Бронхиальная астма у детей

Определение и факторы риска формирования бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – аллергическое заболевание, характеризующееся повторными эпизодами обструкции бронхов, патологическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов, патогенетическую основу которого составляет иммунное воспаление дыхательных путей и гиперреактивность бронхов.

Нарушение бронхиальной проходимости проявляется одышкой, свистящими хрипами в легких, нередко слышимыми на расстоянии, спастическим кашлем, чувством стеснения в груди. Возникающая обструкция бронхов обратима под действием проводимого лечения либо спонтанно.

Актуальность вопроса

Бронхиальной астмой страдают 5-10% детского населения.

Распределение больных бронхиальной астмой по степени тяжести:

- 70% легкая

- 25% средней тяжести

- 5% тяжелая.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

Внутренние факторы:

1. Генетическая предрасположенность:

- гены, ответственные за атопию,

- гены, ответственные за гиперреактивность бронхов.

2. Пол

3. Ожирение.

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы

Внешние факторы

Аллергены (причинные сенсибилизирующие факторы)	Другие факторы
Домашняя пыль / клещи домашней пыли	Факторы перинатального и антенатального периодов
Аллергены животных, птиц, пух, перо	Курение (активное и пассивное)
Аллергены тараканов	Инфекции (преимущественно вирусные)
Грибы (плесневые и дрожжевые), плесени наружные	Воздушные поллютанты (внешние и помещений)
Пыльца растений	Диета
Пищевые	Социально-экономические
Лекарственные	Статус семьи

 

Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы – триггеры

- Аллергены и вирусные инфекции

- Физическая и психоэмоциональная нагрузка

- Меняющиеся метеорологические условия

- Экологические воздействия

Классификация бронхиальной астмы у детей (НП, 2012)

Форма: атопическая, неатопическая

Периоды болезни: обострение, ремиссия

Тяжесть: легкая интермиттирующая, легкая персистирующая, средетяжелая, тяжелая.

Осложнения: ателектаз легкого, пневмоторакс, подкожная и медиастенальная эмфизема, легочное сердце, эмфизема легких.

Критериями атопической БА являются:

- положительный семейный атопический анамнез,

- сочетание с внелегочными проявлениями атопии,

- реализация симптомов при контакте с неинфекционными экзоаллергенами,

- выраженный уровень в сыворотке крови общего и специфических иммуноглобулинов Е,

- положительный результат кожных проб с неинфекционными аллергенами.

В случаях, когда анамнестически и комплексным обследованием наличие атопии определить не удается, форма БА у ребенка определяется как неатопическая.

Положительный атопический анамнез:

- наследственная отягощенность по атопии,

- высокая антигенная нагрузка в пре- и постнатальном периодах,

- наличие преморбидного аллергического фона (предыдущей атопии по другим органам).

Период болезни

- бронхиальная астма является хроническим и очень динамичным заболеванием, характеризующимся чередованием периодов обострения и ремиссии.

- обострение может протекать в виде острого приступа или затяжного астматического состояния.

- приступ БА – острый эпизод экспираторного удушья, затрудненного или свистящего дыхания, спастического кашля, четко отмечаемый пациентом и его окружающими, характеризующийся снижением ПСВ.

- затяжное асматическое состояние – затяжное течение клинически выраженного синдрома бронхиальной обструкции.

- ремиссия может быть полной или неполной.

- неполная ремиссия характеризуется небольшим снижением функциональных показателей, легкими симптомами дыхательного дискомфорта, не влияющими на жизненную активность.

