Гигиена тела больного после операции

Важнейшее место в распознавании и лечении хирургических болезней отводится хирургической операции.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОПЕРАЦИЯ - это сложная целенаправленная диагностическая или чаще всего лечебная акция, связанная с методическим разъединением тканей, направленным на доступ к патологическому очагу и его ликвидации с последующим восстановлением анатомических взаимоотношений органов и тканей.

Изменения, которые происходят в организме больных после оперативного вмешательства чрезвычайно многообразны и включают в себя функциональные, биохимические и морфологические расстройства вплоть до удаления какого-либо органа. Они вызваны рядом причин: операционной травмой, кровопотерей, нервным напряжением, голоданием до и после операции, охлаждением, особенно при полостных операциях, изменением соотношения органов и т.д.

Общие клинические проявления в послеоперационном периоде имеют различную степень выраженности: от умеренного повышения температуры, незначительного учащения пульса, легкого чувства недомогания, потери аппетита до тяжелейших, граничащих со смертью терминальных состояний. Это зависит от сложности и объема хирургической операции, от исходного состояния здоровья больного, от возраста, от возникащих осложнений.

Закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов чаще всего представляют собой естественный ответ на операционную травму и частично не требуют устранения, так как система гомеостаза их самостоятельно нормализует, в других же случаях необходимы значительные усилия по их ликвидации вплоть до временного протезирования функций отдельных органов и систем.

Локальным результатом операции является рана, процесс заживления которой подчиняется общебиологическим законам, имеет стадийность и клиническую симптоматику.

Таким образом, ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД - это отрезок времени после перенесенной операции, который связан в завершением раневого процесса, заживлением раны и стабилизацией пониженных или пострадавших функций жизнеобеспечивающих органов и систем.

Патофизиологические и биохимические изменение, происходящие в организме в послеоперационном периоде, можно разделить на 4 фазы, которые в основном соответствуют клиническим проявлениям:

1. Адреналово-кортикоидная фаза, или фаза напряжения. Длится 1-5 дней.

2. Катаболическая фаза - связана с распадом травмированных тканей организма (5-9 дней).

3. Анаболическая фаза (10-30 дней) - период, когда происходит регенерация всех процессов.

4. Восстановительная, или фаза реабилитации, когда наступает стойкое физиологическое равновесие имевшихся в организме условий.

В первой фазе напряжения в ответ на произведенное разрушение тканей и боль развивается возбуждение симпатического отдела нервной системы, усиленное выделение гормонов гипофиза и надпочечников, возникают многочисленные реакции органов.

Одна из главных опасностей послеоперационного периода эаключается в обезвоживании или гиповолемии.

Больной реагирует на недостаток воды, ощущение жажды у него мало или совсем нет, десны, язык и слизистые сухие, тургор тканей снижен, черты лица заостряются.

Причинами гиповолемии являются кровопотеря, экссудация жидкости в ткани в зоне оперативного вмешательства, через серозные оболочки, наружные потери жидкости (через органы дыхания, мочеотделения, кожу, обширные раневые поверхности, дренажи, кишечные свищи и т.д.). Парез желудочно-кишечного тракта в послеоперационном периоде приводит к значительной секвестрации жидкости в его просвете и к ограничению ее потребления из вне через рот.

Снижение объема циркулирующей крови рефлекторно через барорецепторы вызывает гиперпродукцию антидиуретического гормона задней доли гипофиза и увеличение канальцевой реабсорбции, активацию функции коры надпочечников с повышением секреции глюко- и минералокортикоидов, а также выделение катехоламинов и ренина. Наступает увеличение частоты сердечных сокращений и спазм периферических сосудов с раскрытием артерио-венозных анастомозов, обеднение звена микроциркуляции и снижение органного кровотока, то есть развивается биологически целесообразная в данный момент компенсаторная централизация кровообращения.

Снижение органного кровотока в этот период в состоянии обеспечить лишь важнейшие, жизненно необходимые функции организма и может приводить к срыву компенсации изначально слабых систем при предсуществующей патологии. Это является предпосылкой возникновения сердечной, дыхательной, почечной, печеночной недостаточности.

