Исследование дуоденального содержимого

Исследование дуоденального содержимого позволяет судить о состоянии смежных органов: печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также, в определенной степени – желудка и двенадцатиперстной кишки. Существуют две методики дуоденального зондирования: классический трехфазный методы и фракционный (многомоментный) метод зондирования. Содержимое двенадцатиперстной кишки получают с помощью дуоденального зонда.

Методика введения зонда. Дуоденальный зонд представляет собой резиновую трубку диаметром 3-5 см, длинной 1,5м, с металлической оливой на конце. Олива имеет отверстия, сообщающиеся с просветом зонда. Зонд имеет три метки: первая на уровне 45 см от оливы, что соответствует расстоянию 90 см от оливы (расстояние до двенадцатиперстной кишки). Желательно проводить дуоденальное зондирование с одновременным откачиванием желудочного содержимого, для чего используют двухканальный зонд. Он состоит из соединенных между собой двух тонких зондов, один из которых – желудочный – заканчивается на 12 см выше оливы дуоденального зонда. Отверстия желудочного зонда открывается в антральном отделе желудка. Аспирация желудочного содержимого производится с помощью системы отрицательного давления, присоединенной к желудочному зонду. Такой метод позволяет получить дуоденальное содержимое без примеси желудочного сока.  Кроме того, полученный желудочный сок также можно подвергнуть химическому использованию. Такое зондирование с помощью двухканального зонда называют гастродуоденальным.

Исследование производится натощак. В положении сидя больному вводя вглубь рта оливы и предлагают ему сделать глотательное движение. По пищеводу олива с зондом медленно опускается в желудок. Положение зонда в желудке проверяют путем аспирации содержимого шприцем. В зонд должно поступать желудочное содержимое – слегка мутноватая жидкость кислой реакции. Жидкость может быть и желтоватой (при забрасывании в желудочнок содержимого двенадцатиперстной кишки), но реакция ее остается кислой. Кроме того, ориентиром может служить первая метка на расстоянии 45 см от оливы. После того как нахождение зонда в желудке установлено, больной ложится на спину, слегка наклонившись вправо, или медленно ходит по комнате и постепенно заглатывает зонд до метки 70 см(вход в привратких). Затем больного укладывают на правый бок, под таз подкладывают мягкий валик, под область желчного пузыря помещают грелку и ожидают прохождения дуоденального зонда в двенадцатиперстную кишки, что происходит в среднем через 1-1.5 часа, а иногда и позже (ориентиром нахождения зонда в двенадцатиперстной кишке служит третья метка). Наружный конец дуоденального зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. Если олива прошла в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать желтая жидкость щелочной реакции. Из желудочного зонда в это время вытекает мутная, кислой реакции жидкость. Если зонд слишком долго задреживается в привратнике, больному дают выпить теплый раствор гидрокарбоната натрия. Наиболее точно местоположение оливы можно проверить с помощью рентгенокскопии.

При классическом трехфазном методе получают три порции желчи (А, В и С). Порция А (дуодельная желчь) поступает в пробирку самостоятельно. Одна обычно чистая, золотисто-желтого цвета. Для получения порции В ( пузырной желчи) через зонд медленно вводят один возбудителей сокращения желчного пузыря ( то есть холецистокинетическое средство). С этой целью чаще используют сернокислую магнезию. После введения холецистокинетического средства зонд пережимают зажимом Мора на 5 минут. Затем зонд открывают и из него начинает поступать пузырная желчь пузырная желчь – густая, темно-оливкового цвета. Вслед за опорожнением желчного пузыря начинает поступать порция С (печеночная желчь). Это желчь из печеночных ходов, прозрачная, золотистого цвета. После получения порции С зонд медленно удаляют. Каждую порцию подвергают микроскопическому исследованию.

В настоящее время классический трехфазный метод применяют редко. Гораздо больше информации о состоянии гепатобилиарной системы дает фракционное зондирование. Существенным преимуществом фракционного зондирования перед трехфазным является то, что он позволяет, помимо качественного исследования желчи, проследить ритм ее поступления в двенадцатиперстную кишку и, следовательно, исследовать функциональное состояние всей желчевыводящей системы. Этим достигается возможность выявления групп заболеваний, объединенных термином «дискинезии желчных путей».

Методы фракционного дуоденального зондирования.

Введение зонда производят так же, как и при трехфазном методе. При фракционном зондировании регистрируется 5 фаз.