Возрастные особенности клиники обострений

Признаки	Ранний возраст	После 3х лет
Ведущий компонент в генезе обструкции	Отек и гиперсекреция слизи	Бронхоспазм
Предвестники приступа	Ярко выражены	Отсутствуют
Клиническая характеристика	Астматический бронхит	Очерченный приступ
Одышка	Смешанная	Экспираторная
Перкуторный звук	Тимпанический	С коробочным оттенком
Аускультативная картина	Ослабленное дыхание, диффузные мелко- и среднепузырчатые хрипы на вдохе и выдохе	Свистящее дыхание, дистантные хрипы, удлинение выдоха
Эффект бронхолитиков	Некоторое облегчение	Четкий, часто обрывающий

 

Классификация БА у детей по степени тяжести (НП, 2012)

Критерии тяжести	Легкая интермиттирующая	Легкая персистирующая
Частота симптомов затрудненного дыхания	Менее 1 раза в неделю	Менее 1 раза в день
Клиническая характеристика	Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или при однократном приеме бронхолитика короткого действия
Ночные симптомы	Отсутствуют	Отсутствуют или редки
Переносимость физической нагрузки, активность и нарушение сна	Не нарушена	Нарушена
Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного значения)	80% и более	80% и более
Суточные колебания бронхиальной проходимости	Не более 20%	Не более 20%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме.

 

Зависимость формирования сенсибилизации от возраста и условий проживания

Возраст и условия проживания	Ведущий тип сенсибилизации
До 1 года	Пищевая и лекарственная
От 1 года до 5 лет	Бытовая
В условиях постоянного контакта	Эпидермальная и грибковая
После 3-4 лет	Пыльцевая
При проживании в загрязненных промышленных районах	К химическим веществам

 

Тип сенсибилизации

- О значимости пищевой сенсибилизация в развитии БА следует думать в случае очень раннего и упорного течения заболевания, при наличии преморбидного фона в виде атопического дерматита, при круглогодичном характере симптомов дыхательного дискомфорта, отсутствии эффекта элиминации из дома.

- Критериями бытовой сенсибилизации являются цикличность и круглогодичность обострений, развитие их преимущественно в домашних условиях и в ночное время, эффект элиминации из дома, положительный экспозиционный эффект.

- При эпидермальной сенсибилизации отмечается развитие острых симптомов дыхательного дискомфорта при случайной встрече с животными и упорнорецидивирующее течение заболевание у детей, проживающих в условиях постоянного контакта с источником эпидермальных аллергенов. Эффект элиминации при удалении из квартиры животных или птиц реализуется через 1.5-2 месяца при условии тщательной уборки помещения.

- Для пыльцевой сенсибилизации характерна сезонность, развитие обострений в весенне-летний и ранний осенний период, одновременное наличие риноконъюнктивального синдрома (РКС). При наличии перекрестной сенсибилизации к плодам соответствующих растений возможна круглогодичность проявления дыхательного дискомфорта.

- Предположение о грибковой сенсибилизации является обоснованием при проживании ребенка в сырой квартире, упорно-рецидивирующем течении заболевания, затяжном характере обострений, ухудшение состояния во влажный сезон года и в сырой местности. При грибковой сенсибилизации у детей может отмечаться непереносимость кисломолочных продуктов, сыра, дрожжевого теста, кваса, антибиотиков пенициллинового ряда.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы

- Острый обструктивный бронхит,

- стенозирующий ларинготрахеит,

- бронхиальная дисплазия,

- облитерирующий бронхиолит,

- аспирация инородного тела,

- гастроэзофагальный рефлюкс,

- синдром первичной цилиарной дискинезии,

- муковисцидоз,

- долевая эмфизема,

- пороки развития бронхов и сосудов.

Лечение бронхиальной астмы

Основная цель терапии бронхиальной астмы у детей – достижение и поддержание контроля над заболеванием.

Задачи терапии:

- Выявление причинно-значимых аллергенов и устранение их воздействия,

- Разработка индивидуальных планов базисной противовоспалительной терапии,

- Разработка плана реабилитации и диспансерного наблюдения,

- Просвящение и обучение больных детей и членов семьи,

- Профилактика прогрессирования заболевания (предупреждение инвалидности).

