Детские вирусные инфекции.

      В  настоящей лекции будет рассмотрено 5 заболеваний.     1\ Скарлатина   2\ Дифтерия

3\ Менингококковая инфекция    4\ Корь    5\ Грипп.

 

1\ СКАРЛАТИНА.   Scarlatinum – яркокрасный.

     Скарлатина- это острое циклическое инфекционное заболевание, вызываемое особыми видами стрептокков, способных выделять эритрогенный экзотоксин.

      Основные проявления болезни- 1\ ангина 2\ интоксикация 3\сыпь 4\наклонность к гнойным осложнениям. Патогенез. З компонента.

                           1\ Токсический.

                            2\ Аллергический.

                            3\ Вторичное инфицирование.

     Токсический. Обусловлен действием стрептококкового экзотоксина. Проявления интоксикации- нарушение деятельности центральной и периферической нервной системы. Длительность – 7 дней.

    Аллергический. Подключается через 2-3 недели от начала заболевания.

    Клинические проявления:

-          волнообразность температурной реакции

-          тахикардия и гипотония

-          синовииты, нефриты, лимфадениты.

   Иммунологические проявления:

-          повреждение иммунных барьеров

-          снижение функции иммунных механизмов

-          развитие вторичного иммунодефицита.

    Вторичное инфицирование. Это следствие снижения иммунитета под воздействием интоксикации и аллергии.

   Входными воротами для скарлатинозного стрептококка являются обычно зев и глотка. Иногда – другие локализации.

    Эпидемиология. Скарлатина имеет более широкое распространение в зонах умеренного холода, повышенной влажности. Эпидемии носят волнообразный характер и наступают через каждые 5- 7 лет по мере ослабления иммунитета у детей.

   Возраст больных скарлатиной – дети от 3 до 10 лет.

  Способствующие факторы- 1\ состояние ребенка, в частности экссудативный диатез  2\ хронические заболевания носоглотки.

  Пути инфицирования- 1\ воздушно-капельный      2\ прямой контакт.

  Источники инфицирования- больные дети и бациллоносители.

   Первоначальные    проявления болезни.

Триада признаков: 1\ ангина  2\ сыпь 3\ интоксикация.

        Классификация. Варианты.      1\ Типичный.      2\ Атипичные.

1\ Типичный. Характерна триада признаков - ангина, сыпь, интоксикация.

2\ Атипичные. Виды:  1\ без сыпи, 2\ без ангины, 3\ гипертоксический, 4\ экстрабукальный.

       Формы течения типичной скарлатины: 1\ Легкая.  2\ Средне-тяжелая. 3\ Тяжелая.   

 

1\ Легкая форма скарлатины. Проявления :

-          длительность 5-7 дней

-          слабая интоксикация

-          катаральная ангина

-          типичная сыпь

-          патоморфологические проявления первичного скарлатинозного комплекса умеренно выражены.

 

2\ Средне-тяжелая форма. Проявления:

-          длительность 10 дней

-          значительная интоксикация  \рвота, бред, возбуждение\

-          типичная сыпь

-          классическая патоморфология.

      Патоморфология.  Все компоненты первичного скарлатинозного комплекса \первичный аффект, лимфангит, лимфаденит\ хорошо выражены.

    1\   Перфичный аффект. Локализация - миндалины, зев, глотка.

      Динамика воспалительного процесса:

                       1\ через 19 часов от начала заболевания развивается гиперемия, экссудация, слущивание эпителия в криптах;

                      2\ затем следуют некроз и мощная лейкоцитарная инфильтрация  в области первичного аффекта \гнойно-некротическое воспаление\ и серозно-фибринозное воспаления, а также отек окружающей клетчатки.

    2\ Лимфангит. В первые часы болезни воспалительный процесс из первичного очага переходит на лимфатические и кровеносные сосуды и затем достигает близлежащих лимфатических узлов шеи и подчелюстной областей.

   3\ Лимфаденит. Проявления – отек, некроз, инфильтрация клетками воспалительного ряда, гиперплазия лимфоидной ткани и увеличение лимфатических узлов.

     Сыпь. Макроскопически это темно-красные точки. Гистологически в области сыпи отмечаются:  -           картина серозного воспаления

-           отек, гиперемия, пузырьки жидкости между клетками эпидермиса

-           ороговение, листовидное шелушение.

      Сыпь в классическом варианте скарлатины очень обильна и определяется повсеместно.

      Она вначале появляется на шее и затем последовательно распространяется на грудь, живот, конечности, покрывая тело как бы своеобразной рубашкой.