За счет снижения гемоглобина, утерянного вместе с эритроцитами, уменьшается количество кислорода артериальной крови. Усиленное и частое дыхание является реакцией на кислородное голодание.

Самым частым вариантом нарушения кислотно-основного равновесия в фазе напряжения является метаболический ацидоз. Основной причиной его возникновения служит гипоксия дыхательного, циркуляторного, анемического и гистотоксического генеза. При нарушениях доставки кислорода метаболизм клеток перестраивается на путь анаэробного гликолиза с накоплением ионов за счет образования органических и неорганических кислот (молочная, пировиноградная, жирные, мочевая, аминокислоты). Ослабление легочной вентиляции в послеоперационном периоде приводит к снижению оксигенации крови и накоплению углекислого газа. Нарушение функции почек (снижение почечного кровотока, уменьшение диуреза), расстройство кровообращения (анемия, гиповолемия, изменения микроциркуляции), гиперкатаболизм как отражение постагрессивной реакции организма на операционную травму и стрессовую ситуацию, повышение температуры тела в послеоперационном периоде создают условия для накопления ионов Н+ и нарушения кислотно-основного равновесия.

В фазе напряжения на короткий срок повышается количество сахара крови. Гипергликемия вызвана полезным гликолизом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы.

Вследствие кровотечения, разрушения тканей во время операции, плазморреи и голодания, под влиянием повышенного выделения кортикостероидов наблюдается усиленный распад белков, переход их в углеводы, что проявляется гипопротеинемией, особенно за счет потери альбуминовой фракции, повышенной азотемией и азотурией.

Для второй фазы послеоперационного периода характерна приостановка усиленных разрушительных процессов. Частичный и полный некроз тканей в области операционной раны заканчивается, патологические биохимические процессы проявляются с меньшей интенсивностью.

Понижение возбудимости симпатической системы, связанное с уменьшением патологической импульсации из раны и снижением боли, проявляется в замедлении пульса, нормализации дыхания. Перераспределение жидкости из интерстициального пространства в сосудистое русло вместе с повышением питьевого режима через рот увеличивает массу крови, уменьшает централизацию, устраняет спазм сосудов. Рост объема жидкости в организме ведет к оживлению всех обменных процессов.

С уменьшением выделения адренокортикотропного гормона, а также глюко- и минералокортикоидов ослабевает интенсивность распада белков. Они в значительной массе начинают поступать как строительный материал в зону раны, способствуя ее заживлению.

В третьей, анаболической фазе, все ранее начавшиеся восстановительные процессы проявляются в полной мере. Наступает нормализация функций центральной нервной системы, гипофиза, надпочечников. Распад белков полностью прекращается. Питание через рот ликвидирует белковый дефицит. Накопление белков активизирует больного, способствует прочному рубцеванию раны.

В четвертой фазе - фазе полного восстановления физиологического статуса, организм возвращается к нормальной деятельности. Достигает прежнего объема мышечная масса, под влиянием инсулина избыток углеводов, накопленный в конце предыдущего периода, превращается в жир. Работоспособность и физическая сила достигают предоперационного уровня.

Таким образом, в послеоперационном периоде в организме больного происходят сложные закономерные отклонения от нормальных физиологических процессов, вызванные операционной травмой, наркозом, пассивным положением в постели, ограничением в пищевом и водном рационе. Эти нарушения кроме медикаментозной коррекции требуют мероприятий по организации необходимого ухода.

ГИГИЕНА ТЕЛА, БЕЛЬЯ, ВЫДЕЛЕНИЙ БОЛЬНОГО

С ПОСТЕЛЬНЫМ РЕЖИМОМ

Если в соблюдении гигиенических мероприятий у больных в общим режимом до операции функции медицинского персонала сводятся к организации и контролю, то для тяжелых больных с постелъным режимом после операции необходима активная помощь по уходу за телом, бельем и в осуществлении физиологических отправлений.

