Электрокардиограмма

I тон сердца при аускультации указывает на начало систолы, совпадает с верхушечным толчком и немного предшествует каротидному пульсу. В норме распознавание I тона обычно не представляет трудностей, т.к. это наиболее громкий звук, возникающий после длинной диастолической паузы. Распознать I тон трудно при очень частом ритме, когда выравнивается длительность систолы и диастолы, а I и II тоны могут стать схожими по тембру и громкости. В этой ситуации безошибочно определить I тон можно с помощью трех приемов:

- найти верхушечный толчок, подъем которого как бы указывает на I тон (этот прием, к сожалению, неприменим при отсутствии пальпируемого верхушечного толчка);

- выслушивание у верхушки сердца сочетать с пальпацией и, если это возможно, с визуальным наблюдением за сонной артерией, пульсация которой возникает чуть позже I тона;

- выслушать тоны на основании сердца, исходя из того, что здесь наиболее громким бывает II тон. Затем стетоскоп необходимо постепенно передвигать к верхушке, учитывая при этом, что интенсивность II тона ослабевает, а I - усиливается.

Происхождение. Происхождение I тона обсуждается давно и, согласно классической теории, наиболее громкие звуки I тона возникают при последовательном закрытии митрального и трикуспидального клапанов в момент, когда давление в желудочках поднимается выше давления в предсердиях. Соответственно выделяются 1 - митральный компонент и 1т - трикуспидальный компонент I тона. Оба компонента створчатых клапанов обычно сливаются при аускультации и воспринимаются как единый звук.

Значительно реже компоненты I тона выслушиваются раздельно, хотя они часто регистрируются на ФКГ. В настоящее время при одновременном использовании микроманометрии, сигнализирующей о точке пересечения давления левого предсердия и левого желудочка, эхокардиографии и фонокардиографии доказано, что само движение и закрытие створок не в состоянии произвести звуковую энергию, необходимую для возникновения I тона. Источником звука, выслушиваемого как I тон, является не контакт между створками, а внезапное замедление скорости движения крови внутри желудочков, возникающее в момент полного смыкания створок. Это приводит к вибрации всех структур сердца, локализованной в камерах сердца крови и связанных с сердцем крупных сосудов (аорта, легочная артерия).

Небольшой вклад в I тон вносят напряжение открывающихся полулунных клапанов и внезапное растяжение стенки аорты и легочной артерии с началом изгнания крови. Этот компонент I тона хорошо регистрируется на ФКГ, снятой у основания сердца через 0.08-0.12 с от начала QRS на ЭКГ. При артериальной или легочной гипертензии он становится громче и может отдалиться от главной части I тона, воспринимаясь как отдельный высокочастотный звук, называемый тоном изгнания.

Компоненты I тона, возникающие при сокращении предсердий, предизоволюмическом сокращении желудочков, при колебании сосудистой стенки из-за ускорения кровотока, создают звуки, стоящие ниже порога слышимости. Эти звуки регистрируются чувствительными осциллографами, но клинического значения не имеют.

Второй тон сердца возникает в результате захлопывания полулунных клапанов в конце систолы желудочков. Когда полулунные клапаны захлопываются, они под напором крови прогибаются в сторону же лудочков и натягиваются, а затем в силу эластической отдачи резко смещаются обратно в сторону артерий. Это вызывает кратковременное турбулентное движение крови между стенкой артерии и полулунными клапанами, а также между клапанами и стенкой желудочка. Возникшая вибрация распространяется затем вдоль артериального сосуда по окружающим тканям вплоть до грудной стенки, где можно выслушать второй тон сердца.

Второй тон сердца в норме состоит из звуковых колебаний большей частоты, чем первый тон. Причинами этого являются: (1) большее упругое натяжение полулунных клапанов по сравнению с А-В клапанами; (2) более высокий коэффициент упругости у стенок артериальных сосудов, формирующих звуковые колебания второго тона, чем у стенок желудочков, формирующих звуковые колебания первого тона сердца. Эти особенности используют клиницисты для различения первого и второго тонов сердца при выслушивании.

Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки. Сердечные причины ослабления тонов сердца включают в себя миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов. Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, снижении артериального давления, давления вмалом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании. Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

К экстракардиальным причинам смещения верхушечного толчка относятся:

1) увеличение давления в брюшной полости при беременности, асците, метеоризме, опухоли;

2) низкое стояние диафрагмы после родов, при исхудании, опущении органов брюшной полости.

Плевро-перикардиальные спайки и сморщивание легких — последствия разрастания в них соединительной ткани — оттягивают сердце в больную сторону.

При схождении жидкости в перикарде верхушечный толчок исчезает.

При увеличении размеров сердца появляется верхушечный толчок.

При пальпации верхушечного толчка учитываются следующие параметры:

1) ширина, площадь;

2) высота;

3) сила;

4) резистентность.

Ширина верхушечного толчка составляет 1—2 см. Уменьшение ширины определяется при узких межреберьях, эмфиземе легких, низком стоянии диафрагмы.

Высота верхушечного толчка зависит от силы сокращения сердца. Сила верхушечного толчка зависит от толщины грудной клетки, расположения верхушки и от силы сокращения левого желудочка. Резистентность возникает за счет увеличения плотности левого желудочка.

Целью аускультации сердца являются выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: отрывистые и короткие звуки - тоны; продленные звуки - шумы. Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления IV ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне III грудных хрящей).

Однако выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца, проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними. Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным.

ЭКГ

В XIX веке стало ясно, что сердце во время своей работы производит некоторое количество электричества. Первые электрокардиограммы были записаны Габриелем Липпманом с использованием ртутного электрометра. Кривые Липпмана имели монофазный характер, лишь отдалённо напоминая современные ЭКГ.

Опыты продолжил Виллем Эйнтховен, сконструировавший прибор (струнный гальванометр), позволявший регистрировать истинную ЭКГ. Он же придумал современное обозначение зубцов ЭКГ и описал некоторые нарушения в работе сердца. В 1924 году ему присудили Нобелевскую премию по медицине.

Первая отечественная книга по электрокардиографии вышла под авторством русского физиолога А. Самойлова в 1909 г.