Хроническая почечная недостаточность

     Острое или постепенное снижение  функции  почек  называется почечной недостаточностью а совокупность симптомов развивающихся

при почечной недостаточности называют уремией.

 

Причины ХПН (заболевания)

1. С первичным поражением клубочков при:

       а) хроническом гломерулонефрите (ГН)

       б) быстропрогрессирующем ГН

       в) подостром злокачественном ГН

       г) синдроме Гудпасчура

       д) очаговом нефрите

2. С первичным поражением канальцев при:

       а) синдроме Фанкони

       б) интерстециальном нефрите

       в) хроническом пиелонефрите

       г) тукберкулезе почек и радиационном нефрите

3. С поражением кровеносных сосудов при

      а) гипертонической болезни

      б) стенозе почечной артерии

      в) эмболии и тромбозе почечной артерии и вен

4. С диффузными поражениями соединительной ткани

       СКВ, ССД, УП. других поражениях с амилоидозом почек

5. Болезни обмена веществ:

       а) амилоидоз

       б) диабетический гломерулосклероз

       в) подагра,оксалоз,гиперпаратиреоз

       г)другие нарушения   обмена  кальция  (миелома,карцинома-

       тоз,саркаидоз лечение цитостатиками.

6. Врожденные аномалии и недоразвития почек и мочевых путей.

 

ПАТОГЕНЕЗ ХПН

     Клинически выраженная ХПН соответствует снижению действующих нефронов до 30 -10 %, при терминальной уремии менее 10%.

     При ХПН нарушаются выделительная,  кровоочистительная и регулирующая состав внутренней среды организма функции почек.

     Нарастает задержка  в  крови таких продуктов как - мочевина, мочевая кислота,  аминокислоты, креатинина, гуанидина, фосфатов и сульфатов которые организм не в состоянии выделить другим вне-

почечным путем. Эти продукты приводят к разнообразным нарушениям - головная боль,  уремические артриты,  тромбоцитопению, геморрагический диатез, периферические нейропатии, остеодистрофии.

     При ХПН задерживаются урохромы мочи и лекарственные вещества обуславливая своеобразную окраску кожи.

     Появляется характерная  полиурия с потерей натрия и повышением калия.

     Страдает кроветворная функция почек с появлением анемии. Появляется рениновая гипертония с ее тяжелыми последствиями.

     При ХПН практически нарушаются все виды  обмена  и  функции различных органов, главным  образом по типу общей дистрофии, изменения электролитов, сосудистой и клеточной проницаемости и следовательно, измененной активности многих ферментов, кининов. Страдает углеводный обмен с понижением толерантности к глюкозе. Нарушается обменная и защитно-барьерная функция печени, что необходимо учитывать при назначении лекарств  с возможностью интоксикации.

     Общая уремическая дистрофия выражается в гипотермии, снижении основного обмена, наклонностью к инфекциям и снижении иммунной реактивности тканей.

     Таким образом патогенез  ХПН  не  ограничивается  задержкой азотистых шлаков,  на чем обычно делают акцент,  а представляет более сложное и системное нарушение функций организма в целом.

 

       ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ УРЕМИИ

 

     Метко и кратко охарактеризовал больных уремией А.И.Полунин "Лицо их вяло,  мышцы слабы, чувства тупы" Больные медлительны в движениях, ответах, неспособны сосредоточиться, апатичны, сонливы, засыпают при расспросе, в то время как ночью бессоница.

     Нарушены вкусовые ощущения. Однако речь воспринимается. Наблюдается большое  ацидотическое дыхание.  Отмечается мучительный зуд кожи.  Кожа отличается особой желтоватой бледностью,  теряет сочность, становится сухой вялой и дряблой. Нездоровый цвет одутловатого лица зависит наряду с малокровием, задержкой выделяемых в норме  почками пигментами и их лейкодериватов,  переходящих на свету в пигмент. Склеры остаются совершенно неокрашенными,  а содержание билирубина в сыворотке крови даже ниже нормы. Кожа становится сухой, подмышечные ямки лишены влажности даже при волнении больного. "Брайтики не потеют".

     Редко на крыльях носа появляется мочевинный иней. Известны эмоциальная неустойчивость, вплоть до безумия. Возникает полиневрит чувствительно-двигательный с тягостными жгучими болями с последующими парезами и параличами.

     Мышечная слабость может быть гипокалиемического  генеза. Нередки мышечные подергивания и даже судороги. без потери сознания из-за гипокальций  и  гипомагнийемии. Судороги  могут   возникнуть впервые после приема гидрокарбоната натрия или гемодиализа.