У больных с постельным режимом различает активное, пассивное и вынужденное положение.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями, либо в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной может самостоятельно изменить положение в кровати, садиться, вставать, ходить.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного или в случае крайней слабости. Больной неподвижен, остается в положении, которое ему придали, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести. Тело спадает с подушек к нижнему концу кровати. Такие больные требуют особого наблюдения со стороны персонала. Необходимо время от времени менять положение тела или отдельных его частей, что является важным в деле профилактики осложнений: пролежней, гипостатической пневмонии и т.д.

Вынужденное положение больной принимает для прекращения или ослабления имеющихся у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка и др.).

В компетенцию медицинского персонала входит создание для больного функционально выгодного положения, способствующего выздоровлению и профилактике осложнений. Например, после операции на органах брюшной полости целесообразно положение с поднятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Для придания больному функционально выгодного положения могут быть использованы специальные подголовники, валики и т.д. Существуют функциональные кровати, состоящие из трех подвижных секций, которые позволяют с помощью ручек плавно и бесшумно придать больному удобное положение в постели. Ножки кровати снабжены колесиками для передвижения ее на другое место.

В хирургическом отделении запрещены для использования деревянные кровати, применяются только металлические, покрытые масляной краской или никелированные, которые удобно протирать и дезинфицировать.

Очень важно, чтобы постель больного была опрятной, сетка хорошо натянута, с ровной поверхностью, поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин, а на него чистую простыню, края которой подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки.

Для больных, страдающих недержанием мочи, кала, при обильном отделяемом из ран необходимо подкладывать клеенку по всей ширине кровати и хорошо подгибать ее края для предупреждения загрязнения постели. Сверху постилают пеленку, которую меняют по мере надобности, но не реже, чем каждые 1-2 дня.

На подушки обязательно надевают наволочки, а на одеяло пододеяльники. Не разрешается заменять пододеяльник второй простыней.

Смена постельного и нательного белья производится регулярно, но не реже одного раза в неделю, после гигиенической ванны. В отдельных случаях смена белья производится дополнительно по мере необходимости. В зависимости от состояния больного существует несколько способов смены постельного и нательного белья. Когда больному разрешают сидеть, его пересаживают с постели на стул, а младшая медсестра перестилает ему постель.

Смена простыни под тяжелым больным требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, надо сначала осторожно приподнять его голову и убрать из-под нее подушку, а затем помочь больному повернуться на бок. На освободившейся половине кровати, находящейся со стороны спины больного, нужно скатать грязную простынь так, чтобы она в виде валика легла вдоль спины больного, на освободившееся место нужно положить чистую, также наполовину скатанную простынь, которая в виде валика ляжет рядом с валиком грязной простыни. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. после чего он окажется лежащим на чистой простыне, повернувшись лицом к противоположному краю кровати. Убирают грязную простынь и расправляют чистую.

Если больному совсем нельзя двигаться, можно сменить простынь другим способом. Начиная с нижнего края кровати, скатывают грязную простынь из-под больного, приподнимая поочередно его голени, бедра и ягодицы. Валик грязной простыни будет находиться под поясницей больного. Скатанную в поперечном направлении чистую простынь кладут на ножной конец кровати и расправляют в направлении к головному концу также приподнимая нижние конечности и ягодицы больного. Валик чистой простыни окажется рядом с валиком грязной - под поясницей. Затем один из санитаров слегка приподнимает голову и грудь больного, а другой в это время убирает грязную простынь, а на ее место расправляет чистую.

Оба способа смены простыни при всей ловкости ухаживающих неизбежно причиняют много беспокойств больному, поэтому иногда бывает целесообразнее переложить больного на каталку и перестелить постель, тем более, что и в том и другом случае заниматься этим приходится вдвоем. При отсутствии каталки нужно вдвоем переложить больного на край кровати, затем расправить на освободившейся половине матрац и простынь, после чего переложить больного на убранную половину постели и тоже самое проделать с другой стороны.

При смене нательного белья у тяжелых больных медсестре следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно подвести ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную рубашку у шеи перевести через голову больного. После этого освобождают руки больного. Одевают больного в обратном порядке: вначале одевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову, и, наконец, расправляют под больным.

Для тяжелых больных имеется специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а только затем о больной. Одевают сначала больную руку, а потом - здоровую.

