Артериальная гипертензия

 Все артериальные гипертензии делятся на:

1. Гипертоническая болезнь или эссенциальная гипертония. При этом повышение артериального давления  -  основной, иногда даже единственный симптом заболевания.

2. Вторичная или симптоматическая гипертензия.

    Соотношение между этими формами следующее:

80% - гипертоническая болезнь;

20% - симптоматические гипертензии (80% из них - почечные).

 

ФАКТОРЫ, ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ К ГБ:

Гипертоническая болезнь возникает чаще всего в  высокоразвитых странах  и у людей с повышенными психоэмоциональными нагрузками, что является доказательством ведущей роли ЦНС  в  развитии гипертонической болезни.  В Ленинграде в период блокады наблюдалось самое тяжелое течение ГБ.

1. Длительное психоэмоциональное напряжение и  отрицательные эмоции - ведущие предрасполагающие факторы ГБ.

2. Наследственный фактор:  частота заболевания ГБ у наследственно предрасположенных лиц в 5-6 раз больше.  В 1963 году было доказано, что ответственным за наследственность при ГБ  является нарушение депонирование катехоламинов, в частности, норадреналина, что в свою очередь  связано   с  нарушением  соответствующей ферментативной системы.

3. Алиментарный фактор: ожирение, курение, повышенное содержание поваренной соли в пище.

4. С возрастом происходит увеличение заболеваемости ГБ.  Пик ГБ наступает в климактерическом периоде,  что объясняется снижением продукции прогестерона, что приводит к снижению натрий-диуретической активности.

5. Нередки склеротические  изменения  в  сосудах  с  ишемией центров гипоталамуса  и  дистрофическими изменениями в них,  что нарушает нормальную центральную регуляцию кровообращения.

6. ГБ  также  встречается у лиц с травмами головного мозга в анамнезе. В этом случае также, очевидно, имеют место нарушения в гипоталамусе.

7. ГБ встречается чаще у лиц перенесших  заболевания  почек. При острых  заболеваниях  почек наблюдается повреждение и гибель почечной интерстиции.  Следовательно снижается выработка кининов и простагландинов - естественных депрессорных систем организма.

8. Длительная никотиновая интоксикация,  гиподинамия, ожирение, хронический  алкоголизм  играют  также  определенную роль в этиологии ГБ.

 

ОСНОВНЫЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ:

1. МОК - минутный объем кровообращения;

2. ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов,  зависящее от состояния артериол.

3. Венозный тонус - венулы.

Система кровообращения включает:

1. Сердце.

2. Сосуды.

3. Центральный нейрорегуляторный аппарат системы  кровообращения.

МОК зависит от частоты и силы сердечных сокращений. ОПСС зависит от тонуса артериол.  При повышении тонуса венул резко возрастает венозный возврат к сердцу,  что также сказывается на минутном объеме. В норме при увеличении работы сердца МОК увеличивается в несколько раз,  следовательно увеличивается систолическое давление  крови,  но  в тоже время ОПСС снижается настолько, что на самом деле среднее гемодинамическое давление остается неизменным.

В настоящее время хорошо известны гемодинамические сдвиги АД при ГБ:

1. В начальных стадиях увеличивается МОК или сердечный  выброс. ОПСС не снижается, остается на прежнем уровне. Поэтому происходит увеличение АД.  Такой тип изменения гемодинамики называется гиперкинетическим.

2. В последующем все большее значение приобретает  повышение ОПСС, а  сердечный  выброс  остается нормальным – эукинетический тип.

3. В  далеко  зашедших  стадиях происходит резкое увеличение ОПСС на фоне уменьшенного сердечного выброса -  гипокинетический тип.

Таким образом,  с гемодинамической стороны ГБ не однородна и может быть представлена 3 типами:

    Согласно теории Ланга  первичное  значение  имеет  нарушение функций коры  головного мозга и гипоталамуса.  Эта теория хотя и базировалась на клинических данных, в большей степени была гипотетической. В последние годы в эксперименте при раздражении дорзального ядра гипоталамуса вызывалась систолическая гипертензия, а при  раздражении  центрального  - диастолическая.  Раздражение "эмоциональных центров" коры также приводило  к  гипертонической реакции. Ланг считал, что в основе гипертонии лежит своеобразный сосудистый невроз ( нарушение рецепторных отношений коры и  подкорки ),  который  со  временем обязательно приводит к активации симпатической нервной системы.

Больные ГБ - раздражительны,  гиперрефлекторны. С появлением методов биохимического исследования катехоламинов,  было обнаружено, что экскреция и обмен катехоламинов в крови у больных ГБ в норме (!) или чуть повышены. Лишь позднее было доказано, что нарушено их  депонирование.  Симпатические нервные окончания имеют утолщения с депо норадреналина.  При возбуждении освобождающийся норадреналин возбуждает  альфа-рецепторы,  повышая сипматическую активность соответствующей системы. Особенно богаты альфа рецепторами артериолы и венулы.  Механизм инактивации в норме складывается из:

1. 10% - разрушается ферментом оксиметилтрансферазой ( КОМТ)

2. обратный транспорт через мембрану.

    В патологии  выделение медиатора остается в норме,  нарушено его депонирование - катехоламины действуют на уровне  рецепторов более длительное  время и вызывают более длительные гипертензивные реакции. Повышается активность симпатической нервной системы.

1. Более  длительное  действие катехоламинов на уровне венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу -  спазм  венул, усиливается работа сердца, следовательно увеличивается МОК.

2. Норадреналин действует одновременно и на  альфа-рецепторы артериол, увеличивая тем самым ОПСС.

3. Альфа-рецепторами богато снабжены и  почечные  сосуды,  в результате их спазма и последующей ишемии почки возбуждаются рецепторы юкстагломерулярного аппарата,  клетки которого вырабатывают ренин.  Следствием этого является повышение уровня ренина в крови. Сам ренин гормонально мало активен,  но действуя на  альфа-2-глобулин (  из печени ) переводит ангиотензин-1 в ангиотензин-2, который является в высшей степени активным гормоном,  который резко:

1. повышает тонус артериол, сильнее и длительнее норадреналина;

2. увеличивает работу сердца ( его нет при кардиогенном коллапсе );

3. стимулирует симпатическую нервную активность;

4. является  одним из самых мощных стимуляторов выделения альдостерона.

