PiZZ, PiSS, что обусловливает низкий уровень сывороточ­ного а-антитрипсина — ингибитора протеаз, разрушающих со­единительнотканный каркас альвеолярных перегородок. Основ­ной источник а-антитрипсина — гепатоциты и клетки Клара тер­минальных бронхиол.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез хронической обструктивной эмфиземы легких связан с относительной или аб­солютной недостаточностью а-антитрипсина. Абсолютная недо­статочность может носить врожденный или приобретенный ха­рактер.

При врожденной недостаточности ингибитора протеаз даже незначительная воспалительная инфильтрация легочной ткани гистиоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами, плазмоци-тами и другими клетками, выделяющими эластазу и прочие про-теазы, локализованными на уровне респираторных отделов лег­кого, заканчивается лизисом эластических волокон альвеоляр­ной перегородки и развитием эмфиземы.

Приобретенная недостаточность ингибитора может быть обусловлена как заболеваниями печени, так и хроническим брон­хитом, при котором в результате метаплазии и бокаловиднокле-точной трансформации бронхиального эпителия резко снижает­ся количество клеток Клара, синтезирующих а-антитрипсин и осуществляющих местную защиту альвеолярной перегородки от действия протеаз воспалительного инфильтрата. Относительная недостаточность ингибитора протеаз может возникать при чрез­мерно высокой несбалансированной активности клеток воспа­лительного инфильтрата. Вентильный (клапанный) механизм па­тогенеза имеет место при выраженной бронхиальной обструк­ции.

Патологическая анатомия. Легкие увеличены в размерах, прикрывают своими краями переднее средостение, вздутые, бледные, мягкие, не спадаются, режутся с хрустом. Из просветов бронхов выдавливается слизисто-гнойный экссудат.

При микроскопическом исследовании выявляется характер­ное сочетание признаков хронического обструктивного бронхи­та, бронхиолита и эмфиземы легких. При этом можно выделить два основных морфологических варианта эмфиземы — центро-ацинарную и панацинарную.

Центроацинарная эмфизема обусловлена преобладанием расширения респираторных бронхиол и альвеолярных ходов, то­гда как периферические отделы долек остаются относительно сохранными. Поскольку легкие обладают большими компенса­торными возможностями, то лишь вовлечение в патологический процесс абсолютного большинства долек легочной паренхимы сопровождается развитием вентиляционной недостаточности.

При панацинарной эмфиземе в процесс вовлекаются как цен­тральные, так и периферические отделы ацинусов. В этом случае развивается блок аэрогематического барьера за счет спадения альвеолярных капилляров и склероза альвеолярных перегородок с быстрым развитием тяжелой вентиляционной недостаточности. При микроскопическом исследовании отмечается расширение и уплощение альвеол, истончение альвеолярных перегородок с лизисом и фрагментацией эластической сети, гипертрофия и ги-перэластоз замыкальных пластинок, редукция альвеолярно-ка-пиллярного кровотока с развитием его блока и склероз. Наруше­ния микроциркуляции в малом круге кровообращения являются причиной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудоч­ка и развития легочного сердца.

Осложнением хронической обструктивной эмфиземы легкого является прогрессирующая легочно-сердечная недостаточность, быстро приводящая больного к смерти при отсутствии оксигено-терапии и других современных методов лечения.

Хронический абсцесс и хроническая пневмония

Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо­вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи­ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара­ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег­ких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите­ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче­ского процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктати-ческую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.

Интерстициальные болезни легких

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диф­фузного и обычно хронического поражения легочной интерсти-циальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

История изучения ИБЛ связана с именами американских вра­чей Л.Хаммена и А.Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вари­ант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с ин-терстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.

В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале забо­левания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочета­нием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легоч­ной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца.

Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислоро­да, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

Классификация. Существует несколько принципов классифи­кации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких.

По этиологии ИБЛ подразделяют на заболевания с уста­новленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует

назвать следующие:

а пневмокониозы, вызванные органическими и неорганически­ми пылями;

а острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирус­ные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль-веолит, например лекарственный, и др.).

Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с не­установленной этиологией, важнейшими из которых являются: -   идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамме-

на — Рича);

-   вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических

болезнях;

-   вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции;

-   легочные васкулиты;

-   саркоидоз;

-   фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру­
гих легочно-почечных синдромах;

-   идиопатический гемосидероз легких;

-   эозинофильная пневмония;

-  гистиоцитоз X;

-  альвеолярный протеиноз;

-  десквамативная интерстициальная пневмония и др.

 Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеоляр­ным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляю­щимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки гене­рируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов. вызывающих повреждение и склероз легоч­ной паренхимы.

Идиопатический фиброзирующий альвеолит

Идиопатический фиброзирующий альвеолит — редкая ИБЛ, характеризующаяся распространенным, острым или хрониче­ским воспалением и фиброзом интерстициальной ткани респира­торных отделов легких. В литературе описывается под названия­ми "болезнь Хаммена — Рича" и "синдром Хаммена — Рича" (острый или хронический вариант), "криптогенный фиброзирую­щий альвеолит", "диффузный интерстициальный фиброз".

Этиология. Причина заболевания до сих пор остается неуста­новленной. Имеются предположения о вирусной природе, в том числе HBV и НВС.

Патогенез. Механизм развития идиопатического фиброзиру-ющего альвеолита связан с иммунопатологическими процессами, ведущими к повреждению и склерозу аэрогематического барьера и прогрессирующей дыхательной недостаточности.

Патологическая анатомия. В настоящее время выделяют три морфологических варианта идиопатического фиброзирующего альвеолита, которые могут быть как самостоятельными вариан­тами заболевания, так и последовательными стадиями развития: десквамативная пневмония (Либова), классический фиброзирую­щий альвеолит, облитерирующий бронхиолит с карнифицирую-щейся пневмонией.

Первый и последний варианты хорошо поддаются стероидной терапии и обладают более благоприятным прогнозом. В финале заболевания развивается диффузный интерстициальный фиброз с развитием "сотового" легкого, дыхательная и правожелудочко-вая недостаточность. В 12,5 % случаев идиопатического фибро­зирующего альвеолита развивается рак легкого.

РАК ЛЕГКОГО

Эпидемиология. К концу второго тысячелетия, одновременно с развитием промышленного производства, произошел феноме­нальный рост заболеваемости и смертности от рака легкого. Ес­ли в медицинской литературе начала века встречались описания лишь единичных случаев рака легкого, то в настоящее время рак легкого занимает лидирующее место по показателям заболевае­мости и смертности мужского населения в большинстве стран мира. В странах бывшего Советского Союза с 1981 г. он являет­ся самой часто встречающейся карциномой у мужчин, на долю которой приходится 14,6 % всех злокачественных опухолей. В США рак легкого занимает по частоте второе место после рака кожи среди мужского населения, составляет 22 % всех случаев карцином мужчин и является причиной смерти в 1/3 случаев смер­тей от злокачественных новообразований. В последние годы отмечается тенденция к росту заболеваемости раком легкого среди женщин — до 5 % в год, с одновременной стабилизацией таковой у мужчин.

Этиология. Не установлена, однако имеются убедительные клинические и экспериментальные данные, подтверждающие взаимосвязь этого заболевания и воздействия канцерогенов ок­ружающей среды, поэтому проблема рака легкого — это отчас­ти экологическая проблема. Среди канцерогенных агентов, кото­рые могут влиять на возникновение рака легкого, следует преж­де всего назвать компоненты табачной пыли, попадающие в лег­кие как при активном, так и при пассивном курении: асбест, ни­кель, хром, бериллий, угольная пыль. Особую опасность предста­вляют пылевые частицы, содержащие радионуклиды, выбрасы­ваемые в атмосферу при авариях на АЭС. Радиационное пораже­ние легких может быть связано не только с попаданием в них ра­диоактивных частиц, но с внешним гамма- и рентгеновским излу­чением. Описан профессиональный рак легкого у шахтеров ура­новых рудников, имеющий, как правило, строение мелкоклеточ­ного рака.

Немаловажную роль в развитии рака легкого играют ХНЗЛ и туберкулез легких, являющиеся нередко фоновыми заболевани­ями, подготавливающими почву для злокачественной трансфор­мации эпителиальных клеток.