У тяжелых больных, которые длительное время находятся на постельном режиме, могут наступать разнообразные нарушения состояния кожных покровов: гнойничковая сыпь, шелушение, опрелости, изъязвления, пролежни и другие.

Необходимо ежедневно протирать кожу больных дезинфицирующим раствором: камфорным спиртом, одеколоном, водкой, спиртом пополам с водой, столовым уксусом (1 столовая ложка на стакан воды) и др. Для этого берут конец полотенца, смачивают дезраствором, слегка отжимают и начинают протирать за ушами, шею, спину, переднюю поверхность грудной клетки и в подмышечных впадинах. Следует обращать внимание на складки под молочными железами, где у тучных женщин могут образоваться опрелости. Затем насухо вытирают кожу в том же порядке. Больному, находящемуся на постельном режиме, необходимо мыть ноги два или три раза в неделю, поставив у ножного конца кровати тазик с теплой водой. При этом больной лежит на спине, младшая медсестра намыливает ему ноги, моет, вытирает, а затем подстригает ногти.

Важным элементом ухода за тяжелыми больными является профилактика пролежней.

Пролежень - ýòî омертвение кожи с подкожной клетчаткой и других мягких тканей, развивающееся вследствие их длительного сдавления, нарушения местного кровообращения и нервной трофики. Пролежни обычно образуются у тяжелых, ослабленных болных, вынужденных длительное время находиться в горизонтальном положении: при положении на спине - в области крестца, лопаток, локтей, пяток, на затылке; при положении больного на боку - в области тазобедренного сустава, в проекции большего вертела бедренной кости.

Возникновению пролежней способствует плохой уход за больными: неопрятное содержание постели и нательного белья, неровный матрац, крошки пищи в постели, длительное пребывание больного в одном положении.

При развитии пролежней вначале на коже появляется, покраснение болезненность, затем слущивается эпидермис, иногда о образованием пузырей. Далее происходит омертвение кожи, распространяющееся вглубь и в стороны с обнажением мышц, сухожилий, надкостницы.

Для профилактики пролежней необходимо соблюдение следующих мероприятий: матрац, простыни под больным должны быть чистыми, тщательно расправленными, без складок, без крошек. Загрязненное, мокрое белье немедленно меняется. Каждые 2 часа больного поворачивают, изменяя его положение в кровати, при этом места возможного появления пролежней осматривают, протирают камфорным спиртом или другим дезинфицирующим средством, производят легкий массаж - поглаживание, похлопывание.

Под крестец больного подкладывают резиновый надувной круг, покрытый пеленкой, а под локти и пятки - ватно-марлевые круги. Более эффективно использование противопролежневого матраца, который состоит из множества надувных секций, давление воздуха в которых периодично волнообразно меняется, что также периодично волнообразно меняет давление на различные участки кожи, тем самым производя массаж, улучшая кровообращение кожи. При появлении поверхностных поражений кожи производят их обработку 5% раствором перманганата калия или спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Лечение глубоких пролежней осуществляется по принципу лечения гнойных ран по назначению врача.

Медицинская сестра должна помогать больным умыться, поливая над тазом или сама производит умывание с помощью мягкой губки, смоченной в теплой воде. Руки больному следует мыть утром, перед едой и после всякого загрязнения в течение дня, особенно после дефекации и мочеиспускания.

Тяжелые больные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медсестра должна обработать больному полость рта. Для этого она поочередно с каждой стороны отводит шпателем щеку больному и протирает зубы и язык с помощью пинцета марлевым шариком, смоченным 5% раствором борной кислоты, или 2% раствором натрия гидрокарбоната, или слабым раствором пермамганата калия. После этого больной тщательно прополаскивает рот тем же раствором или просто теплой водой.

Боли больной не в состоянии произвести полоскание, то ему выполняют орошение полости рта с помощью кружки Эсмарха, резиновой груши или шприца Жане. Больному придают полусидячее положение, грудь накрывают клеенкой, к подбородку подносят почкообразный лоток для оттекания промывной жидкости. Медсестра шпателем поочередно оттягивает правую, затем левую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта, отмывая при этом струей жидкости частицы пищи, зубной налет и т.д.

