Инфекционные заболевания нервной системы. Энцефалиты

Экзаменационные вопросы:

2.17. Энцефалиты: этиология, патогенез, общие клинические проявления.

2.18. Клещевой энцефалит: этиология, эпидемиология, клиника острых и хронических форм, лечение, профилактика, экспертиза трудоспособности.

2.20. Клещевой боррелиоз: этиология, эпидемиология, клиника острых и хронических форм, лечение, профилактика, экспертиза трудоспособности.

2.21. Герпетический энцефалит: эпидемиология, клиника, лечение, профилактика, экспертиза трудоспособности.

2.22 Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции: патогенез, классификация, клиника.

2.23. СПИД-дементный симптомокомплекс.

2.29. Сифилитическое поражение нервной системы. Клинические формы раннего нейросифилиса, лечение,профилактика.

2.30. Поздний нейросифилис: клинические формы. Спинная сухотка, патогенез, клиника, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика.

Общемозговой синдром

1. Этиологические факторы:

-   Повышение внутричерепного давления,

-   Увеличение объема мозга,

-   Нарушение ликвородинамики,

-   Раздражение сосудов и оболочек мозга.

2. Патогенез:

-   Нарушения внутричерепной гемодинамики с повышением проницаемости сосудистой стенки и развитием плазморрагий и диапедезных геморрагии.

-   Нарушения кислотно-основного состояния (гипоксия) метаболического и респираторного характера.

3. Клиника:

-   Нарушение сознания 

1) Нормальное сознание - это состояние здорового человека при бодрствовании, при котором индивидуум полностью восприимчив к стимулам и демонстрирует, поведенчески и вербально, восприятие мира, аналогично тому, которое имеет исследующий.

2) Продуктивные изменения сознания:

делирий - галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием зрительных галлюцинаций, иллюзий и парэйдолий; сочетается с образным бредом, двигательным возбуждением.

аменция - разновидность помрачения сознания. Проявляется растерянностью, бессвязностью мышления, речи, движений, отвлекаемостью внимания, дезориентировкой во времени, окружающей обстановке, иногда - психомоторным возбуждением, яктацией, зрительными и слуховыми галлюцинациями.

онейроид - форма помрачения сознания с наплывом непроизвольно возникающих фантастических бредовых представлений, законченных по содержанию картин, следующих в определённой последовательности и образующих единое целое, сопровождается частичной или полной отрешённостью больного от окружающего, расстройством самосознания, депрессивным или маниакальным аффектом, признаками кататонии, сохранением в сознании содержания переживаний при амнезии на текущие события.

3) Угнетение сознания – характеризуется дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчетливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности (подробно в главе Ретикулярная Формация):

оглушение

сопор

умеренная кома (кома I)

выраженная кома (кома II)

глубокая кома (кома III)

-   Головные боли

-   Несистемное головокружение

-   Рвота:

1) четкая связь с головной болью или головокружением

2) не приносит облегчения или оно не выражено.

-   Судорожные приступы

1) чаще бывают генерализованными (клонические или клонико-тонические),

2) локальные судороги (у детей) часто носят "мерцающий" характер с последующими судорогами различных частей тела.

-   Вегетативно-сосудистые проявления (вовлечение гипоталамической области)

1) тахикардия/брадикардия, гипотония,

2) тахипное, аритмия дыхания,

3) пароксизмальная потливость,

4) симпатоадреналовые кризы

Энцефалиты: общие сведения

0. Определение: воспалительное заболевание головного мозга, обусловленное инфекционным (вирусным, бактериальным и иным) поражением нервной системы и развитием иммунопатологических реакций.

1. Классификация: Единой классификации энцефалитов пока не существует, но исходя из современных данных целесообразно выделять (Е.И.Гусев):

-   По срокам возникновения:

1) первичные с непосредственным поражением нервных клеток:

- вирусные (полисезонные): герпетический, энтеровирусный, гриппозный, цитомегаловирусный и др.

- арбовирусные (трансмиссивные): клещевой, комариный (японский), долины Муррея, Сент-Луис.

- вызванные неизвестным вирусом: Экономо (эпидемический).

- микробные: боррелиоз, нейросифилис.

- риккетсиозные: сыпной тиф.

2) вторичные, аутоиммунные с поражением сосудов, демиелинизацией и вторичным (чаще обратимым) страданием нервных клеток и более доброкачественным течением:

- постэкзантемные (корь, краснуха, ветряная оспа),

- поствакцинальные (АКДС, корь, краснуха, паротит),

- бактериальные и паразитарные (стафилококк, стрептококк, микобактерия, токсоплазма, хламидия и др.)

-   По темпам развития: сверхострое, острое, подострое, хроническое, рецидивирующее.

-   По распространенности: лейкоэнцефалит (белое вещество), полиоэнцефалит (серое вещество), панэнцефалит (все).

2. Особенности патогенеза:

-   Пути инфицирования:

1) гематогенный путь (герпетический),

2) трансмиссивный путь (клещевой, комариный, боррелиоз),

3) алиментарный путь (боррелиоз),

4) прямой путь (оперативное вмешательство, травма)

-   Общие факторы риска возникновения, прогрессирования

1) возраст (зависит от этиологии энцефалита). У детей чаще встречаются энтеровирусные, паротитные, бактериальные, параинфекционные и поствакцинальные энцефалиты и энцефаломиелиты.

2)  эпидемиологическая обстановка.

3) иммунодефицитное состояние организма (врожденное или обусловленное влиянием ВИЧ-инфекции, ослабляющих и аллергизирующих факторов).

4)  Общие инфекции (чаще у детей — корь, краснуха, ветряная оспа).

5)  Вакцинация (антирабическая, противококлюшная и др.).

Вирусные энцефалиты

1. Герпетический энцефалит – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами простого герпеса, характеризующееся общемозговыми и очаговыми симптомами поражения нервной системы, развитием тяжелых резидуальных явлений.

-   Этиология: первичный вирусный (сем. Herpesviridae, ДНК) Возбудителем в 95% случаев является вирус простого герпеса первого типа (ВПГ 1). У новорожденных и детей первых месяцев жизни чаще развивается генерализованная герпетическая инфекция, обусловленная ВПГ 2 типа.