Далее включаются  механизм  ренин-альдостерон,  по мере чего происходит еще большая перестройка: альдостерон усиливает обратное всасывание  натрия  и воды в почечных канальцах.  Происходит увеличение их внутриклеточного количества ( пассивно ).

    Внутриклеточное содержание  натрия  и воды увеличивается и в сосудистой стенке, что приводит к ее набуханию ( отек ). Просвет сосудов суживается  и  увеличивается  ОПСС.  Резко увеличивается чувствительность набухшей стенки к прессорным агентам ( норадреналин ).  Далее  происходит спазм сосудов,  что увеличивает ОПСС еще больше.

    Повышается активность и усиленно выделяется АДГ, под влиянием которого увеличивается реабсорбция натрия и воды,  ОЦК увеличивается, соответственно увеличивается МОК.

 

ЕСТЕСТВЕННЫЕ ДЕПРЕССОРНЫЕ ( ГИПОТЕНЗИВНЫЕ ) ЗАЩИТНЫЕ СИСТЕМЫ:

1. Система барорецепторов ( реагирует на растяжение при увеличении АД ):

      а). в каротидном синусе;

      б). в дуге аорты.

При ГБ происходит настройка, а точнее - перестройка барорецепторов на новый, более высокий, критический уровень АД, при котором они срабатывают,  т.е.  снижается их чувствительность  к  АД.  С этим, возможно связано повышение активности АДГ.

2. Система кининов и простагландинов ( особенно  простагландины А и Е, которые вырабатываются в интерстиции почек ). В норме при повышении АД выше критического уровня  усиливается  выработка кининов и простагландинов и срабатывают барорецепторы дуги аорты и синкаротидной зоны. В результате чего АД быстро нормализуется. При ГБ этот механизм нарушен. Действие кининов и простагландинов:

- усиление почечного кровотока;

- усиление диуреза;

- усиление натрий-уреза.

Следовательно они  являются  идеальными  салуретиками.  По  мере прогрессирования заболевания  эти  защитные  системы истощаются. Падает натрий-урез, натрий задерживается в организме, что приводит к увеличению АД.

ИТАК, в кратком виде патогенез ГБ  представляется  следующим образом: под влиянием длительного психоэмоционального напряжения у лиц с отягощенной наследственностью,  с повышенной активностью гипоталамических центров увеличивается тонус симпатической нервной системы, что в значительной мере связано  с нарушением депонирования катехоламинов: происходит нарушение гемодинамики, преимущественно по гиперкинетическому типу. Возникает лабильная артериальная гипертензия за счет повышенного МОК.  Затем все большее значение приобретает  нарушение  водно-солевого  равновесия, увеличение содержания натрия в сосудистой стенке. Появляются нарушения по гипокинетическому типу кровообращения. Страдает главным образом периферическое сопротивление.

Кроме общепринятой, существуют еще 2 теории этиопатогенеза ГБ:

1. Мозаичная теория Пейджа,  согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ;

2. Теория мембранной патологии:  в основе ГБ лежит нарушение  проницаемости клеточных мембран для натрия.  Есть предположение, что наследуется и этот механизм мембранной патологии.

 

КЛИНИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ:

В начальных  стадиях  заболевания  клиника выражена не ярко. Больной может длительное время не знать о повышении АД.  Однако, уже в этот период есть выраженные в той или иной мере такие специфические жалобы,  как быстрая утомляемость, раздражительность, снижение работоспособности,  слабость, бессоница, головокружения и т.д. Именно с этими жалобами больной обращается к врачу.

1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, чаще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня.  Обычно боли усиливаются  в лежачем положении и ослабевают после ходьбы. Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и  венул. Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.

2. Боли в области сердца - так как повышение  АД  связано  с усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивления ),  то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда.  В  результате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и возможностями миокарда,  что клинически проявляется как  ИБС  по типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом возрасте. Помимо стенокардитических,  боли в области  сердца  могут быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в  области сердца.

3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и другие фотопсии.  Это связано со спазмом артериол сетчатки.  При злокачественной ГБ  могут  наблюдаться кровоизлияния в сетчатку, что ведет к полной потере зрения.

4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симптомы нарушения ЦНС, которые могут, например, проявляться псевдоневрастеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работоспособности, ослабление памяти,  отмечаются явления раздражительности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожного настроения,  ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при изменении уровня  АД.  Но  это бывает далеко не у всех больных - многие не испытывают никаких неприятных ощущений и  артериальная гипертензия обнаруживается случайно.

В последнее время используют почти  поголовное  обследование населения на предмет увеличения АД - скрининг-контроль.

 

МЕТОДИКА ИЗМЕРЕНИЯ АД:

Используют метод Короткова.  При этом имеет место гипердиагностика. АД рекомендуется измерять натощак в  положении  лежа  -  так называемое базальное давление.  Случайно измеренное давление может быть значительно выше базального.  АД необходимо  измерять трижды. Истинным считается минимальное давление.

Нормативы ВОЗ:

до 140/90 мм рт. ст. - НОРМА

140-160/90-95 - ОПАСНАЯ ЗОНА

165/95 и выше - АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Больные с АД в пределах опасной зоны  должны  находиться  на диспансерном наблюдении.  Примерно  70%  людей  опасной  зоны АД практически здоровы,  но высокий уровень АД требует  постоянного наблюдения.

ОБЪЕКТИВНО:

1. Повышение АД;

2. Признаки гипертрофии левого желудочка:

- усиленный верхушечный толчок;

- акцент II тона на аорте.

3. Напряженный  пульс  у  больных  с гиперкинетическим типом кровообращения. Тахикардия, но у пожилых - чаще брадикардия.

Необходимо определять  пульс и АД на 4 конечностях.  В норме давление на ногах выше,  чем на руках, но разница не более 15-20 мм рт.ст.  Такая  же закономерность определяется и при ГБ,  т.к. калибр сосудов на ногах выше.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Признаки гипертрофии левого желудочка:

- по данным ЭКГ;

- по рентгенологическим данным:

- округлая верхушка сердца,

- увеличение дуги левого желудочка.

2. Офтальмоскопическое  исследование:  состояние  артериол и венул глазного дна ( единственная возможность увидеть сосуды ) - это визитная карточка гипертоника. Выделяют 3 ( в России ) или 4 стадии изменений сосудов глазного дна:

1). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ:

- тонус артериол резко повышен ( просвет сужен, симптом "проволочных петель" );

- тонус венул снижен, просвет увеличен;

      По Кейсу выделяют 2 подстадии:

  а). изменения выражены нерезко,

  б). изменения те же, но выражены резко.

2). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АНГИОРЕТИНОПАТИЯ:

- дегенеративные изменения в сетчатке,  кровоизлияния в сетчатку.

3). ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ НЕЙРОРЕТИНОПАТИЯ:

- в патологический процесс вовлекается сосок зрительного нерва ( отек и дегенерация ).

 

ПРИНЯТО ВЫДЕЛЯТЬ 2 ФОРМЫ ТЕЧЕНИЯ ГБ:

1. МЕДЛЕННОЕ  течение.  Постепенное  развитие патологических процессов, заболевание  течет   сравнительно   доброкачественно. Симптомы нарастают постепенно,  в течении 20-30 лет. Чаще приходится иметь дело именно с такими больными.

2. В отдельных случаях приходилось наблюдать ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ течение ГБ.  Такая  форма ГБ наблюдалась во время  Великой  Отечественной войны,  особенно  в  блокадном Ленинграде.  По данным составляет 0.25 - 0.5%.  При этом находят высокую активность ренин-ангиотензиновой системы  и высокое содержание альдостерона в сыворотке крови. Высокая активность альдостерона ведет к быстрому накоплению натрия и воды в стенках сосудов, быстро происходит гиалиноз. Отсюда  возникают  критерии  злокачественности  данной формы ГБ:

а). АД появившись высоким ( более 160 ), остается на высоком уровне, без тенденции к снижению;

б). Не эффективность гипотензивной терапии;

в). Нейроретинопатия;

г). Тяжелые сосудистые осложнения:

- ранние инсульты,

- инфаркт миокарда,

- почечная недостаточность;

д). Быстрое прогрессирующее течение, смерть обычно через 1,5-2 года. Чаще от почечной недостаточности, иногда от инсульта.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ГБ:

1. Первая классификация была предложена Лангом:

         1) нейрогенная стадия ( лабильное АД );

         2) переходная стадия ( стабильное АД,  вовлечение  внутренних органов );

         3) нефрогенная стадия ( нефропатия, нефросклероз и т.д.)

2. Не смотря на то, что при ГБ поражаются сосуды всех областей, в клинической симптоматике обычно  преобладают  признаки преимущественного поражения  головного мозга,  сердца или почек. На этой основе Е.И.Тареев выделил 3 формы ГБ:

         1) церебральная,

         2) кардиальная,

         3) почечная.

3. Классификация по стадиям и фазам А.Л.Мясникова, принятая на Всесоюзной Конференции терапевтов в 1951 году:

I  стадия: ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ.  АД лабильное и повышается при определенных ситуациях.

       "А"  -  ПРЕДГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ АД повышается только в чрезвычайных,  стрессорных

                  ситуациях - это гиперреактивные люди, практически здоровы, но повышена угроза заболевания.

       "Б"  -  ТРАНЗИТОРНАЯ

               АД кратковременно повышается в обычных ситуациях, к концу рабочего дня.  Во время отдыха 

               самостоятельно нормализуется.

II  стадия: ГИПЕРТРОФИЧЕСКАЯ. Артериальная гипертензия носит постоянный  характер, отдыха для нормализации АД уже не достаточно. Поддается фармакотерапии.

       "А"  -  ЛАБИЛЬНАЯ.

               АД практически всегда повышено. Но может иметь место спонтанная нормализация АД при

               длительном  отдыхе . В этой  стадии возможны кризы.  Появляются субъективные ощущения.

               Органические изменения: гипертрофия левого желудочка, гипертоническая ангиоретинопатия.

       "Б"  -  СТАБИЛЬНАЯ.

               Стойкое повышение АД,  спонтанная нормализация невозможна. для снижения АД необходима 

               гипотензивная терапия. Имеет место значительная гипертрофия левого желудочка и гипертоническая

               ангиоретинопатия,  изменения внутренних органов,  чаще по типу дистрофии, но без нарушения их

               функций.

III  стадия: СКЛЕРОТИЧЕСКАЯ. Помимо нарушений АД присутствуют симптомы нарушения кровообращения  внутренних  органов:  инфаркт миокарда,  нарушение мозгового кровотока, тяжелые нарушения зрения, нефросклероз.

 

       "А"  -  КОМПЕНСИРОВАННАЯ.

               Несмотря на органические изменения во  внутренних органах,  нет тяжелых функциональных

                расстройств. Больной может сохранять трудоспособность.

       "Б"  -  ДЕКОМПЕНСИРОВАННАЯ.

               Резко нарушается функция страдающего органа, происходит инвалидизация.

Недостатки данной классификации: в 1А стадию включены гиперреактивные люди,  реагирующие  повышением  АД в пределах опасной зоны. Многочисленные исследования показали,  что 70% таких людей никогда не  заболеют ГБ.  Кроме того в 3-ей стадии есть параллелизм ГБ и атеросклерозом.  Поэтому для больных молодого возраста такое деление не правомерно, но если ГБ возникает в пожилом возрасте при наличии атеросклероза, то очень быстро ( через 1 год ) появляется инфаркт миокарда или другое опасное нарушение.  Таким образом больной сразу попадает в 3-ю стадию,  минуя предшествующие. В таком случае классификация отражает в большей мере развитие атеросклероза, а не ГБ.

4.  В 1972 Лоре обнаружил параллелизм между клиническими проявлениями ГБ и уровнем ренина в плазме крови и на основе этого предложил делить ГБ:

    1). норморениновая,

    2). гиперрениновая,

    3). гипорениновая.

Но на практике оказалось,  что далеко не всегда есть параллелизм между активностью ренина в плазме и уровнем АД.

5. Классификация по особенностям гемодинамики:

    1). гиперкинетическая,

    2). эукинетическая,

    3). гипокинетическая.

6. Распространена классификация по уровню АД:

    1 стадия - пограничная гипертензия 140-160/90-95 мм рт.ст.

    2 стадия  -  лабильная  гипертензия.  АД колеблется в разных пределах. Периодически самостоятельно

    нормализуется.

    3 стадия - стабильная артериальная гипертензия.