У тяжелых больных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке рта - стоматиты, десен - гингивиты, языка - глосситы, что проявляется покраснением слизистой, слюнотечением, жжением, болью при приеме пищи, появлением язвочек и неприятного запаха изо рта. У таких пациентов лечебное орошение производится дезинфицирующими препаратами (2% р-р хлорамина, 0,1% р-р фурациллина, 2% р-р натрия гидрокарбоната, слабым р-ром калия перманганата). Можно делать аппликации путем накладывания стерильных марлевых салфеток, смоченных в дезинфицирующем растворе или болеутоляющем средстве на 3-5 минут. Процедуру повторяют несколько раз 1 день.

При сухости губ и появлении трещин в углах рта не рекомендуется широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки. Для облегчения, состояния больного применяют гигиеническую помаду, губы смазывают любым маслом (вазелиновым, сливочным, растительным).

Зубные протезы на ночь снимают, моют их с мылом, хранят в чистом стакане, утром снова промывают и надевают.

При появлении гноевидных выделений, склеивающих ресницы, глаза промывают стерильными марлевыми тампонами, смоченными в теплом 3% растворе борной кислоты. Движения тампона производят в направлении от наружного края глаза к носу.

Для закапывания капель в глаз пользуются глазной пипеткой, причем для разных капель должны быть разные стерильные пипетки. Больной запрокидывает голову и смотрит вверх, медсестра оттягивает нижнее веко и, не касаясь ресниц, не поднося пипетку к глазу ближе, чем на 1,5см, закапывает 2-3 капли â конъюнктивную складку одного, а затем другого глаза.

Глазные мази закладывают специальной стерильной стеклянной палочкой. Веко больного оттягивают вниз, за него закладывают мазь и мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке.

При наличии выделений из носа их удаляют ватными турундами, вводя их в носовые ходы легкими вращательными движениями. При образовании корочек необходимо предварительно закапать в носовые ходы по несколько капель глицерина, вазелинового или растительного масла, через несколько минут корочки удаляют ватными турундами.

Серу, скапливающуюся в наружном слуховом проходе, следует осторожно удалять ватным тампоном, предварительно закапав 2-3 капли 3% раствора перекиси водорода. Чтобы закапать капли в ухо, голову больного нужно наклонить в противоположную сторону, а ушную раковину оттянуть назад и вверх. После закапывания капель больной должен оставаться в положении с наклоненной головой 1-3 минуты. Для удаления серы из ушей нельзя пользоваться жесткими предметами из-за опасности повреждения барабанной перепонки, что может привести к снижению слуха.

Из-за своего малоподвижного состояния тяжелые больные требуют помощи в осуществлении своих физиологических отправлений. В случае необходимости опорожнения кишечника больному, находящемуся на строгом постельном режиме, подают судно, а при мочеиспускании - мочеприемник.

Судно может быть металлическим с эмалевым покрытием или резиновым. Резиновое судно применяют для ослабленных больных, при наличии пролежней, при недержании кала и мочи, не следует туго надувать судно, иначе оно будет оказывать на крестец значительное давление. Подавая судно в кровать, следует обязательно подложить под него клеенку. Перед подачей судно ополаскивают горячей водой. Больной сгибает ноги в коленях, медсестра левую руку подводит сбоку под крестец, помогая больному приподнять таз, а правой рукой помещает судно под ягодицы больного таким образом, чтобы промежность оказалась над отверстием судна, прикрывают больного одеялом и оставляет его одного. После дефекации судно извлекают из-под больного, его содержимое выливают в унитаз. Судно тщательно промывают горячей водой, а затем дезинфицируют 1% раствором хлорамина или хлорки в течение часа.

После каждого акта дефекации и мочеиспускания больных следует подмыть, так как в противном случае в области паховых складок и промежности возможны мацерация и воспаление кожи. Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицируюцим раствором, температура которого должна быть 30-35°С. Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разведя их в бедрах, под ягодицы подкладывают судно. В левую руку медсестра берет кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливает на наружные половые органы, а корнцангом с зажатым в него ватным тампоном производит движения от половых органов к заднему проходу, то есть сверху вниз. После этого сухим ватным тампоном протирают кожу в том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь и на наружные половые органы. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю антисептика. Мужчин подмывать проще. Ватой, зажатой в корнцанг, насухо протирают промежность, смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости.