-   Классификация вирусов человека:

1) подсем. Alphaherpesvirinae: род Simplexvirus - тип 1 (Human Herpesvirus 1, HHV-1) – наиболее частая причина энцефалита, тип 2 (Human Herpesvirus 2, HHV-2) – наиболее частая причина менингита; род Varicellovirus – варицелла зостер (Human Herpesvirus 3, Varicella-zoster virus, HHV-3, VZV)

2) подсем. Betaherpesvirinae: род Cytomegalovirus - цитомегаловирус человека (Human Herpesvirus 5, Human Cytomegalievirus, HHV-5, HCMV); род Roseolovirus - тип 6 (Human Herpesvirus-6, HHV-6), тип 7 (Human Herpesvirus-7, HHV-7)

3) подсем. Gammaherpesvirinae: род Lymphocryptovirus - вирус Эпштейна-Барр (Human Herpesvirus 4, Epstein-Barr, HHV-4)

-   Пути заражения:

1) контактный (кожа), источник: человек;

2) воздушно-капельный (слизистая носоглотки),  источник: человек;

3) вертикальный (трансплацентарный), источник: человек;

-   Патогенез: Входными воротами являются слизистые оболочки или кожа, где происходит первичная репликация вируса, затем вирус внедряется в чувствительные и вегетативные нервные окончания и транспортируется по аксону к телу нервной клетки в черепных и спинальных ганглиях. Проникновение ВПГ в глиальные клетки и нейроны головного мозга происходит гематогенно (во время вирусемии) и ретроаксонально (из ганглиев черепных нервов: тройничного, обонятельного, языкоглоточного и др.). После первичного инфицирования ВПГ пожизненно персистирует в нервных ганглиях, на фоне иммуносупрессии возможна реактивация латентной герпетической инфекции с развитием энцефалита.

-   Возраст: любой, сезонности нет. Первичный герпетический энцефалит составляет 10-20% от общего числа вирусных энцефалитов с частотой заболеваемости 0,3-1,8 на 100 тыс. населения.

-   Специфические факторы риска: 1) иммунодефицит (3 и 4 тип), в том числе трасплантационный (3, 4, 6, 7 тип) - реактивация процесса

-   Инкубационный период: при первичном герпетическом энцефалите составляет от 2 до 26 дней, чаще 9-14 дней.

-   Продромальный период: часто, в виде общеинфекционных (температура до 390С) или общемозговых (судороги, потери сознания, диффузная головная боль) проявлений, а также экзантемы (герпетические высыпания на коже и слизистых)

-   Особенности клиники:

1) Общеинфекционный синдром выраженный, возникает остро,

2) Менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием)

3) Общемозговой синдром выраженный (головная боль, повторная рвота, нарушения сознания, бред, делирий),

4) Выраженная очаговая симптоматика, возникает на 2-4 день болезни (симптомы поражения глубоких отделов височно-теменной и нижней части лобных долей (афазия, гемипарез и припадки височной эпилепсии).

5) Гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия (4 и 5 тип)

6) Экзантема: кореподобная сыпь (4 и 5 тип), афтозные и везикулярные высыпания (1, 2 и 3 тип)

-   Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования – вирус герпеса может быть выделен из ликвора и крови. Экспресс-методы позволяют быстро и в ранние сроки определить наличие антигена ВПГ в крови и ликворе (ИФА) или ДНК вируса (ПЦР). Для определения специфических антител в крови и ликворе используют РН, РСК в динамике, а также ИФА. Антитела появляются при первичном инфицировании на 2 нед. и достигают максимума на 3 нед. (могут сохраняться на протяжении всей жизни).

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 50-100*106/л и более).

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ - воспалительные изменения, отек, мелкие кровоизлияния, чаще в височной и лобной долях. В дальнейшем (на 5—10-й день болезни) в указанных областях формируются очаги (часто обширные).

4) при наличии судорожного синдромаЭЭГ – локализация патологического процесса (периодические высокоамплитудные быстрые волны, а также медленноволновая активность, в зоне расположения очага), в первые 2 недели болезни выявляются повторяющиеся разряды частотой 3—7 за 10 сек в височных отведениях, причем даже в тех случаях, когда результаты КТ отрицательны.

-   Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными.

-   Принципы лечения:

1) Обязательная ранняя госпитализация в неврологический стационар, инфекционную больницу, специализированное отделение для лечения острых нейроинфекций, строгий постельный режим в остром периоде.

2.   Дифференцированная терапия:

-  ацикловир (виролекс, зовиракс) из расчета 30-45 мг/кг/сутки 10-14 дней.

- специфические гамма- и иммуноглобулины (интраглобин и др.) или интерфероны (виферон, реаферон) и их индукторы (циклоферон и др.).

3. Патогенетическая и симптоматическая терапия с учетом клинического синдрома: отек мозга - глюкокортикоиды (дексаметазон), осмотические диуретики (маннитол); нарушения дыхания с гипоксией - ИВЛ; противосудорожные препараты и др.

-   Профилактика: реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4-5 раз в сутки.

2. Полиомиелит (эпидемический детский паралич, болезнь Гейне-Медина) - острое первичное вирусное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением нейронов передних рогов спинного мозга и возникновением парезов и параличей:

-   Этиология: первичный вирусный (сем. Picornaviridae, род Enterovirus, РНК – группа 4) - из трех штаммов вируса наиболее вирулентен тип I.

-   Пути заражения:

1) алиментарный, источник: человек (больной или вирусоноситель),

2) воздушно-капельный, источник: человек (больной или вирусоноситель).

-   Возраст: любой, чаще дети 2-4 лет, характерна летне-осенняя сезонность,

-   Специфические факторы риска:

1) контакт с больным или вирусоносителем, чаще во время вспышки заболевания, нахождение в эндемичном регионе;

2) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

-   Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитное состояние,

2) отсутствие или незавершенная вакцинация

-   Инкубационный период: обычно 7—12 дней

-   Продромальный период: слабость, головная боль, лихорадка, катаральные явления, дисфункция кишечника

-   Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация:

1) непаралитические формы:

а) абортивная форма

б) менингеальная форма:

- умеренно выраженный интоксикационный синдром (1-3 дня) с болями в конечностях и спине,

- менингеальный синдром (серозный менингит средней тяжести с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

2) паралитические формы - после препаралитической стадии (продолжается от 1 до 6 дней, реже 2 недели). Помимо общеинфекционных проявлений часто встречаются менингорадикулярный синдром, болезненность и фасцикулярные подергивания в отдельных группах мышц:

а) спинальная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика – быстрое развитие (1-3 дня) периферических параличей, чаще нижних конечностей, чаще с одной стороны. Для ног наиболее типичен дистальный тип, для рук — четко очерченный проксимальный, нередко остается двигательный дефект. Сосудистые нарушения проявляются цианозом, похолоданием, изменениями кожи, подкожной клетчатки, остеопорозом, в дальнейшем отставанием в росте конечности

б) бульбарная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы с поражением дыхательного и сосудодвигательного центров)

в) бульбоспинальная форма: характеризуется сочетанием бульбарного синдрома с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

г) понтинная форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (поражение ядра лицевого нерва)

д) понтоспинальная форма: характеризуется сочетанием бульбарного синдрома, поражения лицевого нерва, с парезами и параличами мышц туловища и конечностей;

-   Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования - выделение вируса из фекалий и носоглотки.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, смешанный, после первой недели лимфоцитарный плеоцитоз (до 100*106/л и более), содержание белка нормально или незначительно повышено (до 1 г/л), количество глюкозы не изменено.