     Диспепсический и дистрофический синдромы - не  менее  яркие проявления терминальной уремии. Анорексия достигает степени отвращения к виду и запаху пищи. Тошнота,  рвота сухость, неприятный

вкус во рту делают питание больных трудной задачей.  Иногда лишь утром удается накормить больных. Лучше переносится  горячая  или наоборот ледяная пища.  Быстрое исчезновение диспепсии при гемодиализе говорит о преобладании  токсического  фактора  в  генезе этого синдрома.

     Сидром алиментарной дистрофии проявляется падением температуры, при инфекции нередко отсутствие лихорадки,  отмечается падение уровня холестерина.

     Анемия протекает  по типу апластической анемии ввиду отсутствия эритропоэтинов в крови. Часто появляется уремическая кровоточивость из-за снижения функции и количества тромбоцитов,  появляются носовые кровотечения, позднее появляются кожные геморрагии, кишечные. Нередки лекарственные васкулиты.

     Перикардит возникает вследствие  токсико-химических  причин таких как   вторичный суставной синдром вследствие накопления и выделения кристаллов уратов в синовии.

     Поражение костей клинически проявляется болями,  нарушается ходьба, затрудняются движение. Со стороны костей наступает деминирализация (декальцификация, направленная  на  борьбу  с  ацидозом. Наряду с  этим высокая фосфатемия снижает всасывание кальция и появляется метастатическая кальцификация в артериях, роговице, периартикулярно, в коже и внутренних органах.

     Часто при ХПН возникает гипертонический сердечно-сосудистый синдром со  всеми  вытекающими  последствиями  в  виде сердечных расстройств, инсульта, ретинопатии.

 

Основные лабораторные изменения

Креатининемия наиболее достоверный признак почечной  недостаточности так  как напрямую отражает значение клубочковой фильтрации. Так удвоение содержания креатинина ( норма 0,1 ммоль/л)

соотвествует снижению фильтрации на 50%.Суточное выделение креатинина величина постоянная для каждого человека  и  отражает  в основном мышечную  массу индивидуума.  По креатинину и суточной креатининурии возможно определить клубочковую фильтрацияю  которая в норме составляет 100 мл/мин,  а при ХПН снижается до 40мл мл/мин.

     На задержке при ХПН мочевины построено все учение об  азотемии как наиболее рациональной оценке деятельности самих почек. Но известен факт и повышения мочевины при белковой диете, поэтому при назначении малобелковой диеты уровень мочевины может значительно понизиться уже на 7-10 день,  тогда как креатининемия и величина фильтрации , работы почек не изменяются.

     Раздражающее действие оказывает образующийся  из  мочевины под влиянием ферментов бактерий аммиак в полости рта, в кишечнике, вызывающий аммиачный запах - foetor uremicus . Сама мочевина

лишена такого запаха.

     Повышение мочевой кислоты - урикемия постоянный и  надежный признак далеко  зашедшей  ХПН,  также как повышение содержания в крови фенолов и их дериватов  кишечно-бактериального  происхождения, легко определяемое ксантопротеиновой реакцией.

     Для пре и терминальной уремии характерна вынужденная полиурия (polyurie obligatoire ) с постоянно низким осмотическим давлением и относительной плотностью мочи,  не превышающее  осмотическое давление и относительную плотность плазмы,  лишенной белка, то есть изостенурия - равенство осмотического давления.  Эти показатели мочи не повышаются при сухоядении, лихорадке; нарушается суточный ритм - выпадает физиологическая ночная олигурия за счет анатомического  поражения  канальцев,  нарушенного  обмена кальция, наличия ингибитора антидиуретического гормона.  Способность к  разведению  может сохраняться.  Позже нагрузка водой не изменяет диуреза.

     При далеко  зашедших случаях появляется олигурия и гипостенурия.

     Большую роль в патогенезе терминальной уремии играет ацидоз имеющий и клиническое выражение - большое шумное дыхание.

 

 

 

ТЕЧЕНИЕ,  ДИАГНОЗ, ПРОГНОЗ

     В прогрессирующей  ХПН  целесообразно  практически выделить две стадии

1) с падением КФ примерно до  30  мл/мин  с  большими возможностями консервативного лечения ( консервативная стадия )

2) с фильтрацией около 15 мл/мин, когда может обсуждаться вопрос о заместительной  терапии  -  внепочечном очищении или пересадке почек ( терминальная фаза ).