      Разновидности сыпи- 1\ темно-красные полосы в местах повышенного увлажнения

                                         2\милиарная - мелкий пузырек с серозным  содержимым

                                          3\шагреневая кожа – большие  темно-красные сморщенные участки

                                          4\ крупно точечная и пятнистая.

       Редко при неблагоприятных обстоятельствах в области сыпи развиваются глубокие некротические язвы, кровоизлияния, трещины, на месте которых после заживления остаются рубцы.

 

3\ Тяжелые формы скарлатины.  Варианты – 1\ Токсический.  2\ Септический.

1\ Токсический вариант. Преобладают явления интоксикации с очень тяжелой клиникой- бред, бессознательное состояние , возбуждение. Другие компоненты болезни  проявляют себя в меньшей степени. Сыпь относительно немногочисленна. Ангина имеет характер серозного или серозно-геморрагического воспаления. Лимфатические узлы шеи увеличены только за счет серозного воспаления, отека и гиперплазии. Отсутствуют характерные для классической скарлатины гнойно-некротические процессы. В отдаленных лимфатических узлах, вилочковой железе, селезенке определяются некроз лимфоцитов, гиперплазия клеток ретикулоэндотелиальной системы, бластная трансформация лимфоцитов.

          Под воздействием тяжелой интоксикации развиваются процессы:

-          некроза и дистрофии в печени , миокарде, нервных узлах шеи, блуждающем нерве, клетках симпатических ганглиев

-          нарушение микроциркуляции и дистрофия в центральной нервной системе, желудочно-кишечном тракте, эндокринных органах.

2\ Септическая форма.  Проявляется преобладанием гнойно-некротических процессов. Миндалины. Макроскопическая картина:

-          значительное увеличение в размерах

-          глубокий некроз

-          мутно-серая шероховатая поверхность

-          кашицеобразные массы.

Микроскопическая картина:

-          некроз и нейтрофильная инфильтрация.

 

    Лимфатические узлы- шеи, околоушные, средостения:

-          резко выраженное увеличение

-           гнойно-некротическое воспаление

-          гиперплазия лимфоидной ткани.

      Аналогичные изменения определяются в отдаленных лимфатических узлах – забрюшинных, пара аортальных.

    Селезенка увеличена в 2- 5 раз, в ней отмечаются гиперплазия пульпы и периферических зон фолликулов.

    В печени, почках, миокарде, эндокринных органах развиваются белковая и жировая дистрофия и межуточное воспаление.

     На коже, слизистой желудочно-кишечного тракта, на плевре, в легких определяются геморрагические высыпания и эозинофильная инфильтрация межуточной ткани.

    Динамика гнойно-некротического процесса в области первичного аффекта характеризуется последовательным поражением миндалин, мягкого неба, носоглотки, гортани, пищевода, желудка, мягких тканей  шеи.

     Последствия:    1\ перфорация мягкого неба

                                 2\ обнажение подъязычной кости, твердого неба

                                 3\ разъедание артерий и вен шеи с массивным  кровотечением

                                 4\некроз пищевода

                                 5\фибринозно-язвенный гастрит

                                 6\ абсцессы и флегмона шеи

                                 7\ гнойные метастазы в головной мозг, почки, печень, легкие , кости.

                                 8\ гнойный отит.

      Развиваются также нодозный артериит и инфаркты в почках, головном мозге, нижних конечностях.  

         Осложнения при скарлатине бывают ранними и поздними.

       Ранние осложнения обусловлены гнойно-некротическими поражениями регионарных областей и отдаленных органов. Они развиваются в ходе болезни обычно при среднетяжелой форме и септическом варианте тяжелой формы скарлатины.

     Поздние осложнения проявляются через 3-4 недели после окончания болезни при любой форме скарлатины и они обусловлены аллергией и носят характер иммунного воспаления. Проявления поздних осложнений:       острый гломерулонефрит

-          миокардит и эндокардит

-          артерииты разных локализаций

-          психические расстройства

-          инициация ревматизма.

     Патоморфоз. Особенности проявлений современной скарлатины:

-          учащение рецидивов

-          преобладание легких форм болезни

     Причины: 1\ мощная антибактериальная терапия,   2\ усиление пассивной иммунизации.

 

                              2\ ДИФТЕРИЯ.  Острое инфекционное заболевание.

           Проявления:  1\ интоксикация,     2\ фибринозное воспаление зева, глотки, гортани.

     Возбудитель. Палочка - каринобактерия длиной 3мкм, шириной 0,5 мкм. Выделяет экзотоксин.  Известны 3 типа палочек: 1\gravis; 2\mitis; 3\intermedius. Первый тип вызывает тяжелые, второй - легкие, третий – промежуточные формы болезни.