3) при наличии очаговой симптоматики со стороны бульбарной группы нервов и спинальных корешков – ЭМГ,

-   Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым энцефалитом (КЭ) и боррелиозом (КБ).

-   Принципы лечения:

1) обязательная госпитализация в инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры, изоляция в течение 3 недель.

2) в остром периоде:

- дегидратация

- предупреждение натяжения парализованных мышц и развития контрактур

- при дыхательных нарушениях — ИВЛ, кормление через зонд, тщательный уход

3) в восстановительном периоде: анаболические  гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные препараты, транквилизаторы, массаж, лечение положением.

-   Профилактика: плановая – вакцинация;

-   Иммунитет: стойкий, летальность – около 30%.

3. Клещевой (арбовирусный) энцефалит - острое первичное вирусное природно-очаговое заболевание, характеризующееся внезапным началом, лихорадкой, тяжелым поражением нервной системы:

-   Этиология: первичный вирусный (экогруппа Арбовирусы, сем.Flaviviridae, род Flavivirus, РНК – группа 4)

-   Пути заражения:

1) трансмиссивный (клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), источник: грызуны, дикие и домашние животные.

2) алиментарный (молоко зараженных коз и коров);

-   Патогенез: Первичная репродукция вируса происходит в макрофагах и гистиоцитах, вторичная репродукция происходит в регионарных лимфоузлах, в клетках печени, селезенки и эндотелия сосудов, затем вирус попадает в двигательные нейроны передних рогов шейного отдела спинного мозга, клетки мозжечка и мягкой мозговой оболочки.

-   Возраст: любой, характерна весенне-летняя сезонность,

-   Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичном регионе, работа в лесу или эпизодическое посещение леса в весенний период, возможность алиментарного заражения у невакцинированных лиц;

2) указание на присасывание клеща;

3) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

-   Факторы, влияющие на форму и течение заболевания

1) иммунодефицитное состояние,

2) географические особенности - более тяжелый вариант - на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале; менее тяжелый, доброкачественный - на западе России, в странах Восточной Европы

-   Инкубационный период: при укусе клеща 8-20 дней, алиментарном заражении - 4-7 дней.

-   Продромальный период: редко, в виде повышенной утомляемости, болей в мышцах,

-   Особенности клиники (критерии диагностики) и клиническая классификация острого КЭ:

1) стертая форма (30-50%).

- интоксикационный синдром – лихорадка до 39-400С (при западном варианте может быть двухволновой), гиперемия лица, верхней половины туловища, инъекция склер (3-5 дней),

- астенический синдром (слабость, головные боли);

2) менингеальная форма (30-60%) – арбовирусный менингит

- выраженный интоксикационный синдром (7-14 дней),

- менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием (2-3 недели) + выздоровление без дефекта,

- астенический синдром (до 4—8 месяцев);

3) менингоэнцефалитическая форма (15%):

- выраженный интоксикационный синдром

- менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит)

- общемозговой синдром (головная боль, рвота, оглушение, бред, психомоторное возбуждение, эпилептические припадки)

- очаговая симптоматика (капсулярные гемипарезы, парезы после джексоновских судорог, центральные монопарезы, бульбарный синдром),

4) полиомиелитическая - наиболее типичная очаговая форма:

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (периферические парезы мышц шеи - свисающая голова, плечевого пояса и проксимального отдела рук, выраженные мышечные гипотрофии, фасцикуляции, иногда боли в руках), восстановление двигательных функций чаще начинается через 2 недели, нередко остается двигательный дефект;

5) полиоэнцефаломиелитическая форма

- выраженный интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика (сочетанное поражение сегментарного аппарата спинного мозга и ядер черепных нервов – чаще бульбарной группы)

6) полирадикулоневритическая форма (редкая)

- интоксикационный синдром

- очаговая симптоматика - поражение корешков и периферических нервов с болевым синдромом, чувствительными и двигательными нарушениями.

7) Инфекционные миксты (сочетание КЭ с КБ, геморрагической лихорадкой, ОКИ и др.).

-   Дополнительные методы обследования:

1) Для всех форм - иммунологические исследования – РСК, РТГА, РН, РИФ положительны лишь с 8-9-й недели, поэтому их диагностическое значение в остром периоде заболевания ограничено. Они приобретают достоверность при повторных исследованиях (через 3 месяца), когда выявление четырехкратного прироста антител может свидетельствовать о прогрессирующем течении КЭ.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 100—300*106/л и более).

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ (при менингоэнцефалитической и полиомиелитической форме) с целью выявления очагов поражения головного мозга, их локализации, отека ствола мозга,

4) при наличии очаговой симптоматики со стороны бульбарной группы нервов и шейных корешков – ЭМГ,

5) при наличии судорожного синдромаЭЭГ – с целью уточнения локализации поражения для выявления эпилептической активности, уточнения локализации эпилептического очага с целью оперативного лечения в хронической стадии КЭ;

-   Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; клещевым боррелиозом (КБ); острым полиомиелитом (обычно у детей).

-   Клинические формы хронического КЭ (по Уманскому К. Г., 1993):

1) амиотрофическая (54%): полиомиелитический, бокового амиотрофического склероза;

2) гиперкинетическая (42%): кожевниковской эпилепсии, миоклонус-эпилепсии, хореи-эпилепсии, миоклонии;

3) энцефаломиелитическая (4 %): синдром рассеянного энцефаломиелита.

-   Принципы лечения:

1) обязательная госпитализация в неврологический или инфекционный стационар, строгий постельный режим в течение лихорадочного периода и 7 дней после нормализации температуры.

2) в остром периоде:

- повторные люмбальные пункции (диагностическое и лечебное значение) с учетом противопоказаний;

- гомологичный человеческий иммуноглобулин, титрованный против вируса клещевого энцефалита (6 мл в/м 1 р/д - 3 дня) или сывороточный иммуноглобулин (3-6-12 мл в/м через 12 часов, со 2 дня – через 24 часа – всего 3 дня),

- рибонуклеаза 30 мг в/м каждые 4 часа в течение 4-5 дней (суточная доза – 180 мг, на курс 200—1000 мг препарата)

- интерферон (реаферон) или индукторы интерферона (амиксин) ???

- при  тяжелых формах - интенсивная терапия, при необходимости ИВЛ.

3) в восстановительном периоде: анаболические  гормоны, биогенные стимуляторы, ноотропы, церебролизин и др. По показаниям - антихолинэстеразные    препараты,    транквилизаторы, массаж, лечение положением. При эпилептическом синдроме — противосудорожная терапия.