Программа лечения и контроля

- Выявление причинно-значимых аллергенов и исключение их воздействия (элиминационные мероприятия),

- Медикаментозное лечение:

-- базисная (длительная терапия)

-- ситуационная терапия (обострений заболевания).

- Немедекаментозные методы лечения.

Элиминационные мероприятия

Факторы риска	Элиминационные мероприятия
Пищевые Аллергены и либераторы	Неспецифическая гипоаллергическая диета, по показаниям – индивидуальная элиминационная
Клещи домашней пыли	1. максимально избавить жилище от лишних вещей, собирающих пыль, 2. Хранить книги, одежду, постельное белье в закрытых шкафах, 3. Ежедневная (в отсутствии больного) влажная уборка помещений с использованием пылесоса с водным фильтром, проветрирование, 4. Постельные принадлежности должны быть из синтетических материалов, подушку следует менять ежегодно, 5. Использование антиаллегенных защитных чехлов для матрасов, подушек и одеял, 6. Еженедльная стирка постельного белья в горячей води (55-60о С) или кипячение. 7. Поддержание низкого уровня влажности (30-40%) 8. Использование акарицидных средств (спрей Acarasan для обработки ковров и мебельной обивки, Acoril – для холодной стирки.

Фармакотерапия бронхиальной астмы

Базисная терапия  - направлена на предотвращение развития приступов БА.

Симптоматическая (ситуационная) терапия – направлена ан их купирование.

Тактика ведения ребенка в приступе (алгоритм)

- Оценка тяжести приступа,

- Удаление причинно-значимых аллергенов и неспецифических триггеров,

- Уточнение ранее полученного лечения:

-- количество доз бронхолитиков и пути введения,

-- время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика,

-- применялись ли кортикостероиды, дозы.

- Оказание помощи в зависимости от тяжести приступа.

- Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ.

Критерии оценки степени тяжести приступа

Признаки	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый
Одышка	Легкая. Ребенок ходит и может лежать	При разговоре. Плач тише, короче. Прием пищи затруднен.	Резко выраженная, в покое, отказ от пищи
Разговорная речь	Предложения	Отдельные фразы	Отдельные слова
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение
Поведение	Иногда возбуждение	Возбуждение	Испуг, дыхательная паника
Окраска кожных покровов	Нормальная	Бледность носогубного треугольника	Периоральный цианоз – акроцианоз
Частота дыхания	Нормальная или увеличенная на 30%	Увеличена на 30-50%	Увеличение на 50% и более.

Критерии угрозы жизни пациента, имеющего острый приступ БА

- ПСВ – менее 33% (менее 1/3 нормы),

- Появление слабости дыхательных движений (вследствие мышечного утомления, выраженности эмфиземы).

- Брадикардия.

- «Немое легкое» - отсутствие дыхательных шумов в легких.

- Гипоксическое возбуждение, кома.

- Цианоз, акроцианоз.

- Передозировка β2- агонистов и/или теофиллина в последние сутки, и особенно в последние 4-6 часов.

Фармакотерапия острого периода.

Основные группы бронхолитиков, применяемые в терапии приступа.

Группа лекарственных средств	Препараты
Быстродействующие β2-агонисты	Сальбутамол (Вентонил) Фенотерол (Беротек) Формотерол (Форадил, Оксис) Тербуталин (Бриканил)
Метилксантиновые быстрого действия	Эуфиллин
Холинолитики	Ипратропиума бромд (Атровент)
Комбинированный препарат	Фенотерол + Ипратропиума бромид (Беродуал)

 

Препараты других групп, применяемые в терапии приступов

Действующее начало	Торговые названия	Форма выпуска
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Ингаляционные Будесонид	Пульмикорт суспензия	Суспензия для небулайзерной терапии (в 1 мл 0,25 мг или 0,5мг действующего вещества)
Системные Преднизолон	Преднизолон	Табл. 0,005, раствор для инъекций (в 1 мл 30 мг)

 

ГКС оказывают четкий положительный эффект, выражающийся в уменьшении обструкции бронхов за счет:

- торможения продукции и секреции медиаторов воспаления противовоспалительными клетками,

- нормализация сосудистой проницаемости,

- повышения экспрессии β2-адренорецепторов,

- торможения секреции слизи.