Фаза 1 – выделение дуоденального содержимого от момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения введения  холецистокинетического средства. Это так называемая дуоденальная желчь (порция А) – смесь секрета поджелудочной железы и печеночной желчи, поступающей из общего желчного протока. Она обычно прозрачная, янтарного цвета, нейтральной или слабо щелочной реакции. Целесообразно прослеживать эту порцию в течение 20-40 минут с регистрацией количества желчи каждые 5-10 минут. У здорового взрослого человека за этот период получают от 20 до 35 мл желчи, выделение ее происходит равномерно, без толчков, со скоростью 1 мл в минуту (в среднем), через 10-12 минут оно замедляется и может временами останавливаться. В патологии отмечается гиперсеркция (выделение более 45 мл содержимого) и гипосекреция (менее 15 мл за 30 минут наблюдения). Гипосеркция данной фазы может быть связана с нарушением проходимости крупных внепеченочных и общего желчного протока, а также со снижением эксреторной функции печени. Отсутствие порции А может наблюдаться в острый период вирусного гепатита и при закупорке общего желчного протока. Гиперсекреция первой фазы характерна для «отключенного желчного пузыря» и постхолецистэктомического состояния, а также для гемолитической желтухи. Может наблюдаться  изменение цвета содержимого порции А: бледная окраска бывает при разбавлении панкереатическим соком, вследствие малого поступления билирубина в желчь при печеной и механических желтухах; интенсивная окраска обусловлена повышенным содержанием билирубина в желчи и особенно характерна для гемолитической желтухи. Обнаружение хлопьев слизи в средних фракциях порции А, особенно мелких, медленно оседающих на дном, может свидетельствовать о воспалении двенадцатиперстной кишки – дуодените, или холедохите, воспалении сфенктера Одди. Диффузное помутнение указывает на примешивание к дуоденальному содержимому желудочного сока.

Фаза II (фаза закрытого сфинктера Одди) – время от введения холецитокинетического средства до появления в зонде новой порции желчи. В качестве холецистокинетического средства, то есть стимулятора сокращения желчного пузыря, чаще применяют 33%  раствор сульфата магния. Который вводят в количестве 3-50 мл через зонд в подогретом виде, медленно, в течение 7 минут. Можно использовать также 10% раствор сорбита (50мл) или оливковое масло (10-40мл). наилучшим холецистокинетическим средством является холецистокинин-панкреозимин, вводимый парентерально. После введения холецистокинетического  вещества выделение желчи прекращается вследствие спазма сфинктера Одди на 3-6 минут (длительность II фазы). Удлинение этой фазы свыше 10 минут может свидетельствовать о гипертонусе сфинктера Одди, укорочение ее указывает на его гипотонию. Гипертонус сфинктера Одди в известной мере патогномоничен для заболеваний желчных путей (холелитиаз, папиллит).

Фаза III (латентный период пузырного рефлекса) – от начала открытия сфинктера Одди до появления темной пузырной желчи. В этот период выделяется светлная желчь из внепеченочных желчных протоков в количестве 3-5мл. Продолжительность этой фазы – 3- 4 минуты. Эту порцию обозначают как А1. Увеличение количества желчи этой порции наблюдается при расширении общего желчного протока, уменьшение – при недостаточности функции печени (при этом отмечается гипосекреция желчи всех трех порций – А, В, С).

Фаза IV (опорожнение желчного пузыря) характеризуется выделением более густой темно-желтого или оливкового цвета желчи. Это так называемая порция В. У здоровых людей за 30-40 минут выделяется 30-40 мл желчи. Выделение пузырной желчи связано с положительным рефлексом Мельтцера – Лайона: сочетанным сокращением желчного пузыря с одновременным расслаблением мускулаторы сфинктеров – пузырного и Одди. Если пузырнй рефлекс в течение 30 минут отсутствует, необходимо ввести спазмолитики (подкожно атропин или через зон 20 мл 2% раствора новокаина), и затем повторно-холецистокинетическое средство. Появление рефлекса после введения атропина или новокаина свидетельствует о спазме сфинктеров, а не о наличии органического препятствия оттоку. Стойкое отсутствие пузырного рефлекса наблюдается при частично или полностью нефункционирующем желчном пузыре («отключенном» желчном пузыре). Это может быть обусловлено закупоркой пузырного и общего желчного протока камнем, сдавлением опухолью, сморщиванием желчного пузыря, его атонией и пр.). Изменение количества порции В и характера пузырного рефлекса отмечается при дискинезии желчного пузыря: увеличением объема пузырной желчи и замедленное опорожнение пузыря свойственно гипомоторной дискинеззии; («застойный желчный пузырь»); быстрое, но не полное опорожнение – гипермоторной дискинезии. При гипермоторной дискинезии больные обычно жалуются на приступообразные боли в правом подреберье. Для гипомоторной дискинезии характерны постоянные ноющие боли, тяжесть в правом подреберье, ощущение горечи во рту. 

Увеличение интенсивности окраски характерно для гемолиза (при этом усилен цвет порция А и В), темная с зеленоватым оттенком (от присутствия биливердина) может быть обусловлена застоем и воспалением желчного пузыря (одновременно повышается вязкость желчи и обнаруживаются хлопья слизи). Слабая (иногда белая) окраска порции В объясняется разрушением желчных пигментов и образованием их лейкосоединений при хроническом калькулезном холецистите и закупорке желчного пузыря.