     Нарастание нарушения функции почек предлагают более подробно делить на следующие 5 степеней;

а) нормальная фильтрация ( креатинин в норме )

б) фильтрация свыше 50% должной (креатинин до 0,21ммоль/л)

в) фильтрация    в    пределах    20   -   50%   (креатинин 0,22-0,43ммоль/л

г) фильтрация  в  пределах  15-20%  (креатинин   0,44-0,6 ммоль/л)

 

Степени клинического течения терминальной почечной недостаточности:

1 степень  -  компенсированная  - клубочковая фильтрация 15-10 мл/мин,  креатинин 0,6 - 1,0 ммоль/л (6-10 мг% ) Мочевина до 30 ммоль/л,  гемоглобин 110-80 г/л Показаны трансплантация без подготовительного гемодиализа.

2 степень  -  клубочковая  фильтрация 10 мл/мин,  креатинин 1,0-1,6 ммоль/л,  мочевина  30-60  ммоль/л,   гемоглобин   80-60 ммоль/л, из  осложнений уремическое повреждение внутренних органов, обратимые при интенсивном диализе.

3 степень - декомпенсированная - клубочковая фильтрация 5 и менее мл/мин,  креатинин более 1,6 ммоль/л,  мочевина более  60, гемоглобин менее 60 г/л.  В клинической картине полисерозит, энцефалопатия, недостаточность кровообращения  2  стадии.  Показан интенсивный и длительный диализ и транплантация.

4 степень - инкурабельная.  В клинической картине кахексия, уремическая кома,  анасарка,  необратимая  сердечная недостаточность. Диализ и трансплантация противопоказаны.

     Прогноз зависит  от  возможности  коренным образом изменить течение основного заболевания ,  конечно при условии своевременного и правильного распознания основного заболевания , степени и фазы развития ХПН, от рационального применения лечебных мероприятий.

 

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

     Ввиду ограниченности возможностей лечения ХПН,  тем  более терминальной уремии,  особое значение приобретает лечение основных болезней, которые чаще ведут к ХПН. Важно, чтобы больной был взят под диспансерное наблюдение.

     Методы такого профилактического лечения носят  разносторонний характер - рациональная диета и общий режим, лечение артериальной гипертонии,  инфекции почек и мочевых  путей‑  обструкции мочевых путей и специфическое лечение например при диабете, подагре и т.д.

     При выявлении  почечной  недостаточности врач обязан всесторонне оценить диагноз,  установить пределы допустимой  нагрузки, режим отпуска, исключить  курение, повседневный  прием  многих лекарств, регламентировать частоту обследований,  наиболее индивидуально показательных. Больной  должен находиться под постоянным наблюдением лечащего врача и консультанта.

     Гипотензивная терапия особенно показана  при  злокачественно-гипертоническом синдроме ,  довольно обычном в фазе ХПН. Снижение АД является основным способом  предупреждения  серьезного поражения почечных артерий и тем самым прогрессирования почечной недостаточности. Сюда относятся  ограничение   натрия,   мочегонные, антагонисты альдостерона,  ингибиторы АПФ, альфа адреноблокаторы.

     В фазе компенсированной азотемии путем сочетанного гипотензивного лечения,  поддерживающее нормальное  диастолическое  АД, можно значительно задержать ее прогрессирование.

     При одностороннем поражении почек с  синдромом  злокачественной гипертонии  она нередко ликвидируется при удалении ишемической почки.

     Противоинфекционная терапия связана прежде всего  с  установлением инфекции  мочевых  путей:  в  терапевтической клинике в первую очередь с пиелонефритом,  обструкции камнями,  нередки  и случаи обычных инфекционных заболеваний у ослабленных кахектиичных больных.  (терминальная  пневмония,  вторичный   пиелонефрит, стафилококковый ).

     Антибиотики должны быть прежде  всего  хорошо  подобранными (посев мочи,пунктат почки, антибиотикограмма.

     При лечении пиелонефрита,  инфекции мочевых путей необходимо обеспечить достаточную концентрацию препарата бактерицидного или статического действия ,  в то же время  следует  избегать

нефротоксичных препаратов.

     Специфическая патогенетическая терапия главным образом стероидами, иммунодепрессантами, десенсибилизирующими средствами в сочетании с  нестероидными  противовоспалительными  препаратами находит широкое применение при лечении системных заболеваний соединительной ткани особенно  в  ранних  стадиях  заболевания  с целью недопустить развития поражения почек.

     Обычное консервативное лечение ХПН предполагает диету с ограничением белка  с целью с одной стороны уменьшить кишечное самоотравление. В последние годы предлагают на протяжении 4-6  недель применять  безбелковую диету с введением незаменимых аминокислот.

     Кроме этого  используют  инфузимонную  терапию  с введением раствора глюкозы и электролитов до 1-2 л  в сутки.

     Вводят для  ощелачивания  крови  раствор бикарбоната натрия под контролем кислотно-щелочного равновесия крови.