Выбор устройства для ингаляции у детей

Возрастная группа	Предпочтительное устройство	Альтернативное устройство
Младше 4 лет	ДАИ + соответствующий спейсер с лицевой маской	Небулайзер с лицевой маской
4-5 лет	ДАИ + соответствующий спейсер с мундштуком (лицевой маской)	Небулайзер с мундштуком (лицевой маской), ДАИ, активируемые вдохом
Старше 5 лет	ДАИ, активируемый вдохом, или ДАИ со спейсером	Небулайзер с мундштком.

Препараты и методы, которые не следует использовать при приступе бронхиальной астмы:

- антигистаминные препараты,

- седативные препараты,

- фитопрепараты,

- горчичники, банки,

- препараты кальция, сульфат магния,

- муколитики,

- пролонгированные бронхолитики: метилксантины и сальметерол,

- антибиотики назначаются только при наличии бактериальной инфекции.

Алгоритм лечения детей в легком приступе:

Начальная терапия: β2-адреномиметик через небулайзер или ДАИ со спейсером.

Если через 20 мин. эффект положительный, но неполный, ПСВ <80%: ингаляцию повторить до 3- раз в течение часа с интервалом в 20 мин.

При хорошем эффекте, ПСВ > 80%, состояние в течение часа стабильное:

1. продолжить бронхолитическую терапию, ингаляции каждые 4-6 часов,

2. проверить состояние больного через 6-12 часов.

3. продолжить базисную терапию.

4. амбулаторный осмотр через 3 дня.

При плохом эффекте: симптомы сохраняются ПСВ <80%, то необходимо пересмотреть тяжесть приступа.

Алгоритм ведения ребенка в приступе средней тяжести

Начальная терапия: бронхолитик через небулайзер (спейсер) до 3-х раз при необходимости с интервалом в 20 минут в течение часа и оценить эффект.

Эффект хороший: Состояние стабильное, ПСВ >80%, см. терапию после ликвидации приступа.

Неудовлетворительный эффект: симптомы сохраняются или нарастают:

1. добавить преднизолон в/м 2 мг/кг или суспензию пульмикорта через небулайзер 0,5 мг;

2. повторить бронхолитик через небулайзер и оценить эффект через 20 минут.

--Эффект хороший: Состояние стабильное, ПСВ >80%, см. терапию после ликвидации приступа.

-- Неудовлетворительный эффект: отсутствует прирост ПСВ, симптомы сохраняются. Госпитализация. Переоценить тяжесть приступа.

Алгоритм терапии тяжелого приступа. Оценить величину ПСВ

ПСВ >50%	ПСВ < 50%
1. Адреномиметик или комбинированный бронхоспазмолитик через небулайзер	1. Адреналин 0,1% п/к по 0,01 мл/кг (не более 0,4мл) 2. Бриканил (тербуталин) 0,05% п/к по 0,01-0,02 мг/кг (не более 0,5мл)

2. Преднизолон в/м 2 мг/кг – доза

3. Кислород (через маску или носовой катетер)

4. Госпитализация.

Эуфиллин 2,4% на физ.растворе 5мг/кг – доза, струйно, медленно, за 20 мин. При необходимости переход на в/в капельное введение 0,6-0,8 мг/кг/час в течение 6-8 часов. (Мониторинг жизненных функций, пикфлоуметрия).

Показания для госпитализации детей в приступе бронхиальной астмы

- невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) лечения в домашних условиях,

- выраженная тяжесть состояния больного,

- дети из группы высокого риска осложнений и при необходимости установления природы обострений или подбора средств терапии при впервые возникших приступах удушья.