Фаза V (порция С) - выделение через зонд вновь светлой желчи из печеночных протоков. Желчь порции С янтарно-желтого цвета, немного светлее, чем порция А. Она вытекает с такой же скоростью, что и порция А. Ее собирают по частям с 5-10 минутными интервалами в течение 30 минут. Медленное (8-30 капель в минуту) и с паузками отделение желчи порции С может зависеть от нарушениия экскреторной функции гепатоцитов (при ее недостаточности отмечается плохая секреция всех трех порций), а может также указывать на изменения коллоидальных  свойств желчи, свойственных желчнокаменной болезни, на нарушение проходимости внепеченочных желчных протоков. Придают значение нахождению в порции С хлопьев слизи для диагностики холангита.

Таким образом, фракционное дуоденальное зондирование даст возможность определить, помимо характера содержимого, емкость отдельных отрезков желчевыводящей системы и тонус ее сфинктеров. Все три порции желчи исследуют макроскопическим, химическим, а иногда и бактериологическими методами.

Микроскопическое исследование дуоденального содержимого необходимо производить сразу после выделения каждой порции необходимо сразу после выделения каждой порции, поскольку все клетки разрушаются в желчи очень быстро. При невозможности немедленного исследования рекомендуется прибавлять к желчи раствор формалина, хотя он деформирует клетки и убивает лямблий. Пипеткой отсасывают хлопья слизи и помещают их на предметное стекло (в хлопьях клеточные элементы, защищенные слизью, выявляются лучше). Приготавливают нативные препараты и просматривают их в светлом или фазовоконтрастом микроскопе.

В норме осадок порций желчи почти не содержит никаких форменных элементов. Лишь изредка встречаются единичные лейкоциты, эритроциты, эпителиальные клетки и кристаллы холестерина. Эритроцит диагностического значения не имеют, поскольку их появление обусловлено травмой при зондировании. При воспалительных заболеваниях желчевыводящей системы в дуоденальной содержимом находят большое количество лейкоцитов, эпителий и слизи. До недавнего времени придавали большое диагностическое значение нахождению в желчи лейкоцитов. При обнаружении их скоплений в порции В ставили диагноз холецистита, в порции С – холангита. Если лейкоциты были имбибированы (пропитаны) желчью, то есть прокращены билирубином, это расценивалось как повреждение их происхождения из желчного пузыря. В настоящее время к этому диагностическому признаку относятся более сдержанно. Установлено, что форменные элементы любого происхождения, утратив жизнеспособность, быстро окрашиваются при добавлении к ним желчи, в то время, как защищенные слизью клетки остаются неокрашенными. Таким образом, восприятие клетками билирубина зависит не от места их происхождения, а от большого или меньшего слоя защищающей их слизи. Главным критерием происхождения лейкоцитов из того или иного отрезка желчевыводящей системы служат условия и фон их выявления (то есть из какой фракции дуоденального содержимого они выявлены и в сочетании с каким видом цилиндрического эпителия). Кроме того, случается, что за лейкоциты ошибочно принимают называемые «лейкоцитоиды». Это круглые клетки, напоминающие лейкоциты, но отличающиеся более крупными размерами и отрицательной реакцией на пероксидазу, в то время как лейкоциты образуются из эпителия двенадцатиперстной кишки в результате различных воздействий. «Лейкоцитоиды» обнаруживаются в разных количествах в порциях В и С как у здоровых, так и у больных людей. Не допустимо смешение их с лейкоцитами. Поэтому диагностическое значение наличию лейкоцитов в желчи можно придавать только после их идентификации путем окраски пероксидазой. Очень редко (только у больных септическим холангитом и абсцессом печени) в желчи порции С можно встретить лейкоциты в большом количестве. Чаще же, даже при явном воспалительном процессе в желчных путях или пузыре, лейкоциты обнаруживаются лишь в отдельных из просмотренных препаратов.

Гораздо больше диагностическое значение придают нахождению эпителия. При определенном навыке можно различать эпителий желчных протоков, пузыря и двенадцатиперстной кишки и таким образом проводить топическую диагностику воспательного процесса, сопровождающегося слущиванием эпителиальных клеток. Эпителий печеночных желчных ходов – низкопризматический, круглые ядра расположены близко к основанию, кутикулы нет. Эпителий желчного пузыря – высокий призматический с относительно большим круглым ядром, расположенным близко к основанию. Эпителий общего желчного протока – высокий призматический, выглядит особенно длинным и узким («спичечные» клетки»), имеет такое же длинное и узкое ядро. Эпителий двенадцатиперстной кишки – крупный, с большим крупным ядром и утолщенной кутикулой.