УХОД ÇÀ РАНОЙ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Операция является важнейшим этапом â лечении хирургических больных, при выполнении которой производят методическое разъединение тканей, направленное на доступ к патологическому очагу с целью его ликвидации. В результате образуется рана, которая характеризуется тремя важнейшими симптомами: зияние, боль, кровотечение.

Организм обладает совершенным механизмом, направленным на заживление раны, который получил название раневого процесса. Цель его в ликвидации дефекта тканей и купировании перечисленных симптомов. Процесс этот является объективной реальностью и происходит самостоятельно, проходя в своем развитии три фазы: воспаление, регенерация, реорганизация рубца.

Первая фаза раневого процесса - воспаление - направлена на очищение раны от нежизнеспособных тканей, инородных тел, микроорганизмов, сгустков крови и т.п. Клинически эта фаза имеет симптомы характерные для воспаления: боль, гиперемия, отек, нарушение функции, повышение температуры.

Постепенно эти симптомы стихают и на место первой приходит фаза регенерации, смысл которой заключается в заполнении дефекта раны молодой соединительной тканью. В конце этой фазы начинаются процессы констрикции (стягивания краев) раны за счет волокнистых соединительнотканных элементов и краевой эпителизации.

Третья фаза раневого процесса, реорганизация рубца, характеризуется его укреплением и полной эпителизацией раневой поверхности.

Исход при хирургической патологии во многом зависит от правильного наблюдения и ухода за послеоперационной раной. Процесс заживления раны абсолютно объективен и отработан до совершенства самой природой. Однако, существуют причины, которые препятствуют рановому процессу, тормозят нормальное заживление раны.

Наиболее частой и опасной причиной, осложняющей и замедляющей биологию раневого процесса, является развитие инфекции в ране. Именно в ране микроорганизмы находят самые благоприятные условия обитания с необходимой влажностью, комфортной температурой, обилием питательных продуктов.  Клинически развитие инфекции в ране проявляется ее нагноением. Борьба с инфекцией требует значительного напряжения сил макроорганизма, времени, всегда рискованна в отношении генерализации инфекции, развития других тяжелых осложнений.

Инфицированию раны способствует ее зияние, так как рана открыта для попадания в нее микроорганизмов. С другой стороны, значительные дефекты тканей требуют больше пластических материалов и больше времени для их устранения, что также является одной из причин увеличения сроков заживления раны.

Таким образом, способствовать скорейшему заживлению раны можно путем предупреждения ее инфицирования и путем ликвидации зияния.

Ó большинства больных зияние устраняется во время операции восстановлением анатомических взаимоотношений путем послойного зашивания раны.

Уход за чистой раной в послеоперационном периоде сводится прежде всего к мероприятиям по предупреждению ее микробного загрязнения вторичной, госпитальной инфекцией, что достигается четким выполнением хорошо разработанных правил асептики.

Предупреждение контактной инфекции достигается стерилизацией всех предметов, которые могут соприкасаться с поверхностью раны.

Стерилизации подлежат хирургические инструменты, перевяэочный материал, перчатки, операционное белье, растворы и др.

Непосредственно в операционной после наложения швов на рану она обрабатывается раствором антисептика (йод, йодонат, йодопирон, бриллиантовый зеленый, спирт) и закрывается стерильной повязкой, которая плотно и надежно фиксируется путем бинтования или с помощью клея, лейкопластыря. Если в послеоперационном периоде повязка сбилась или промокла кровью, лимфой и т.п., нужно немедленно поставить в известность лечащего или дежурного врача, который после осмотра дает указание сменить повязку.

