Хронические холециститы

Холецистит – это воспаление стенки желчного пузыря преимущественно бактериального происхождения.

Различают две формы холецистита по течению: острый и хронический, протекающий с обострениями, которые следует рассматривать как острый холецистит. Кроме этого, различают калькулезный и некалькулезный холецистит.

Хронический холецистит является исходом острого холецистита, но может быть с самого начала хроническим.

Этиология.

Причины хронического холецистита разнообразны. Наиболее частым (50-85%) причинами возникновения воспаления желчного пузыря являются:

- инфицирование желчи кишечной палочной, клебсиеллой, стрептококками, реже стафилококками, энтерококками и клостридиями,

- воспаление желчного пузыря на фоне глистных инвазий (аскаридоз, лямблиоз), а также у больных с вирусными гепатитами.

Патогенез.

Инфекция в желчный пузырь попадает тремя путями:

- восходящий путь из кишечника – энтерогенный путь,

- гематогенный путь из большого круга кровообращения по печеночной артерии при хроническом тонзиллите,

- лимфогенный путь при аппендиците, гинекологических заболеваниях, пневмонии, нагноительных процессах в легких.

Но инфицированная желчь не вызывает поражение желчного пузыря без предрасполагающих к воспалению факторов – застоя желчи и повреждения стенок органа.

Застою желчи способствуют:

- органические нарушения оттока желчи: камни желчного пузыря, перегибы шейки желчного пузыря, закупорка протоков слизью, гельминтами, дискинетические расстройства желчного пузыря,

- рефлекторные влияния на желчный пузырь со стороны других органов ЖКТ по пути висцеро-висцеральных взаимодействий,

- психоэмоциональные перегрузки, хронический стресс, гиподинамия.

Повреждение стенки желчного пузыря возможно в результате:

- травматизации конкрементами,

- травматизации повышенным внутрипузырным давлением, растяжением стенок пузыря,

- раздражением слизистой оболочки желчью с измененным физико-химическими свойствами,

- при раздражении слизистой панкреатическими ферментами, попадающие в общий желчный проток при патологии сфинктера Одди,

- нарушение кровообращения в его стенке при атеросклерозе,

- при сочетании указанных факторов.

Эпидемиология.

Хроническим холециститом чаще болеют женщины старше 40 лет, страдающие ожирением. Безкаменный холецистит чаще у мужчин.

Классификация хронического холецистита.

Хронический холецистит подразделяется на калькулезный и безкаменный.

По степени тяжести:

- легкая,

- средней тяжести,

- тяжелая форма.

По стадиям заболевания:

- обострения,

- стихающего обострения,

- ремиссии (стойкая и нестойкая).

По наличию осложнения:

- первично-хронический, монотонный,

- хронический рецидивирующий,

- резидуальный.

Клиника.

Легкая степень тяжести: болевой синдром выражен не резко, обострения не чаще 1-2 раз в год, продолжительность не более 2-3 недель. Боли локализованы в правом подреберье, возникают через 40-90 минут после погрешности в диете (острая, жирная, жареная, обильная пища), длительность 30 минут, проходят самостоятельно. Усиление боли возникает при длительном пребывании в одном положении, вибрации. Боли иррадиируют вверх, в правое плечо, правую половину шеи, в правую лопатку. Характерна монотонность боли. Основной механизм спастический по типу неинтенсивной колики. Диспепсических явлений нет. Функция печени не нарушена.

Средняя степень тяжести: боли выражены с типичной иррадиацией, связаны с малейшей погрешностью в диете, с небольшими физическими нагрузками, с эмоциональным напряжением. Обострения частые – 5-6 раз в год, длительные, приводящие к снижению работоспособности, раздражительности, бессоннице. Характерны диспепсические нарушения: тошнота, изжога, металлический привкус во рту, на высоте болей рвота пищей, желчью, отрыжка горечью. Часто развивается синдром кишечной диспепсии в виде метеоризма, неустойчивого стула.

Тяжелая форма. Резко выражен болевой синдром и диспепсический синдром, отмечаются частые (1-2 раза) в месяц и чаще продолжительные желчные колики. Медикаментозная терапия малоэффективна, нередко развиваются осложнения.

Желчная или печеночная колика.

Боль возникает внезапно (после нарушения диеты) в правом подреберьи, эпигастрии, примерно через 2 часа концентрируется в точке желчного пузыря. По характеру боль резкая, колющая, режущая с иррадиацией вверх и вправо, иногда в область сердца. Продолжительность от нескольких минут до нескольких часов и дней то уменьшаясь, то увеличиваясь. Провоцирующие факторы в виде отрицательных эмоций, физической нагрузки, работе в наклонном положении. Купироваться боль может также внезапно, как и началась. Диспептические расстройства: тошнота, рвота пищей, желчью, не приносящая облегчение. При вовлечении в патологический процесс поджелудочной железы возникает неукротимая рвота, метеоризм. Развивается кратковременный озноб с подъемом температуры до 39 градусов. Обычно этому соответствует появление невыраженной желтухи, субиктеричность склер. Желтуха быстро проходит после купирования боли (2-3 дня).