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез рака легкого связан с активацией клеточных онкогенов в эпителиальных клет­ках под действием канцерогенных факторов, появлением очагов гиперплазии, метаплазии и дисплазии бронхиального, бронхио-лярного и альвеолярного эпителия. Ключевым моментом патоге­неза рака легкого является повреждение генома эпителиальной клетки. При этом регистрируются хромосомные аберрации и му­тации генов, большинство из которых не являются строго специ­фичными и постоянно встречающимися только при раке легкого. Наиболее типичной для определенного типа рака легкого — мел­коклеточного рака — является деления в коротком плече хромо­сомы 3 небольшой области — Зр 14-23.

В крупных бронхах названные процессы развиваются при по­падании канцерогенов с вдыхаемым воздухом, что приводит к по­вреждению мукоцилиарного барьера, скоплению клеток базаль-ного слоя, которые в отличие от реснитчатых клеток не снабже­ны ресничками и не могут продуцировать слизь, как бокаловид­ные клетки, в ответ на повреждение. Единственные возможные способы реакции базальных клеток на повреждение — это их ги­бель или размножение. Последнее происходит в условиях инкор­порации канцерогенного агента, что приводит к плоскоклеточ­ной метаплазии, дисплазии и злокачественной трансформации.

Описанные механизмы имеют большое значение для возникно­вения рака легкого крупных бронхов.

В мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы канцерогенные агенты могут попадать не только с вдыхаемым воздухом, но и до­ставляться кровью и лимфой. Однако, вероятно, концентрации поступаемых таким образом в легкие канцерогенных агентов бывают недостаточными для индукции процессов малигнизации. Это подтверждается данными эксперимента и клиническими на­блюдениями. Необходимы дополнительные условия, способству­ющие концентрации канцерогенов. Такими условиями являются хроническое воспаление и пневмосклероз, благоприятствующие также и нарушению иммунологического контроля за появлением мутированных клеток, нарушениям межклеточных регулятор-ных взаимодействий. Показано, что наибольшее значение для развития рака легкого имеют "декомпенсированное" хрониче­ское воспаление и пневмосклероз при туберкулезе, идиопатиче-ском фиброзирующем альвеолите, в рубцах после перенесенного инфаркта легкого, вокруг инородных тел ("рак в рубце"). В оча­гах хронического воспаления и пневмосклероза возникают фоку­сы пролиферации эпителия бронхов, бронхиол и альвеол, состо­ящие из базальных, реснитчатых, слизистых клеток, клеток Кла­ра, альвеоцитов второго порядка. При прогрессировании процес­са развиваются метаплазия и дисплазия бронхиального и бронхи-олярного эпителия, очаги аденоматоза с атипией эпителиальных клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щеле-видных структурах в очагах пневмосклероза. Описанные измене­ния играют большую роль в развитии рака легкого мелких брон­хов, бронхиол. Дискуссионным остается вопрос о возможности возникновения рака легкого из трансформированных альвеоло-цитов второго порядка. Следует, однако, помнить о возможности развития рака легкого без предшествующих предраковых изме­нений de novo.

Классификация. Классификация рака легкого учитывает ло­кализацию опухоли, характер роста, макроскопический вид, ста­дию процесса, гистогенез [по А.И.Струкову, 1956; ВОЗ, 1981; Е.А.Коган, И.М.Кодолова, 1989].

По локализации выделяют: -   прикорневой (центральный), исходящий из стволового, доле­вого и проксимальной части сегментарного бронха; -   периферический, исходящий из бронхов меньшего калибра, бронхиол и, вероятно, альвеол; -   смешанный (массивный).

По характеру роста: -   экзофитный (эндобронхиальный);

-   эндобронхиальный (экзобронхиальный и перибронхиаль-ный).

По макроскопической   форме:

-   бляшковидный;

-   полипозный;

-  эндобронхиальный диффузный;

-  узловатый;

-  разветвленный;

-  узловато-разветвленный;

-  полостной;

-  пневмониоподобный.

По микроскопическому виду (гистогенезу): -   плоскоклеточный (эпидермоидный), как вариант — веретено-клеточный;

-   мелкоклеточный: овсяноклеточный (лимфоцитоподобный), промежуточно-клеточный, комбинированный; -   аденокарцинома: ацинарная, сосочковая, бронхиолоальвео-лярная карцинома, солидная с продукцией слизи; -   крупноклеточный рак: как варианты — гигантоклеточный рак, светлоклеточный рак; -   железистоплоскоклеточный рак; -   карциноидная опухоль;

-   рак бронхиальных желез: аденоидно-кистозный рак, мукоэ-пидермоидный рак и др.

