Невынашивание и недонашивание беременности

II. Привычный аборт (привычное невынашивание)

Диагноз ставится при трех и более СА подряд.

Статистика.

-              Привычный СА составляет около 3-4% всех СА и встречается у 1 из 200 женщин, желающих иметь ребенка.

-              У 20-60% плодов выявляются хромосомные аномалии, и подавляющее большинство из них (около 95%) погибают до 8 недель беременности, хотя могут задерживаться в матке достаточно долго.

-              При регистрации на УЗИ сердцебиения эмбриона у женщин с бесплодием или без него частота аборта составляет 3-5%, но у женщин с привычным невынашиванием при регистрации сердцебиения эмбриона частота аборта в 4-5 раз выше: она составляет 22-23%.

 

Важно запомнить, что выяснение возможных причин СА после двух последовательных выкидышей в анамнезе нецелесообразно.

Уровень дальнейших рекомендаций определяется качеством доказательств, на которых они основываются, согласно схеме NHS: Национального Общества Здоровья (США).

Категория A      рандомизированные контролируемые исследования

Категория В      другие экспериментальные или основанные на наблюдениях исследования

Категория С      ограниченная доказательность исследования: вывод основывается на заключении экспертов.

Наследственные факторы.

При кариотипировании у 3-8% супружеских пар выявляются аномалии хромосом: чаще всего сбалансированные транслокации, а также мозаицизм половых хромосом, инверсии и хромосомы в виде кольца. Кроме выкидышей эти аномалии связаны с высоким риском уродств и задержки умственного развития, поэтому исследование кариотипа (категория С) особенно показано супружеским парам при рождении новорожденного с уродством в дополнение к анамнезу невынашивания. Следует помнить, что кариотипирование распознаёт только часть беременностей с генетическими аномалиями. Возможно существование дефекта одного гена, не проявляющегося аномалиями хромосом, и очень вероятно, что часть пациентов с необъяснимым привычным невынашиванием имеют эту патологию. Кроме того, использование для кариотипирования клеток крови не позволяет выявить нарушения мейоза, имеющие место в половых клетках.

При патологическом кариотипе невозможно уменьшить вероятность следующего выкидыша, однако чаще всего каждая последующая беременность имеет 50% шанс быть нормальной. При наличии в супружеской паре патологического кариотипа при каждой беременности следует настаивать на проведении амниоцентеза или биопсии хориона ввиду высокого риска уродств у новорожденного.

Примерно 70% ранних самопроизвольных выкидышей связаны с хромосомными аномалиями у плода. В дополнении к этому, хромосомные аномалии встречаются у 30% выкидышей во II триместре и у 3% мертворожденных. При известных генетических причинах можно надеяться на появление нормального новорожденного только в 32% случаев.

Риск СА возрастает в возрасте 35 лет и старше, а в возрасте 40 лет — он вдвое выше, чем в возрасте 20 лет.

Пороки развития гениталий и анатомические дефекты.

Примерно 12-15% женщин с повторными абортами имеют анатомические дефекты матки, которые можно распознать трансвагинальным УЗИ или ЯМР. Гистеросальпингография считается менее точным методом и вытесняется гистероскопией. Наиболее частым анатомическим дефектом, связанным с повторными абортами в ранних сроках, является матка с перегородкой. Хирургическое устранение этих дефектов, а также субмукозных узлов миомы, приводит к устранению невынашивания в 70-80% случаев (категория С). Однако хирургическое лечение не даст эффекта у пациента с повторными абортами, но имеющего анамнез нормальных родов. Нельзя забывать, что абдоминальная метропластика связана с существенным риском послеоперационного бесплодия (категория В). Эти осложнения менее вероятны после гистероскопической коррекции.

Современные исследования не подтвердили пользы профилактического наложения шва на шейку матки, который всё же, как последнее средство, может быть предложен в случаях повторных поздних абортов, наличия однорогой или двурогой матки, недоразвитой шейки матки (категория С). Редкой причиной повторных абортов может быть синдром Ашермана (внутриматочные синехии), лечение которого проводится при гистероскопии (категория С).

Эндометриоз.

Не существует убедительных данных, указывающих на эндометриоз как причину привычного выкидыша, а также на то, что медикаментозное или хирургическое лечение эндометриоза уменьшает частоту СА (категория А).

Инфекции.

В настоящее время не существует убедительных данных о том, что бактериальные или вирусные инфекции являются причинами повторных выкидышей. Возможными инфекционными причинами невынашивания могут быть: гонорея, листериоз, первичное заражение токсоплазмой и вирусом простого герпеса. Хронические формы последних двух инфекций не влияют на исходы беременности. Не удалось доказать связь с недонашиванием для микоплазм, хламидий, вирусов гепатита А, B, С, вируса цитомегалии, краснухи и ВИЧ, а также трихомониаза и кандидоза влагалища (категория В).

Бактериальный вагиноз является фактором риска СА во втором триместре и преждевременных родов, но не является причиной СА в 1 триместре и привычного выкидыша.

Эндокринные факторы.

Лёгкие или субклинические формы эндокринных заболеваний не являются причинами привычного невынашивания. Тяжелые заболевания щитовидной железы или сахарный диабет могут привести к прерыванию беременности, но у относительно здоровых женщин с повторными выкидышами скрининг на наличие этих заболеваний неоправдан (категория С). В то же время высокая частота гипотиреоидизма в популяции требует скрининга с измерением ТТГ.

Женщины с ПКЯ и повышенным уровнем ЛГ имеют повышенный риск самопроизвольного аборта. Однако, нет оснований считать повышенный уровень ЛГ у женщин с овуляцией фактором риска невынашивания (категория А). У женщин с привычным невынашиванием и ПКЯ угнетение секреции ЛГ введением ГтРГ перед стимуляцией овуляции не влияло на исходы беременности.

Эндокринным нарушением, которое часто связывают с повторными абортами, является недостаточность лютеиновой фазы: её частота при повторных абортах составляла 20-25-30%. Однако, как попытки связать низкий уровень прогестерона или его метаболитов в ранние сроки беременности с последующим выкидышем, так и лечение в данной ситуации прогестероном и другими прогестинами, оказались безуспешными (категория А). Попытки выявлять недостаточность лютеиновой фазы вне беременности, и начинать лечение прогестероном через несколько дней после овуляции также оказались неэффективными в отношении уменьшения частоты самопроизвольных абортов.

В настоящее время, ввиду неясности вопроса, в случаях повторных выкидышей, когда результаты биопсии эндометрия, производимой в течение двух циклов за 2-3 дня до предполагаемой менструации, указывают на несоответствие гистологических изменений норме (более 2 дней), или, когда лютеиновая фаза, согласно БТТ, длится менее 11 дней, возможно лечение кломифеном, а при наличии галактореи или гиперпролактинемии – агонистами допамина (категория С). Данный подход не имеет достаточных научных обоснований, и должен считаться эмпирическим. Следует помнить, что даже в отсутствии лечения вероятность нормальной беременности у лиц с необъяснимым привычным невынашиванием весьма высока.

ОВУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ.

Присутствуют у 25-30% женщин с привычным невынашиванием и традиционно считаются фактором высокого риска привычного невынашивания. Однако, высокие уровни фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), указывающие на недостаточность яичников, выявляются не более чем у 1-2 % таких женщин. В случае их стойкого повышения можно предполагать возможные овуляторные нарушения (категория С).

Современные исследования не подтвердили эффективности применения человеческого ХГ в лечении привычного невынашивания (категория В). В настоящее время не существует убедительных доказательств эффективности ни для одного из всех известных способов гормонального лечения у женщин с привычным невынашиванием.

Тромбофилия.

Основная причина тромбозов при беременности – наследственная предрасположенность к свёртыванию крови, особенно мутация Лейдена фактора V. Недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S наследуется по аутосомно-доминантному типу и связана с 10-15% случаев наследственных тромбозов. Самая частая причина венозной тромбоэмболии – мутации гена протромбина и мутация Лейдена. Последняя является причиной почти всех случаев врождённой устойчивости к действию активированного протеина С, которая является основой венозного тромбоза примерно у половины больных. Мутация Лейдена обнаружена примерно у 30% лиц с венозной тромбоэмболией.

Активированный протеин С угнетает свёртывание крови, разрушая факторы V и VIII. Одно из трёх мест расщепления фактора V изменяется мутацией, заключающейся в замене в этом месте аргинина на глутамин (аденина на гуанин в 1691 нуклеотиде в соответствующем гене). Мутация делает фактор V устойчивым к расщеплению (и активации фибринолиза). Таким образом, весь каскад реакций свёртывания крови становится устойчивым к действию системы протеина С.

Гетерозиготы по мутации Лейдена имеют восьмикратный риск венозного тромбоза, а у гомозигот риск венозного тромбоза повышается в 80 раз, при этом риск ещё более возрастает при приёме оральных контрацептивов. Наибольшая частота (3-4% всей популяции) мутации Лейдена отмечена у жителей Европы, а у других народов встречается очень редко. Это, возможно, объясняет низкую частоту тромбоэмболии в Африке, Азии и у индейцев Америки. Следующее по частоте расстройство коагуляции связано с заменой гуанина на аденин в гене, определяющем синтез протромбина. Заболевание встречается у 0,7-4% европейцев.

Влияние мутации Лейдена на частоту выкидышей II триместра остаётся недоказанным. По данным, полученным в 1997 году, у лиц с необъяснимым привычным невынашиванием не найдено преобладания расстройств коагуляции: болезни Виллебрандта, недостатка фибриногена, недостатка антитромбина, протеинов С и S, устойчивости к активированному протеину С. Не удалось доказать эффективность тромбопрофилактики у беременных с привычным невынашиванием и дефектом коагуляции, но без клинических симптомов заболевания (категория В).

Тем не менее, женщины с привычным невынашиванием, при невозможности определить явную его причину, нуждаются в гематологическом обследовании, которое особенно показано при наличии анамнеза тромбоэмболии у самого пациента или у его ближайших родственников (родители, братья и сёстры). При выявлении склонности к тромбоэмболии обычно рекомендуется лечение низкомолекулярными гепаринами, которое начинается после подтверждения наличия беременности.

СОСТОЯНИЯ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЕ СВЁРТЫВАЕМОСТИ КРОВИ:

-              Недостаточная активность антитромбина III

-              Недостаточная активность протеина С

-              Недостаточная активность протеина S

-              Мутация Лейдена фактора V

-              Мутация гена протромбина

-              Антифосфолипидный синдром

Иммунные нарушения.

Аутоиммунизация (наличие собственных антигенов) – состояние, при котором гуморальный или клеточный иммунный ответ направлен против тканей организма самого хозяина. Основными антифосфолипидными антителами (АФА), являющимися следствием аутоиммунного заболевания, считаются волчаночный антикоагулянт (ВА), который выявлен не только при красной волчанке, и антикардиолипин (АКЛ). АФА направлены против тромбоцитов и эндотелия сосудов, вызывают тромбозы, самопроизвольные аборты и нарушение состояния плода. Они блокируют синтез PGI2 (простациклина), что приводит к избыточной активности ТХА2 (тромбоксана) и, как следствие, к сужению сосудов и тромбозу. АФА выявлены примерно у 10-16% женщин с повторными абортами, однако срининг на АФА у этих женщин во время беременности даёт значительно меньшие цифры. АФА связывают также с задержкой роста и смертью плода, в основном во II триместре, наступающей вследствие плацентарной недостаточности, вызванной тромбозом сосудов.

Следует отметить, что другие АФА не связаны с повторными абортами, хотя все АФА оказывают одинаковое действие на тесты коагуляции.

Необходимо помнить, что результаты определения АФА зависят от качества лабораторной диагностики, индивидуальных особенностей пациента и наличия инфекционных заболеваний.

Критерием постановки диагноза антифосфолипидного синдрома (АФС) наряду с обязательными клиническими признаками (невынашивание, тромбозы) является наличие у пациентки двух положительных результатов на АФА с интервалом в 6 недель. Противоречивые результаты интерпретируются по результатам третьего определения (категория С).

Несмотря на то, что истинная частота данного расстройства неизвестна, всем женщинам с повторными абортами рекомендуется обследование с определением активированного частичного тромбопластинового времени (увеличивается), ВА и АКЛ. Определение антинуклеарных, антиспермальных и лейкоцитарных антител признано бесполезным, так как они не связаны с исходами беременности.

Важно знать, что прогноз исходов беременности точнее всего определяется при сочетании анамнеза (невынашивание, мертворождение, отслойка плаценты, преэклампсия) и наличия АФА. При отсутствии отягощённого акушерского анамнеза наличие АФА слабо связано с исходами беременности.

Наиболее рациональным лечением при высоких титрах АФА является сочетание малых доз аспирина (80 мг/сутки) и малых доз гепарина, введение которых начинается сразу после подтверждения диагноза беременности (категория С). Добавление к указанному лечению глюкокортикоидов не устраняет АФА, их сочетание с аспирином по лечебному действию не отличается от плацебо, поэтому, по современным представлениям, назначение глюкокортикоидов более не рекомендуется. Эффект лечения ограничен, тем не менее, примерно 75% беременных с АФА при условии своевременного лечения заканчивают беременность рождением жизнеспособного новорожденного.

Следует запомнить, что лечение при наличии АФА проводится только пациентам с анамнезом повторных абортов в первом или во втором триместрах беременности.

Аллоимунизация (чужеродные антигены) описывает все случаи абортов, являющихся следствием патологического иммунного ответа матери на антигены тканей плаценты или плода. В норме развитие беременности требует образования блокирующих факторов (комплексы антиген-антитело), не допускающих отторжения матерью антигенов плода. Ранее считалось, что при повторных абортах супружеская пара имеет много общих антигенов лейкоцитов (HLA), что не позволяет иммунной системе матери формировать блокирующие антитела. На основании этой теории предлагались различные схемы иммунотерапии, направленной на формирование благоприятного для плода иммунного ответа матери. Эти схемы включали: введение лимфоцитов мужа, донорской крови, обогащённой лейкоцитами или эритроцитами (3 введения через 4-8 недель), иммуноглобулина, а также влагалищных шариков с плазмой спермы. Современные исследования не подтвердили преобладания общности антигенов системы HLA у супружеских пар при наличии привычного невынашивания. Эксперименты на животных, имеющих такую общность, не выявили её влияния на способность давать потомство. Современные клинические исследования не выявили положительного эффекта иммунотерапии (категория В). Более того, появились опасения того, что иммунизация матери может иметь повреждающее действие на плаценту и плод.Следует подчеркнуть, что в настоящее время иммунотерапия невынашивания является клиническим экспериментом, не лишенным потенциального риска отрицательных последствий для иммунной системы матери и плода.

Признаки возможного иммунологического характера причин невынашивания:

-              много самопроизвольных абортов в анамнезе;

-              отсутствие доношенной беременности;

-              возраст менее 35 лет;

-              нормальный кариотип плода;

-              не менее одного выкидыша во II триместре.

Факторы внешней среды.

Риск повторного аборта повышается при курении, злоупотреблении алкоголем и кофе, хотя роль кофеина остаётся сомнительной. Риск возрастает пропорционально количеству выкуриваемых сигарет, при этом кариотип плода нормален. Газы, используемые при анестезии, и тетрахлорэтилен, применяемый для сухой чистки одежды, признаны как возможные причины аборта. В то же время, мониторы компьютеров являются в этом смысле безопасными. Физические упражнения не повышают риск самопроизвольного аборта, а постельный режим не снижает риск привычного выкидыша.

Длительный контакт на производстве с такими веществами как: мышьяк, анилин, бензин, этиленоксид, формальдегид, может увеличивать риск СА в 3 раза. Известной причиной выкидыша является изотретиноин (препарат витамина А), однако работа в лаборатории или на предприятиях фармакологической промышленности не повышает риск аборта. Использование бытовых электроприборов, одеял и сидений с электроподогревом также не повышает частоту самопроизвольных выкидышей. Лучевая терапия является средством, вызывающим аборт.

Необъяснимый привычный СА.

У значительной части женщин привычный СА остается необъяснимым, несмотря на многочисленные исследования. Благоприятный прогноз для последующей беременности приближается к 75 %. Многочисленные данные указывают на значительное положительное влияние психологической поддержки, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия должна быть отвергнута (категория С).

ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.

Рекомендуются следующие исследования при привычном СА:

-              кариотипирование обоих родителей;

-              кариотипирование эмбриона (плода) при каждом СА;

-              УЗИ малого таза, при сомнительных данных – гистероскопия с биопсией эндометрия;

-              АФА (два раза с интервалом в 6 недель, при противоречивых данных — 3 раза).

Значение всех других исследований не доказано.

При установленных хромосомных нарушениях показана консультация клинициста — генетика. Женщинам с неизменно положительными результатами исследований на АФА показано лечение аспирином и гепарином в низких дозах.

Следует отметить, что 35-85 % супружеских пар при привычном невынашивании, которые не получают никакого лечения, имеют успешную беременность.

СЛЕДУЕТ ЗАПОМНИТЬ:

1.            Выкидыши во II триместре связаны с неблагоприятным прогнозом для последующей беременности: повышен риск преждевременных родов, мертворождения, неонатальной смертности.

2.            Все последующие беременности у пациентов с привычным невынашиванием требуют повышенного внимания ввиду высокого риска внематочной беременности.

3.            У пациентов с повторными абортами в ранних сроках беременности выжидательная тактика не отличается по своим исходам от хирургического опорожнения матки, и не оказывает неблагоприятного воздействия на плодовитость в будущем.

4.            У женщин с привычным невынашиванием возможна успешная беременность после ЭКО (60-70%), при этом наличие АФА не меняет результативность такого лечения. Эффективность лечения может повысить использование донорской яйцеклетки.

5.            Не существует специфического признака самопроизвольного аборта при УЗИ.

6.            Не существует доказательств пользы постельного режима ни для лечения, ни для профилактики невынашивания.

A. Частота. Влияние на перинатальную смертность.

Частота ПР в развитых странах колеблется от 5 до 10% от общего числа родов. По Ярославской области частота ПР в 2000 г. составила 7,5%, в 2001 г. – 6,2%. ПР являются одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности: 60% перинатальной смертности, не связанной с наличием врожденной патологии. Подавляющее большинство случаев перинатальной смертности приходится на ПР в сроках до 30 недель или при массе плода менее 1500,0. В 10-15% случаев ПР характер оказания акушерской помощи не имеет никакого влияния на перинатальный исход ввиду смерти плода до начала родов или его врожденных аномалий, несовместимых с жизнью. C этими 10-15% случаев связано более половины всей перинатальной смертности, сопровождающей ПР.

B. Факторы риска.

-              Низкое социально-экономическое положение.

-              Принадлежность к народам Азии и Африки.

-              Возраст моложе 18 и старше 40 лет.

-              Низкая масса тела до беременности.

-              Многоплодная беременность (10 % всех ПР при частоте 1-2% от всех беременностей) и многоводие.

-              Выкидыши во II триместре беременности в анамнезе.

-              Преждевременные роды в анамнезе (риск повторных ПР составляет 17-37 %).

-              Пороки развития матки.

-              Предлежание плаценты.

-              Инфекции во время беременности: гонорея, сифилис, листериоз.

-              Употребление кокаина, курение.

У большинства женщин не удается выявить ни одного фактора риска. В большинстве случаев этиология ПР остается неизвестной.

С. Прогноз и профилактика.

Возможные биохимические признаки ПР: повышение содержания в цервикальной слизи альфа-ФП (более 4,4 нг/мл), фетального фибронектина, бета-субъединицы человеческого хориального гонадотропина, повышенное содержания в амниотической жидкости (признак хориоамнионита) интерлейкинов (1,6 и 8) и металлопротеазы-8 (более 10 нг/мл), повышение в сыворотке крови матери (признак децидуального кровоизлияния) комплексов антитромбин-тромбин (более 3,9 мкг/л) являются предметом научного исследования, а их диагностическая значимость не доказана.

Бактериальный вагиноз (БВ) рассматривается как фактор риска ПР. Однако, лечение бессимптомного БВ во время беременности не снижает риск ПР. Скрининг на БВ при беременности не рекомендуется. Лечение БВ у беременных следует проводить во II и III триместрах только в группе высокого риска ПР (анамнез, признаки угрозы ПР).

-              Метронидазол 500 мг дважды в день — 7 дней

-              Метронидазол 2,0 однократно

-              Метронидазол гель 0,75% дважды во влагалище — 5 дней

-              Клиндамицин (далацин) крем 2% один раз во влагалище -7 дней

-              Клиндамицин через рот по 300 мг дважды в день — 7 дней

Контроль сократительной активности матки: механогистерография (МГГ), не снижает частоты ПР.

Ультразвуковое исследование: длина цервикального канала менее 25 мм, измеренная при трансвагинальном или трансперинеальном УЗИ, является наиболее достоверным ультразвуковым признаком риска ПР.

Чувствительность данного критерия при проведении УЗИ в 15-24 недели беременности в отношении ПР в сроке менее 28, 30, 32 и 34 недель составляет соответственно 100 %, 83 %, 67 %, и 59 %. Специфичность для всех сроков — около 78 %. Положительная прогностическая ценность (совпадение прогноза с исходом) составляет не более 12 % — 23 %.

При выявлении истмико-цервикальной недостаточности круговой шов на шейку матки не уменьшает частоты ПР, не улучшает показатели перинатальной смертности, но увеличивает риск преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО), вследствие их инфицирования, и, поэтому, не рекомендуется к применению (категория А).

Длительный постельный режим для профилактики ПР бесполезен. Рутинная профилактическая госпитализация повышает риск ПР и рождение детей с низкой массой, не снижая перинатальной смертности. При беременности двойней частота ПР при постельном режиме возрастает.

Медикаментозная профилактика ПР (седативные, спазмолитики, гестагены) бесполезна (категория А). Профилактическое назначение бета-адреномимметиков (БМ) не рекомендуется, так как не влияет на частоту ПР и на величину перинатальной смертности (категория А). Половая жизнь при нормальной беременности, частота половых актов и оргазма не связаны с риском ПР.

На сегодняшний день не существует достоверных методов прогноза и надёжных способов профилактики ПР.

D. Клиника. Диагностика.

В клиническом плане выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся ПР.

Угрожающие преждевременные роды (УПР)

Характеризуются отсутствием регулярной родовой деятельности и выраженных структурных изменений шейки матки: длина влагалищной части шейки матки более 1,5 см, наружный зев закрыт или канал шейки раскрыт менее, чем на 2 см. Типичным является присутствие следующих симптомов:

-              Боли в пояснице, иногда отдающие в надлобковую область.

-              Чувство давления в области влагалища, прямой кишки или промежности, что может быть связано с давлением предлежащей части.

-              Растяжение нижнего сегмента матки, что может быть выявлено при влагалищном исследовании (верхняя, а иногда и средняя треть влагалища заполнена истонченным нижним сегментом, в котором располагается предлежащая часть) или при проведении УЗИ.

Начинающиеся ПР

Характеризуются наличием регулярных маточных сокращений: каждые 3- 5 минут. При влагалищном исследовании определяются изменения шейки матки: укорочение менее 1- 1,5 см, канал пропускает 1 палец и более, но нет прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки, что определяется при динамическом осмотре через 1 — 2 часа, в зависимости от ситуации.

Начавшиеся ПР

Характеризуются регулярной родовой деятельностью, ведущей к прогрессирующему сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева на 2 см и более. Различие между начинающимися и начавшимися ПР определяется динамикой состояния шейки матки.

Диагностика

Основывается как на субъективных ощущениях беременной, так и на объективной оценке сократительной активности матки (МГГ) и изменений шейки матки при проведении влагалищного исследования. Применение МГГ при поступлении беременных в стационар позволяет снять до 70% диагнозов УПР, поставленных на догоспитальном этапе обследования без объективной оценки сократительной активности матки.

Е. Врачебная тактика при угрожающих преждевременных родах.

1.            Подтвердить диагноз (МГГ, влагалищное исследование)

2.            Исключить преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, предлежание плаценты (УЗИ).

3.            Оценить состояние плода (УЗИ, КТГ):

-              определить гестационный возраст и массу плода;

-              исключить аномалии развития, многоводие;

-              исключить ВЗРП;

-              определить биофизический профиль плода;

-              оценить зрелость легких плода;

-              провести нестрессовый тест (при сроке беременности 32 недели и более).

4.            Посев мочи для выявления бессимптомной бактериурии.

5.            Культуральное исследование влагалищного отделяемого и эндоцервикса (стрептококки группы В, гонорея, хламидиоз).

6.            Обеспечить постельный режим на левом боку, что нормализует повышенную сократительную активность матки за счёт улучшения её кровоснабжения у 50% пациенток с УПР

Не показаны ввиду неэффективности (категория А):

-              седативные препараты, спазмолитики, анальгетики;

-              гестагены (прогестерон и его аналоги, туринал, 17-оксипрогестерона капронат);

-              токолитики (БМ, сульфат магния, индометацин);

-              внутривенное введение жидкости при отсутствии дегидратации.

До начала регулярной родовой деятельности и при отсутствии прогрессирующих изменений шейки матки применение любых токолитиков нецелесообразно.

G. Токолиз.

Токолитическая терапия показана при сроке беременности менее 34 недель (масса плода менее 1500-2000 г), при раскрытии маточного зева до 4 см и при отсутствии зрелости легких плода, на срок не менее 48 часов, необходимых для проведения антенатальной профилактики СДР глюкокортикоидами.

Бета-адреномиметики.

Механизм действия БМ (ритодрин, тербуталин, гексопреналин, фенотерол, изоксуприн, сальбутамол) сводится к стимуляции бета2-рецепторов гладкомышечных волокон матки, что вызывает повышение концентрации циклического аденозинмонофосфата с последующим снижением концентрации ионов кальция в цитоплазме. В результате снижается активность киназы легких цепей миозина и снижается сократимость миометрия.

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ БМ:

-              заболевания сердца (ИБС, пороки, миокардиопатии, поражения коронарных артерий);

-              сахарный диабет;

-              гипертиреоз;

-              глаукома;

-              почечная недостаточность;

-              хориоамнионит;

-              аномалии развития плода, не совместимые с жизнью;

-              патология плаценты с кровотечением;

-              эклампсия;

-              антенатальная гибель плода;

-              аллергические реакци.

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ БМ:

-              артериальная гипо- и гипертензия;

-              гестационный диабет;

-              преэклампсия;

-              атония кишечника;

-              нарушения электролитного баланса и свертываемости крови;

-              дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

Ни один из известных препаратов не имеет особых преимуществ. БМ уменьшают количество ПР, наступающих в пределах первых 48 часов после начала токолиза, но не снижают перинатальную смертность и заболеваемость новорожденных, в частности СДР. Не имеется никаких доказательств пользы применения таблетированных форм после внутривенного токолиза. (категория В).

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Для матери: беспокойство, тремор, потливость, сердцебиение, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, снижение АД, гипергликемия, тахикардия, аритмия, ишемия миокарда, отек легких.

-              Частота побочных эффектов зависит от дозы БМ.

-              Токолиз следует проводить в положении женщины на левом боку.

-              Применение антагонистов кальция (изоптин, финоптин, верапамил) для предупреждения осложнений неэффективно.

-              Необходимо максимально возможное ограничение объема вводимой жидкости (менее 100 мл/час)

-              Снижение во время токолиза гемоглобина и гематокрита указывает на значительную внутрисосудистую задержку жидкости, предшествующую отеку легких.

-              При появлении загрудинных болей во время токолиза необходима срочная регистрация ЭКГ и прекращение токолиза.

Для плода: гипергликемия, гиперинсулинемия, гипогликемия, гипокалиемия, гипокальциемия, атония кишечника, ацидоз, дистресс, гипертрофия межжелудочковой перегородки (лечение более 15 дней), ишемия миокарда.

Ритодрин:

150 мг (3 ампулы по 5 мл) разводится в 500 мл (для инфузомата) или в 35 мл 5% раствора глюкозы (для шприца с помпой). Начальная доза в/в введения-50 мкг/мин. Каждые 15 мин доза увеличивается на 50 мкг/мин: а) до максимальной дозы 350 мкг/мин., б) до прекращения схваток, в) до увеличения ЧСС матери до 140 уд. в мин., г) до появления выраженных побочных эффектов. Эффективную дозу поддерживают в течение 12 ч, а затем постепенно снижают под контролем сократительной активности матки. Эффективность — 70-80%.

Таблица 1. Рекомендуемая скорость введения при токолизе ритодрином.

Шприц с помпой           Инфузомат

Доза     Скорость            Доза     Скорость

50 мкг/мин        1мл/час              50 мкг/мин        10 мл/час

100 мкг/мин     2 мл/час             100 мкг/мин     20 мл/час

150 мкг/мин     3 мл/час             150 мкг/мин     30 мл/час

200 мкг/мин     4 мл/час             200 мкг/мин     40 мл/час

250 мкг/мин     5 мл/час             250 мкг/мин     50 мл/час

300 мкг/мин     6 мл/час             300 мкг/мин     60 мл/час

350 мкг/мин     7 мл/час             350 мкг/мин     70 мл/час

Тербуталин (бриканил) разводится в 5% растворе глюкозы из расчета 5 мг на 100 мл раствора. Скорость в/в введения постепенно увеличивается от 10 до 25 мкг/мин. с повышением дозы на 0,5 мкг каждые10-15 мин до подавления сокращений матки.

Генипрал (гексапреналин): токолиз начинается с 10 мкг (1ампула — 2 мл), разведенных в 10 мл 5% раствора глюкозы и вводимых в/в в течение 5-10 мин., с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин и переходом на длительное введение со скоростью 0,075 мкг/мин. Суточная доза не должна превышать 430 мкг.

Партусистен (фенотерол): разводятся 2 ампулы по 0,5 мг партусистена в 400 мл 5% раствора глюкозы (1 мл — 2,5 мкг партусистена), который вводится в/в со скоростью 0,5 мкг/мин. Каждые 10-15 мин вводимая доза увеличивается до достижения эффективной. Побочные эффекты обычно наблюдаются при дозе 3-4 мкг/мин.

РЕКОМЕНДУЕТСЯ:

1.            Использование БМ должно быть ограничено сроком гестации 34 нед., включая женщин с ПРПО (категория A).

2.            БМ могут использоваться для отсрочки родоразрешения при проведении профилактики СДР глюкокортикоидами, или при необходимости перевода роженицы в перинатальный центр, где есть возможность оказания высококвалифицированной помощи недоношенным новорожденным (категория B).

3.            БМ могут использоваться при гестационном диабете только при наличии постоянного контроля уровня сахара в крови (категория С).

4.            На протяжении инфузии БМ необходим контроль (категория С):

-              ЧСС матери каждые 15 мин;

-              АД матери каждые 15 мин;

-              глюкозы крови каждые 4 часа;

-              объема вводимой жидкости и диуреза;

-              электролитов крови – раз в сутки;

-              аускультация легких каждые 4 часа;

-              мониторинг состояния плода и сократительной активности матки.

Сульфат магния является антагонистом мышечных сокращений, вызванных кальцием, уменьшая концентрацию его ионов в цитоплазме мышечных клеток.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

-              нарушения внутрисердечной проводимости;

-              миастения;

-              тяжелая сердечная недостаточность;

-              хроническая почечная недостаточность.

Рекомендуется при наличии противопоказаний к применению БМ. На перинатальные исходы не влияет.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

-              сердцебиение;

-              головная боль;

-              сухость во рту;

-              тошнота;

-              гипотермия;

-              диплопия;

-              нарушение аккомодации;

-              нистагм;

-              запоры;

-              отек легких;

-              угнетение дыхания;

Для плода:

-              снижение вариабельности сердечного ритма;

-              снижение двигательной активности;

-              в редких случаях — депрессия новорожденного.

СХЕМА ВВЕДЕНИЯ.

4-6 г сульфата магния растворяют в 100 мл 5% раствора глюкозы и вводят в/в за 20-30 мин. Далее переходят на поддерживающую дозу 2 г/час, при необходимости увеличивая дозу каждый час на 1 г до максимальной 4-5 г/час. Суточный объем вводимой жидкости не должен превышать 2500 мл. Эффективность токолиза — 70-90%

Токолитическая концентрация препарата в сыворотке составляет 5,5-7,5 мг% (4-8 мэкв/л). В большинстве случаев это достигается при скорости введения 3-4 г/час.

ПРИЗНАКИ ПЕРЕДОЗИРОВКИ:

-              Угнетение сухожильных рефлексов (концентрация магния в сыворотке 7-10 мг%)

-              Угнетение дыхания (концентрация магния в сыворотке выше 12 мг%)

-              Потеря чувствительности (концентрация магния в сыворотке выше 18 мг%)

-              Остановка сердца (концентрация магния в сыворотке выше 30 мг%)

ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ТОКОЛИЗА СУЛЬФАТОМ МАГНИЯ НЕОБХОДИМ ЕЖЕЧАСНЫЙ КОНТРОЛЬ:

-              АД

-              Количество мочи (не менее 30 мл/час)

-              Коленный рефлекс

-              Частота дыхания (не менее 12-14 в мин)

-              Мониторинг состояния плода и сократительной активности матки

ПРИ ПЕРВЫХ ПРИЗНАКАХ ПЕРЕДОЗИРОВКИ:

-              Прекратить введение сульфата магния

-              В течение 5 мин ввести в/в 10 мл 10% раствора глюконата кальция

Нестероидные противовоспалительные препараты

Обладают антипростагландиновым действием. Индометацин применяется в виде ректальных свечей по 100 мг, а затем по 50 мг каждые 8 час в течение 48 часов. Пероральное применение (25 мг через 4-6 часов) требует осторожности ввиду раздражающего действия на слизистую желудочно-кишечного тракта. Имеется риск сужения артериального протока у плода и маловодия. Применение ограничивается сроками до 32 недель и длительностью 2-3 суток, с обязательным контролем за объемом амниотической жидкости.

Антагонисты кальция

Снижают сократительную активность миометрия, блокируя проникновение ионов кальция в клетку. Нифедипин назначается в дозе 30 мг: по 10 мг сублингвально через 20 минут, и далее — в течение 48 час каждые 4-6час по 10-20 мг. Побочные эффекты: снижение АД, тошнота, головная боль, головокружение, приливы, заложенность носа, тахикардия, ацидоз. При гипотензии возможно снижение плацентарной перфузии. С другими токолитиками не сочетаются. Сведения по эффективности противоречивы.

Следует запомнить:

-              Этиловый спирт и барбитураты не использовать.

-              Комбинированный токолиз БМ и сульфатом магния не применять.

-              Идеальной комбинации токолитических препаратов не существует. Следует использовать монотерапию.

-              Препаратами выбора для проведения токолиза остаются БМ и сульфат магния.

-              Применение антибактериальной терапии эффект токолиза не повышает (категория В).

F. Врачебная тактика при начинающихся и начавшихся преждевременных родах.

1.            Подтвердить диагноз (МГГ, влагалищное исследование).

2.            Исключить преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременную отслойку плаценты, предлежание плаценты (УЗИ).

3.            Исключить инфекцию мочевыводящих путей.

4.            Культуральное исследование влагалищных выделений и эндоцервикса.

5.            Оценить состояние плода:

-              Запись КТГ при сроке беременности более 28-30 недель.

-              Провести УЗИ:

-              Исключить аномалии развития

-              Определить гестационный возраст и массу плода

-              Исключить ВЗРП

-              Оценить биофизический профиль плода

-              Определить зрелость легких

-              При сомнительных данных КТГ и биофизического профиля провести допплерометрию кровотока в сосудах матки и плода

При начинающихся ПР лечебные мероприятия начинаются с постельного режима на левом боку. При неэффективности этих мероприятий в течение 2-3 часов переходят к токолизу. При сглаженной шейке матки и раскрытии маточного зева менее 3 см следует сразу начинать токолитическую терапию.

Следует помнить о необходимости профилактики сепсиса новорожденных, вызванного стрептококками группы В, которая снижает риск заболеваемости на 60% (категория А).Рекомендуется введение антибиотиков в родах: ампициллин 2,0 внутривенно с повторным введением 1,0 каждые 4-6 часов до родоразрешения. Эффективными препаратами в отношении стрептококков являются пенициллин G, цефазолин, клиндамицин, ванкомицин, эритромицин.

Не влияет на частоту заболеваемости новорожденных:

-              дородовое введение антибиотиков;

-              введение антибиотиков новорожденным в первый час жизни;

-              местное применение бактерицидных средств.

IV. Оценка зрелости легких плода.

1. УЗ оценка основана на сравнении эхоструктуры легких и печени плода:

-              Если эхоструктура легких темнее печени — легкие считаются «незрелые» (высокий риск СДР).

-              Если эхоструктура легких и печени одинаковы — легкие считаются «дозревающие» (риск СДР 50%).

-              Если эхоструктура легких светлее печени — легкие считаются «зрелыми» (нет риска СДР).

При “дозревающих” легких плода показано проведение трансабдоминального амниоцентеза под контролем УЗИ с целью получения амниотической жидкости (10 мл). При проведении амниоцентеза целесообразно бактериологическое исследование амниотической жидкости (АЖ).

2. Оценка индекса стабильности пенного теста (ИСПТ) основана на подавлении этиловым спиртом пенообразования, обусловленного наличием в АЖ фосфолипидов:

-              АЖ центрифугируется при 3000 об/мин 10 мин.

-              В 10 пробирок наливают по 0,5 мл АЖ, в которые последовательно добавляют 0,40, 0,41, 0,42 ….. 0,48, 0,49, 0,50 мл 96 % этилового спирта (можно ограничиться 5-ю пробирками начиная с 0,45 мл и до 0,49 мл).

-              Пробирки энергично встряхивают в течении 30 сек.

-              Пробирки ставят вертикально, и через 15 сек проводится оценка ИСПТ.

-              ИСПТ соответствует количеству спирта в той пробирке, где есть полное замкнутое кольцо пузырьков.

-              Если ИСПТ 0,48 и выше — легкие плода «зрелые»

-              ИСПТ соответствует соотношению лецитин/сфингомиелин (L/S):

-              0,44 и менее — 1,5 и менее

-              0,45 – 0,47 — 1,6 – 1,8

-              0,48 и более — более 1,8

3. Спектрофотометрия амниотической жидкости:

-              Проводится при длине волны 650 нм против дистиллированной воды после предварительного центрифугирования АЖ при 3000 об/мин в течение 10 мин.

-              Легкие плода «зрелые», если оптическая плотность АЖ больше 0,15.

V. Антенатальная профилактика синдрома дыхательных расстройств

Все беременные женщины в сроке между 24 и 34 нед. при наличии высокого риска ПР должны рассматриваться как пациенты, которым показана антенатальная профилактика СДР глюкокортикоидами вне зависимости от расы, пола плода и целостности плодных оболочек (категория А).

Глюкокортикоиды должны использоваться при ПРПО при сроке менее 30-32 нед., если не имеется клинических признаков хориоамнионита (категория В).

Схемы применения:

1.            Две дозы по 12 мг бетаметазона в/м через 24 часа,

2.            Четыре дозы по 6 мг дексаметазона в/м через 12 часов.

-              Эффект других режимов введения глюкокортикоидов не доказан.

-              Оптимальная длительность профилактики – 48 часов.

-              Профилактическое действие глюкокортикоидов отмечается через 24 часа после начала терапии и продолжается 7 дней (категория А).

-              Польза для плода от применения глюкокортикоидов значительно превосходит потенциальный риск:

-              сокращение риска СДР;

-              значительное снижение перинатальной заболеваемости и смертности;

-              снижение частоты внутрижелудочковых кровоизлияний;

-              снижение частоты некротического энтероколита;

Польза повторного курса профилактики не доказана. Допустимо однократное повторное (через 7 дней) введение глюкокортикоидов при сроке беременности менее 34 недель и отсутствии признаков зрелости лёгких плода (категория В).

После проведения профилактики СДР нет необходимости в повторном исследовании АЖ. При УЗИ после окончания профилактики СДР не следует ожидать изменений эхоструктуры легких плода. При сроке беременности более 34 недель профилактика СДР не показана (категория А).

А. Общие положения.

1.            Существует возможность инфицирования полости матки. Риск инфекционных осложнений у новорожденного выше, чем у матери.

2.            Вероятность самостоятельного развития родовой деятельности при ПРПО находится в прямой зависимости от срока гестации: чем меньше срок, тем больше латентный период. В пределах первых суток после ПРПО спонтанные роды начинаются: а) в 26 % при массе плода 500-1000,0 б) в 51 % при массе плода 1000-2500,0 в) в 81 % при массе плода более 2500,0.

3.            Гистологические признаки инфекционного процесса (лейкоцитарная инфильтрация хориальной стороны плаценты) не всегда совпадают с наличием инфекции у матери или новорожденного, подтвержденной результатами культуральных исследований. Нет прямой связи между частотой инфицирования и длительностью безводного промежутка.

4.            Главным фактором риска неонатальной заболеваемости является гестационный возраст плода, а не длительность безводного промежутка. Ведущей причиной неонатальной смертности и заболеваемости при ПРПО является не инфекция, а СДР.

5.            Продление безводного промежутка способствует созреванию легких плода.

В. Этиология. Факторы риска.

1.            Изменения в механических свойствах (эластичности) плодных оболочек, связянные с нарушением равновесия между синтезом коллагена и его распадом.

2.            Не существует доказательств того, что инфекция предшествует или является причиной ПРПО.

3.            Механические факторы: многоводие, многоплодие, истмико-цервикальная недостаточность.

4.            Этиология самопроизвольного ПРПО в большинстве случаев остается неизвестной.

С. Диагностика.

1.            Осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища (перед осмотром желательно чтобы беременная 20 — 30 мин полежала на спине). Обследование с помощью зеркал выполняется в условиях асептики. Вначале осматривают задний свод влагалища. Если околоплодных вод нет, беременную просят потужиться или покашлять. При ПРПО в момент кашля из наружного зева вытекает АЖ.

2.            Влагалищное исследование противопоказано из-за риска развития хориоамнионита. Степень раскрытия маточного зева или степень сглаживания шейки матки может быть установлена при осмотре с помощью зеркал.

3.            Бактериологическое исследование: 2 мазка из шейки матки

-              на предметное стекло для окрашивания по Граму,

-              в транспортную среду для посева (стрептококк, хламидия, гонорея).

Тесты, используемые в сомнительных случаях:

-              Определение рН влагалищного содержимого. Стерильным ватным тампоном берут материал из заднего свода влагалища и наносят на тест-полоску (нитразиновая бумага). Изменение цвета бумаги на голубой свидетельствует о присутствии во влагалище АЖ, имеющей щелочную реакцию (рН=7,1-7,3). Ложноположительные результаты возможны при попадании крови, мочи, спермы, антисептиков.

-              Интраамнионально вводят 1-2 мл стерильного красителя (индигокармин или синьку Эванса, метиленовый синий не используется т.к. может вызвать гемолиз, гипербилирубинемию, метгемоглобинемию у плода). В задний свод помещают стерильный ватный тампон. В течение 30-40 мин беременная лежит на спине. Окрашивание тампона подтверждает ПРПО. В дальнейшем краситель начинает выделяться с мочой.

УЗИ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ НЕ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА ПРПО. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

-              оценка гестационного возраста плода и его массы;

-              исключение аномалий развития;

-              оценка положения и предлежания плода;

-              оценка состояния плода (биофизический профиль);

-              оценка зрелости легких плода;

-              оценка количества АЖ (Индекс АЖ).

При выраженном маловодии независимо от наличия доказательств ПРПО осматривают почки и мочевой пузырь плода, исключая агенезию почек.

D. Тактика ведения беременных с ПРПО определяется:

1.            Риском инфицирования матери и плода с развитием хориоамнионита (частота до 20%), послеродового эндометрита (частота до 12%), сепсиса новорожденного.

2.            Риском развития синдрома дыхательных расстройств, который является главной причиной неонатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности.

При отсутствии признаков инфекции возможно пролонгирование беременности:

-              Несмотря на успехи неонатологии в выхаживании недоношенных детей, очевидно, что лучшим “инкубатором” для незрелого плода является матка матери.

-              При недоношенной беременности длительный безводный промежуток редко сопровождается развитием инфекционных осложнений.

-              Активная тактика ведения беременности при ПРПО (родовозбуждение) ухудшает перинатальные исходы

Родоразрешение показано:

-              При выявлении аномалий развития плода, несовместимых с жизнью.

-              При сроке беременности больше 34 недель и массе тела плода более 2000 г.

-              При сроке беременности меньше 34 недель, но «зрелых» легких плода.

-              При нарушении состояния плода.

При отсутствии признаков инфекции и удовлетворительном состоянии плода можно ограничиться наблюдением в течение 1-2 суток после ПРПО. Возможно проведение подготовки шейки матки к родам простагландинами.

Первоочередные мероприятия.

1.            Исключить инфекцию: термометрия (при поступлении и далее каждые 3 часа), ЧСС, лейкоцитоз, С-реактивный белок в крови, равный 2,5 мг/дл и более, посев из цервикального канала на стрептококки группы В, гонококк и хламидию. Амниоцентез не является обязательным, но может быть полезен при подозрении на хориоамнионит. Для быстрой оценки ситуации проводится окраска АЖ по Граму, определяется количество лейкоцитов, содержание глюкозы (см. раздел Хориоамнионит). Следует помнить, что результаты этих исследований АЖ дают предположительный, но не окончательный диагноз внутриматочной инфекции.

2.            Исключить нарушения состояния плода (КТГ, биофизический профиль). При выжидательной тактике запись КТГ проводится ежедневно.

3.            Определить гестационный возраст, массу, зрелость легких плода, ИАЖ.

4.            Исключить начало родов (сократительная активность матки, состояние шейки матки).

E. Хориоамнионит

Клинические симптомы:

При повышении температуры тела у беременной с ПРПО более 37,5 Со диагноз хориоамнионита ставится при наличии двух и более признаков:

-              Тахикардия у матери более 100 уд/мин.

-              Болезненность матки при пальпации.

-              Гноевидные выделения из матки.

-              Гнилостный запах амниотической жидкости.

-              Тахикардия у плода более 160 уд/мин (риск инфицирования 50%).

-              Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.

Развитие инфекции в первые 12 час после ПРПО свидетельствует о её существовании до разрыва оболочек. При развитии инфекции после 72 час безводного промежутка, ее причиной можно считать ПРПО.

Субклинический хориоамнионит.

В каждом случае повышения температуры тела у беременной, без видимых на то причин, следует заподозрить хориоамнионит и исключить флебит, инфекцию верхних дыхательных и мочевыводящих путей. Развитие родовой деятельности на фоне гипертермии повышает вероятность хориоамнионита. Отсутствие эффекта от токолиза является косвенным признаком инфицирования АЖ.

Исследование АЖ, полученной путем амниоцентеза:

1.            Бактериологическое исследование, качественное и количестсвенное, достаточно точно указывает на развитие инфекции. АЖ помещается в сухую стерильную пробирку под пробкой. Наиболее вероятными возбудителями хориоамнионита являются: кишечная палочка, бактероиды, пептострептококки, энтерококки, стрептококк группы В.

2.            Окраска по Граму:

-              Каплю центрифугированной АЖ помещают на предметное стекло, фиксируют нагреванием, дают остыть.

-              Препарат заливают генциановым фиолетовым, окрашивают в течение 1 минуты, затем промывают проточной водой.

-              Препарат заливают раствором Люголя, оставляют на 2 минуты, затем промывают проточной водой.

-              Препарат обесцвечивают 95% этиловым спиртом в течение 15-20 сек.

-              Результат считается положительным, если микрофлора обнаруживается при изучении препарата в течение 2 мин.

3.            Определение концентрации глюкозы. Концентрация глюкозы в АЖ менее 20 мг/дл (1,1мм/л) указывает на высокую вероятность инфицирования околоплодных вод.

4.            Определение числа лейкоцитов. На инфекцию АЖ указывает количество лейкоцитов более 30 в мм3 при целых плодных оболочках и более 50 в мм3 при ПРПО.

При выявлении хориоамнионита показано срочное родоразрешение, которое позволяет свести к минимуму заболеваемость матери и новорожденного.

-              Роды ведутся консервативно, через влагалище, при необходимости проводится родовозбуждение (мизопростол или окситоцин).

-              Кесарево сечение производится по акушерским показаниям.

-              Клинические признаки инфекции не рассматриваются как противопоказание к кесареву сечению или как показание к экстирпации матки. Экстраперитонеальное кесарево сечение представляет лишь исторический интерес.

-              Гистерэктомия показана при наличии обширных некрозов тканей матки, инфицировании газообразующими бактериями, обнаружении тромбозов вен, наличии абсцессов.

Антибактериальная терапия хориоамнионита.

Смертность новорожденных от сепсиса в 5 раз выше при постнатальном в сравнении с интранатальным началом лечения матери. В ситуации, когда роды не могут быть закончены в ближайшие 2 часа, следует начать лечение антибиотиками. Чтобы достичь максимальной концентрации препарата в организме плода, плаценте и оболочках, следует выбирать антибиотики, легко проникающие через плаценту. Наибольшую концентрацию в крови пуповины имеет ампициллин, в оболочках — гентамицин и клиндамицин.

-              Ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 час в комбинации с гентамицином: 100 мг (2мг/кг) в/в — первая доза, затем 100 мг (1,5 мг/кг) — каждые 8 час.

-              При тяжелой инфекции рекомендуется ампициллин 2 г в/в каждые 4-6 час в комбинации с гентамицином 100 мг (1,5 мг/кг) каждые 8 час и клиндамицином (далацин) 600 мг в/в каждые 6 час или цефалоспорины III поколения: цефотаксим (клафоран), цефоперазон (цефобид), цефтриаксон (роцефин) в/в до 4 г в сутки.

-              При абдоминальном родоразрешении лечение начинается после пережатия пуповины. Ампициллин 2 г в/в через 4 ч в комбинации с гентамицином 1,5 мг/кг в/в через 8 ч и клиндамицином 900 мг в/в через 8 ч. При наличии бактерий в АЖ антибиотикотерапия продолжается в течение 5- 7 дней.

Новорожденный.

-              При начале антибиотикотерапии после пережатия пуповины берется материал для бактериологического исследования (нос, зев, наружный слуховой проход, пупок, паховые складки). Антибиотикотерапия: ампициллин 75 мг/кг и гентамицин 5 мг/кг через 12 часов. При отрицательном результате микробиологического исследования и отсутствии клинических признаков инфекционного заболевания антибиотики отменяются, максимально — через 3 суток. При положительных результатах посева или при наличии клинических признаков инфекции (пневмония, сепсис и др.) лечение продолжается не менее 10 дней.

-              В случаях анте- и интранатальной антибактериальной терапии бактериологическое обследование новорожденного не показано, а проводится 10-дневный курс его лечения антибиотиками.

Сепсис новорожденного, развивающийся в первые 24-36 часов после родов, обусловлен материнскими факторами (хориоамнионитом, инфекцией половых путей). Сепсис новорожденных, развивающийся в более поздние сроки, чаще имеет другие причины: некротический энтероколит, инвазивные вмешательства, инфицирование пупочной раны и т.д.

F. Выжидательная тактика ведения беременных с ПРПО

Включает следующие мероприятия:

-              Не следует проводить влагалищных исследований.

-              Беременная находится на постельном режиме и не должна принимать душ или ванну.

-              Каждые 3-4 часа измеряется температура тела и определяется частота пульса.

-              Каждые 12 часов определяется лейкоцитоз. При нарастании лейкоцитоза — исследование формулы крови.

-              Нестрессовый тест – ежедневно. При тазовом предлежании — каждые 12 час (опасность выпадения пуповины).

-              Биофизический профиль плода и ИАЖ – ежедневно: оценка риска инфекции плода и компрессии пуповины.

-              Длительный постельный режим повышает риск тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии лёгочной артерии. Рекомендуется лечебная физкультура, специальные чулки или эластические бинты.

Ведение в зависимости от срока гестации.

БЕРЕМЕННОСТЬ 34-36 НЕДЕЛЬ.

-              Рекомендуется наблюдение в течении 24-48 часов после ПРПО до развития самопроизвольной родовой деятельности (категория А).

-              В подавляющем большинстве случаев в этом сроке легкие плода бывают зрелые, а ПРПО ускоряет созревание легких плода.

-              Токолитическая терапия не показана (категория А).

-              Профилактика СДР не используется (категория А).

-              Антибактериальная терапия не проводится. Возможна профилактика сепсиса новорожденного при наличии во влагалище культуры стрептококков группы В (категория А).

БЕРЕМЕННОСТЬ 28-34 НЕДЕЛИ.

Наиболее благоприятные исходы для плода наблюдаются при пролонгировании беременности на срок от 2 до 7 суток. Возможна пролонгация и на более длительный срок.

1.            Антибактериальная терапия увеличивает время до начала родовой деятельности, снижает неонатальную и материнскую заболеваемость, снижает частоту хориоамнионита и неонатального сепсиса при безводном промежутке более 7 суток (категория А).

-              Пример 1: ампициллин по 2 г каждые 6 час и эритромицин по 250 мг каждые 6 час внутривенно в течение 48 час. Далее перорально амоксициллин по 250 мг каждые 8 час и эритромицин по 333 мг каждые 8 час в течение 5 дней. Всего 7 дней терапии.

-              Пример 2: ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 час в/в в течение 48 часов. Далее амоксициллин клавуланат перорально по 250 мг каждые 8 час в течение 5 дней. Всего 7 дней терапии.

-              При аллергии к пенициллинам можно использовать клиндамицин (далацин).

-              Длительность лечения более 7 суток не имеет преимущества и может способствовать развитию резистентных форм микроорганизмов.

2.            Глюкокортикоиды.

-              Должны назначаться всем беременным в сроке менее 32 недель (при отсутствии клинического хориоамнионита): уменьшение риска СДР, внутрижелудочковых кровоизлияний, некротического энтероколита и смерти новорожденного (категория А).

-              Вопрос применения в сроках 32-34 недели должен решаться индивидуально в зависимости от зрелости легких плода.

-              Риск инфекции для матери и новорожденного не увеличивается (категория А).

-              Противопоказаны при любых признаках инфекции.

-              Вызывают выраженное повышение количества лейкоцитов (в среднем на 4000 в мкл) с легким сдвигом лейкоцитарной формулы влево и уменьшение количества моноцитов и лимфоцитов.

3.            Токолиз может использоваться для продления беременности на срок, необходимый для завершения курса профилактики СДР глюкокортикоидами (категория С).

БЕРЕМЕННОСТЬ 25-28 НЕДЕЛЬ.

Почти 60 % женщин с ПРПО до 28 нед. рожают в пределах 1 нед., и только у 20 % удается продлить беременность до 1 месяца. Риск хориоамнионита в эти сроки выше: 40 % случаев. Эта информация должна быть предоставлена пациентке, которая выбирает тактику ведения беременности. Выжидательная тактика изложена выше.

БЕРЕМЕННОСТЬ МЕНЕЕ 25 НЕДЕЛЬ.

Прогноз неблагоприятный. Хориоамнионит наблюдается в 30-60 %. Выживаемость новоророжденных не более 40 %. Только в 40 % случаев выжидательная тактика позволяет продлить беременность до рождения жизнеспособного новорожденного. Большинство новорожденных тяжело больны: легочная гипоплазия, лицевые уродства, контрактуры конечностей, синдром деформации. В данном сроке завершение беременности более целесообразно, чем выжидательная тактика.

ПРПО У ЖЕНЩИН С КРУГОВЫМ ШВОМ НА ШЕЙКЕ МАТКИ.

Шов следует немедленно снять. Сохранение шва сокращает время до родов и повышает риск внутриутробной инфекции и перинатальной смертности (категория В).

ВЫСОКИЙ РАЗРЫВ ПЛОДНОГО ПУЗЫРЯ.

Термин используется для определения излития АЖ, вызванного разрывом плодных оболочек над нижним сегментом матки. Такой разрыв, как правило, закрывается самостоятельно и при нем отмечается небольшая потеря АЖ. При динамическом УЗИ определяется нормальное или слегка уменьшенное количество околоплодных вод. При высоком разрыве плодного пузыря обычно не наблюдается тех осложнений, которые возникают при локализации разрыва плодных оболочек в непосредственной близости от внутреннего зева шейки матки.

«ХОРИАЛЬНАЯ КИСТА».

Редкое состояние, когда при неоспоримых доказательствах сущетвования ПРПО в родах обнаруживаются неповрежденные плодные оболочки. Такие случаи объясняются накоплением АЖ между амнионом и хорионом («хориальная киста»). Сначала клиническая картина не отличается от ПРПО, но если наблюдение продолжается несколько дней, то подтекания АЖ не обнаруживается, а ее количество при УЗИ оказывается нормальным. Такое состояние не является опасным, поскольку истинный амниотический мешок остается неповрежденным. Во многих случаях разрыв хориальной кисты принимают за ПРПО, что ведёт к ненужному вмешательству в течение беременности.

VII. Родоразрешение.

Выбор способа родоразрешения зависит от состояния плода. При наличии дистресса плода показано кесарево сечение. Во всех остальных случаях предпочтение должно отдаваться родоразрешению через влагалище.

-              Для плодов, с массой 800-1500 г. как при головном, так и при тазовом предлежании преимущества кесарева сечения не доказаны. Кесарево сечение не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонатальной смертности при ПР (категория В).

-              Кесарево сечение при ПР является исключением, а не правилом, как при тазовом, так и при головном предлежании плода (категория С).

-              Влагалищные роды должны проводиться под мониторным контролем за состоянием плода (КТГ). Полезным дополнением может быть оценка КОС или содержания лактата в крови плода (категория С).

-              Оптимальным положением матери является положение на левом боку.

-              Ведение родов с ПРПО при отсутствии признаков инфекции не отличается от ведения родов у беременных с подобным сроком гестации.

-              Обезболивание ПР предполагает ограничить применение наркотических анальгетиков, чтобы избежать медикаментозной депрессии новорожденных (категория С).

-              Определяющим фактором риска внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных новорожденных является гестационный возраст: наблюдаются у детей, рожденных до 28 недель в 70 %, у детей, рожденных после 33 недель – в 10 % случаев. Более 90 % всех кровоизлияний наблюдается при гестационном возрасте до 35 недель.

-              Бесполезны и должны быть оставлены мероприятия, направленные на предупреждение компрессионного воздействия мягких тканей на головку плода в периоде изгнания:эпидуральная аналгезия, пудендальная анестезия, профилактическое наложение акушерских щипцов, ведение 2-го периода в специальных зеркалах, использование ранней эпизио-перинеотомии (категория С).

-              С целю профилактики внутричерепных кровоизлияний у новорожденных всем роженицам с ПР рекомендуется в/м введение 0,5-1,0 мг витамина К за 1 час до рождения ребенка (категория В).

-              Укорочение второго периода родов путем эпизиотомии неоправданно, т.к. длительность второго периода не влияет на состояние новорожденного (категория А).

-              У недоношенных новорожденных отсрочка пережатия пуповины сопровождается увеличением объема эритроцитов крови на 50 %. Более половины этой плацентарной трансфузии наблюдается на первой минуте после родов. Доказано, что раннее пережатие пуповины уменьшает риск гипербилирубинемии, но не влияет на другие неонатальные показатели. Решение о том, когда пережимать пуповину, должно основываться на наличии показаний к срочной реанимации ребенка (категория С).

VIII. Оценка состояния новорожденного.

Должна проводиться неонатологом и включать следующие моменты:

-              Оценку новорожденного на 1-ой, 5-ой и 10-ой минутах жизни по шкале Апгар.

-              Оценку КОС крови пуповины (или лактата), взятой до первого вдоха.

-              Оценку новорожденного по шкале Сильвермана: при рождении и каждые 3 часа на протяжении первых суток.

-              Профилактику гипотермии: температура воздуха в родильном зале 24-25oС, первичная реанимация проводится под источником лучистого тепла.

-              Забор материала для бактериологического и вирусологического исследования при подозрении на внутриутробную инфекцию: плацента, кровь из пуповины, мазок из зева и ануса.

-              Оценку гестационного возраста: внешний осмотр, антропометрия, рефлексы.

-              Клинический анализ крови, гематокрит.

-              Оценку возможной гипогликемии, гипокальциемии при рождении.

-              Нейросонографию в первые сутки жизни

Полная версия пособия представлена на фотографиях.

ОБНОВЛЕНИЯ

19 января 2017, 12:16:14

Vsyakoe

03 января 2017, 15:31:27

Vsyakoe

03 января 2017, 13:52:48

Учебники

03 января 2017, 13:34:35

Учебники

03 января 2017, 13:02:31

Учебники

31 декабря 2016, 14:42:39

Vsyakoe

ПРЕДМЕТЫ

О НАС

«Dendrit» - портал для студентов медицинских ВУЗов, включающий в себя собрание актуальных учебных материалов (учебники, лекции, методические пособия, фотографии анатомических и гистологических препаратов), которые постоянно обновляются по ходу учебного процесса в ЯГМУ.