7. Классификация по Кушаковскому:

    1 стадия - 160-180/95-105

    2 стадия - 180-200/105-115

    3 стадия - 200-230/115-130

8. Классификация по уровню диастолического давления:

    до 100 - мягкая,

    110 - умеренная,

    115-120 - выраженная,

    120-130 - злокачественная.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ ГБ:

I. Гипертонический криз возникает при внезапном резком повышении АД,  с обязательным присутствие тяжелых субъективных расстройств, выделяют 2 типа криза:

а). Адреналиновый - связан с выбросом в кровь адреналина.  Характерно резкое нарастание АД. Продолжительность несколько часов,  минут. Более характерен для ранних стадий ГБ.  АД обычно не велико,  клинически проявляется дрожью, сердцебиением, головной болью.

б). Норадреналиновый  -  встречается  в поздних стадиях ГБ.  Продолжается от нескольких часов до нескольких

суток.  АД нарастает более медленно и достигает более высоких цифр. Характерна яркая клиника: вегетативные расстройства,  нарушение зрения,  сильнейшая головная боль. Иногда кризы этого типа называют гипертонической энцефалопатией.

Гипертонические кризы нередко провоцируются изменениями  погоды или изменениями эндокринных желез.  Однако, чаще всего криз бывает связан с психоэмоциональной травмой.  Характерна сильнейшая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, потеря сознания, нарушение зрения вплоть до кратковременной преходящей  слепоты, психические нарушения, адинамия, проявления со стороны головного мозга - отек мозга, патогенез представляется в следующем виде:

1. спазм мозговых сосудов,

2. нарушение их проницаемости,

3. просачивание плазмы в мозговое вещество,

4. отек мозга.

    Могут быть очаговые нарушения мозгового кровообращения, приводящие к  гемипарезам.  В  начальной стадии болезни кризы,  как правило, кратковременны,  протекают более легко.  Во время криза может развиваться:

1. нарушения мозгового кровообращения динамического характера  с преходящей очаговой симптоматикой,

2. кровоизлияние в сетчатку и ее отслойка,

3. мозговой инсульт,

4. острый отек легких,

5. сердечная астма и острая левожелудочковая недостаточность,

6. стенокардия, инфаркт миокарда.

II. Вторым осложнением ГБ является ИБС со всеми клиническими проявлениями. ГБ - основной фактор риска при развитии ИБС.

III. Нарушения зрения - связано с ангиоретинопатией,  кровоизлиянием в сетчатку,  отслойкой сетчатки, тромбозом центральной артерии.

IV. Нарушение мозгового кровообращения -  механизмы  разные: чаще всего  образуются  микроаневризмы  с  последующим разрывом, т.е. по типу геморрагического инсульта. Исход: паралич, парез.

V. Нефросклероз  с  развитием почечной недостаточности.  Это сравнительно редкое осложнение ГБ,  чаще выявляется  при  злокачественной форме ГБ.

VI. Расслаивающая аневризма аорты.

VII. Субарахноидальное кровоизлияние.

 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГБ:

Диагноз ГБ должен ставиться только путем исключения  вторичной симптоматической  гипертензии.  Но  это  часто бывает весьма сложной задачей. Лица со вторичной гипертензией составляют около 10%, а в возрастной группе до 35 лет - 25%.  Вторичные гипертензии делятся на:

1. Гипертония почечного генеза - наиболее часто;

2. Эндокринного генеза;

3. Гемодинамические;

4. Центрогенные ( при поражении головного мозга );

5. Прочие ( медикаментозная, при полиневрите и т.д.).

 

ГИПЕРТОНИИ ПОЧЕЧНОГО ГЕНЕЗА

а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:

- в анамнезе часты указания на почечную патологию;

- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.

    При ГБ  такие изменения бывают только в далеко зашедших стадиях.

- АД стабильное,  может быть не особенно высоким, кризы редко;

- помогает биопсия почки.

б). При хроническом пиелонефрите:

- это заболевание бактериальной природы.  Есть признаки инфекции и дизурические расстройства.  В анамнезе  указания  на острые расстройства с ознобами,  лихорадкой,  болями в пояснице, иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрационная функция.  Но  только при 2-х-стороннем поражении.  Возникает ранняя жажда,  полиурия. Нередко положителен симптом поколачивания по  пояснице.  В анализе мочи:  лейкоцитурия,  небольшая или умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое количество колоний.  Может иметь место бактериоурия.  Мочу  надо сеять неоднократно, т.к. вне обострения количество колоний может быть небольшим, но их количество постоянно ( признак постоянства колоний ). При постановке пробы Зимницкого: гипо- и изопротеинурия. Иногда для выявление бактериоурии прибегают к  провокационным тестам:

1. пирогеналовый тест;

2. проба с преднизолоном в/в.  После провокации проводится проба Нечипоренко.

    При пиелонефрите  имеется скрытая лейкоцитурия.  Пиелонефрит даже 2-х-сторонний всегда несимметричен, что выявляется при изотопной ренографии ( определяется раздельная функция почек ). Основной метод исследования - экскреторная урография. При этом определяется деформация чашечно-лоханочного аппарата,  а не только нарушение функции.

в). Поликистозная  почка - также может быть причиной повышения АД.  Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.

г). Вазоренальные  гипертонии - связано с поражение почечных артерий, сужением их просвета. Причины:

- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;

- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии -  своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной этиологии.  Часто возникает у молодых женщин после беременности.

- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии (после операций,  при атеросклерозе).  Патогенез:  в результате сужения просвета сосудов происходит ишемия почки.  Снижается микроциркуляция  - происходит активация ренин-ангиотензиновой системы,  вторично  включается  альдостероновый  механизм. Признаки:

1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония,  нередко  со  злокачественным  течением ( высокая активность ренина );

2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии:

а). на передней брюшной стенке, чуть выше пупка,

б). в поясничной области. Шум лучше выслушивается натощак.

3. Дополнительные исследования: функция ишемизированной почки страдает,  другая почка компенсаторно увеличивается в  размерах. Поэтому информативны методы раздельного исследования почек:

- радиоизотопная ренография, на которой сосудистая часть сегмента снижена, кривая растянута и ассиметрична;

- экскреторная урография: контрастное вещество в ишемизированную почку поступает  медленнее  и медленнее выводится:  замедление в 1-ую минуту исследования,  задержка контрастного  вещества.  Это описывается как  запаздывание  поступления и гиперконцентрация в поздние сроки - т.е.  имеет место асинхронное контрастирование - признак ассиметрии.

- сканирование: почка в следствии сморщивания уменьшена в размерах и плохо вырисовывается,  здоровая почка компенсаторно увеличена.

- аортография:  самый информативный метод, но к сожалению не безопасный, поэтому используется последним.

ЛЕЧЕНИЕ:

    Пластика сосудов приводит к полному излечению, но важна ранняя операция до наступления необратимых изменений в почке. Необходимо также помнить, что бывает функциональный стеноз.

д).Нефроптоз -  возникает в следствии патологической подвижности почки. Патогенез гипертонии складывается из 3-х моментов:

1. натяжение и сужение  почечной  артерии:  за  ишемией  следует спазм сосудов и гипертензия;

2. нарушение оттока мочи по натянутому,  иногда перекрученному мочеточнику, присоединение инфекции

вызывает пиелонефрит; 

3. раздражение симпатического нерва в сосудистой ножке ведет к спазму сосудов.

Признаки:

- чаще в молодом возрасте,

- гипертензия с кризами, сильными головными болями, выраженными вегетативными нарушениями,  но в целом  гипертензия лабильна;

- в положении лежа АД уменьшается.

    Для диагностики  в основном используют аортографию и экскреторную урографию. Лечение - хирургическое: фиксация почки.

е). Другими  причинами  почечной гипертензии могут являться: амилоидоз, гипернефрос, диабет, гломерулосклероз, коллагеноз.

 

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ ЭНДОКРИННОГО ГЕНЕЗА

а). СИНДРОМ Иценко-Кушинга - связан с  поражением  коркового слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикоидов. Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, пере-

распределение жировой клетчатки.

б). ФЕОХРОМОЦИТОМА - это опухоль из зрелых клеток хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников, реже - опухоль параганглиев аорты,  симпатических нервных узлов и сплетений. Хромаффинная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феохромоцитоме катехоламины выбрасываются в  кровь  периодически,  с чем связано возникновение катехоламиновых кризов. Клинически феохромоцитома может протекать в 2-х вариантах:

1. кризовая артериальная гипертензия;

2. постоянная артериальная гипертензия.

    АД повышается  внезапно,  в течении нескольких минут,  свыше 3ОО мм  рт.ст.  Сопровождается  ярко  выраженными  вегетативными расстройствами: сердцебиение,  дрожь,  потливость, страх, беспокойство, кожные проявления.  Катехоламины активно вмешиваются  в углеводный обмен:  повышается количество сахара в крови. Поэтому во время криза жажда, а после него - полиурия. Наблюдается также склонность к ортостатическому падению давления,  что проявляется потерей сознания при попытке изменить  горизонтальное  положение тела на вертикальное ( гипотония в ортостазе ).  При феохромацитоме также наблюдается снижение веса тела,  что связано с усилением основного обмена.

ДИАГНОСТИКА:

- гипергликемия и лейкоцитоз во время криза;

- рано развивается гипертрофия и дилатация левого желудочка;

- может быть тахикардия, изменения на глазном дне;

- основной метод диагностики - это определение катехоламинов продуктов их метаболизма ( ванилинминдальной кислоты при феохромоцитоме выше 3.5 мг/сут в моче.  Адреналин и норадреналин выше 100 мкгр/сут в моче );

- проба с альфа-адреноблокаторами;

- Фентоламин - 0.5% 1мл в/в или в/м;

- Тропафен - 1.0% 1мл в/в или в/м;

Эти препараты обладают антиадренергическим действием. Блокируют передачу адренергических  сосудосуживающих  импульсов.  Снижение систолического давления более, чем на 80 мм рт.ст., а диастолического на 60 мм рт.ст. через 1-2 минуты указывает  на  симпатикоадреналовый характер гипертензии и проба на феохромоцитому считается  положительной.  Эти  же препараты ( Фентоламин,  Тропафен ) используют для купирования катехоламиновых кризов.

- провокационный  тест  - в/в вводят гистамина дигидрохлорид 0.1%  0.25-0.5 мл ( выпускается гистамин 0.1%  1мл ).  Для феохромоцитомы  характерно повышение АД на 40/25 мм рт.ст.

      И более чем через 1.5 минуты после инъекции. Проба показана  если АД вне приступов не превышает 170/110.  При более высоком АД проводят пробу с Фентоламином  или  Тропафеном.

      Примерно в 10%  случаев проба с гистамином может оказаться положительной и при  отсутствии  феохромоцитомы.  Механизм действия  гистамина  основан  на  рефлекторном возбуждении мозгового слоя надпочечников.

- пресакральная  оксисупраренография  (  кислород вводится в околопочечное пространство и делается серия томограмм );

- надавливание  или  удар  в области почек может приводить к выбросу катехоламинов из опухоли в кровь и  сопровождаться  АД;

- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ;

в).ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это заболевание связано с наличием аденомы,  реже - карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны  коры  надпочечников, где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в организм альдостерона,  который усиливает канальцевую  реабсорбцию натрия.  В результате этого происходит замена калия на натрий внутри клетки.  Перераспределение этих ионов ведет  к  накоплению натрия и воды внутри клетки,  в том числе и в сосудистой стенке.  Поэтому просвет сосудов суживается и АД увеличивается.

    Повышенное содержание натрия и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности  к гуморальным прессорным веществам. Следствием чего является артериальная гипертония диастолического типа. Особенность  этих  гипертоний  - стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).

    Вторая группа симптомов связана с выведением из организм калия. Следовательно  в  клинической картине присутствуют признаки выраженной гипокалийемии,  проявляющейся прежде всего  мышечными нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы,  даже функциональные параличи, а также изменения со стороны  сердечнососудистой  системы:  тахикардия,  экстрасистолия, другие нарушения ритма. На ЭКГ: удлинение электрической систолы, увеличение интервала QT, иногда появляется патологическая волна.

Синдром Кона называют также  сухим  гиперальдостеронизмом,  т.к. при нем нет видимых отеков.

ДИАГНОСТИКА:

- исследование крови на содержание натрия и калия:

а). концентрация калия падает ниже 3.5 мкэкв/л;

б). концентрация натрия увеличивается более 130 мэкв/л;

- содержание калия в моче повышено, а натрия понижено;

- увеличены катехоламины мочи ( см. выше );

- реакция мочи как правило любая;

- определенное значение имеет проба с салуретиком ( гипотиазид ). Сначала определяют калий в сыворотке, потом больной принимает  Гипотиазид  по 100мг/сут 3-5 дней.  Далее опять исследуют калий крови. У больных с синдромом Кона происходит резкое падение концентрации калия, в отличие от здоровых;

- проба  с Верошпироном по 400мг/сут.  При этом снижается АД через неделю, а калий повышается.