-   Профилактика: плановая – вакцинация; экстренная (при укусе клеща) – введение противоклещевого иммуноглобулина,

-   Иммунитет: стойкий, летальность – около 30% (в основном при восточном варианте)

4. Комариный (японский) энцефалит

-   Этиология: первичный вирусный (экогруппа Арбовирусы, сем.Flaviviridae, род Flavivirus, РНК – группа 4)

-   Пути заражения:

1) трансмиссивный (комар Culex pipiens, Culex trithaeniorhynchus, Aedes togoi, Aedes japonicus), источник: животные, птицы.

-   Возраст: чаще молодой, характерна летняя сезонность,

-   Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичном регионе (болото), после осадков – время выплода комаров;

2) указание на укус комара J;

3) эндемическая вспышка сходных заболеваний;

-   Инкубационный период: 10-15 дней

-   Продромальный период: нечасто, в виде повышенной утомляемости, общей слабости, сонливости

-   Особенности клиники (критерии диагностики):

1) Общеинфекционный синдром выраженный, возникает остро (в первый день – лихорадка до 400С, со второго дня – озноб, миалгии, гиперемия лица, инъекция склер, выраженная астения) – 3-14 дней,

2) Менингеальный синдром (тяжелый серозный менингит с обратным развитием)

2) Общемозговой синдром выраженный (головная боль, повторная рвота, нарушения сознания, бред, делирий),

3) Выраженная очаговая симптоматика, возникает на 3-7 день болезни (бульбарный паралич, гиперкинезы, геми- и монопарезы

-   Принципы лечения: этиотропное лечение отсутствует. Используется серотерапия иммуноглобулином. Патогенетическая терапия в зависимости от клинического синдрома, глюкокортикоиды.

-   Профилактика: плановая – вакцинация; экстренная (при укусе) – введение иммуноглобулина,

-   Иммунитет: стойкий, летальность – 40-70%

Спирохетозные энцефалиты и менингиты

1. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) - острый спирохетоз, вызываемый боррелией, передающейся через укус клеща, и проявляющийся мигрирующий кольцевидной эритемой, ранним и поздним (хроническим) поражением нервной системы.

-   Этиология: первичный микробный (спирохетозный) энцефалит - в Европе - В.burgdorferi sensu stricto, В.Garinii, В.afzelii, В. valaisiana (группа VS116), В.lusitaniae (группа PotiB2), B.japonica, В.tanukii и В.turdae, в США – Borrelia burgdorferi s. s., B. andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015.

-   Пути заражения:

1) трансмиссивный (клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus), источник: грызуны, дикие и домашние животные.

-   Патогенез: на месте присасывания формируется (30%) кольцевая эритема, от места внедрения с током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы, суставы, лимфатические образования; а также периневрально, с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. Погибая, боррелии выделяют эндотоксин, который обуславливает каскад иммунопатологических реакций.

-   Возраст: любой, характерна весенне-летняя сезонность,

-   Специфические факторы риска:

1) нахождение в эндемичном регионе, работа в лесу или эпизодическое посещение леса в весенний период, возможность алиментарного заражения у невакцинированных лиц (молоко коз);

2) кольцевидная эритема на месте присасывания клеща (бледность в центре, покраснение по краям), нередко мигрирующая, сопровождающаяся субфебрилитетом и регионарной лимфоаденопатией.

3) наличие поражения других органов: лайм-кардит, лайм-гепатит, лайм-артрит.

-   Инкубационный период: 3-32 дня,

-   Продромальный период: мигрирующая эритема на месте внедрения клеща, в виде кольца розово-красного цвета, размером 6-20 см, может быть множественной, мигрирующей, держится в течение 3-4 недель, обычно сопровождается невысокой температурой, недомоганием, миалгией, кардиопатией, артропатией..

-   Особенности клиники и клиническая классификация КБ:

1) Ранние неврологические проявления:

- синдром Баннварта - типичный симптомокомплекс (20%) - лимфоцитарный менингорадикулоневрит: 1) общеинфекционные проявления (лихорадка до 38°С 3-7 дней) + 2) легкий менингеальный синдром + 3) плеоцитоз в ликворе + 4) корешковый болевой синдром в шейном отделе (чувствительные симптомы выпадения, парезы, атрофия мышц плечевого пояса) +/- 5) невропатия черепных нервов (чаще VII).

- синдром серозного менингита - 1) общеинфекционные проявления (лихорадка до 38°С 3-7 дней) + умеренный менингеальный синдром + 3) плеоцитоз в ликворе.

- синдром моно- и полирадикулоневропатии: парезы черепных нервов (лицевой нерв, реже глазодвигательные, зрительный, слуховой нерв, еще реже бульбарная группа) +/- периферических нервов (болевой синдром, амиотрофии, асимметричные парезы).

2) Поздние неврологические проявления:

- энцефалит, энцефаломиелит (встречаются редко): спастические геми- и парапарезы, тазовые нарушения, атаксия, экстрапирамидные синдромы (легко выраженный паркинсонизм, хореоатетоз), психические нарушения (депрессия, деменция и др.);

- радикуломиелит: проводниковые расстройства (спастические парезы, гипостезии, тазовые расстройства) +/- корешковые нарушения (болевой синдром, гипостезии,  периферические парезы)

- церебральный васкулит. - поражение сосудов с эпизодами транзиторной ишемии или инсультами.

-   Данные дополнительных исследований:

1) Для всех форм - иммунологические исследования крови: непрямая иммунофлюоресценция (РНИФ), иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - ликворное давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (до 10*106/л и более), выявляется на 10-15 день болезни и имеет тенденцию к нарастанию,

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ - гиперинтенсивные очаги, выраженная атрофия вещества мозга (больших полушарий, ствола);

-   Дифференциальная диагностика:

1) при наличии менингеального синдрома – с острыми серозными менингитами, особенно в детском возрасте.

2) при наличии очаговых симптомов поражения ПНС - с неврологическими проявлениями остеохондроза, синдромом Гийена-Барре

3) при наличии общемозговых и очаговых симптомов - с энцефалитами другой этиологии, в первую очередь вирусными; с ОРЭМ, нейросифилисом,

-   Принципы лечения

1)  Своевременная диагностика и раннее начало лечения независимо от характера клинического синдрома. При неврологических и (или) соматических нарушениях госпитализация обязательна.

2)  Антибиотикотерапия: Цефтриаксон в дозе 50-100 мг/кг/сут (не более 2 г/сут)  в/в через 12 часов (Пенициллин G в дозе 20 миллионов Ед/сутки в 4 приема в/в) в течение 14-28 дней, при аллергии - Доксициклин в дозе 200 мг/сут в течение 14-28 дней.

