Бронхиальная астма

Патогенез:

1). Стадия аллергии:

изменение функционального состояния ЦНС и ВНС. На этом фоне под влияние факторов внешней среды происходит взаимодействие аллергена с организмом.

2). Иммунологическая стадия:

  • образование АТ
  • Реакция АГ-АТ в стенке бронхов.

3). Патохимическая стадия:

- дегрануляция  тучных клеток с высвобождением большого количества бронхоспастических и вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, Ацх, брадикинин, медленно действующая субстанция).

4). Патофизиологическая стадия:

 - спазм бронхиол, отек слизистой, гиперпродукция вязкой слизи.

   Всё это ведет к нарушению бронхиальной проходимости и развитию приступа.

Классификация (по Федосееву):

1). Этапы развития:

  • Наличие генетического дефекта у клинически здоровых людей.
  • Предастма.
  • Клинически оформленая БА.

2). Формы БА:

  • Иммунологическая (атопическая).
  • Неиммунологическая.

3). Патогенетические механизмы БА:

  • Атопический
  • Инфекционно-зависимый
  • Аутоиммунный
  • Дисгормональный
  • Нервно-психический дисбаланс
  • Адренэргический дисбаланс
  • Первично-измененная реактивность бронхов.

4). Тяжесть течения:

  • Интермиттирующая (эпизодическая) БА
  • Легкая персистирующая БА
  • Средней тяжести
  • Тяжелая.

5). Фазы течения БА:

  • Обострение
  • Стихающее обострение
  • Ремиссия (неполная или полная – в течение 2 лет нет приступов).

6). Осложнения:

   а). Лёгочные:

  • Эмфизема
  • ДН (степень)
  • Ателектаз
  • Пневмоторакс
  • Астматический статус (стадия)

   б). Внелёгочные:

  • “Лёгочное сердце” (компенсированное, декомпенсированное)
  • Дистрофия миокарда.

 

Клиника:

- складывается из 3 основных синдромов: синдром хронического бронхита, эмфиземы легких  и бронхоспастического синдрома, в тяжелых случаях присоединяется сердечно-легочная недостаточность (хроническое легочное сердце).

Хронический бронхит:

1). Кашель. Может быть сухой или влажный. Мокрота вязкая, плохо отделяется.

2). Хрипы – сначала сухие, жужжащие, свистящие, рассеянные нал всей поверхностью легких.

3). Анализ мокроты – вязкая, выявляются спирали Куршмана (слепки мелких бронхов).

4). Бронхоскопия – эндобронхит, а при инфекционно-аллергической астме – слизистые пробки обтурирующие просвет бронхов.

Эмфизема легких:

1). Боли под лопатками (из-за раздражения диафрагмального нерва).

2). Возрастает передне-заний размер грудной клетки.

3). Выбухают межреберья, под- и надключичные ямки.

4). Коробочный звук при перкуссии.

5). Нижние границы легких – опущены (примерно на 1 ребро).

6). Подвижность нижнего края легких – 3-4 см (а в норме 6-8 см).

7). Дыхание ослаблено (т.к. малая амплитуда).

8). На Rg-грамме - повышенная воздушность легочных полей, “висячее сердце”, купол диафрагмы стоит ниже (а в норме – между 4 и 5  ребрами).

9). Спирография – повышен остаточный объем легких ( > 500 мл).

Бронхоспастический синдром:

1). Одышка – приступообразная, чаще ночью. Экспираторная.

2). Сухой кашель с вязкой мокротой или без нее.

3). Ощущение больным хрипов в груди.

4). Удлинение выдоха.

5). Симптом “писка” (вдохнуть через нос и резко выдохнуть через рот – слышен писк).

6). Спирография:

  • проба Тифно (отношение форсированной ЖЕЛ к обычной ЖЕЛ): в норме – не < 75%. А у больных – 50% и ниже.
  • Дыхательный коэффициент (отношение времени вдоха к времени выдоха). В норме 1 : 1,2.  У больных снижен (1,5 – 2).

7). Пневмотахиметрия – объемная скорость кровотока снижается.

Сердечно-легочная недостаточность (правожелудочковая) – в исходе БА:

1). Одышка при физ. нагрузке,  затем - в покое.

2). Боли в правом подреберьи.

3). Отеки на ногах.

4). Кожа резко цианотична, вены шеи набухшие, симптом Плеша положителен (вены шеи набухают в горизонтальном положении при надавливании в правом подреберье).

5). Печень увеличена (определяют по Курлову).

6). Тоны сердца приглушены, на трикуспидальном клапане – систолический шум (т.к. расширен правый желудочек).

7). ОАК – эритроцитоз.

8). Проба Штанге (задержка дыхания на вдохе) < 25 сек.

9). Проба Генче (задержка дыхания на выдохе) < 20 сек.

10). Спирография:

  • ЖЕЛ – снижена.
  • МОД (минутный объем дыхания) – повышн, затем снижается.
  • МВЛ (максимальная вентиляция легких) – снижена.

11). Оксигемометрия – снижена (в норме насышение крови кислородом – 69-98%).

12). Скорость кровотока снижена, МОК снижен.

13). Поликардиограмма – снижение сократительной способности миокарда.

 

 

 

 

 

Степени тяжести БА:

 

Интермиттирующая

Легкая

Средней тяжести

Тяжелая

Дневные приступы реже 1 р/нед.