- определение альдостерона в моче ( но методика четко не налажена );

- определение  ренина  -  при первичном гиперальдостеронизме активность юкстагломерулярного аппарата почек резко  угнетена, ренина вырабатывается мало;

- рентгенологически: топография надпочечников, но выявляются только опухоли массой 2 грамма;

- если опухоль маленькая,  то диагностическая лапаратомия  с ревизией надпочечников.

Если заболевание вовремя не диагностируется,  присоединяется заболевание почек:  нефросклероз,  пиелонефрит, появляется жажда и полиурия.

г). АКРОМЕГАЛИЯ - АД повышается за счет активации функции коры надпочечников;

д).синдром Канмельстрия-Вильсона  -  диабетический  гломерулосклероз при сахарном диабете.

е). ТИРЕОТОКСИКОЗ  -  происходит усиленное выделение кальция через почки,  что способствует образованию камней,  и в конечном итоге, происходит увеличение АД;

ж).ГИПЕРРЕНИНОМА - опухоль юкстагломерулярного аппарата.  Но скорее всего казуистика.

з).КОНТРАЦЕПТИВНАЯ артериальная гипертензия - при применении контрацептивных гормонов.

 

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.

1. КОАРКТАЦИЯ  АОРТЫ  - врожденное заболевание,  связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение  крови - резко переполняются сосуды до или выше сужения,  т.е. сосуды верхней половины туловища. Сосуды нижних конечностей, напротив, получают крови медленно и мало. Основные симптомы проявляются к периоду полового созревания, обычно к 10 годам. Субъективно отмечаются головные боли, носовые кровотечения.

ОБЪЕКТИВНО:

- диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела и слаборазвитая нижняя;

- гиперемированное лицо;

- пульс на лучевой артерии полный, напряженный;

- холодные стопы, ослабленный пульс на ногах;

- слева от грудины грубый систолический шум;

- верхушечный толчок резко усилен;

- АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое;

- на рентгенограмме - узоры ребер;

- основной метод диагностики - аортография.

При своевременной диагностике лечение приводит к полному излечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефросклероз.

б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синонимы: панаортит,  панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-аллергической природы,  чаще всего встречается у молодых женщин.  Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты в большей  степени  -  интимы.  В результате некрозов образуются бляшки, идет фибринозное набухание.  В анамнезе длительный  субфебрилитет, напоминающий  лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия сосудов головного мозга  и  конечностей, что проявляется обмороками,  головокружением, кратковременной потерей сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют "коарктацией наоборот".  На руках АД понижено причем не симметрично,  на ногах АД выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над почечными артериями.

Диагностика:

- обязательно применение аортографии;

- часто повышено СОЭ;

- высокое содержание гамма-глобулинов;

- предложена проба с аортальным антигеном ( Уальс ).

 

ЦЕНТРОГЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

    Связаны с поражением головного  мозга:  энцефалит,  опухоли, кровоизлияния, ишемии,  травмы черепа и прочие. При ишемии мозга гипертония носит, очевидно, компенсаторный характер и направлена на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и  функциональное  изменение гипоталамических структур,  что сопровождается нарушением центральной регуляции АД.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ

1.  При применении адренергических средств:

- адреналин;

- эфедрин;

2.  При длительном лечении гормонами:

- глюкокортикоиды;

- контрацептивы;

3.  При применении нефротоксичных средств:

- фенацетин.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГБ

1. ДИЕТА: ограниченное употребление поваренной соли, полезно уменьшить при излишней полноте (стол N 10), соль меньше 5 г/сут.

2.РЕЖИМ: перевод на 1-сменную работу,  исключить ночные смены, улучшить и рационализировать условия труда, полноценный сон, послерабочий отдых.

3. Борьба с гиподинамией.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГБ:

1. Точно установить природу артериальной гипертензии;

2. В ряде случаев ГБ протекает бессимптомно;

3. Всем больным с артериальной гипертензией вне  зависимости от  наличия  симптомов  показана  терапия  гипотензивными средствами. При снижении АД во время лечения самочувствие иногда может ухудшаться,  поэтому важно правильно выбрать темп снижения АД с учетом:

- возраста больного;

- длительности артериальной гипертензии;

- наличия или отсутствия сосудистых расстройств.

          При отсутствии сосудистых расстройств,  в молодом возрасте АД снижают до нормального уровня быстро.  В пожилом  возрасте снижение проводят до субнормального уровня, т.е.  до опасной зоны.

4. При  применении  гипотензивной  терапии  может  возникать синдром отмены, иногда даже по типу гипертонических кризов. Поэтому необходима длительная  непрерывная  терапия  гипотензивными средствами. Только  при  длительной  терапии возможно излечение, однако существуют  сомнения  по  поводу  непрерывности  терапии, предлагается курсовое лечение. Санкт-Петербургская терапевтическая школа и большинство зарубежных  ученых  считают  необходимым непрерывное лечение.

5. Терапия должна проводиться с точки зрения патогенеза  заболевания. Учитывая необходимость патогенетического лечения, терапия должна быть комплексной или комбинированной,  т.к. необходимо воздействовать на различные звенья патогенеза.

 

ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Антиадренергические средства, преимущественно центрального действия:

     ДОПЕГИТ - синонимы:  Альдомет, Альфа-метилдофа. Таблетки по 0.25 по 4 раза/день. Повышает активность  альфа-адренорецепторов  ствола  мозга и как следствие снижает симпатическую активность на  периферии.  Действует преимущественно на ОПСС,  в меньшей степени уменьшает сердечный выброс.  Механизм действия связан  с  нарушением  синтеза симпатических  медиаторов - образуется ложный метилированный медиатор (альфа-метилнорадреналин).  При  длительном  применении возможны  побочные эффекты:  задержка натрия и воды в организме, увеличение ОЦК,  объемная перегрузка сердца,  что может привести или усугубить сердечную недостаточность. Поэтому необходима комбинация с салуретиками.  Второе осложнение - аллергические реакции, напоминающие системную красную волчанку, дерматиты. Лечение целесообразно начинать с малых  доз:  3  табл./сут., постепенно доводя  дозу до 16 табл./сут.  При длительном лечении проводят реакцию Кумбса через каждые 6 месяцев или заменяют препарат.