3) При необходимости дегидратация, нестероидные противовоспалительные препараты, средства, способствующие усилению репаративных процессов: анаболические гормоны, ноотропы, витамины и др.

-   Профилактика: профилактическое использование антибиотиков на стадии эритемыДоксициклин в дозе 200 мг/сут (при аллергии – Амоксициллин в дозе 1500 мг/сут) п/о или в/в в течение 14-28 дней.

 

2. Нейросифилис - ряд заболеваний, связанных с проникновением в нервную систему бледной трепонемы и выражающихся в первичном (поздний, эктодермальный, или паренхиматозный, нейросифилис) или вторичном (ранний, мезодермальный, или мезенхимный, нейросифилис) поражении нервной ткани.

-   Этиология: первичный микробный (спирохетозный) энцефалит - бледная трепонема (Traeponema pallidum).

-   Пути заражения:

1) контактный,

2) вертикальный (от матери к плоду)

-   Патогенез: возбудитель проникает в тело человека через слизистые оболочки (рта, половых органов) и кожу, формируя к концу инкубационного периода твердый шанкр, затем в регионарные лимфоузлы (первичный С.), а далее - гематогенным и лимфогенным путем по организму (вторичный С.), в том числе и в нервную систему (третичный С.).

-   Возраст: взрослые, новорожденные,

-   Специфические факторы риска: 1) беспорядочные половые связи, 2) тесный бытовой контакт с больным.

-   Инкубационный период: 3-90 дней, чаще 21 день

-   Формы нейросифилиса:

1) Ранний (менинговаскулярный) сифилис – спустя 6-8 недель после формирования твердого шанкра и в течение 3-5 лет, связан с поражением тканей мезенхимного (мезодермального) происхождения - сосудов, оболочек мозга:

- сифилитический менингит (вторичный бактериальный менингит) – умеренный общеинфекционный (остро, температура до 380С) + умеренный общемозговой (головная боль, головокружение, шум в ушах) + умеренный менингеальный (подостро) + легкая очаговая симптоматика (поражение II, III, IV, VI черепных нервов – базальный менингит) + ликворный (прозрачный; клеточно-белковая диссоциация: лимфоцитарный цитоз - 0,2-1,0*109/л; белок – 1,2 г/л, глюкоза - норма);

- сифилитический менингоэнцефалит и менингомиелит – аналогично, но преобладает очаговая симптоматика, в том числе и энцефалитические очаги вследствие специфического васкулита (преимущественно конвекситальная кора головного мозга и спинной мозг), нередки джексоновские эпилептические припадки.

- моно- и полиневрит - невралгии тройничного, седалищного нервов, межреберная невралгия, полиневропатия (вероятно, вследствие использование токсических препаратов для лечения)

- эндартериит - возникает вследствие пролиферации эндотелия в мелких и средних менингеальных и интрацеребральных сосудах с их окклюзией и развитием инфарктов, характеризуется сочетанием общемозговых (головная боль, рвота, нарушения памяти, снижение интеллекта) и очаговых симптомов (бассейн СМА – гемипарезы, афазии - и ВББ - альтернирующие синдромы)

- гумма головного и спинного мозга - мягкая опухоль, образующаяся под влиянием воспалительных процессов, клинически – как объемное образование головного или спинного мозга – медленное нарастание сочетания общемозговых и очаговых симптомов.

2) Поздний (паренхиматозный) сифилис – от 5 до 25 лет с момента формирования твердого шанкра, связан с поражением тканей эктодермального происхождения - паренхима головного и спинного мозга

-  спинная сухотка (tabes dorsalis; сифилитическая сухотка, прогрессирующая локомоторная атаксия Дюшенна) - симптоматология зависит от поражения различных анатомических структур нервной системы и последовательности этих поражений. В зависимости от преобладания тех или иных анатомо-клинических проявлений выделяют три стадии заболевания:

1) невралгическаякорешковые синдромы с выраженными «стреляющими» болями, чувством жжения, стягивания, холодовыми парестезиями, феномены Бернацкого и Абади (безболезненное сдавление нервных стволов и ахиллова сухожилия), симптом Аргайла Робертсона. Редко - табетические кризы многократные приступы мучительной боли в чревной области, сопровождающиеся многократной рвотой; вовлечение черепных нервов (II - гемианопсии, III, IV, VI – нарушение движений глаз, VIII – головокружение, тугоухость), нарушение функции тазовых органов.

2) атактическая  - прогрессирующая спинальная атаксия,

3) паралитическая + безболезненная прободная трофическая язва стопы, костные дистрофии

В настоящее время описывают варианты спинной сухотки:

1) поздний зрачковый моносиндром: анизокория, двусторонняя деформация зрачков, синдром Аргайла Робертсона,

2) претабес: сочетание зрачкового моносиндрома с выпадением коленных и ахилловых рефлексов.

Дифференциальный диагноз проводят с сифилитическим гуммозным менингитом, локализующимся на задней поверхности спинного мозга («псевдотабес»); сирингомиелией, фуникулярным миелозом, опухолями спинного мозга.

-  прогрессивный паралич (генерализованный паралич, сифилитический менингоэнцефалит) - деменция с нарастающим нарушением памяти, критики, симптом Аргайла Робертсона, парезы, эпилептические припадки. В ряде случаев в сочетании с симптомами спинной сухотки (табопаралич).

-  миотрофический спинальный сифилис,

- спинномозговой спастический паралич Эрба (комбинированный склероз).

3) Врожденный сифилис (клинические формы аналогичны наблюдающимся у взрослых, за исключением спинной сухотки).

-   Данные дополнительных исследований:

1) Для всех форм - иммунологические исследования крови и ликвора - в соответствии с действующим приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» при серо- и ликвородиагностике сифилиса допускается использование следующих реакций:

- Микрореакция преципитации (непрямой скрининговый метод),

- Реакция пассивной непрямой агглютинации (РПГА),

- Реакция иммунофлуоресценции (РИФ),

- Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ),

- Иммуноферментный анализ (ИФА)*.

2) При наличии менингеального синдрома - исследование ликвора - давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз (200—300 клеток в 1 мкл), при спинной сухотке он может достигать 60—100 лимфоцитов в 1 мкл. При любой форме увеличивается содержание белка (до 0,5—1,0 г/л), в основном за счет гамма-глобулинов,

3) При наличии очаговой симптоматики - КТ и МРТ - диагностика острого нарушения мозгового кровообращения при менинговаскулярном сифилисе, гуммы головного и спинного мозга.

4) консультация дерматовенеролога; психиатра.

-   Принципы лечения

1) Своевременная диагностика и раннее начало лечения независимо от характера клинического синдрома. При неврологических и (или) соматических нарушениях госпитализация обязательна.

2) Этиотропная терапия осуществляется по типовым схемам совместно с дерматовенерологом, наиболее распространенной методикой лечения является «хронически перемежающаяся», с последовательным комбинированным применением препаратов пенициллина и висмута.

