Заболевания щитовидной железы

Актуальность темы.

По распространенности болезни щитовидной железы (ЩЗ) среди эндокринопатий занимают абсолютно доминирующее место.

По данным ВОЗ патологией щитовидной железы в мире старадют более 200 млн. человек. Только за последние 5 лет абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний в экономических развитых странах составил 51,8% среди женщин и 16,7% среди мужчин.

В России ведение статистического отчета о заболеваниях щитовидной железы начато лишь в 2000 году (постановление Правительства РФ от 5.12.1999г. №1119 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода»).

Классификация заболеваний щитовидной железы

(А.Ф. Романчишен, 2004):

1. Врожденные аномалии развития

- Аплазия и гипоплазия,

- Эктопия (зоб корня языка, внутригрудной зоб и др.),

- Не заращение щито-язычного протока (кисты и свищи шеи).

2. Эндемический зоб

- По форме: диффузный, узловой, смешанный.

- По функциональному состоянию: эутиреоидный, гипотиреоидный (гипотиреоз),

А) Первичный (тиреогенный): врожденный, приобретенный,

Б) Вторичный.

По степени тяжести: легкая, средняя, тяжелая.

3. Спорадический зоб

- По форме: диффузный, узловой, смешанный.

- По функции: эутиреоидный, гипотиреоидный, гипертиреодный (тиреотоксикоз) – первично-токсический, вторично-токсический.

Стадии тиреотоксикоза:

- нейровегетативная,

- нейроэндокринная,

- висцеропатическая,

- кахектическая.

4. Эпителиальные опухоли:

- доброкачественные: фолликулярная аденома,

- злокачественные: папиллярный рак, фолликулярный рак, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак, медуллярный рак.

5. Неэпителилальные опухоли:

- Фибросаркома,

- Прочие (фиброма, лейомиома, гамангиома, хемодектома и др.).

6. Смешанные опухоли:

- Карциносаркома,

- Злокачественная гемангиоэндотелиома,

- Лимфомы,

- Тератомы.

7. Кторичные (метастатические опухоли),

8. Не классифицируемые опухоли,

9. Аутоиммунные заболевания:

- Тиреоидит Хасимото,

- Тиреоидит Риделя.

10. Воспалительные заболевания:

- Острый тиреоидит,

- Подострый тиреоидит,

- Тиреоидит Де Карвена,

- Туберкулез,

- Сифилис.

11. Паразитарные заболевания:

- Эхинококкоз

12. Грибковые инфекции

- Актиномикоз

-Аспергиллез

- Кандидомикоз

-Кокцидоидоз

- Мадурский микоз

13. Редкие заболевания:

- Амилаидоз,

- Саркаидоз.

Классификация по степени увеличения (О.В. Николаев, 1949 г.)

 Классификация по степени увеличения (А.Ф. Романчишен, 1992г.)

 Определение

Узел щитовидной железы – это ограниченное изменение участка паренхимы железы, которое выявляется пальпаторно, и/или при ультразвуковом, и/или другом исследовании. К узлам могут относится кисты, истинные узлы, доброкачественные и злокачественные опухоли, в подавлющем большиенстве случаев имеющие эпителиальное происхождение и представляющие собой аденомы и аденокарциномы.

Узловой зоб – собирательное клиническое понятие, объединяющее различные по морфологии объемные образования щитовидной железы, выявляемые с помощью пальпации и визуализирующих инструментальных методов диагностики. Термин «многоузловой зоб» целесообразно использовать при обнаружении в щитовидной железе двух и более узловых образований. Наиболее частым заболеванием (около 90%), протекающим с формированием узловых образований (узлов) щитовидной железы, является коллоидный и в разной степени пролиферирующий зоб, который по морфологии не относится к опухолям щитовидной железы.

Диагностика узлового зоба:

1. Определение размеров узла/узлов и его/их локализации;

2. Подтверждение или исключение наличия опухоли щитовидной железы;

3. Диагностика и определение риска развития декомпенсации функциональной атономии щитовидной железы, компрессионного синдрома и косметического дефекта.

Жалобы

Чаще всего больные с узловым зобом и опухолями щитовидной железы не представляют никаких жалоб, а не которые имеют место, как правило, носят неспецифический характер. Первые симптомы, обусловленные узловым эутиреоидным зобом, чаще всего имеют локальный характер. Иногда больной отмечает, что более узким стал воротничок рубашки или блузки, или просто появляется чувство «дискомфорта» в области шеи. Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи, как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным узловым зобом или с узлами больших размеров.

Анамнез:

- наличение узлового зоба у родственников,

- проживание в условиях природного йодного дефица,

- облучение области головы и шеи,

- общее облучение при трансплантации костного мозга,

- данные о злокачественных образованиях щитовидной железы у родственников первой линии родства,

- пребываение в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС,

- быстрый рост и высокая плотность узла,

- парализ голосовых связок,

- шейная лимоаденопатия и сращение лимфоузлов с окружающей тканью.

У мужчин узловые образования в щитовидной железе всегда более подозрительны на онкологическое заболевание, чем у женщин. Вероятность рака щитовидной железы у мужчин старше 60 лет на фоне узла столь велика, что при наличии описанных выше симптомов операция часто показана вне зависимости от результатов биопсии.

Осмотрю больного и пальпация щитовидной железы

Непальпируемые узлы (до 1,0 см в диаметре)

При осмотре шеи и пальпации щитовидной железы патологических изменений не обнаруживается.

Данные узлы, как правило, являются случайной находкой при УЗИ.

Узловые образования небольших размеров (от 1,0 до 3,0 см в диаметре).

