Острая артериальная непроходимость

ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОАН)

ОАН - это внезапное прекращение кровотока по магистральным артериям, которое вызывает ишемические нарушения.

Летальность при ОАН до последнего времени достигает 25%, в то время как при операциях по поводу хронической артериальной недостаточности- 3-4%, хотя операции при хронической артериальной недостаточности более сложные и травматические, чем при ОАН.

Такая высокая летальность при ОАН во многом обусловлена не только тяжестью того заболевания, на фоне которого развивается острая ишемия, но также и так называемым синдромом включения в кровоток ишемизированной конечности. При этом образующиеся в ишемизированных тканях токсические вещества попадают в общий кровоток, что приводит к резкому нарушению деятельности жизненно важных органов, в первую очередь, сердца, легких и почек.

В связи с тем, что после восстановления кровообращения в ишемизированной конечности, в общий кровоток вместе с кровью, оттекающей по венам, попадает большое количество недоокисленных продуктов обмена, калия, миоглобина, микротромбов, агрегатов эритроцитов, что ведет к развитию ацидоза, гиперкалиемии, миоглобинурии, эмболии ветвей легочной артерии. Поэтому у больных есть все причины для развития острой сердечной, легочной, а также почечной недостаточности.

Тейлор (1951)образно писал о больных с ОАН: "Сердце таких больных подобно Дамоклову мечу, подвешенному на ниточке компенсации, которая сильно перетерлась и готова вот-вот оборваться". Таким образом, включение в общий кровоток ишемизированной конечности может играть роль бритвы, перерезающей эту и без того слабую нить. Все это указывает на тяжесть страдания и необходимость дальнейших поисков совершенствования оказания помощи больным ОАН.

Этиология ОАН

Наиболее часто ОАН является осложнением эмболий и тромбозов. Как эмболии, так и острые тромбозы не являются самостоятельными заболеваниями. Они всегда являются следствием основных так называемых эмболо- или тромбогенных заболеваний. Выявление этих заболеваний, т.е. установление этиологии ОАН в каждом конкретном случае играет важную роль при лечении больного.

При эмболии, например, отсутствие четкого представления о ее причине лишает врача возможности осуществить профилактику повторных, часто смертельных эмболий и нередко является причиной грубых тактических ошибок. При остром тромбозе радикальная операция невозможна без устранения не только тромбов, но и причин их возникновения.

Этиология эмболий артерий большого круга кровообращения.

Наиболее часто – до 93% случаев причинами артериальных эмболий являются различные заболевания сердца, такие как атеросклеротический кардиосклероз, острый инфаркт миокарда и ревматический митральный порок. Из внесердечных эмбологенных заболеваний наибольшее значение имеют аневризмы аорты и ее крупных ветвей. Значительно реже эмболии возникают вследствие рака легкого и пневмонии.

Основными источниками артериальных эмболии являются, тромбы, образующиеся в полостях сердца, легочных венах и аневризматических мешках, расположенных выше уровня эмболии.

В последние годы на первое место среди эмбологенных заболеваний вышли поражение сердца атеросклерозом (кардиосклероз, острый инфаркт миокарда). Количество больных с острыми артериальными эмболиями в последние годы также увеличивается. Это, в первую очередь, связано с успехами в кардиологии, которые позволили значительно улучшить результаты лечения таких заболеваний, как инфаркт миокарда и ревматические пороки сердца. Таким образом, если раньше больные умирали от этих заболеваний, не дожив до эмболии, которая чаще всего происходит на 10-12 сутки, то сейчас у многих из них можно ожидать развитие этого осложнения.

У подавляющего большинства больных с эмбологенными заболеваниями сердца имеется мерцательная аритмия. Женщины страдают эмбологенными заболеваниями в 2 раза чаще мужчин, т.к. они значительно чаще болеют ревматизмом, а среди больных атеросклерозом у женщин значительно больше средняя продолжительность жизни.

Локализуются эмболы, как привило в области бифуркации или сужений артерий. Эмболии артерий нижних конечностей и бифуркации аорты составляют 78-80%, а эмболии верхних конечностей - 20-22% случаев. Наиболее часто встречаются эмболии бедренной артерии (40/2), на втором месте по частоте - подвздошная артерия (20%), на третьем - плечевая - 12-13%. Комбинированные эмболии, т.е. одновременная окклюзия 2 и более артерий встречаются у 10 – 11% больных.

«Этажные» эмболии, которые характеризуются поражением артерий одной конечности на разных уровнях, встречаются у 8-9% больных.

«Сочетанные» эмболии, т.е. эмболии нижних конечностей в сочетании с эмболиями висцеральных и мозговых артерий, наблюдаются у 3-4% больных.

Этиология острых артериальных тромбозов.

Причины внутрисосудистого тромбообразования были установлены еще в 1856 году Вирховым, который объединял их в следующую триаду:

1) повреждение сосудистой стенки;

2) изменение состава крови;

3) нарушение тока крови.

Практически в каждом случае острого тромбоза имеется сочетание этих 3-х компонентов, и в зависимости от конкретных обстоятельств, главная роль может принадлежать какому-либо одному из этих факторов. Взять, к примеру, наиболее частую причину артериальных тромбозов – облитерирующий атеросклероз, при котором отмечаются как поражения сосудистой стенки с нарушением кровотока, так и выраженные нарушения свертывающей и антисвертывающей систем крови, приводящие к гиперкоагуляции и снижению фибринолитической активности.

Такое же совмещение всех 3-х факторов наблюдается также при артериитах, травмах, отморожениях и других тромбогенных заболеваниях.

В зависимости от того, какой из факторов триады Вирхова является ведущим в тромбообразовании, причины острых тромбозов можно классифицировать следующим образом:

I. Повреждение сосудистой стенки

1) Облитерирующий атеросклероз

2) Артерииты

3) Травма

4) Повреждения сосудов во время операции

5) Прочие (отморожение, воздействие электротока и др.)

2. Изменения состава крови

1) Заболевания крови

2) Заболевание внутренних органов (при атеросклерозе, при гипертонической болезни, опухоли и др.)

3) Лекарственные препараты

3. Нарушение тока крови

1) Экстравазальная компрессия сосуда

2) Аневризма

3) Сосудистый спазм

4) Острая недостаточность кровообращения, коллапс

5) Предшествующая операция на артериях

Что касается пола больных, то в отличие от эмболии острый тромбоз приблизительно в 2 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин. По частоте поражения при тромбозах на первом месте стоит бедренная артерия, на втором – подвздошная и на 3 –м – подколенная. Окклюзия артерий верхних конечностей при острых тромбозах отмечена значительно реже – приблизительно в 10% случаев, чем при эмболии.