- острая форма - Пенициллин G в дозе 2-4 миллиона Ед/сутки в 4 приема в/в (не более 24 миллионов в сутки) в течение 10-14 дней + Бийохинол или Пентабисмол 2 мл/сут в/м через день в течение 10-14 дней;

- хроническая форма -  Бензил-пенициллин G в дозе 2-4 миллиона ЕД/сутки в 4 приема в/м в течение 10-14 дней;

-   Профилактика: периодические осмотры групп риска, эффективное лечение вторичного сифилиса.

Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

1. ВИЧ-инфекция - вирусное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека, последней стадией заболевания является синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

-   Этиология: вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) относится к подсемейству ретровирусов лентивирусам. В настоящее время известны 4 типа вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧ-3 (ВИЧ-1 подтип О) и ВИЧ-4. Глобальная эпидемия ВИЧ-инфекции главным образом обусловлена распространением ВИЧ-1. ВИЧ-2 распространен преимущественно в Западной Африке. ВИЧ-3 и ВИЧ-4 не играют заметной роли в распространении эпидемии.

-   Пути заражения:

1) при половых контактах,

2) при переливании инфицированной крови и ее препаратов,

3) использовании ВИЧ-контаминированного медицинского инструментария, в том числе при в/в введении наркотических средств,

4) в системе мать - ребенок во время беременности, родов и кормления грудью.

источник: человек, вирусные частицы содержатся почти во всех биологических жидкостях организма (кровь, сперма, спинномозговая жидкость, грудное молоко, влагалищный и цервикальный секрет).

-   Патогенез: вирус, проникая в организм, "атакует" Т-хелперные лимфоциты (CD4+), с помощью своего оболочечного белка р120. На вирусной РНК с помощью обратной транскриптазы в клетке синтезируется вирусная ДНК, которая интегрируется в хромосому клетки-хозяина, далее вирус может находиться в них в двух состояниях: в виде вирусной ДНК, которая интегрируется в хромосому клетки-хозяина (стадия "провирус"), или в виде активно реплицирующегося вируса. ВИЧ обладает ярко выраженным тропизмом к гемопоэтическим (Т-хелперам и макрофагам) - прогрессирующая дисфункции иммунной системы - и нервным клеткам - ВИЧ-энцефалопатия с исходом в слабоумие, острый рецидивирующий ВИЧ-менингит, вакуолярная миелопатия.

-   Возраст: любой,

-   Специфические группы риска:

1) шприцевые наркоманы,

2) новорожденные от ВИЧ-инфицированных матерей,

3) гомосексуалисты,

4) проститутки,

5) больные гемофилией,

6) доноры и реципиенты крови, органов,

7) врачи и медицинские сестры.

-   Инкубационный период: с момента заражения до появления клинических признаков заболевания и/или обнаружения специфических антител в крови (3 нед. - 3 мес.).

-   Критерии для постановки диагноза ВИЧ-инфекции

1) Лабораторные критерии:

- ИФА (иммуноферментный анализ) - "суммарные" антитела к используемому антигену. Наиболее ранний срок обнаружения - 2 недели от момента заражения, у 90-95% - в течение 3 месяцев после, у 5% - через 6 месяцев, у 0,5-1 % - в более поздние сроки. В терминальной фазе СПИД количество антител может снижаться, вплоть до полного исчезновения.

-  Иммуноблот (иммунный блотинг) - антитела к индивидуальным белкам вируса.

2) Клинические критерии - болезни, позволяющие заподозрить иммунологическую недостаточность:

- Злокачественные новообразования - саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет; лимфома.

- Инфекции и инвазии:

1) Протозойные и гельминтные инвазии - пневмоцистная пневмония; поражение ЦНС, вызванное токсоплазмами; криптоспоридиоз, вызывающий диарею, которая длится более месяца; стронгилоидоз, вызывающий пневмонию, поражение ЦНС или диссеминированную (генерализованную) инвазию.

2) Инфекции, вызываемые грибками - кандидоз с поражением полости рта, пищевода; криптококкоз с поражением легких, ЦНС или с диссеминированной инфекцией.

3) Бактериальные инфекции - атипичный микобактериоз в виде диссеминированной инфекции; туберкулез легких и/или внелегочной локализации.

4) Вирусные инфекции - цитомегаловирусная инфекция, вызывающая инфекцию легких, ЖКТ, ЦНС; вирусы простого герпеса 1 и 2 типов, вызывающие хроническую инфекцию кожи и слизистых оболочек, инфекцию легких, ЖКТ и/или диссеминированную инфекцию; прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

-   Клинические проявления и общее течение ВИЧ-инфекции

1. Стадия бессимптомного носительства определяется в значительной степени возможностями иммунной системы больного контролировать размножение первичных, менее агрессивных вариантов вирусов за счет CD8+ цитотоксических лимфоцитов.

2. Стадия первичных проявлений:

2А. Острая стадия (у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 мес. в течение 2-3 недель):

- лихорадка разной степени выраженности,

- лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия,

- диарея,

- экзантема (уртикарная, папулезная, петехиальная)

2Б. Бессимптомная стадия

- нет клинических проявлений заболевания, но в отличие от стадии инкубации, у больных в стадии 2В определяются антитела к антигенам ВИЧ.

2В. Персиситирующая генерализованная лимфоаденопатия:

- увеличение лимфоузлов (не менее 2-х л/у в двух разных группах, исключая паховые л/у у взрослых) до размера более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. Чаще симметричное поражение заднешейных, надключичных, локтевых, подчелюстных, заушных, реже - забрюшинной области. Л/у умеренно болезненны или безболезненны, не спаяны с клетчаткой.

3. Стадия вторичных заболеваний:  

3А. "СПИД ассоциированный комплекс - СПИД АК" (симптомы, связанные с поражениями отдельных частей иммунной системы):

- увеличение лимфоузлов более 2-х групп,

- немотивированная лихорадка и ночные поты;

- потеря массы тела 10% и более;

- синдром постоянной усталости;

- упорная диарея;

- бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей.

- лабораторные признаки: угнетение бластогенеза (лимфопения, лейкопения, тромбоцитопения, анемия); понижение количества хелперов <400 в мм3; СD4/СD8 менее 1,0; повышение уровня иммуноглобулинов; кожная анергия.

3Б. Собственно СПИД (от 6 месяцев до 5-7 лет - дефицит клеточного иммунитета):

- прогрессирующая потеря веса более 10%,

- необъяснимая лихорадка более одного месяца,

- необъяснимая диаррея более одного месяца,

= клинические формы:

- Инфекто-СПИД - оппортунистические инфекции, туберкулез легких и др.