Базисная терапия бронхиальной астмы

Цель базисной терапии – обеспечить контроль над течением бронхиальной астмы.

Базисная терапия включает:

- противовоспалительные препараты (стабилизаторы мембраны тучной клетки, топические и системные стероиды, антилейкотриеновые препараты),

- комбинированные препараты (ИГКС + ДДБА)

- аллергенспецифическая иммунотерапия.

Препараты для контроля заболевания применяются ежедневно и длительно.

Противовоспалительные препараты

Группа лекарственных средств	Действующее вещество (торговое название)
Стабилизаторы мембраны тучной клетки	Кромогликат натрия (Интал, Кромогексал) Недокромил натрия (Тайлед) Кетотифен (Задитен)
Глюкокортикоиды ингаляционные       Системные	Беклометазона дипропионат (бекотид) Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт, Тафен Новолайзер) Флутиказона пропионат (Фликсотид) Преднизолон (преднизолон, преднизон)
Антилейкотриеновые препараты (АЛТР)	Зафирлукаст (Аколат) Монтелукаст (Сингуляр)

Антилейкотриеновые препараты (АЛТР)

- Лейкотриены являются одними из самых важных медиаторов, ответственных за формирование аллергического воспаления в бронхах,

- Лейкотриены обладают наиболее сильным констрикторным действием на гладкую мускулатуру дыхательных путей:

-- вызывают тканевой отек и секрецию слизи,

-- стимулируют клеточную инфильтрацию,

-- играют ключевую роль в патогенезе аспириновой астмы и астмы физического усилия.

Антогонисты лейкотриеновых рецепторов оказывают системное воздействие на различные звенья патогенеза аллергического воспаления.

Антилейкотриеновые препараты

Международное название	Торговое название	Форма выпуска	Стандартная дозировка
Зафирлукаст (не зарег. в РФ)	Аколат	Таблетки 0,02-0,04	Назначается  с 12 елт по 0,02, 2 раза в день.
Монтелукаст (зарег.в РФ)	Сингуляр	Таб. 0,004, 0,005 для жевания. Табл. 0,01 с пленочным покрытием	С 2 лет табл. По 0,004 С 6 до 14 лет табл. По 0,005 Старше 14 лет табл. По 0,01 Таблетки принимаются однократно перед сном

Назначаются в стандартной дозе на длительный срок. Могут комбинироваться с другими препаратами.

Комбинированные препараты (ИГКС+ДДБА)

Группа лекарственных препаратов, действующее вещество	Торговое название
Флутиказона пропионат + сальметерола ксинафоат	Серетид мультидиск Серетид
Будесонид + Формотерола фумарат	Симбикорт турбухалер

Моноклональные антитела к IgE (Омализумаб)

Механизм действия: связывают свободно циркулирующие IgE  и предотвращают их взаимодействие с высокоаффинными рецепторами на поверхности тучных клеток и базофилов. Тем самым снижается уровень свободного IgE, который является пусковым фактором каскада аллергических реакций:

- применяется при среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астме,

- у детей старше 6 лет,

- в виде регулярных подкожных инъекций 1 или 2 раза в месяц,

- эффективность терапии оценивается через 16 недель лечения.

Ступенчатый подход к базисной терапии бронхиальной астмы

Течение	Вариант фармакотерапии
Интермитирующая или персистирующая Легкая	АЛТР Кромоны ИГКС низкие дозы (эквивалентно 200мкг БДП)
Средней тяжести	Низкие и средние дозы ИГКС +ДДБА Удвоение дозы ИГКС (эквивалентно 400мкг БДП) Низкие и средние дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Моноклональные антитела к IgЕ.
Тяжелая	Высокие и средние дозы ИГКС Средние и высокие дозы ИГКС + ДДБА Средние и высокие дозы ИГКС + теофиллин замедленного высвобождения Моноклональные антитела к IgЕ. Системные кротикостероиды

Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) – это применение лечебных аллергенов (аллерговакцин) в постепенно возрастающих дозах до уровня, при котором возможно уменьшение выраженности клинических проявлений болезни при последующем контакте с причиннозначимыми аллергенами.

