Бронхиальная астма

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Этиология

Внутренние факторы:

1. Генетические:

- гены, предрасполагающие к атопии;

- гены, предрасполагающие к бронхиальной гиперреактивности;

2. Ожирение,

3. Пол.

Внешние факторы

1. Аллергены

- аллергены, помещений: клещи домашней пыли, шерсть домашних животных (собак, кошек, мышей), аллергены тараканов;

- внешние аллергены: пыльца, грибы, в том числе плесневые и дрожжевые;

2. Инфекции (преимущественно вирусные);

3. Профессиональные сенсибилизаторы;

4. Курение табака: пассивное и активное;

5. Загрязнение воздуха внутри и снаружи помещений;

6. Питание.

Патогенез

Ig E-зависимые и Ig-E независимые механизмы приводят к бронхиальной гиперрактивности и сужению дыхательных путей, что в свою очередь влечет обструкцию дыхательных путей.

Классификация

По этиологии:

- аллергическая (атопическая, экзогенная)

- неаллергическая (эндогенная)

- смешанная бронхиальная астма.

По степени клинического контроля:

- контролируемая,

- частично контролируемая,

- неконтролируемая.

Классификация

По степени тяжести (у пациентов, не получающих лечение)

- интермитирующая

- легкая персистирующая

- персистирующая средней тяжести

- тяжелая персистирующая.

По степени тяжести (у пациентов, получающих лечение)

- легкая,

- тяжелая.

Фазы заболевания

- обострение

- нестабильная ремиссия

-ремиссия

- стабильная ремиссия.

Осложнения

Легочные

- эмфизема легких,

- пневмосклероз,

- дыхательная недостаточность,

- бронхоэктазы,

- ателектазы,

- пневмосклероз.

Внелегочные

- «легочное» сердце,

- сердечная недостаточность,

- дистрофия миокарда,

- аритмии,

- осложнения, связанные с длительным применением глюкокортикостероидов.

 Клиника

Классические проявления

1. Приступ удушья (затрудненное дыхание):

- период предвестников,

- развернутый период,

- период разрешения.

2. Свистящее дыхание

3. Кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты в конце приступа.

Астматические статус

- значительная степень обструктивных нарушений, вплоть до полного отсутствия бронхиальной проходимости,

- непродуктивный кашель,

- выраженные проявления гипоксии,

- нарастающая резистентность к бронхорасширяющим средствам

- признаки переродозировки β2-агонистов и метилксантинов.

Форма астматического статуса:

- анафилактическая (стремительное развитие),

- метаболическая (постепенное развитие).

Диагностика

- Клинический анализ крови

- Анализ мокроты

- Оценка аллергического статуса

- Рентгенография органов грудной клетки

- ЭКГ

- Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам,

- Диагностическая бронхоскопия с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких,

- Консультация других специалистов.

Лечение

Базисная терапия

- Глюкокортикостероиды

Будесонид (пульмикорт), бекламетазона дипропионат (Беклазон), флутиказона пропионат (фликсотид),

- Антилейкотриеновые препараты

Зафирлукаст (Аколат), монтелукаст (Сингуляр).

- Кромоны

Кромогликат натрия (Интал) и недокромил натрия (Тайлед)

- Моноклональные антитела

Омализумаб (Антитела к IgE).

Симптоматическая терапия

- β2-адреномиметики:

Короткого действия (3-4раза в сутки): сальбутамол, фенотерол, тербуталин.

Длительного действия (2 раза в сутки): салметерол, формотерол.

Пролонгированные (1 раз в сутки): индекатерол.

- Селективные М-холинолитики: ипратропиума бромид, окситропиума бромид.

- Метилксантиновые производные: эуфиллин, теофиллин замедленного высвобождения.

- Отхаркивающие препараты: гвайфенезин, N-ацетилцистеин, амброксол.

Принципы лечения

1. Исключить или ограничить контакт с причинно-значимым аллергеном и ограничить действие факторов, провоцирующих неспецифическую гиперреактивность бронхов.

2. Ступенчатый подход.

3. Использование фиксированных комбинаций (базисная + симптоматическая терапия): флутиказон + сальметерол (Тевакомб или Серетид), будесонид + формотеров (Симбикорт).

4. Гибкое дозирование

5. Антиаллергическая иммунотерапия.

6. Дополнительные способы лечения.

Лечение по ступеням

I ступень β2-адреномиметик короткого действия по потребности или антихолинергические препараты + антилейкотриеновые препараты или кромоны

II ступень β2-адреномиметик короткого действия + ингаляционные стероиды в низкой дозе или антилейкотриеновые препараты

III ступень β2-адреномиметик короткого действия по потребности + адреномиметик длительного действия + ингаляционные стероиды в низкой дозе

IV β2-адреномиметик короткого действия по потребности + адреномиметик длительного действия + ингаляционные стероиды в средней или высокой дозе + теофиллин замедленного высвобождения

V ступень добавление к предыдущему лечению пероральных глюкокортикостероидов.

Лечение по ступеням

- Контролируемая астма – выбрать минимальный объем поддерживающей терапии, обеспечивающий контроль (ступень I).

- Частично контролируемая астма – у большинства астмой ранее не получавших лечения, терапию следует начинать со ступени II.

- Неконтролируемая астма – лечение следует начинать со ступени III.