    Эпидемиология. Дифтерия является антропонозной инфекцией и передается от человека к человеку. Очень опасно бациллоносительство.

    Пути инфицирования: 1\ воздушно-капельный, 2\ алиментарный, 3\ через зараженные предметы.

   Периодичность эпидемий- около 8 лет. Возраст - чаще детский и подростковый \от 1 до 15 лет\, но болеют и взрослые люди.

    Патогенез. Главным фактором повреждения является дифтеретический экзотоксин.

     Он вызывает- 1\ снижении функции дыхательных ферментов, 2\ увеличение серотонина, 3\ разрушение катехоламинов и нарушение микроциркуляции.

      В итоге развивается некроз и фибринозное воспаление. А при попадании токсина в кровь, органы и ткани развиваются дистрофические и некробиотические процессы в сердечно-сосудистой, нервной и адреналовой системой, вследствие чего наступает гипотония.

       Патоморфология. 1\ Местные изменения, 2\ Общие изменения.

 

1\ Местные изменения. Локализации:  1\ легкие формы: зев, миндалины;

        2\ тяжелые  формы  + глотка, пищевод, язык, десна;

       3\ очень тяжелые формы + нос, гортань, трахея и  бронхи;

      4\ необычные локализации: верхняя губа, коньюнктива, слуховой проход, половые органы.

                Характер воспаления:

                        1\ легкие формы: катаральное воспаление;

                        2\ тяжелые формы: фибринозно-некротическое воспаление.

    Вокруг основного очага фибринозно-некротического воспаления развивается геморрагический отек. Он переходит от миндалин на окружающие мягкие ткани полости рта и доходит до клеткчатки шеи. Затем распространяется в область переднего и заднего средостений и сердца. В тяжелых случаях он настольно значителен, что создается феномен исчезновения шеи. Одновременно отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов за счет отека, воспаления, гиперплазии. В них также отмечаются очаги некроза и кровоизлияний.

 

2\ Общие изменения. Органы дыхания.  Проявления:

-          фибринозное воспаление трахеи и бронхов

-          заполнение просвета дыхательных путей фибрином и слизью, что может быть причиной крупа\ асфиксии\

-          вторичное инфицирование и развитие тяжелой пневмонии.

  Надпочечники. Проявления: -                     увеличение в размерах

-          отек, полнокровие

-          кровоизлияние и некроз.

   Нервная система.  Проявления:

-          отек, полнокровие, распад в ганлиях

-          некроз языкоглоточного, диафрагмального, блуждающего нервов.

  Сердечно-сосудистая система.  Проявления:

-          повреждение нервных элементов

-          дистрофия и некроз кардиомиоцитов

-          паренхиматозный миокардит с последующим развитием диффузного кардиосклероза

-          тромбы в межтрабекулярных пространствах

-          нарушение микроциркуляции

-          тромбозы в венах мягких мозговых оболочек, в безымянной вене

-          тромбоэмболии в различные органы.

Желудочно-кишечный тракт. Проявления:   гастриты, энтериты, колиты.

Печень – 1\ очаговый некроз 2\ дистрофия гепатоцитов.

Исходы. 1\Ранняя смерть. Первые два дня болезни. Причина: паралич сердца.

2\ Поздняя смерть. Через 3 месяца. Причины: 1\ некроз вагуса, 2\ миокардиосклероз.

Осложнения. 1\ Истинный круп - асфиксия вследствие непроходимости воздухоносных путей из-за скопления фибрина, слизи, спазма гладкой мускулатуры.

2\ Паренхиматозный миокардит,  3\Полиневриты. 4\ Некроз надпочечника. 5\ Некротический нефроз \острая почечная недостаточность\.

 

                                     3\ МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

Этиология - бобовидные диплококки. Входные ворота - носоглотка, гортань, зев. Способствующие факторы - охлаждение, психотравма, острые респираторные вирусные инфекции.  Возраст - дети и взрослые.

Клинико-морфологические формы.  1\ Локализованные.   2\ Генерализованные.

Локализованные формы.  1\ Бессимптомное носительство,   2\Острый назофарингит.

Генерализованные формы. 1\ Молниеносная менингококкемия

                                               2\ Типичная менингококкемия

                                               3\ Менингит и менингоэнцефалит без менингококкемии.

                                                4\ Редкие формы:

                                                      1\ хроническая менингококкемия

                                                       2\ эндокардит

                                                       3\ артрит-полиартрит.

 

1\ Молниеносная менингококкемия.