Симптомы 1-2 р/нед, но реже 1 р/д.

Ежедневные симптомы.

Постоянные симптомы в течение дня.

Ночные симптомы 2 р/мес и реже

Ночные симптомы чаще 2 р/мес.

Ночные симптомы чаще 1 р/нед.

Частые ночные симптомы.

В период между обострениями симптомы отсутствуют.

Обострения могут нарушать активность и сон.

Обострения нарушают активность и сон.

Астма является явной помехой активности.

ПСВ 80% от должного

ПСВ 80%

ПСВ 60-80 %

ПСВ 60%

Суточные колебания ПСВ – 20%

Колебания ПСВ 20-30% от должного

Колебания ПСВ - 30%

Колебания ПСВ - 30%

 

Дифференциальный диагноз:

   Проводят с сердечной астмой (при левожелудочковой недостаточности):

 

Критерии

Приступ бронхиальной астмы

Приступ сердечной астмы

Предшествующие заболевания:

Хонические бронхолегочные заболевания, вазомоторный ринит, другие аллергические заболевания

Ревматический порок сердца, ГБ, ИБС, хронический гломерулонефрит

Причины приступа:

Обострение воспаленя в органах дыхания, контакт с аллергеном, психогенный фактор, метеорологические факторы.

Физическое и психическое напряжение, острый инфаркт миокарда.

Характер приступа:

Экспираторная одышка, центральный цианоз.

Затруднен преимущественно вдох, чувство нехватки воздуха, акроцианоз.

Аускультативные данные:

Обильные рассеянные сухие свистящие  жужжащие хрипы, преимущественно на выдохе.

Влажные хрипы, преимущественно в нижних отделах легких.

Перкуторные размеры сердца:

Уменьшены.

Увеличены.

Отеки:

Отсутствуют.

Часто имеются.

Размеры печени:

Норма

Часто увеличена.

Мокрота:

Густая, вязкая, отделяется с трудом в малом количестве.

Жидкая, пенистая, розовая, легко отделяется.

ЭКГ:

Признаки перегрузки правых отделов сердца

Признаки ИБС или порока сердца, перегрузка левых отделов.

Лечебный эффект мочегонных и сердечных гликозидов:

Отсутствует.

Имеется.

Реакция на b-блокаторы

Отрицательная (ухудшение дыхания)

Улучшение дыхания

 

     Дифференцируют также с аспириновой астмой (диагноз ставят на основании анамнеза и результатов пробы с приемом внутрь малых доз аспирина.

     Наличие астмы физического усилия  подтверждается результатами пробы с физической нагрузкой.

Лечение:

Препараты для оказания экстренной помощи:

1). Симпатомиметики (b2-агонисты короткого действия):

  • Сальбутамол
  • Беротек (фенотерол)
  • Тербуталин

    Эти препараты вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов, снижают проницаемость сосудов. Предпочтительный способ введения препаратов – ингаляционный. Для этого они выпускаются в  виде дозированных аэрозолей и растворов.

2). Антихолинергические препараты (М-холинолитики):

  • Атровент
  • Тровентол
  • Беродуал (беротек + атровент) – комбинир. препарат – 2 ингаляции при приступе.

      Эти препараты менее мощные бронходилататоры, чем b2-агонисты, и, как правило, начинают действовать позже.

3). Системные глюкокортикоиды:

  • Преднизолон
  • Дексаметазон.

    Способ введения  - парентеральный или пероральный.

4). Метилксантины:

  • Эуфиллин
  • Аминофиллин

     Эти бронходилататоры меннее эффективны, чем  b2-агонисты.  Обладают значительными побочными действиями.

Профилактические препараты длительного действия:

1). b2-агонисты длительного действия:

  • Сальнетерол
  • Форматерол

      Длительность их действия 12 часов. Способ применения – 2 раза в сутки (ингаляционно или перорально). Наиболее эффективны при ночных приступах удушья. Применяют в сочетании в противовоспалительными и противоастматическими препаратами.

2). Нестероидные противовоспалительные препараты:

- для длительного контроля бронхиальной астмы:

  • Интал
  • Тайлед

    Эффективны для предотвращения бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом.

3). Кортикостероиды:

  предпочтение отдают ингаляционным формам:

  • Беклонат, Бекотид
  • Ингакорт (флунизолид) – 2  ингаляции 2 р/д
  • Будесонид

      Применяются как противовоспалительные средства у больных с тяжелым течением БА и у значетельной части больных со среднетяжелым течением.

 

Интенсивная терапия астматического статуса:

1). Инфузионная терапия (в первые сутки – 3 –3,5 литра) – глюкоза 5% , декстраны, сода 4%, гепарин 20 тыс. ЕД).

2). Кортикостероиды – преднизолон 60-90 мг (в/в) – каждые 4 часа.

3). Эуфиллин (в/в) – по 10 мл капельно. При необходимости повторить еще 2-3 раза за сутки.

4). Щелочное питьё (борьба с ацидозом).

5). Кислородотерапия.

6). Сердечные гликозиды – Коргликон по 1 мл  - 2 р/д (в/в).

7). Диуретики – лазикс 40 мг (в/в).

8). Ганглиоблокаторы (при повышении АД).

9). Массаж грудной клетки, ИВЛ.

10). Лечебные бронхоскопии (с отсосом мокроты).

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.