- Онко-СПИД - локализованная саркома Капоши у лиц, моложе 60 лет, цервикальный инвазивный рак, лимфома Беркитта, волосистая лейкоплакия языка, лимфома головного мозга.

- Нейро-СПИД характеризуется разнообразием поражений ЦНС и периферических нервов.

3В. Генерализованные проявления ВИЧ-инфекции

- сочетание клинических форм.

4. Терминальная стадия  - поражения органов и систем носят необратимое течение - одно заболевание сменяет другое. Даже адекватно проводимая терапия вторичных заболеваний малоэффективна и больной погибает в течение нескольких месяцев.

-   Принципы лечения ВИЧ/СПИД

1) Лечение ВИЧ-инфекции (противовирусная терапия). С целью воздействия на возбудителя используют препараты: ацикловир, фоскарнет, рибавирин, интерферон, зидовудин (ретровир, азидотимидин). В настоящее время наиболее применяемым является азидотимидин - угнетает ферменты вируса иммунодефицита, участвующие во внутриклеточной репликации - обратную транскриптазу.

2) Лечение оппортунистических заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией:  

- терапия для подавления условно-патогенной флоры и оппортунистических инфекций:

1) Антибиотики: рифампицин, рифапентин, анзамицин - производные рифампицина; эритромицин, клофазимин - антилепрозный препарат.

2) Противовирусные: ацикловир, видарабил, рибовирин. При герпетической, ЦМВ-инфекции - ганцикловир, фосфоноформат (фоскарнет), зовиракс.

3) Противогрибковые: клотримазол, амфотерацин (фунгизол), флуконазол, кетоконазол, нистатин, ламизил.

- лечение опухолевых заболеваний

1) саркома Капоши - химиотерапия, а также облучение локальных повреждений, если они вызывают функциональные нарушения.

2) злокачественные лимфомы - химиотерапия и облучение.

3) Иммунокоррекция.

-   Иммунитет к ВИЧ:

1) люди, имеющие мутацию гена CCR5 (ген рецептора CD195 CD4+) - делеция CCR5-дельта32 – невосприимчивы к ВИЧ, мутация возникла примерно две с половиной тысячи лет назад (увеличивает резистентность к чуме) и со временем распространилась в Европе, 1 % европейцев устойчив к вирусу, 10-15 % европейцев имеют частичную сопротивляемость.

2) одним из главных элементов антивирусной защиты человека и других приматов является белок TRIM5a, способный распознавать капсид вирусных частиц и препятствовать размножению вируса в клетке. Данный белок у человека и других приматов имеет различия, которые обуславливают врожденную устойчивость шимпанзе к ВИЧ и родственным ему вирусам, а у человека — врожденную устойчивость к вирусу PtERV1.

3) Другой важный элемент антивирусной защиты - интерферон-индуцируемый трансмембранный белок CD317/BST-2 (bone marrow stromal antigen 2, tetherin) - способен подавлять выделение вновь образовавшихся дочерних вирионов посредством их удержания на поверхности клетки. Кофактор белка CD317 - клеточный белок ВСА2, который усиливает интернализацию вирионов ВИЧ-1, «привязанных» белком CD317 к клеточной поверхности, в CD63+ внутриклеточные везикулы с их последующим разрушением в лизосомах.

2. Поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции (нервная система поражается в 80-90% при заражении ВИЧ, нередко при отсутствии характерных изменений в периферической крови и других органов, что позволяет говорить о тропизме вируса к нервной ткани)

-   Классификация Энценсбергера и Фишера (1987)

1) Первичные поражения, вызванные ВИЧ (непосредственное действие вируса):  

- ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия и деменция,

- Острый ранний ВИЧ-энцефалит,

- ВИЧ-менингит,

- ВИЧ-ассоциированная миелопатия,

- Поражения ПНС.

2) Вторичные поражения, вызванные прогрессирующим иммунным дефицитом

- Вторичные вирусные инфекции (энцефалиты, менингиты):  цитомегаловирус; вирус простого герпеса; вирус герпес зостер; паповирус.

- Вторичные невирусные инфекции (энцефалиты, менингиты, абсцессы):  токсоплазма; криптококк; кандида; гистоплазма; аспергилл; микобактерия; листерия; нокардия.

- Новообразования: первичная лимфома; системная лимфома головного мозга; метастатическая саркома Капоши.

- Сосудистые нарушения:  инфаркты, геморрагии, васкулиты.

- Осложнения этиотропной терапии СПИД.

-   Классификация неврологических осложнений ВИЧ инфекции Сагара и МакГира (1997)

1) Первичные неврологические осложнения, вызванные ВИЧ (непосредственное действие вируса):  

- Острая ВИЧ инфекция (чаще на ранних стадиях):

1) обратимая ВИЧ-энцефалопатия,

2) острый восходящий или поперечный миелит,

3) острый асептический менингит,

4) невропатии отдельных черепных нервов.

- Хроническая ВИЧ инфекция (при тяжелом нарушении иммунитета):

1) СПИД-деменция,

2) ВИЧ-миелопатия,

3) рецидивирующее раздражение мозговых оболочек.

- Невропатии (вследствие иммунопатологической реакции, ЦМВ-инфекции, токсического действия препаратов):

1) дистальная симметричная невропатия,

2) сенсорная атактическая невропатия,

3) синдром Гийена-Барре,

4) хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия,

5) множественная мононевропатия,

6) прогрессирующая полирадикулоневропатия (сидром конского хвоста).

2) Вторичные поражения, вызванные прогрессирующим иммунным дефицитом

- острые инфекции ЦНС: токсоплазмоз, криптококковый менингит, герпес-инфекция, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, нейросифилис, туберкулез.

- новообразования: первичная лимфома; лимфоматоз оболочек головного мозга; саркома Капоши.

-   ВИЧ-энцефалопатия (комплекс СПИД-деменция, подострый ВИЧ-энцефалит) – особый клинический синдром подкорково-лобной деменции, связанный с непосредственным действием вируса на головной мозг и проявляющийся когнитивными, двигательными и поведенческими рассройствами.

1) Патогенез – подострый многоочаговый гигантоклеточный энцефалит – под действием вируса происходит синцитиальное слияние макрофагов и нейроглии – больше в белом веществе лобных и височных долей, подкорковых ганглиях, стволе.

2) Клиника – постепенное (поздние стадии ВИЧ), реже острое (ранние стадии ВИЧ) развитие триады симптомов на фоне системных проявлений СПИДа:

- интеллектуально-мнестические нарушения – затруднение концентрации внимания, нарушения памяти, замедленность мышления (восприятия, обработки информации) – спутанность сознания, акинетический мутизм,

- эмоционально-поведенческие нарушения утрата мотиваций, апатия, заторможенность, депрессия, эмоциональная лабильность,

- двигательные расстройства - замедленность и нарушение тонких движений (например, письма, застегивания пуговиц), тремор, миоклонии, паркинсонизм.