Показания для АСИТ:

- невозможность прекращения контакта с аллергеном,

- четкое подтверждение причинно-значимой роли аллергенов,

- установление IgЕ- опосредованного механизма развития болезни,

- возраст младше 5 лет АСИТ может проводиться при тяжелой инсектной аллергии.

Противопоказания для АСИТ:

- обострение любых аллергических заболеваний,

- сочетание проявления аллергических болезней и иммунодефицитов,

- тяжелая бронхиальная астма,

- тяжелые заболевания внутренних органов,

- аутоиммунные заболевания,

- лечение β-блокаторами,

- острые инфекционные заболевания,

- низкая степень сотрудничества с пациентом.

Лечебные аллергены при БА

- Аллергены домашней пыли

-- dermatophagoides pteronyssinus

-- dermatophagoides farina

- Пыльцевые

- Эпидермальные

- Инсектные

- Аллергены грибов

- Бактериальные аллергены

Способы введения: подкожный, пероральный, сублингвальный.

Эффективность АСИТ

- АСИТ высокоэффективна при аллергическом рините, атопической бронхиальной астме,

- клиническая эффективность АСИТ сохраняется длительное время после прекращения лечения,

- АСИТ предупреждает переход АР в БА,

- Эффективность АСИТ более высока на ранней стадии болезни,

- АСИТ предупреждает расширение спектра сенсибилизации,

- АСИТ уменьшает потребность в препаратах базисной терапии.

Немедикаментозные методы лечения

- Климатолечение (за исключением влажного субтропического климата),

- Спелеотерапия, галотерапия,

- Бальнеолечение,

- Пелоидотерапия,

- Талассотерапия, гелиотерапия,

- Аппаратная физиотерапия (низкочастотная магнитотерапия, интеральная гипоксическая тренировка, метод биологической обратной связи, поляризованный свет).

- ЛФК с элементами дыхательной гимнастики по Хрущеву, Бутейко.

Уровни профилактики бронхиальной астмы

Первичная	Пренатальные мероприятия: - исключить курение и воздействие табачного дыма, - ограничить воздействие профессиональных и бытовых химических аллергенов, - исключить прием парацетамола. Постнатальные мероприятия: - исключить курение и воздействие табачного дыма, - ограничить воздействие профессиональных и бытовых химических аллергенов, - исключительно грудное вскармливание до 4 месяцев, - введение прикормов в сроки 4-6 месяцев – «окно формирования иммунологической толерантности»
Вторичная	- элиминационные мероприятия - исключительно грудное вскармливание до 4 месяцев - введение прикормов в сроки 4-6 месяцев -«окно формирования иммунологической толерантности» - эффективный метод предупреждения БА у детей с аллергическим ринитом – АСИТ
Третичная	- Совпадает по своей сути с лечебно-реабилитационными мероприятиями (син: базисная терапия) - Образовательные программы для пациентов и родителей.

Вакцинация

- иммунизация проводиться только в период ремиссии (в том числе медикаментозной) длительностью не менее 4-8 недель

- вакцинация всегда проводится на фоне базисной терапии основного заболевания,

- дети, получающие АСИТ, могут быть вакцинированы только по строгим эпидемиологическим показаниям,

- кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1.5-2 месяца после введения вакцинных препаратов

- целесообразная вакцинация против пневмококковой инфекции, у детей раннего возраста групп риска – против гемофильной инфекции.

Совет специалиста по астме необходим при

- Отсутствии эффекта от проводимой терапии,

- недостаточном контроле за симптомами астмы,

- при тяжелом течении астмы,

- чрезвычайных обстоятельствах (переезд, операция, травма, стресс),

- осложнениях астмы,

- плановой (экстренной) иммунизации.