Правильно наложенная повязка полностью закрывает больной участок тела, не нарушает кровообращения и удобна для больного. При наложении повязки необходимо, чтобы больной находился в удобном для него положении без напряжения. Бинтуемая часть тела должна быть неподвижна, легко доступна для бинтования и находиться в том положении, в каком она будет после наложения повязки. При бинтовании необходимо наблюдать за больным, чтобы видеть его реакцию (боль, чрезмерное сдавление и т.п.). Бинтование производят открытым бинтом, обычно слева направо по ходу часовой стрелки, начиная с закрепляющего тура бинта. Головку бинта катят в одном направлении, не отрывая от бинтуемой поверхности так, чтобы каждый последующий оборот прикрывал на половину или на две трети предыдущий. Бинтование начинают с периферии конечности, одной рукой раскатывают бинт, а другой удерживают и расправляют ходы бинта. В ряде случаев для более плотного прилегания повязки необходимо через каждые 2-4 оборота бинта делать его перекрут, особенно часто при бинтовании предплечья и голени. Конец бинта закрепляют на стороне противоположной месту поражения так, чтобы узел не мешал больному. При любой перевязке (снятие ранее наложенной повязки, осмотр раны и лечебные манипуляции на ней, наложение новой повязки) раневая поверхность остается открытой и более или менее предолжительное время соприкасается с воздухом, а также с инструментами и другими предметами, используемыми при перевязках. Между тем, воздух перевязочных содержит значительно больше микробов, чем воздух операционных, а нередко и других помещений больницы. Связано это с тем, что в перевязочных постоянно циркулирует большее число людей: медперсонал, больные, студенты. Надевание маски при перевязках обязательно для предупреждения попадания на раневую поверхность капельной инфекции с брызгами слюны, кашлем, дыханием.

После подавлявшего большинства чистых операций рану зашивают наглухо. Изредка между сближенными краями раны оставляют дренажную трубку или полоску перчаточной резины. Иногда дренаж выводят через отдельный прокол кожи в стороне от зоны швов. Дренирование раны производится для удаления в послеоперационном периоде раневого секрета, остатков крови и скапливающейся лимфы с целью профилактики нагноения раны. Наиболее часто дренирование чистых ран выполняется после операций на молочной железе, когда происходит повреждение большого количества лимфатических сосудов или после операций по поводу обширных грыж, когда после удаления больших грыжевых мешков остаются карманы в подкожной клетчатке.

Различают пассивное дренирование, когда раневой экссудат поступает самотеком. При активном дренировании или активной аспирации удаление содержимого из полости ран производят с помощью различных приспособлений, создающих постоянное разрежение в пределах 0,1-0,15 атм. В качестве источника вакуума с одинаковой эффективностью используются резиновые баллоны с диаметром сферы но менее 8-10 см, промышленно изготавливаемые гофры, а также модифицированные аквариумные микрокомпрессоры марки МК.

Послеоперационный уход за больными при вакуум-терапии, как метод протекции неосложненного раневого процесса, сводится к контролю за наличием рабочего разрежения в системе, а также к контролю за характером и количеством раневого отделяемого.

В ближайшем послеоперациоином периоде возможно подсасывание воздуха через кожные швы или негерметичные места соединения трубок с переходниками. При разгерметизации системы необходимо вновь создать в ней вакуум и устранить источник подсоса воздуха. Поэтому желательно, чтобы устройство для вакуум-терапии имело приспособление для контроля за наличием разрежения в системе. При использовании вакуума менее 0,1 атм система порестает функционировать в первые же сутки после операции, так как трубка обтурируется за счет сгущения раневого экссудата. При степени разрежения более 0,15атм наблюдается закупоривание боковых отверстий дренажной трубки мягкими тканями с вовлечением их в просвет дренажа. Это оказывает повреждающее действие не только на клетчатку, но и на молодую развивающуюся соединительную ткань, вызывая ее кровоточивость и усиливая раневув экссудацию. Разрежение в пределах 0,1-0,15 атм позволяет эффективно аспирировать отделяемое из раны и оказывать лечебное действие на окружавшие ткани. Содержимое сборников эвакуируют 1 раз в сутки, иногда чаще - по мере наполнения, количество жидкости измеряет и фиксируют.