     КЛОФЕЛИН - синонимы: Катапрессан, Гемитон. Таблетки по О.ОООО75г

Производное имидазолина.  Действует  на  альфа-2-адренорецепторы головного мозга  и  оказывает  тормозное влияние на сосудодвигательный центр продолговатого мозга. Обладает седативным действием. Главным образом снижает ОПСС. Возможно действие и на спинной мозг. Почти нет побочных эффектов,  кроме сухости во рту, замедления двигательных реакций. Гипотензивный эффект в целом слабый. Применяют по 1табл./3раза в день.

2. Постганглионарные адреноблокаторы:  ( группа гуанидина )

     ОКТАДИН - синонимы: Изобарин, Офро, Инелин, Гуанидина сульфат. Таблетки по О.О25.

Механизм действия основан на вымывании из гранул нервных окончаний катехоламинов и усиления их утилизации.  Один из самых сильнодействующих препаратов.  В  отличие  от Резерпина не проникает через гематоэнцефалический барьер.  Снижает тонус артериол. Снижает ОПСС и диастолическое давление. Увеличивает количество крови в венозном резервуаре.  Уменьшает венозный возврат к  сердцу, тем самым уменьшая сердечный выброс. Гипотензивное действие препарата усиливается при переходе в вертикальное положение.  Таким образом может  возникать  гипотония в ортостазе и при физической нагрузке. Ортостатический коллапс очень опасен при  атеросклерозе. В первые  дни  лечения  целесообразно  назначать   малые   дозы: 25мг/сут. во  избежании  ортостатических осложнений.  Далее дозу постепенно увеличивают.  АД при контроле лечения Октадином необходимо измерять не только лежа,  но и стоя.  Из-за значительного количества осложнений не является препаратом выбора при ГБ.  Показаниями к  его применению являются стойкая артериальная гипертензия, отсутствие эффекта от других гипотензивных средств.  Абсолютно противопоказан при феохромоцитоме.

3. Группа раувольфии  (= нейролептикам центрального действия ):

     РЕЗЕРПИН - синонимы: Рауседил. Ампулы по 1.0  , 0.25 мг, Таблетки по 0.1 , 0.25 мг.

Проникает через гематоэнцефалический барьер и действует на уровне ствола мозга и периферических нервных окончаний.  Гипотензивный эффект средний.  Механизм действия основан на истощении депо катехоламинов. Вызывает дегрануляцию и выделение катехоламинов и далее они ( катехоламины ) разрушаются в аксоплазме нейронов.  В следствии угнетения симпатической нервной системы начинает  преобладать парасимпатическая  система,  что проявляется симптомами ваготонии: брадикардия, повышение кислотности желудочного сока с увеличением моторики желудка, что может способствовать образованию пептической язвы.  Резерпин может также спровоцировать бронхиальную астму, миоз и т.п. Противопоказания: язвенная болезнь, бронхиальная астма, беременность. Начинают лечение с 0.1-0.25 мг/сут. постепенно доводя дозу до 0.3-0.5 мг/сут. Снижение АД происходит постепенно, в течении нескольких  недель,  но  при парентеральном или в/в введении Резерпина ( обычно при кризах ) эффект наступает весьма быстро.

     РАУНАТИН - синоним: Раувазан. Таблетки по 0.002.

Слабее резерпина выражено действие на ЦНС.  Обладает антиаритмическим действием, т.к. содержит алкалоид аймалин.

4. бета-адреноблокаторы- блокада адренорецепторов сопровождается уменьшением частоты сердечных сокращений,  величины ударного объема  и секреции ренина.  При этом устраняются избыточные влияния симпатических нервов на эти процессы,  которые регулируются через бета-адренореактивные системы. Особенно широко применяются при начальных стадиях ГБ.  Особенностью  препаратов  этой группы является хорошая переносимость и отсутствие серьезных осложнений. Бета-рецепторы в различных тканях специфичны,  поэтому выделяют бета-1 и бета-2 рецепторы.  Активация бета-1-рецепторов приводит к увеличению силы сердечных сокращений, увеличению частоты сокращений  и  усилению липолиза в жировых депо.  Активация бета-2 рецепторов вызывает гликогенолиз  в  печени  и  скелетных мышцах,  приводит к расширению бронхов,  расслаблению мочеточников,  гладких мышц сосудов.  Механизм действия основан на конкурентной  блокаде рецепторов и стабилизации мембран по типу местных анестетиков.

     АНАПРИЛИН - синонимы: Пропранолол, Индерал, Обзидан. Таблетки по 0.01 , 0.04 , 0.1% - 5 мл Применяется наиболее часто,  т.к. у него отсутствует симпатомиметическая активность.  Угнетает как бета-1,  так и бета-2 рецепторы.  Вызывает: брадикардию,  уменьшает сердечный выброс, блокирует выброс ренина,  т.к. в юкстагломерулярном аппарате заложены бета-2 рецепторы.  Начальная  доза  60-80  мг/сут.,  далее  увеличивают до 200 мг/сут. при достижении эффекта - поддерживающую дозу.

     ОКСИПРЕНАЛОЛ - синоним:  Тразикор. Таблетки по 0.02.  Имеет ряд особенностей:  обладает антиаритмической активностью, оказывает  преимущественное действие на бета-2 рецепторы.  Однако селективность неполная.  Гипотензивное действие  выражено  слабее, чем у Анаприлина.

    Эти препараты  назначаются энтерально,  действие проявляется через 30 мин., максимума достигает через 2-3 часа. Гипотензивный эффект развивается медленно и зависит от стадии заболевания. Так при лабильной гипертонии снижение АД наступает уже на 1-3  день, нормализация - на 7-10 день.  Наиболее четкий эффект наблюдается у больных с исходной  тахикардией.  При  гиперкинетическом  типе наблюдаются нарушения  гемодинамики.  Менее  четко гипотензивный эффект наблюдается при стойкой гипертонии на  больших  цифрах  и пожилом возрасте.  Осложнения бывают редко, однако возможна резкая брадикардия с синаурикулярным блоком и другие нарушения ритма и   проводимости.  Бета-адреноблокаторы  противопоказаны  при бронхиальной астме,  бронхитах,  при сопутствующей сердечной недостаточности, язвенной болезни и при ряде хронических заболеваний кишечника.  Осторожно назначать при исходной  брадикардии  и нарушениях ритма. Оптимально сочетание с салуретиками и миотропными спазмолитиками.

5. Диуретики -  наиболее распространенным при ГБ является применение натрийуретических препаратов ( салуретики ).