Проявления:       -эндотоксиновый шок

-            сыпь

-            серозный менингит

-             иммуннокомплексный тромбоваскулит в головном мозге, почках, селезенке

-            гиперплазия лимфатических узлов и вилочковой железы

-            некроз надпочечников и острая надпочечниковая недостаточность \синдром Уотерхауса- Фридериксена\

-            острая почечная недостаточность.

 

       Течение  - быстрое. Смерть наступает в первые двое суток болезни.

    Причины смерти – 1\ недостаточность надпочечников – 70%

                                      2\ отек мозга – 22%

                                      3\ сердечная и почечная недостаточность –8%.

 

2\ Типичная менингококкемия. Проявления:

-          сыпь на коже

-          фибринозно-гнойный менингит

-          серозно-гнойный миокардит

-          пневмония, дистрофия гепатоцитов.

    Течение болезни: 2- 7 дней.

Причины смерти: 1\ менингоэнцефалит, 2\ миокардит, 3\ пневмония.

 

3\ Менингит и менингоэнцефалит без менингококкемии.

       Проявления: 1\ гнойный менингит \отмечается всегда\

                               2\ гнойный менингит + энцефалит \отмечаются в 62%\

                               3\ гнойный менингит + эпендимит \отмечаются в 72%\.

     Динамика воспалительного процесса:

                  1\ Первые сутки – серозное воспаление

                  2\ 2-3 сутки – гнойное воспаление

                  3\ 5-6 сутки – фибринозно-гнойное воспаление.

    Исход: 1\ рассасывание и полное восстановление

                 2\ организация экссудата, облитерация ликворных  каналов, гидроцефалия.

    Причины смерти. Варианты: 1\ острый – менингоэнцефалит

                 2\ хронический –церебральная кахексия.

 

4\КОРЬ. Это острое инфекционное заболевание детского возраста. Проявления:

                      -    высокая температура, катар верхних дыхательных  путей 

                      -    пятнисто-папулезная сыпь

-          снижение реактивности и иммунитета

-          опасность вторичного бактериального инфицирования.

   Этиология- вирус, способный вызывать трансформацию обычных эпителиальных и мезенхимальных клеток в гигантские клетки.

   Эпидемиология. Источник - больной человек. Заразительность с первого дня продрома до появления сыпи. Путь заражения - воздушно-капельный. Способствуют распространению кори плохие материально-бытовые условия. Сезонность: ноябрь-= декабрь; май – июнь. Иммунитет – стойкий. Но возможны и рецидивы болезни.

   Инкубационный период. Длительность –5- 7 дней.

   Входные ворота- верхние дыхательные пути.

Патогенез. Этапы:

          1\ дистрофия эпителия верхних дыхательных путей и виремия;

          2\ инфильтрация лимфатических узлов и иммунная перестройка;

          3\ повторная длительная виремия и появление высыпаний \энантем\;

          4\ исчезновение высыпаний.

  Длительность болезни – до 3 недель.

          Главное- вирус отрицательно воздействует на барьерные функции эпителия, фагоцитоз, что снижает иммунитет и ведет к вторичному инфицированию – стафилококками, стрептококками и другими микробами, в том числе и туберкулезной палочкой.

          Клиническое течение - по степени тяжести весьма разнообразное. При среднетяжелом варианте для болезни характерно- 1\ инкубационный период - 8 – 11 дней

                      2\ продрома – 3-4 дня

                      3\ период высыпаний- первые дни болезни

                      4\ период пигментации- 3я неделя болезни.

       Длительность болезни- 3 недели.  Патоморфология.

     Местные изменения. Катаральное воспаление зева, трахеи, бронхов, конъюнктивы. Проявления: полнокровие, скопления слизи, насморк, кашель, слезотечение.

     При тяжелом течении воспаление может иметь фибринозно-некротический характер. Развиваются коревой некроз слизистой трахеи бронхов, а также коревая  бронхопневмония.

    Для кори характерны высыпания на коже \экзантемы\ и слизистых \энантемы\.

     Экзантема – это крупно-пятнистая папулезная сыпь с локализацией на шее, туловище, конечностях. Гистологически в зоне высыпания отмечается серозное воспаление, дистрофия и некроз эпителия.

       Энантемы - это высыпания на слизистой щек соответственно малым нижним коренным зубам. Они возникают рано. Это важный диагностический признак. Микроскопически в области энантем отмечается картина серозного воспаления.