Визуально шея больного может быть не изменена. Однако у некоторых больных узловое образование в щитовидной железе может быть видно, если распологается в области перешейка щитовидной железы. Иногда его можно увидеть при запрокинутой назад голове или глотании. При пальпации обнаруживается либо солитарное узловое образование в щитовидной железе или несколько узлов. Пальпаторно оценивается болезненность узла, его консистенция, смещаемость. В обязательном порядке пальпаторно должно быть исследованы лимфатические узлы шеи.

Узлы больших размеров (более 3,0 см в даметре).

У таких больных может отмечаться деформация шеи, вплоть до развития «гигантского» зоба, набухание шейных вен. Пальпаторно определяются больших узловые образования, которые могут быть слегка болезненными за счет перерастяжения капсулы щитовидной железы.

Лабораторные и инструментальные методы обследования, используемые при узловых образованиях щитовидной железы.

А. Дооперационные

Основные:

- УЗИ щитовидной железы

- Тонкоигольная пункционная биопсия,

- Определение уровня тиреодных гормонов и ТТГ.

Дополнительные:

- Определение титра антитиреоидных антител,

- Радиоизотопное сканирование,

- Рентгенологические методы,

- Компьютерная томография и магнитно-ядерный резонанс (по показания (выполняются редко).

Б. Интраоперационные (по показаниям):

- Интраоперационное УЗИ щитовидной железы,

- Срочное гистологическое исследование ткани опухоли щитовидной железы (при подозрении на аденокарциному щитовидной железы),

В. После операционные:

Основные:

- Гистологическое исследование ткани щитовидной железы.

Дополнительные:

- Иммуногистохимическое исследование ткани опухоли (определение опухолевых маркеров).

Ультразвуковое исследование:

- высокая чувствительность метода,

- размеры,

- эхогенность,

- границы,

- расположение,

- степень васкуляризации,

- размеры и эхогенность лимфатических узлов.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ):

- узловые образования щитовидной железы равные или превышающие в диаметре 1,0 см (выявленные пальпаторно или при УЗИ);

- случайно выявленные образования меньшего размера при подозрении на злокачественную опухоль щитовидной железы по данным УЗИ (при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ);

- клинически значимое увеличение ранее выявленного узлового образования при динамическом наблюдении и для динамического контроля за состоянием узлового образования.

Лечение

Динамическое наблюдение

Мелкие, случайно выявленные узлы, клинически не проявляющие себя.

Динамическое обследование проводится 1 раз в 6 месяцев.

Хирургическое лечение включает в себя:

- Малоинвазивные методы лечения

1. Чрескожные инъекции этанола в ткань узла,

2. Лазерная фотокоагуляция.

Склеротерапия – чрезкожная инъекция склерозанта (этанол, гипертонический раствор хлорида натрия, тетрациклин, ОК-432, полидоканол и другие) под ультразвуковым контролем.

Противопоказаниями к проведению склеротерапии узловых образований щитовидной железы являются:

- Получение при цитологическом исследовании заключения о наличии опухоли или подозрение на малагнизацию.

- Солидные узлы более 30 мм в диаметре,

- Наличение крупных или множественных кальцинатов в узле, выраженного фиброза.

- Рецидив узла при отсутствии окружающей ткани щитовидной железы.

Критерии эффективности применения малоинвазивных методов по данным УЗИ:

- уменьшение размеров

- изменение структуры

- уменьшение васкуляризации в режимах ЦДК, ЭК.

Побочные эффекты:

- Цервикалгия (больши в области шеи после манипуляции) в течение 2-6 дней.

- Субфебрилитет,

- Отек в области манипуляции (1-2 суток).

Осложнения:

- Парез голосовой связки. Во всех случаях полное восстановление через 3-6 месяцев.

- Гематома – самоизлечение в течение недели.

Интерстициальная лазерная фотокоагуляция под ультразвуковым контролем.

Процедуру можно выполнять без анастезии. Первый этап – выбор оптимального подхода к узлу. Под контролем УЗИ в узел вводится игла 19G/

Оценка положения иглы проводится в двух плоскостях. Убедившись в правильном положении иглы хирург через иглу вводит в узел световод. Лучше использовать 2/3-3/4 можности аппарата и периодический режим (длительность импульса – 40-60мс).

Хирургическое лечение:

1. Эндоскопические операции на щитовидной железе,

2. Традиционное оперативное лечение.

Показаниями к оперативному лечению в экстренном порядке будут:

- рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;

- фолликулярная аденома щитовидной железы (невозможность отдифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом исследовании).

Хирургическое лечение:

1. Гемитиреоидэктомия,

2. Резекция щитовидной железы,

3. Субтотальная резекция щитовидной железы,

4. Тотальная тиреоидэктомия.

Осложнения хирургического лечения

1. Специфические (характерные только для вмешательства на щитовидной железе):

А) ранние – односторонний или двусторонний парез одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, временный гипопаратиреоз,

Б) поздние – паралич гортанных нервов, постоянный гипопаратиреоз, гипотиреоз, послеоперационные рецидивы заболеваний щитовидной железы.

Осложнения хирургического лечения

1. Специфические (характерные только для вмешательства на щитовидную железу):

а) ранние – односторонний или двусторонний парез одного или двух верхних и нижних гортанных нервов, временный гипопаратиреоз,

б) поздние – паралич гортанных нервов, постоянный гипопаратиреоз, гипотиреоз, послеоперационные рецидивы заболеваний щитовидной железы.

2. Неспецифические (встречаются при любых оперативных вмешательствах): кровотечение, нагноение операционные раны.