Объективное исследование: сознание ясное, положение вынужденное – лежа с поджатыми к животу ногами (чаще правой ногой). Пациенты мечутся, стонут, кричат. Питание чаще повышено с признаками ожирения. На коже, при пальпации отмечается защитное напряжение прямых мышц живота в области желчного пузыря, болезненность кожи над областью проекции желчного пузыря (зоны гиперестезии). Выявляются положительные симптомы:

1. симптом Ортнера – боль возникает при поколачивании ребром кисти по правой реберной дуге,

2. симптом Захарьина – резкая боль при поколачивании и надавливании в области проекции желчного пузыря,

3. симптом Образцова-Мерфи – резкая боль при введении кисти руки в область правого подреберья на высоте вдоха,

4. симптом Василенко – резкая боль при поколачивании пальцем в области желчного пузыря.

После окончания приступа определяются увеличенная и болезненная печень. Желчный пузырь не пальпируется.

Дополнительные методы исследования.

Анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенное СОЭ, биохимические показатели: появление СРП, увеличение билирубина, трансаминаз, щелочной фосфатазы, холестерина, триглицеридов.

После окончания приступа показано хроматическое дуоденальное зондирование.

Холецистография: в норме желчный пузырь овальной, грушевидной формы, располагается на уровне 1-2 поясничных позвонков. После пробного завтрака (2 сырых желтка) желчный пузырь сокращается на треть первоначального объема.

УЗИ желчного пузыря: информативно при наличии следующих признаков:

- утолщение или уплотнение стенки желчного пузыря (более 3 мм),

- удвоение контура желчного пузыря,

- пристеночная негомогенность.

Лечение.

Обострение хроническое холецистита должно лечиться  в стационаре.

Диета № 5: пища протертая, в теплом виде 5-6 раз в день. Жиры 50-60г в сутки, белки 80-90 г в сутки, углеводы 300-350г. Хлеб белый подсушенный, жидкость до 2 л в сутки, соль 7 г в сутки. Запрещается: жирная, жареная, острая пища, алкоголь, холодные и газированные напитки, фасоль, капуста, мясные и рыбные бульоны, пряности, лук, чеснок.

Медикаментозное лечение.

Купирование болевого синдрома (желчной колики).

- Периферические М-холинолитики.

0.1% атропин 1,0 п/к или 0,1% платифиллин 1,0 п/к или 1% метацин 2,0 п/к. Если боли выражены добавляют 50% анальгин 2,0 или трамал 50-100мг или 2% промедол 1,0 или фортрал 1-2 мл 3% в/в. Сверхинтенсивные боли – таламонал 2-4 мл в/м. Морфин противопоказан для купирования болевого синдрома, так как вызывает спазм сфинктера Одди и неукротимую рвоту. При болях умеренной интенсивности применяются спазмолитики как неселективные М-холинолитики (но-шпа, папаверин), так и селективные (мебеверин). Препаратом выбора для патогенетической терапии является Мебеверин (дюспаталин). Он в 20-40 раз сильнее папаверина, после приема эффект наступает через 20-30 мин., длится до 12 часов, 1 табл. 200 мг. При отсутствии этих препаратов возможно кратковременное применение комбинированных лекарственных средств (баралгин, спазган, спазмалгин и др.) Хороший эффект в самом начале приступа дает нитроглицерин 1 т. под язык (снимает спазм сфинктеров).

- Купирование диспептического синдрома

Церукал в/в или в/м по 2,0 мл или мотилиум 20 мг внутрь или под язык. При отсутствии этих препаратов поможет 2% димедрол 1.0 или 2% супрастин 1.0.

- Антибактериальная терапия.

Используются макролиды и тетрациклины, способные проникать в желчь. Таривид или ципробай 500-700 мг 2 раза в день, курс 10 дней. Доксициклин 100 мг 2 раза в день. Необходима их комбинация с желчегонными препаратами – никодин 500 мг 3-4 раза в день. При ляблиозном поражении: фазижин 2г однократно или метронидазол 250мг 3 раза после еды в течение 10 дней, или аминохинолин 100 мг 3 раза 5 дней с повторным курсом через 10 дней.

- Устранение нарушения оттока желчи.

Холеретики – аллохол, никодин, фламин. Холекинетики – оливковое масло, сорбин, ксилит, сульфат магния. Назначают в период затухающего обострения и период ремиссии в течение 3 недель.

- Физиотерапия назначается в период затухающего обострения. Тепловые аппликации парафина, озокерит, УВЧ, ДМВ-терапия, ультразвук, ИРТ, лазеротерапия по точкам. Лечение курсовое до 10 процедур.

- Фитотерапия. Показаны сборы лекарственных трав.

- Растворение мелких холестериновых камней – Хенофальк, Урсофальк и Литофальк.

- Хирургическое лечение.

Абсолютные показания:

1. Клиника осложнений с явными признаками раздражения брюшины и тяжелой интоксикацией,

2. Отсуствие улучшения от антибактериальной терапии в течение 2-3 суток и при присоединении панкреатита.

Проводится холецистэктомия: лапаротомия или эндоскопический метод проведения холецистэктомии. 

ОБНОВЛЕНИЯ

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются.