Ампутация и экзартикуляция.

Ампутация - одна из самых старых хирургических операций.  Еще при археологических раскопках в Египте  были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни.

Ампутация  - усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или органа):  например,  ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.

     Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том,  что "ампутация" -   это в первую очередь нейрохирургическая операция".

     Аналогичной  операцией по  своим  задачам,  является операция экзартикуляция,  при  которой  производят  вычленение периферической части конечности на уровне сустава,  например, бедра, голени и т.д.

     Эти операции калечащие,  превращающие в  большинстве  случаев полноценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций,  нередко требующие сложных  и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.

     Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного лечения.

     Существуют  т р и  группы показаний:

     I.  Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей:

     а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и  инфекцией. Особенностью  ангиопатий  при  диабете является поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по  шунтированию  или  протезированию;  б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии;  в) эндартериит  или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.

    II.  Травмы .:  отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения.  Если при отрыве конечностей  сохранена  хоть какая-то связь с телом (кожный мостик),  то непременно следует попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на  хорошие результаты.  При полном отрыве конечности ремплантация возможна, если:

     1) близка от места травмы хирургическая больница;

     2) имеется лед для охлаждения конечности;

     3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у врача.

   III.  Опухоль .,  хронический неизлечимый остеомиелит,  врожденные уродства.

     Самый простой метод  ампутации - отсечение конечности в пределах  омертвевших тканей   применялся  еще во времена Гиппократа.  И только в  I веке н.э. римский врач  Цельс  предложил делать   ампутацию в  пределах здоровых тканей.

     В период средних веков эти приемы  были  полностью  забыты  и возрождены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающимся    французским   хирургом  Амбруазом Паре перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотечения прижиганием  сосудов  каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.

     В 1720 г. английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи  Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.

     Ампутации должны   удовлетворять  требованиям  протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой   больной   мог   бы опираться на протез и управлять им.

     Современные  протезы  для  нижних конечностей  делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи, и косвенной - на боковые ее поверхности.

    Пригодность    культи    к   протезированию   определяется  ее длиной и формой, мощностью и опорностью.

    Д л и н а   зависит  от уровня произведенной ампутации, мощность -  от  длины рычага культи и от сохранения  функции мышц, форма и  опорность от метода обработки мягких тканей  и  кости.

     Основными моментами ампутации являются:

     1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;

     2. Рассечение мышц;

     3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;

     4. Перепиливание кости;

     5. Формирование культи.

 Выбор уровня культи.

     Одним  из  важных  вопросов  в  оперативной  технике  является выбор уровня ампутации.

     Огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого  сантиметра конечности.

     В общем,  при выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом   "ампутировать так низко,как только  возможно" (Н.И.Пирогов).

     Основным принципом в этих случаях следует считать  проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей,  т.е.  на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и  обеспечивал  бы благоприятное  послеоперационное  течение  при  максимальной длине культи. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не нарушают рост костей.

     Разумеется, при злокачественных  опухолях  границы  ампутации пределяются распространенностью  процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетическо гангрене,  уровень  ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном  столе с помощью гистаминного теста.  Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000)  вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.

     Таким образом,  при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией,  удалением только омертвевших тканей.

     При гангрене дистальных отделов  стопы  неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).

          В   зависимости   от  сроков   различают:  первичные, вторичные, поздние и повторные(реампутации).

     Первичная ампутация  производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е.  до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией целесообразна  антибиотикотерапия,  гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.

     Вторичные  ампутации  делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении раневого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции,  эрозивных кровотечениях,  сепсисе, тромбозах, раневом истощении, гангрене после отморожения.

     Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым  по  ранним показаниям (Н.И.Бурденко).

     Поздние  ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.

     Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.

      Способы ампутаций.

     Различают 3 основные группы способов ампутаций:

     1. Гильотинная ампутация   -  ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на  одном уровне.

     Такая ампутация выполняется очень  быстро,  дает  возможность лучше бороться с инфекцией,  особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности.  Недостатком операции  является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости,  раневая поверхность заживает долго,  может развиться концевой остит или остеомиелит.

     2. Стандартные   или   типичные ампутации.

По виду и способу кожных разрезов различают:

     а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit;

     б) конусо-круговые по Дезо -Пирогову;

     в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham  (1679).

     3. Остеопластические, остеомио-пластические с миодезом,  при  которых  для создания опорной  культи  используют  костные пластинки (например, при ампутации стопы по  Пирогову - сегмент пяточной  кости, голени по Гритти -Стокс-Шимановскому  - надколенник).

     Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.

     Рассечение кожи.  Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.

       1. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.

     2. Лоскутный   способ,  когда мягкие ткани рассекают в виде  1-2  лоскутов  (одного длинного и одного короткого).

     3. Овальный или элипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде элипса,  расположенного косо по отношению к оси конечности.

     Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы.  Необходимо запомнить 2 правила:

     1) суммарная  длина  лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи,  составляющей 3-4 см для бедра, 2-3  см  для плеча и 1-2 см для голени.  Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности в месте  предполагаемой ампутации. Делят  эту нить на 3 части,  что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к которому и прибавляют длину на  сократимость кожи;

     2) послеоперационный рубец желательно располагать на  нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.

При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты,  которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.

     Рассечение мышц.

     При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным,  но  сильным движением  по  окружности  конечности сразу  до  кости одно-(по Пирогову)  или  послойно двух-  или трехмоментные.  Кроме того, существует гильотинный способ.

     По форме  рассечения  мягких  тканей различают следующие виды ампутаций.

Одномоментная ампутация по Пирогову предусматривает  циркулярное  рассечение кожи, подкожной клетчатки и  фасции,  затем  по  краю  сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.

     После одномоментной ампутации всегда  необходима  реампутация для создания полноценной опорной культи.

     Двухмоментная ампутация - это ампутация при котором мышцы  и  кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу,  подкожную клетчатку  и  фасцию,  затем на  уровне оттянутой в  проксимальном  направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.

     Трехмоментная конусо-круговаяампутация по  Н.И.Пирогову.

     При  трехмоментной  ампутации:

   - первым  моментом  рассекается кожа,  подкожная клетчатка и  фасция;

   - вторым  моментом  -  по краю   сократившейся кожи рассекают поверхостные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное  пересечение глубокого  слоя мышц до кости.

В  заключении по краю сокративщихся мышц перепиливают кость.

Обработка сосудов и нервов.

Магистральные кровеносные  сосуды  отыскивают  в операционной ране,  изолируют  артерию  от  вены  и  перевязывают каждый  сосуд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой.  Крупные  сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для  всех  пересеченных  нервных стволов, включая  кожные,  т.к.  от  этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли,  болезненность культи и т.п.

     В ране  находят  и  осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают  их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей.  Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка  его  концов  формалином или карболовой кислотой,  как это практиковалось раньше.

Рассечение и обработка кости.

     Различают  апериостальный и субпериостальный способы обработки  кости.

     Апериостальный (безнадкостничный)  метод  ампутации  в первоначальном своем варианте  был  предложен  в  1901 г. немецким хирургом  Бунге (Bunge),  при котором автор предложил надрезать циркулярно  надкостницу  и  сдвигать  ее  дистально   на 0,3-0,5  см  ниже предполагаемого уровня распила кости.

     Кроме   того,  по  методу Бунге  полагается производить вычерпывание небольшой  порции  костного  мозга.  Однако  обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть  кости  не  получает  достаточного  кровоснабжения, вследствие  чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

     В настоящее время обработка костного  опила  производится  по видоизмененному субпериостальному способу П т и,  который применяется у детей.  Надкостницу рассекают по окружности и  отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно необходимо отделять надкостницу от шероховатой линии.  После перепиливания  кости  ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем.   При  обработке  костного  опила   по   способу  Птине  следует   вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костногмозгового канала,  а также нарушить питание дисталього отдела кости. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или,  как это рекомендует   Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.

 Миодез - сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях  миодез считается обязательным.  Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания  хорошо  функционирующих  биопротезов  верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц.  Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.Миодез особенно важен в детской практике.  При плановых операциях миодез считается обязательным.

     Культя.

     После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет.

     Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности.  Основное требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной культи.

     В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими  и тендопластическими лоскутами,  а в некоторых случаях для повышения опорной способности культи  применяют и костную пластику.

     Ампутации, выполняемые   лоскутным способом делятся на   однолоскутные,   когда  один  лоскут  имеет длину равную диаметру конечности,  и   двух лоскутные, когда два лоскута по длине составляют в сумме  диаметр  конечности,  при этом обычно  о д и н  из лоскутов делают  длиннее,  а другой короче.

     При таком  выкраивании  лоскута рубец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверхности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.

     Однолоскутный  способ  является  менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности,  но для  этого  усечение  конечности приходится производить   в ы ш е, жертвуя длиной ампутационной культи.

    Циркулярный (круговой)   способ невыгоден тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной  поверхности  и подвергается   постоянному   давлению. Положительной стороной циркулярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем конечность может быть усечена на более низком  уровне и культя получается более длиной;   второе преимущество заключается в  том,  что кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается - это  имеет  значение  при  ампутациях производимых по поводу облитерирующего эндартериита,  когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения.

Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по  Пирогову.

Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.

     Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.

     Второй момент  -  рассечение  мышц до кости по краю сократившейся кожи.

     Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость.  В результате образуется воронкообразная рана,  вершина которой кость.  При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.

Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом.

     Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.

     Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий.  Мышцы  рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость,   обрабатывают  сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena   magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикрепления мышц к кости, непременно  производят  миодез:  сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей.

     Ампутацию бедра  у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова,  реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой  поверхности культи. Концы усеченных мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.

Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту.

Принцип костнопластической операции Н.И.Пирогова на  бедре  в 1857 г.  был  разработан  итальянским хирургом Гритти (Gritti),  а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом  Ю.К.Шимановским.

     Суть операции состоит в том, что надмыщелковый опил дистального конца  бедренной кости  укрывают передним  кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза.

     Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней  поверхности  коленного  сустава  выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка  бедра  и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости  поворачивают  дугообразно на  медиальную  поверхность,  заканчивая  на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне  поперечной  кожной  складки подколенной  области  выкраивают  слегка выпуклый книзу  задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани  передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.

     С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению  Г.А.Альбрехта в 1925 г.,  надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который  можно  было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и прошить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.

     Сабанеев в 1890 г.  предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости.  В этом  случае  не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того  бугристость  большеберцовой  кости  более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.

         Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.

     Двумя дугообразными разрезами формируется передний  и  задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают  без фасции, а задний фасциальный лоскут (из  собственной  фасции покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).

     Лоскуты отводятся  проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости  пересекаются  мышцы  голени  на  3-4  см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и  малоберцовой  костей  и  слегка смещаются в дистальном направлении.  Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже - большеберцовая кость.  После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды,  усекаются нервы.  Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.

     В преобладающем  большинстве  случаев  операцию  производят в средней трети или на на границе между средней и  нижней.  Учитывая продолжающийся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования,  у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения,  производят в форме ракетки по  Фарабефу лоскутным или круговым способом.

Сечение кожи, подкожной клетчатки и поверхостной  фасции  проводят ниже  уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см проксимальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом  большеберцовой кости.

     Слеудует   также   учитывать неравномерность роста парных костей, что  может привести после ампутации к образованию костного выступа.

     Так, например,  лучевая  и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая,  следовательно,  распил этих костей  необходимо делать выше.

  Костно-пластическая ампутация стопы по Н.И.Пирогову.

     Эта операция была предложена Н.И.Пирогов в 1852 г.  и явилась первой в мире костнопластической операцией.

     Сущность данной операции представлена на схеме  и  состоит из следующих моментов.

     На тыльной  поверхности  стопы  проводят  поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца  одной  лодыжки  до  нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности,  в глубину до пяточной кости.

Последнюю перепиливают,  в плоскости подошвенного  разреза,  удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости.  Распил сохраненной части  пяточной  кости прикладывают  к распилу  большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.

     В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой  на  пяточный  бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы,  разрушения голеностопного сустава,  при котором  ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.

     При данной  операции  могут  наблюдаться некоторые осложнения, например, омертвение пяточного бугра  с  покрывающими  его  мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.

     Следует подчеркнуть,  что в  детском  возрасте костнопластические  ампутации  на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.

    Ампутации и экзартикуляции на стопе.

     Выбирая уровень ампутации на стопе,  нужно помнить,  что  чем длинее культя, тем более она функциональна.    

     Различают следующие уровни вычленений на стопе:

     а- по Гаранжо; б- по Лисфранку; в- по Бона-Егеру;

     г- по Шарпу.

     Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу.

     На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый  кпереди разрез,  который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается  на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой  кости.

     Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади.  При экзартикуляции по  Лисфранку  стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально;  позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей.

     Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном  направлении и,  наконец,  спереди назад с медиальной стороны - здесь рассекают наиболее мощную  связку,  соединяющую  I (медиальную) клиновидную      кость      со     II     плюсневой,- lig.cuneometatarseum secundum,  или так называемый "ключ"  сустава

Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут,  начиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей  возможно дистальнее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, остается  в  связи  с  мышцами  подошвы и вследствие этого сильно сокращается;  недостаточно длинный лоскут может не  покрыть культи.

     Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захватывают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя полинии подошвенного  разреза,  выкраивают  подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к верхушке лоскута и из  глубины  к поверхности: передний край получается более тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тонким,  ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости.  В тыльном лоскуте перевязывают тыльные  сосуды  стопы,  а в подошвенном – медиальные и латеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно  изолируют,  чтобы  не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного  лоскута  его  мышечно-сухожильные  элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи.

     Положительной стороной вычленения по Лисфранку  является  то, что при  нем  сохраняются  точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы  не  принимает  порочного положения,  что может иметь место при экзартикуляции в суставе  Шопара:  в  результате потери  точек прикрепления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается  конская  стопа  (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания.

     Классическая экзартикуляция по Лисфранку  в  настоящее  время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией.  При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани.  Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение,  а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей;  плюсневые кости перепиливают  обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.

Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка  теперь  не практикуется. Лучшей  операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по  Ш а р п у.

     Применяемый  Шарпом  -однолоскутный  способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.

     Операция  была предложена в конце  XYII столетия  французским хирургом  Гаранжо (Garangeot),  который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.

     Показанием  к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.

     Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке  от  медиального  края I пальца долатерального  края  Y  пальца.

      Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.

     На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от   наружного  края Y до медиального  края I   пальца;   над  каждым   пальцем  разрез   проводят   несколько дистальнее   уровня межпальцевых складок.

     По медиальному и латеральному краю стопы от места  соединения подошвенного  и  тыльного  разрезов  проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суставы,  пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы  и  поочередно слева производят вылушивание каждого пальца,  не отделяя,  однако,  его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга.  С  головок плюсневых костей  хрящ не срезают.

     После вычленения  пальцев  в  промежутках   между   головками плюсневых  костей  находят  пальцевые  артерии и  перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают стыльным. При  этой  операции  сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.

     После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы.  Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие,  спаянные и несовершенные с  точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.

  Ампутация плеча в верхней трети.

     В целях  экономии  длины  рычага и в зависимости от характера повреждения при  ампутацию  плеча  в верхнейтрети можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскутнаружный или задний кожно-мышечный лоскут).

     Ампутацию плеча  в средней трети делают двухлоскутным кожно-фасциальным  способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их  кверху.  На уровне  отвернутых  тканей  пересекают  мышцы;  при  этом m.biceps brachi  пересекают  несколько  дистальнее   остальных.   Несколько проксимальнее  места  предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают  швы  на кожу.

   Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н.И.Пирогова.

     Техника ампутации  плеча  в нижней  трети: проводят   круговой   разрез   кожи   до собственной фасции.   Спереди из-за  большой  сократимости   кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем   с з а д и.  Оттянув  кожу  и мышцы  кверху  разрезают  мышцы  до  кости.  Необходимо не  забыть пересечь здесь   на   (задне-наружной   поверхности)  возле  кости n.radialis.  Перевязывают  a.brachialis,   a.profunda   brachi   и a.collateralis   ulnaris  superior.  Высоко  отсекают  n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, а также  n.cutaneus antebrachi med. et lat.

     Следующий этап - ампутация: на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы. Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости  у  детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покрывать опил значительным избытком мягких тканей.  Операцию производят  обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности  плеча делают на 3-4 см дистальнее,  чем по задней.  При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным  опилом.

 Ампутация предплечья.

     Ампутация предплечья  в   нижней   трети чаще производят по циркулярному способу  с  "манжеткой".

     Циркулярным разрезом на  4  см  ниже  уровня  предполагаемого распила  кости рассекают кожу,  подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде   "м а н ж е т к и".  После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то  на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости,  чтобы избежать образования порочной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки,  обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую,  локтевую и межостные артерии. Усечение локтевого,  срединного  и ветвей лучевого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила  кости.  Кетгутовыми  швами  над опилом  костей  соединяют друг с другом лодонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.

     Ампутацию   предплечья  в верхней  трети производят  двухлоскутным способом.   Начальную   и конечную точки лоскутов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой  костей.  При  этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи.  Длина  задне-внутреннего лоскута - 1/6 окружности + 1,5 см на сократимость кожи.

     В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по  круговому  способу  или  двухлоскутным  способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой.  Концы  усеченных  мышц сшивают над опилом костей.

   Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.

     Основныи правилом  при  усечении  пальцев  верхней конечности является соблюдение максимальной  экономии  и  сохранение  каждого миллиметра длины культи.

     Ампутация ногтевой  фаланги.

     Типичную ампутацию фаланги  можно  произвести   под   местной анестезией  одно-   или  двухлоскутным   способом.

     Ампутацию  фаланг  пальцев  кисти  производят,  придерживаясь одного принципа:  чтобы лоскут выкраивался с ладонной  стороны,  а рубец располагался на тыльной.

     Скальпелем, поставленным  параллельно  ладонной  поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и  короткий  тыльный.  Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают  надкостницу  и  к  периферии  от  ее разреза производят распил кости.

     Оператор  захватывает  удаляемую  фалангу,   сгибает  ее    и намечает   п р о е к ц и ю   суставной линии, которая определяется дистально от  угла,  образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок.  После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной  поверхности  не  повреждая  сосудов  с сохранением сухожилия сгибателей.

Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги  в  настоящее время признано нецелесообразным.

     Вычленение фаланг   пальцев.

     При вычленении  пальцев  применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом,  чтобы рубец по-возможности располагался на нерабочей тыльной  поверхности:  для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная,  для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая.

      Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить  реплантацию   полностью  отчлененных конечностей.

     Впервые зкспериментально В.П.Демиховым  и  А.Г.Лапчинским  в 1950 г. доказана возможность  реплантации  конечностей у собак с хорошими исходами.

     В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили  о  2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных,  поступивших в  госпитали  через  30-90  мин после травмы.

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.