ВИЧ-энцефалопатия на ранних этапах протекает в виде обычного астенического синдрома, ларвированной депрессии, в редких случаях возможно развитие острого психоза.

3) Классификация ВИЧ-энцефалопатии по степени тяжести (Мемориального центра Слоуна и Кеттеринга):

- Стадия 0 (Норма): нормальные психические и двигательные функции.

- Стадия 0,5 (Сомнительная/субклиническая энцефалопатия): нет нарушений работоспособности и повседневной активности; нормальная походка; возможны замедление движений глаз и конечностей.

- Стадия 1 (Легкая энцефалопатия): работоспособность и повседневная активность сохранны, за исключением трудных задач, однако имеются несомненные признаки функциональных, интеллектуальных или двигательных нарушений; ходьба без посторонней помощи возможна.

- Стадия 2 (Умеренная энцефалопатия): способность к самообслуживанию сохранна, но выполнение более сложных бытовых задач затруднено; для ходьбы может требоваться трость.

- Стадия 3 (Тяжелая энцефалопатия): серьезные нарушения интеллекта (больной не способен следить за новостями и запоминать события, касающиеся его лично, не может поддерживать разговор, имеется выраженная заторможенность); двигательные нарушения (не может ходить без посторонней помощи, обычно замедляются движения рук и появляется скованность рук.

- Стадия 4 (Терминальная стадия): состояние, близкое к мутизму, интеллектуальные и социальные навыки на рудиментарном уровне; речь почти или полностью отсутствует; парапарез или параплегия с недержанием мочи и кала.

4) Данные дополнительных методов

- анализ ликвора: слабый лимфоцитарный плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка (500–1000 мг/л), высокий титр антител к ВИЧ, причем особенно важным является более высокое их содержание в ликворе;

- ЭЭГ: регистрируются медленные волны в дельта- и тета-диапазоне;

- нейровизуализация (КТ, МРТ): расширение субарахноидальных пространств и желудочков мозга, субкортикальные очаги в лобных и теменных долях и перивентрикулярно, не накапливающие контраст.

5) Дифференциальная диагностика

- Нейросифилис: анализ ликвора – положительные данные РИФ, ИФА, РИБТ.

- Цитомегаловирусный энцефалит: анализ ликвора – положительные данные ПЦР; клинические признаки поражения других органов (ретинит, колит, пневмония, эзофагит).

- Зостер-энцефалит: анализ ликвора – положительные данные ПЦР; клинические признаки поражения других органов (опоясывающий лишай).

- Криптококковый менингит: анализ ликвора – положительные данные посева на среды для грибов,

- Токсоплазмоз: нейровизуализация - один или несколько очагов, чаще всего в области базальных ядер или таламуса, давление на соседние ткани, отек, нередко накопление контраста (очаговое или кольцевидное); анализ ликвора – положительные данные ПЦР.

- Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия: нейровизуализация - один или несколько очагов в белом веществе, объемного образования нет, отека нет, накопления контраста нет; анализ ликвора – положительные данные ПЦР на вирус JC

- Первичная лимфома: нейровизуализация - один или несколько очагов, чаще всего рядом с желудочками, объемное образование, отек, почти всегда накопление контраста (чаще очаговое, чем кольцевидное), анализ ликвора – положительные данные ПЦР на Эпштейн-Барр

-   Вакуолярные миелопатии (ВИЧ-миелопатия) - основная причина поражения спинного мозга при ВИЧ-инфекции.

1) Патогенез – вакуолизация белого вещества боковых и задних канатиков спинного мозга.

2) Клиника – медленно прогрессирующая симметричная спастическая параплегия (на уровне нижнегрудных сегментов) с нарушением функции тазовых органов, сенситивная атаксия, расстройство поверхностной чувствительности по проводниковому типу без болевого феномена, симптом Лермитта на фоне системных проявлений СПИД.

3) Данные дополнительных методов

- ЭНМГ: миелинопатия

- нейроимидж (КТ, МРТ): атрофия спинного мозга, чаще всего на уровне грудного отдела.

4) Дифференциальная диагностика

- Нейросифилис: анализ ликвора – положительные данные РИФ, ИФА, РИБТ.

- Фуникулярный миелоз: анализ крови – перницитозная анемия.

-   Острый асептический менингит (ВИЧ-ассоциированный менингит) – обычно проходит под маской постгриппозного энцефалита, мигренеподобного синдрома, церебрального арахноидита.

1) Патогенез – развивается в первые 3-6 недель и является первым ответом ЦНС на ВИЧ-инфекцию.

2) Клиника – слабый общеинфекционный + умеренный общемозговой (головная боль, утомляемость) + слабый менингеальный + ликворный синдром.

3) Данные дополнительных методов

- анализ ликвора: цвет - прозрачный; клеточно-белковая диссоциация: цитоз – лимфоцитарный, 0,2-0,3*109/л; белок – 0,33-1,0 г/л

-   Дистальная симметричная невропатия - самый частый тип нейропатии, может быть первым признаком клинической манифестации ВИЧ

1) Патогенез – прямое нейроцитопатическое воздействие ВИЧ, реже - результат иммунологически обусловленного поражения периферических нервов

2) Клиника - дистальное симметричное нарушение чувствительности, которое начинается со стоп и постепенно поднимается вверх, позднее и в меньшей степени вовлекаются дистальные отделы верхних конечностей. Больные жалуются на сильные невралгические боли жгучего или стреляющего характера («обожженная стопа»), усиление болей в ночное время, уменьшение болей при опускании ног в холодную воду. Чувствительность в стопах нарушена; отмечаются парестезии в верхних и нижних конечностях. При неврологическом осмотре - стойкое снижение всех видов чувствительности

3) Данные дополнительных методов

- ЭНМГ: миелинопатия

Медленные вирусные инфекции

Медленная инфекция - персистенция вируса, характеризующаяся его своеобразным взаимодействием с организмом хозяина, при котором имеет место многомесячный или даже многолетний инкубационный период, после чего развивается прогрессирующее заболевание, всегда заканчивающееся летально.

-   Этиология:

1) вирусы (вирионы) - прогрессирующий краснушный панэнцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит (коревой);

2) прионы (белковые частицы, не содержащие нуклеиновых кислот) - куру, скрепи, болезнь Крейцфельда-Якоба, амиотрофический лейкоспонгиоз

-   Клиника и критерии диагностики:

1) неуклонно прогредиентное течение (от 1 до 10 и более лет);

2) сочетание в различной степени выраженных центральных (иногда периферических) парезов, экстрапирамидных, мозжечковых, зрительных, психических (деменция) нарушений;

3) быстрая инвалидизация и летальный исход в связи с отсутствием эффективного лечения.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.