     ГИПОТИАЗИД -  синоним: Дихлотиазид. Таблетки по 0.025 , 0.1.

Оказывает значительное гипотензивное действие при ГБ.Снижении АД связано с диуретическим эффектом,  уменьшением  ОЦК,  вследствие чего уменьшается сердечный выброс.  Иногда при приеме Гипотиазида, как рефлекторная реакция на уменьшение ОЦК  возникает  тахикардия и  увеличивается  ОПСС.  По  мере  лечения  нормализуется электролитический градиент  сосудистой  стенки,  уменьшается  ее отек, снижается  ее чувствительность к катехоламинам и ангиотензину, увеличивается потеря калия с мочой. Дозу подбирают индивидуально.

     ФУРОСЕМИД - синоним: Лазикс. Таблетки по 0.04 , 1% - 2 мл. Сильнодействующий диуретик.  Действие после приема начинается  в среднем через  30  мин..  Особенно быстро действует препарат при внутривенном введении - через 2-4 мин. Механизм действия основан на угнетении обратного всасывания натрия и воды. Натрий начинает выходить из сосудистой стенки,  т.к.  выводится  преимущественно внутриклеточный натрий. Всегда теряются ионы калия с мочой, поэтому необходимо назначать препараты калия  или  комбинировать  с калийсберегающими диуретиками. Лазикс вызывает умеренный и непродолжительный гипотензивный эффект,  поэтому препарат мало пригоден для длительного применения.  Используют чаще при кризах. При длительном применении салуретики могут спровоцировать подагру  и скрытую гипергликемию  превратить  в  явную,  также  увеличивает свертываемость крови ( появляется склонность к тромбозам ).

     КЛОПАМИД - синонимы: Бринальдикс. Таблетки по 0.02.

Механизм действия  тот  же,  но в отличие от Фуросемида обладает более длительным действием - около 20 часов.

     ТРИАМТЕРЕН - синоним: Птерофен. Капсулы по 0.05.

Активный диуретик, вызывающий активное выведение натрия без увеличения выведения калия, т.к. угнетает секрецию калия в дистальных канальцах нефрона. Сочетают с препаратами, вызывающими потерю калия.

     СПИРОНОЛАКТОН - синонимы: Верошпирон, Альдактон. Таблетки по 0.025.

Близок по  структуре к альдостерону и блокирует его действие путем конкурентного взаимодействия.  Ослабляет явления  вторичного гиперальдостеронизма, развивающиеся  в  поздних стадиях ГБ и при симптоматических гипертензиях,  а также при лечении тиазидами  (гипотиазид ).  Применяют  только  в  сочетании с салуретиками по 75-100 мг/сут. Курсами по 4-6 недель. Потенциирует действие симпатолитиков. Особенно эффективен при повышенной секреции альдостерона и низкой активности ренина в плазме.

6. Миотропные средства:

     АПРЕССИН - синоним: Гидролазин. Таблетки по 0.01 , 0.025.

Оказывает непосредственное влияние на гладкую мускулатуру  артериол. Подавляет  активность  ряда ферментов в сосудистой стенке, что приводит к падению ее тонуса. Понижает преимущественно диастолическое давление.  Начинают с доз 10-20 мг/3 раза в день. Далее разовую дозу увеличивают до 20-50 мг. Применяют только в сочетании с другими средствами. Особенно показан при брадикардии и малом сердечном выбросе ( гипокинетический тип кровообращения ). Рационально сочетание Апрессина с Резерпином (Адельфан ) + Гипотиазид. Хорошо комбинируется с бета-блокаторами -  это  одна  из лучших комбинаций для больных со стойкой гипертензией.  Побочные действия: тахикардия,  усиление стенокардии, пульсирующие головные боли, покраснение лица.

     ДИБАЗОЛ - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 1% 1мл. Сходен по действию с папаверином.Снижает ОПСС, улучшает почечный кровоток, нет побочных эффектов.

     ПАПАВЕРИН - Таблетки по 0.04 и 0.02, ампулы 2% 2мл. Эффекты те же, что у Дибазола. Из побочных эффектов возможны:  желудочковая экстрасистолия, атриовентрикулярная блокада.

МИНОКСЕДИЛ - синоним: Працезин 0.01.

ДИАЗОКСИД - синоним: Гиперстат 50 мг. 

НИТРОПРУССИД НАТРИЯ - ампулы по 50 мг 

ДЕПРЕССИН:  Гипотиазид 10 мг

                           Резерпин 0.1  мг 

                             Дибазол 0.02  мг

                           Нембутал 0.05 мг 

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ:

Обязательна госпитализация,

- Дибазол 1% до 10.0 мл в/в

- Рауседил 1 мг в/в или в/в на изотоническом растворе

- Лазикс 1% до 4.0 в/в

            Многим больным помогают нейролептики:

- Аминазин 2.5%  1.0 в/м

- Дроперидол от 0.25 до4.0 в/м или медленно в/в.

При отсутствии эффекта назначают ганглиоблокаторы: ( при их применении надо всегда иметь под рукой Мезатон!!!)

- Пентамин 5%  1.0 в/м или в/в капельно

- Бензогексоний 2.5%  1.0 в/м

Необходимо следить,  чтобы снижение АД не было очень резким, что может привести к коронарной или цереброваскулярной  недостаточности.

- Клонидин

- Гемитон 0.01 - 1.0 в/м или медленно в/в на 20 мл изотонического раствора

- Допегит внутрь до 2.0 г/сут. при затяжных кризах

- Метилдофа

- Тропафен 1%  1.0 на 20 мл изотонического раствора в/в медленно или в/м при симпатоадреналовых кризах

- Нитропруссид натрия 0.1 на глюкозе в/в капельно

При симптомах энцефалопатии, связанной с отеком мозга:

- Магния сульфат 25% 10.0 в/м

- осмодиуретики: 20% раствор Маннитола в изотоническом растворе

- Хлорид кальция 10%  5.0 в/в при остановке дыхания от введения Магнезии

При сердечной форме:

- Папаверин 2% 2.0

- бета-блокаторы

- Рауседил 0.25% 1.0

- ганглиоблокаторы - на крайний случай

- Арфонад - для создания управляемой гипотонии, эффект на конце иглы, применять только в стационаре

При отеке легких с апоплексическим вариантом:

- кровопускание - лучший метод по 500 мл. Обязательно пунктировать вену толстой иглой, т.к. при этом резко повышена коагуляционная способность крови.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.