Патоморфология. Органы дыхания. Бронхи. Проявления:

                                 1\ в легких случаях - серозный бронхит, реже гранулематозный бронхит;

                                 2\ в тяжелых случаях - панбронхит: воспаление всех слоев стенки бронхов, некроз эластических волокон, мышечной оболочки с последующим разрастанием фиброзной ткани, образованием полипов и облитерацией просвета бронхов 

       Легочная паренхима. Проявления:

-        катаральная бронхопневмония

-          интерстициальная пневмония

-          некротические изменения вплоть до развития гангрены легких

-          гнойное воспаление с образованием абсцессов.

-          наличие гигантских клеток в экссудате

-          плеврит.

  То есть патоморфологические изменения в легких отличаются большим разнообразием- от легких по типу серозного катарального воспаления до очень тяжелых форм воспаления с последующими осложнениями в виде абсцессов и гангрены. Очень характерна для кори метаплазия эпителия , гигантоклеточная реакция.

      Центральная нервная система. Проявления: нарушения микроциркуляции и энцефалиты.

      Желудочно-кишечный тракт: ангина, фарингит, флегмоны и абсцессы в области шеи, колиты. Отмечаются также – лимфадениты в регионарных областях, катаральный или гнойный отит, пиодермия, гнойный блефорит.

      Варианты течения болезни:- 1\ неосложненный,  2\ осложненный.

     Осложнения. Виды.

1\ Панбронхит, бронхопневмония.

2\ Гнойные местные процессы с переходом гнойного воспаления на близлежащие органы и гнойным метастазированием в отдаленные органы.

3\ Нома \водяной рак\ - гангрена щеки.

 

                                    5\ ГРИПП. Острая вирусная инфекция. Характеризуется широким распространением во всем мире и определённой сезонностью. Путь заражения - воздушно-капельный. Патогенез. Факторы:

-                           размножение вируса в эпителии верхних дыхательных путей

-                           виремия и обще токсическое действие

-                           нарушение микроциркуляции - отек, диапедез эритроцитов, стаз, полнокровие

-                           снижение иммунитета

-                           активизация аутоинфекции и осложнения.

      Клинико-морфологические формы болезни. Их – 3.

                     1\ Легкая             2\ Средняя         3\ Тяжелая.

 

Патоморфология.

1\ Легкая форма  Воспалительный процесс локализуется в пределах верхних дыхательных путей. Отмечаются ангина, ринит, ларингит. Слизистая отёчно - набухшая, красная. Микроскопические изменения проявляются в виде умеренно выраженной дистрофии и некроза поверхностных слоев  слизистой и серозном катаре верхних дыхательных путей. При выздоровлении наступает полное восстановление.

 

2\ Среднетяжелая форма. Воспалительный процесс с верхних дыхательных путей переходит на легкие и развивается бронхопневмония.  Определяются многочисленные вирусные включения, дистрофия, отек, ателектазы, повреждение сурфактанта и гликокаликса, а также интоксикация с дистрофией миокарда и возможным развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности.

 

3\ Тяжелая форма.  2 варианата:  1\ токсический,   2\ токсико-септический.

 

1\Токсический вариант. Проявления:

-          некротические изменения в слизистой верхних дыхательных путей

-          ателектаз, кровоизлияния, геморрагический отек в легких

-          геморрагических синдром и тяжелые дистрофические изменения в центральной нервной системе, почках желудочно-кишечном тракте, эндокринной системе и органах кроветворения.

 

 

2\ Токсико-септическая форма.

        Этиопатогенез:  вирус + стафилококки. Проявления:

-          язвенно-фибринозные процессы в бронхах с развитием бронхоэктазов, обтурации бронхов и ателектазов

-          бронхиолит, некроз, пневмония с абсцедированием и кровоизлияния \большое пестрое легкое\

-          дистрофия и нарушение микроциркуляции в центральной нервной системе, сердце, почках, эндокринных органах.

Осложнения – 1\ легочные: абсцессы, хроническая пневмония, пневмосклероз, легочное сердце

         2\ центральная нервная система : менингиты,  энцефалиты, абсцессы.

         3\ почки- острый нефроз

          4\ другие органы – полиневриты \лицевой, глазной, слуховой нервы\, отиты, эндокардиты, миокардит, тромбофлебит нижних конечностей.

                Причины смерти.

1\ Непосредственные - 1\ интоксикация, 2\ пневмонии, 3\ кровоизлияния в головной мозг, 3\менингиты, энцефалиты, отек мозга и мягких мозговых оболочек.

2\ Отдаленные – 1\ хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, 2\ легочно-сердечная недостаточность, 3\ эмпиема плевры.

         Особенности гриппа у детей раннего возраста:

-          геморрагический синдром \геморрагические инсульты, кровоизлияния\.

-          дистрофия миокарда

-          отек мозга и мягких мозговых оболочек

-          тромбоз синусов.