Определенное значение придают нахождению кристаллов холестерина, которые имеют вид тонких бесцветных пластинок четырехугольной формы и буроватых глыбок билирубината кальция. В небольшом количестве они могут встречаться и у здоровых людей. Нахождение их большого количества, хотя и не является прямым доказательством наличия желчных камней, но указывает на такую возможность, свидетельствуя о потере коллоидальной стабильности желчи.

Микролиты (микроскопические камни) – темные, преломляющие свет круглые или многогранные образования. Они состоят из извести, слизи и холестерина. Микролиты чаще обнаруживаются в порциях В и С. Поскольку микролиты имеют связь с процессом камнеобразования, нахождение их имеет большое диагностическое значение.

Желчные кислоты видны под микроскопом в виде мелких коричневатых или ярко-желтых зернышек. Обнаружение обильного осадка желчных кислот с большой осторожностью (ввиду трудности полного исключения примеси желудочного сока) можно расценивать как показатель дисхолии.

Жирные кислоты – кристаллы, в виде нежных длинных игл или коротких игл, сгруппированных в пучки. Обнаружение кристаллов жирных кислот в «чистой» пузырной желчи может расцениваться как указание на снижение pH желчи вследствие воспалительного процесса, а также на понижение растворимости жирных кислот в желчи (при исключении попадания жирных кислот с содержимым из желудка).

Паразиты. В дуоденальном содержимом можно обнаружить яйца двуусток (печеночной, кошачьей, китайского, ланцетовидной), а также личинки угрицы кишечной. На этом основана диагностика соответствующих гельминтов. В дуоденальном содержимом нередко находят вегетативные формы лямблий. Лямблии – это простейшие, обитающие в двенадцатиперстной и тонкой кишках (а не в желчных ходах), но все фракции желчи они привлекаются вследствие раздражающего действия зонда и сульфата магния.

Бактериологическое исследование желчи проводят при подозрении на инфекцию желчных путей, однако его диагностическая значимость признается не всеми. Желчь для посева берут в стерильных условиях.

Химические исследования желчи.

Для химического исследования желчи необходимо соблюдение правил сбора ее: обязательно с помощью двухканального зонда и применение адекватного раздражителя (холецистокинина). Химическое исследование желчи включает определение концентрации билирубина, холестерина и желчных кислот, вычисление холато-холестренового индекса.

Концентрацию билирубина можно определить колориметрическим методом или методом Иендрашека. По соотношению концентрации билирубина в порции В и С судят о концентрационной способности желчного пузыря (с учетом возможности снижения ее в порции В при разведении желчи воспалительным экссудатом). В норме в порции В содержится 3.4-6.8 ммоль/л, а в порции С – 0,17-0,34 ммоль/л билирубина.

Количественное определение холестерина в желчи проводится так же, как и в крови.  В норме концентрация холестерина в порции А составляет 1,3-2,8ммоль/л, в порции В – 5,2-15,6ммоль/л, в порции С – 1,1-3,1ммоль/л. Гиперхолестеринохолией считают концентрацию холестерина выше 6,5 ммоль/л в одной или нескольких печеночных фракциях (порция А и С), а гипохолестеринхолией – концентрацию холестерина менее 2ммоль/л во всех печеночных порциях.

Желчные кислоты определяются колориметрическим методом. Концентрация холатов в норме в порции А составляет 17,4-52,0ммоль/л, в порции В – 57,2-184,6ммоль/л, в порции С – 13,0-57,2ммоль/л.

Основное практическое значение имеет холато-холестериновый коэффициент (х/х). У здоровых лиц он обычно выше 10. Снижение его ниже 10 является индикатором наклонности к камнеобразованию в желчевыводящей системе. При оценке этого коэффициента необходимо помнить о возможности ложновысоких цифр за счет выпадения холестерина в осадок. Поэтому результаты биохимического исследования необходимо сопоставлять с данными микроскопического анализа (обнаружению кристаллов холестерина, билирубината кальция, микролитов).

Хромодиагностическое зондирование. При слабой концентрационной способности желчного пузыря бывает трудно отличить по цвету порцию В от порции А и С. В этом случает прибегают к пробе метиленовым синим (хромодиагностическое зондирование). Метиленовый синий в печени восстанавливается в бесцветную лейкобазу, но в желчном пузыре снова окисляется и цвет его вновь становится синим. Таким образом, он окрашивает только пузырную желчь.

Методика проведения: больному с вечера дают 0,5 г метиленового синего в капсуле, а утром делают обычное зондирование. Если после введения сульфата магния выделяется синяя желчь, значит она из желчного пузыря. Таким образом, этот метод позволяет, во-первых, отличить желчь, вытекающую из желчного пузыря, от желчи, выделяемой печенью, а во-вторых, судить о проходимости пузырного протока.