Банки-сборники и все соединительные трубки подвергаются пред-стерилизационной очистке и дезинфекции. Их сначала промывают проточной водой, чтобы в их просвете не оставалось сгустков, затем на 2-3 часа помещают в 0,5% раствор синтетического моющего средства и 3% перекиси водорода, после чего снова промывают проточной водой и стерилизуют в автоклаве или сухожаровом шкафу. Если произошло нагноение операционной раны или операция первоначально выполнялась по поводу гнойного заболевания, то рану необходимо вести открытым способом, то есть края раны должны быть разведены, а полость раны дренирована с целью эвакуации гноя и создания условий для очищения краев и дна раны от некротических тканей.

Работая в палатах для больных с гнойными ранами, необходимо придерживаться правил асептики не менее скрупулезно, чем в любом другом отделении. Более того, обеспечить асептичность всех манипуляций в гнойном отделении труднее, так как нужно думать не только о том, чтобы не загрязнить рану данного больного, но и о том, как бы не перенести микробную флору от одного больного другому. "Суперинфекция", то есть внесение новых микробов в ослабленный организм, особенно опасна.

Необходимо внимательно следить за состоянием повязки, которая должна оставаться сухой и не загрязнять белье и мебель в палате. Повязки часто приходится подбинтовывать и менять.

Вторым важным признаком раны является боль, которая возникает вследствие органического поражения нервных окончаний и сама по себе вызывает функциональные нарушения в организме. Интенсивность болей зависит от характера раны, ее размера и локализации. Больные различно воспринимает боль и индивидуально реагируют на нее.

Интенсивная боль может быть пусковым моментом коллапса, и развития шока. Сильные боли обыкновенно поглощают внимание больного, мешают спать ночью, ограничивают подвижность больного, в ряде случаев вызывают чувство страха смерти.

Борьба с болью является одной из необходимых задач послеоперационного периода. Кроме назначения медикаментозных препаратов с этой же целью используются элементы непосредственного воздействия на очаг поражения. В течение первых 12 часов после операции на область раны кладут пузырь со льдом. Местное воздействие холода оказывает анальгезирующий эффект. Кроме того, холод вызывает сокращение сосудов кожи и подлежащих тканей, что способствует тромбообразованию и предупреждает развитие гематомы в ране.

Для приготовления "холода” в резиновый пузырь с винтовой крышкой наливают воду. Прежде, чем завинтить крышку, из пузыря надо вытеснить воздух. Затем пузырь помещают в морозильную камеру до полного замораживания. Пузырь со  льдом нельзя класть прямо на ïîвязку, под него следует подложить подотенце или салфетку.

Для уменьшения боли очень важно после операции придать пораженному органу или участку тела правильное положение, при котором добиваются максимального расслабления мышц и функционального комфорта для органов.

После операций на органах брюшной полости функционально выгодное положение с приподнятым головным концом и слегка согнутыми коленями, что способствует расслаблению брюшного пресса и обеспечивает покой операционной ране, благоприятные условия для дыхания и кровообращения.

Оперированные конечности должны находиться в средне-физиологическом положении, которое характеризуется уравновешиванием действия мышц-антагонистов. Для верхней конечности таким положением является отведение плеча до угла 60° и сгибание до 30-35°, угол между плечом и предплечьем должен составлять 110°. Для нижней конечности сгибание в коленном и тазобедренном суставах производится до угла 140° а стопа должна находиться под прямым углом к голени. После операции конечность иммобилизируют в таком положении с помощью шин, лонгет или фиксирующей повязки.

Иммобилизация пораженного органа в послеоперационном периоде значительно облегчает самочувствие больного за счет снятия болей.

При гнойных ранах в 1-й фазе раневого процесса иммобилизация способствует отграничению инфекционного процесса. В фазе регенерации, когда воспаление стихает и болевые ощущения в ране ослабевают двигательный режим расширяют, что улучшает кровоснабжение раны, способствует скорейшему заживлению и восстановлению функции.

Борьба с кровотечением, третьим важным признаком раны, является серьезной задачей любой операции. Однако, если этот принцип по какой-то причине оказался нереализованным, то в ближайшие часы после операции наблюдается промокание повязки кровью или истечение крови по дренажам. Эти симптомы служат сигналом для немедленного осмотра хирурга и активных действий в плане ревизии раны с целью окончательной остановки кровотечения.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.