     В последнее  время применяют неспецифические дезинтоксикационные средства - леспенефрил,: леспефлан.

     Проводят энтеродиализ, когда больной выпивает 7 литров теплого солевого раствора ( 60 мэкв.натрия,4 мэкв.  калия,  2 мэкв, кальция, 20 мэкв. бикарбоната и 180 ммоль маннитола на 1 литр) в

течение 3 часов трижды в неделю,  прием энтеросорбентов из которых используют оксицеллюлозу, окисленный крахмал, активированный уголь .  Активированный уголь применяют ав дозе 90-120  грамм  в сутки через 1 мес. лечения приводило к снижению уровня мочевина на 0,2 ммоль на л.

      Сорбенты противопоказаны при желудочно-кишечных кровотечениях и при их применении могут развиться запоры.

 

Гемодиализ

     Гемодиализ основан на диффузии из крови через полунепроницаемую мембрану в диализирующий  раствор  мочевины,  креатинина, мочевой кислоты,  среднемолекулярных пептидов,  электролитов,  и других веществ, выведение которых из организма нарушено при уремии.

     Проведение гемодиализа невозможно без  адекватного сосудистого доступа.  Применяются  наружный  артерио-венозный шунт,  из тефлон-силастиковых канюль , устанавливаемых в сосуды предплечья или голени,  центральный  венозный  катетер  или артериовенозная фистула- подкожный анастомоз артерии и вены,  обеспечивающий интенсивный артериальный анастомоз в последней.

     Большое значение имеет для гемодиализа отбор больных.  Подходящими кандидатами  являются  60-=70%  больных с терминальной почечной недостаточностью.  Перевод больного на гемодиализ  осуществляется при клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин.

     Тяжелая гипертония,  осложненная недостаточностью кровообращения является  серьезным ограничением для проведения гемодиализа, так как во время диализа артериальной давление часто  достигает критических  цифр.  Решает  проблему  в подобных случаях стабилизация АД сочетанным применением  гипотензивных  препаратов, а  при отсутствии эффекта двусторонняя нефрэктомия или эмболизация почечных артерий.  Ограничением является  пожилой  возраст, быстрое  прогрессирование почечной недостаточности и наличие системного заболевания.

     Абсолютно противопоказан  гемодиализ при инфаркте миокарда, ОНМК, выраженном атеросклерозе с периферическим кальцинозом., декомпенсация сердечной недостаточности.

     Целью лечения является реабилитация больного в социальном и профессиональном планах, подготовка к трансплантации почки.

     Социальной а  иногда  и  трудовой реабилитации способствует амбулаторный гемодиализ, так как обеспечивая  необходимое лечение одновременно позволяет  расширить режим,  обеспечить необходимое питание ,  оздоровительные мероприятия, привычную домашнюю обстановку, морально-психологический  комфорт.  Стационарно лечатся больные с тяжелой экстраренальной патологией ( перикардит, полисерозит, неконтролируемая гипертензия,,   сердечная   недостаточность, анемия,  общая  дистрофия)  или  вполне  компенсированные больные из отдаленных населенных пунктов.  До 20% больных возобновляют профессиональную деятельность, имея индивидуальный график, что расширяет возможности реабилитации и  увеличивает  продолжительность жизни.

 

Другие методы очищения крови.

     Для предупреждения эффективности детоксикации, предупреждения возможных осложнений, улучшения качества жизни больных, удешевления лечения  применяют  такие  методики  как  гемодиализ на высокопроницаемых мембранах,  короткий интенсивный гемодиализ, последовательную ультрафильтрацию, гемодиализ в сочетании с гемосорбцией,плазмоферезом ,энтеросорбцией. гемофильтрацией.

     Гемофильтрация -  метод  внепочечного очищения крови через мембраны повышенной проницаемости без диализирующего раствора  с возмещением фильтрата  специальным эквилибрирующим раствором. По спектру удаляемых веществ гемофильтрация соответствует гломерулярной фильтрации.

     Перитониальный диализ - метод внепочечного очищения  крови от веществ  с различной молекулярной массой посредством диффузии и осмоса через брюшину как естественную полупроницаемую  мембрану. Эффективному очищению  крови  через  брюшину  способствует ее проницаемость для воды ,  электролитов,  уремических токсинов, в том числе и среднемолекулярных пептидов, а также большая поверхность (около 2 кв.м.) и интенсивный крово- и лимфоток. Используют специальный катетер Тенкхофа. Через него аппаратным методом подают специальный стерильный раствор со скоростью 100-200  мл/мин в течение 8-12 часов три раза в неделю.

     И наконец для лечения уремии используют трансплантацию  почек.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.