Наихудший прогноз при крупно- и мелкоклеточном раке-Крупноклеточный рак легкого при световой микроскопии содер­жит крупные раковые клетки, которые при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследованиях обнаруживают признаки плоского или железистого эпителия.

Мелкоклеточный рак легкого — группа низкодифференциро-ванных опухолей, которые на светооптическом уровне построе­ны из мелких недифференцированных раковых клеток. Однако при гистохимическом и электронно-микроскопическом исследо­ваниях в этой группе обнаруживаются опухоли различной диф-ференцировки [Райхлин Н.Т., 1987]: плоскоклеточной, желези­стой, нейроэндокринной, а также неклассифицируемые опухоли. Среди множества гистологиеских типов рака легкого в насто­ящее время выделяют нейроэндокринные карциномы, представ­ленные тремя типами опухолей: высокодифференцированной нейроэндокринной карциномой (синоним — типичный, "добро­качественный" карциноид), умеренно дифференцированной ней­роэндокринной карциномой (атипичный, злокачественный кар­циноид), низкодифференцированной нейроэндокринной карци номой (мелкоклеточный рак с нейроэндокринной дифференци ровкой). Перечисленные опухоли имеют гистогенетические мар керы — нейронспецифическую енолазу, нейроэндокринные гра нулы, выявляемые при реакциях серебрения, с хромогранином и при электронной микроскопии.

Патологическая анатомия. Прикорневой и периферический рак легкого имеют разную морфологическую картину. Массив­ный рак фактически является поздней стадией развития каждого из них.

Прикорневой рак развивается в крупных бронхах. Предрако­вые процессы: плоскоклеточная метаплазия и дисплазия бронхи­ального эпителия, как правило, на фоне хронического воспале­ния. Преобладающие макроскопические формы: полипозный, узловатый, разветвленный, узловато-разветвленный. Гистогене-тически прикорневой рак связан с клетками бронхиального эпи­телия — базальными, бокаловидными и реснитчатыми. Наибо­лее часто встречающиеся гистологические типы прикорневого рака — плоскоклеточный и мелкоклеточный. Нередко осложня­ется ретростенотическими абсцессами легких, ателектазами. Опухоль может прорастать в средостение, перикард, пищевод, сосудистые стволы и обусловить легочное кровотечение. Основ­ные методы диагностики: бронхоскопия с биопсией, цитологиче­ское исследование мокроты и радиологическое исследование.

Периферический рак легкого в 73 % случаев развивается на фоне предшествующих склеротических изменений — очаговых или диффузных. Предраковые процессы: плоскоклеточная мета­плазия, дисплазия эпителия мелких бронхов и бронхиол, адено-матоз с атипией клеток и атипическая гиперплазия эпителия в овальных и щелевидных структурах в рубце. Преобладающие ма­кроскопические формы: узловатая, узловато-разветвленная, по­лостная и пневмониоподобная. Гистогенез периферического ра­ка связан не только с базальными, бокаловидными и реснитчаты­ми клетками бронхов и бронхиол, но и с клетками Клара и альве-оцитами второго порядка. Это определяет существование боль­шего разнообразия гистологических типов периферического ра­ка легкого по сравнению с центральным. Так, в периферических отделах легкого преобладают железистые карциномы, встреча­ется бронхиоло-альвеолярная карцинома. Плоскоклеточный рак и мелкоклеточный рак выявляются значительно реже. Основны­ми методами ранней диагностики периферического рака легкого являются рентгенологический и трансторакальная чрескожная биопсия легкого. Осложнения опухоли обусловлены прорастани­ем ее в плевральную полость с развитием серозно-геморрагиче-ского или геморрагического плеврита, распространением на крупные бронхи, распадом и нагноением самой опухоли.

Метастазироваиие. На начальных стадиях рака легкого мета-стазирование осуществляется преимущественно лимфогенным пу­тем. Первые метастазы обнаруживаются в регионарных лимфати­ческих узлах. На поздних стадиях лимфогенные метастазы распро­страняются в бифуркационные, паратрахеальные, медиастиналь-ные и шейные лимфатические узлы, может развиться канцерома-тоз легких, плевры и брюшины появляются гематогенные мета­стазы в печени, костях, надпочечниках, головном мозге.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.